【咕友觀點(diǎn)】8月初，美國(guó)眾議院通過(guò)提高美國(guó)債務(wù)上限和削減赤字的法案,。美債務(wù)上限協(xié)議被視為美國(guó)政府支出削減的第一步，醫(yī)療行業(yè)首當(dāng)其沖,。未來(lái)美國(guó)的醫(yī)院非主流化將成為潮流,，醫(yī)院和醫(yī)生之間的關(guān)系將會(huì)愈發(fā)松散，非主流醫(yī)院將成為主流,。非主流醫(yī)院特指療養(yǎng)院,、流動(dòng)救護(hù)站、病人家中,。

在此大背景下,，醫(yī)生相對(duì)于醫(yī)院的獨(dú)立性將會(huì)加強(qiáng)，獨(dú)立醫(yī)師制度有可能很快到來(lái),。另外,，以艾迪康、金域?yàn)榇淼牡谌姜?dú)立醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室在中國(guó)的快速發(fā)展,，也表明了兩者的獨(dú)立在加速,。

延伸閱讀

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::何謂美債上限

美國(guó)債務(wù)上限是指，美國(guó)聯(lián)邦政府債務(wù)總量的最高限額,。美國(guó)憲法賦予美國(guó)國(guó)會(huì)有權(quán)對(duì)美國(guó)政府債務(wù)規(guī)定上限,。

美國(guó)從法律上確定美國(guó)債務(wù)上限始于1917年。在此之前,，美國(guó)政府每當(dāng)需要借款時(shí),，都要向國(guó)會(huì)一事一報(bào)，在獲得國(guó)會(huì)批準(zhǔn)和授權(quán)后,，方能實(shí)施籌融資計(jì)劃,。這一原則是對(duì)當(dāng)屆政府或?qū)⒊霈F(xiàn)過(guò)度透支，而對(duì)下屆政府不負(fù)責(zé)任行為的限制,。

第一次世界大戰(zhàn)期間,，為應(yīng)對(duì)戰(zhàn)時(shí)經(jīng)濟(jì)之需，國(guó)家財(cái)政必須有更大的靈活性,，美國(guó)國(guó)會(huì)也因此授予政府一攬子借款權(quán)限,。不過(guò)，條件是聯(lián)邦政府（不包括地方政府）的借款總額要小于國(guó)會(huì)當(dāng)下規(guī)定的總量限制,。1917年,，國(guó)會(huì)以立法形式確立國(guó)債的限額發(fā)行制度,，實(shí)施這一制度的法律依據(jù)是美國(guó)的《第二次自由債券法案》。

::美債組成內(nèi)容

美國(guó)聯(lián)邦政府的債務(wù)主要包括如下兩個(gè)部分：一是聯(lián)邦政府向公眾發(fā)行債券,，為已經(jīng)出現(xiàn)的預(yù)算赤字融資,，這被稱為公眾持有的國(guó)家債務(wù)；二是聯(lián)邦政府因某些支出增加了債務(wù),，向財(cái)政的透支,。這些支出包括軍費(fèi)、社會(huì)救災(zāi),、安保,、醫(yī)療和運(yùn)輸?shù)龋@被稱為政府賬戶產(chǎn)生的債務(wù),。這兩個(gè)部分的債務(wù)加總即為聯(lián)邦政府債務(wù)總和,。

::美債上限基本情況

第二次世界大戰(zhàn)期間的1941年至1945年，美國(guó)債務(wù)上限被限制在3000億美元,。二戰(zhàn)結(jié)束后的一段時(shí)間,，美國(guó)債務(wù)上限一度有所下降，一直到1962年,，才又重新回到接近3000億美元的水平,。但1962年以后，這一上限不斷提高,，占GDP的比重也不斷上升,。進(jìn)入新世紀(jì)以后，美國(guó)財(cái)政從克林頓時(shí)期的盈余轉(zhuǎn)為赤字,，債務(wù)也隨之增加,。尤其是金融危機(jī)爆發(fā)以來(lái)的最近幾年，美國(guó)債務(wù)的增長(zhǎng)速度更是快得驚人：2008年和2009年,，美國(guó)國(guó)債上限分別為10.61萬(wàn)億美元和12.10萬(wàn)億美元,，分別占GDP的比重為70%和84.1%。而2010的情況更加惡化：以2010財(cái)年計(jì)算,，美國(guó)GDP總額為14.62萬(wàn)億美元,，而債務(wù)上限達(dá)14.29萬(wàn)億美元，相當(dāng)于GDP總額的98%,；2010年的財(cái)政收入為2.16萬(wàn)億美元,，支出為3.56萬(wàn)億美元，占GDP的比例已接近10%,。

::美債上限上調(diào)情況

自1960年開(kāi)始,，美國(guó)債務(wù)上限已經(jīng)上調(diào)78次，幾乎平均每8個(gè)月就要上調(diào)一次。進(jìn)入21世紀(jì),，這一頻率又有所加快,，2001年以來(lái)，債務(wù)上限已上調(diào)10次,，其中自2007年金融危機(jī)爆發(fā),，到2010年底為6次,，僅奧巴馬就任總統(tǒng)以來(lái)就已上調(diào)了3次,，總額達(dá)近3萬(wàn)億美元之巨。本次8月2日的上調(diào)是第7次,。

::美債上限與美經(jīng)濟(jì)體關(guān)系

國(guó)債上限上調(diào)是美國(guó)財(cái)政赤字增加的表現(xiàn),。從短期看，財(cái)政赤字增加能夠起到刺激需求和增加產(chǎn)出的作用,。而長(zhǎng)期看,，當(dāng)經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇接近充分就業(yè)時(shí)，政府的赤字則將導(dǎo)致利率的上升,，高利率則會(huì)導(dǎo)致融資成本的提高,，從而抑制投資，削減生產(chǎn)性投資和生產(chǎn)性資本存量,，迫使資金從低利潤(rùn)的實(shí)體經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域流向高收益的金融投資領(lǐng)域,。美國(guó)經(jīng)濟(jì)虛擬化的程度如此之高，或多或少也與這一現(xiàn)象有一定關(guān)系,。此外,，高利率還將抑制消費(fèi)。

不過(guò),，高利率對(duì)美國(guó)經(jīng)濟(jì)的積極作用則表現(xiàn)在,，它能夠促使外國(guó)資金流入美國(guó)。高利率條件下,，美元資產(chǎn)更具吸引力,，外國(guó)投資者也會(huì)因此購(gòu)買美國(guó)國(guó)債。而要購(gòu)買美國(guó)債券,，首先必須購(gòu)買美元,，從而導(dǎo)致美元升值。美元升值將導(dǎo)致美國(guó)進(jìn)口產(chǎn)品價(jià)格下降和出口產(chǎn)品價(jià)格上升,，從而引起美國(guó)貿(mào)易收支逆差,。外國(guó)資本的流入可以部分抵消財(cái)政赤字增加對(duì)投資的消極作用。這種環(huán)流正應(yīng)了俄羅斯總理普京的話：“14萬(wàn)億美元甚至更高的巨額債務(wù),，說(shuō)明美國(guó)靠舉債生活,。這意味著，他們?nèi)氩环蟪觯炎约旱膯?wèn)題轉(zhuǎn)嫁到全球經(jīng)濟(jì)頭上,，在很大程度上依靠世界經(jīng)濟(jì)和自己的美元壟斷地位過(guò)著寄生蟲(chóng)的生活,。”

::美國(guó)債務(wù)上限確定因素

美國(guó)國(guó)債上限的確定需要考量如下一些因素：GDP增長(zhǎng)率、利率,、預(yù)算赤字水平等,。它們之間的關(guān)系如下：從長(zhǎng)期看，國(guó)債占GDP的比例是確定經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定的關(guān)鍵指標(biāo),，從而也成為確定債務(wù)上限的依據(jù),。如果債務(wù)的增長(zhǎng)超過(guò)GDP增長(zhǎng)，國(guó)債是不可持續(xù)的,。國(guó)債占GDP的比例取決于預(yù)算赤字,，也取決于利率和GDP增長(zhǎng)率。通常情況下,，預(yù)算赤字應(yīng)該等于債務(wù)利息支付,。從而使每年的債務(wù)增長(zhǎng)等于債務(wù)的融資成本，也就是說(shuō),，債務(wù)增長(zhǎng)率等于利率,。如果利率高于GDP增長(zhǎng)率，債務(wù)增長(zhǎng)就超過(guò)了GDP增長(zhǎng),，國(guó)債占GDP的比例就會(huì)上升,。相反，利率低于GDP增長(zhǎng)率,，國(guó)債占GDP的比例就會(huì)下降,。從1940年至1970年，美國(guó)政府的預(yù)算赤字與債務(wù)利息支付基本持平,，但是上世紀(jì)80年代之后,，特別是從小布什政府以來(lái)，美國(guó)預(yù)算赤字遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了債務(wù)利息支付,。這意味著,，美國(guó)國(guó)債已面臨不可持續(xù)問(wèn)題。