中藥新藥申報(bào)資料中長期毒性試驗(yàn)的常見問題討論
 
  http://www.cde.org.cn 發(fā)布時(shí)間：2003/05/29 09:40:56 AM
 
中藥新藥申報(bào)資料中長期毒性試驗(yàn)的常見問題討論
審評(píng)一部藥理組

　　藥品是一種特殊商品,，安全、有效,、質(zhì)量可控是對(duì)藥品的基本要求,。臨床前安全性評(píng)價(jià)在新藥的安全性評(píng)價(jià)中占有重要的地位。其中,，長毒試驗(yàn)資料是臨床前安全性評(píng)的主要內(nèi)容,，是新藥審評(píng)的重點(diǎn)內(nèi)容之一?？v觀目前的中藥新藥申報(bào)資料,，長期毒性試驗(yàn)資料是問題比較多的部分，是目前發(fā)補(bǔ)問題較多之處,。因長期毒性試驗(yàn)研究周期長,，耗資高，工作量大,，難以承受重復(fù),，若因試驗(yàn)設(shè)計(jì)不合理而造成需重做，或進(jìn)行了試驗(yàn),，但卻不能給臨床提供更多的有用信息,，這樣既造成很大的人力物力的浪費(fèi)，亦影響了申報(bào)的速度?，F(xiàn)對(duì)審評(píng)中發(fā)現(xiàn)的中藥新藥長毒資料常見問題進(jìn)行分析討論,。
一．長期毒性試驗(yàn)的目的和意義
　　長期毒性試驗(yàn)是安全性評(píng)價(jià)重要內(nèi)容之一，其目的是：觀察反復(fù)給藥情況下,，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物對(duì)受試物出現(xiàn)的毒性反應(yīng),，劑量毒性效應(yīng)的關(guān)系，主要靶器官,，毒性反應(yīng)的性質(zhì)和損害程度及可逆性等,；實(shí)驗(yàn)動(dòng)物能耐受的劑量范圍,，無毒反應(yīng)的劑量、毒性反應(yīng)劑量及安全劑量范圍,，還可了解毒性產(chǎn)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間,、可能反復(fù)產(chǎn)生毒性反應(yīng)的時(shí)間,、有否遲發(fā)性毒性反應(yīng)、有否蓄積毒性或耐受性等,。
　　長毒試驗(yàn)資料是臨床前毒性評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容,，是新藥審評(píng)的重點(diǎn)內(nèi)容之一，是能否過渡至臨床試驗(yàn)的主要依據(jù),。其結(jié)果為臨床安全用藥的劑量設(shè)計(jì)提供參考依據(jù),，為臨床毒副反應(yīng)的監(jiān)護(hù)及生理生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)提供依據(jù)，具體為：（1）判斷受試物是否能進(jìn)行臨床試驗(yàn),；（2）預(yù)測(cè)人臨床用藥的可能毒性反應(yīng)及其安全范圍,；（3）為臨床初始劑量選擇等提供重要的參考依據(jù)；（4）確定臨床試驗(yàn)中的防治措施和著重觀測(cè)指標(biāo),?？傊L毒試驗(yàn)資料是判斷一個(gè)藥物是否有進(jìn)一步開發(fā)的價(jià)值,、通過權(quán)衡利弊能否過渡到臨床的重要依據(jù)之一,。

二、常見問題討論
　　現(xiàn)將審評(píng)中長毒資料的常見問題進(jìn)行歸鈉如下,，主要集中在試驗(yàn)設(shè)計(jì)（包括試驗(yàn)周期,、劑量設(shè)計(jì)、指標(biāo)選擇等）,、結(jié)果分析和資料整理上,。
1．試驗(yàn)設(shè)計(jì)方面
1．1試驗(yàn)周期
　　試驗(yàn)周期是長毒中至關(guān)重要的問題。試驗(yàn)周期設(shè)計(jì)不合理,，脫離臨床實(shí)際使用情況,，如試驗(yàn)周期過短，達(dá)不到長期毒性試驗(yàn)的要求,，這是在審評(píng)中最常見的問題,，也是要求重做長毒的最主要原因之一。如某藥臨床試驗(yàn)療程定為2個(gè)月,，而僅提供了3個(gè)月的大鼠長毒試驗(yàn)資料,，這樣，試驗(yàn)周期則過短,。
　　長毒試驗(yàn)的周期應(yīng)根據(jù)臨床用藥的實(shí)際情況并結(jié)合主治（適應(yīng)癥）的特點(diǎn)來定,。建議為：臨床用藥期為1周內(nèi)者，可做2周；1周以上,，2周以內(nèi)者,，應(yīng)為1個(gè)月；2-4周者,，應(yīng)為3個(gè)月,；4周以上者，大鼠應(yīng)為6個(gè)月,，犬應(yīng)為9個(gè)月,，此為最長試驗(yàn)周期。對(duì)功能主治有若干項(xiàng)者,，應(yīng)按臨床實(shí)際用藥最長療程的功能主治來確定試驗(yàn)周期,。對(duì)一些慢性病的治療藥，如用于高血脂,、高血壓,、抗抑郁等類藥物，在臨床上可能會(huì)長期應(yīng)用,，應(yīng)根據(jù)疾病實(shí)際所需療程按最長試驗(yàn)周期提供長毒資料,。有很多長毒試驗(yàn)的試驗(yàn)設(shè)計(jì)按臨床研究方案制訂的療程來確定長毒試驗(yàn)給藥時(shí)間，這是不科學(xué)的,，因?yàn)榕R床方案中療程的設(shè)計(jì)依據(jù)是要求在確定的療程時(shí)間內(nèi)觀察到藥物的有效性,。如某一用于糖尿病的藥物，臨床方案中療程可能設(shè)計(jì)為4周,，而實(shí)際用藥卻可能遠(yuǎn)超過4周（可能長期使用）,，如僅按4周的療程設(shè)計(jì)長毒試驗(yàn)則明顯不妥。
1．2劑量的設(shè)計(jì)：
　　劑量的設(shè)計(jì)是長毒試驗(yàn)的關(guān)鍵,。常見問題是：劑量設(shè)計(jì)不合理,，如低劑量等于或低于藥效學(xué)的有效劑量，未找出安全劑量,；高劑量設(shè)計(jì)過低而未找到毒性劑量,；劑量組僅設(shè)2個(gè)等等。主要原因可能是：藥效學(xué)與毒理學(xué)試驗(yàn)分離,，試驗(yàn)人員互不交流,；不考慮有效劑量與毒性劑量之間的關(guān)系，認(rèn)為高劑量做了相當(dāng)于人臨床劑量的50倍就可以了,；未進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)等,。
　　按照法規(guī)和相關(guān)技術(shù)要求，長毒試驗(yàn)一般應(yīng)設(shè)3個(gè)劑量組,。原則上,，低劑量應(yīng)略高于主要藥效學(xué)研究的有效劑量,，此劑量下應(yīng)不出現(xiàn)毒性反應(yīng)，高劑量力求動(dòng)物出現(xiàn)明顯毒性反應(yīng)或個(gè)別動(dòng)物死亡,。在高,、低劑量間應(yīng)再設(shè)一中劑量組。
　　中藥有效成分,、有效部位制成的新藥及中藥注射劑多數(shù)來自于科研,，無足夠的臨床應(yīng)用基礎(chǔ)，安全性顯得尤為重要,，這時(shí)劑量更應(yīng)合理設(shè)計(jì)。有些試驗(yàn)常用臨床擬用劑量的多少倍來進(jìn)行設(shè)計(jì),，在臨床前此類藥物尚無相關(guān)的臨床信息,，擬臨床人用量也是主要參照藥效學(xué)試驗(yàn)有效劑量和毒理學(xué)試驗(yàn)的安全劑量來擬定的，最終推薦的臨床用量尚需在臨床試驗(yàn)完成后才能確定,。故這類藥物長毒試驗(yàn)劑量設(shè)計(jì)時(shí)主要是參考藥效學(xué)試驗(yàn)有效劑量和急毒試驗(yàn)結(jié)果來確定,。
　　高劑量組劑量設(shè)置偏低是長毒試驗(yàn)中最多見的問題。因一些中藥復(fù)方制劑的毒性較低,，而現(xiàn)在大多數(shù)人所參考的《中藥新藥藥理學(xué)研究指南》上注明“高劑量組一般為擬用臨床劑量的50倍以上”,，根據(jù)此條很多試驗(yàn)將高劑量組定為臨床劑量的正好50倍或稍高，而未出現(xiàn)任何毒性反應(yīng),。但是該劑量與藥效學(xué)試驗(yàn)中的有效劑量相比則相差倍數(shù)不大,，在此種情況下，尚不能對(duì)受試物的安全性作出合理評(píng)價(jià),。目前很多申報(bào)者認(rèn)為中藥新藥的長毒試驗(yàn)不應(yīng)該出現(xiàn)任何毒性反應(yīng),，這是一個(gè)誤區(qū)。因長毒試驗(yàn)中的目的是為了找出中毒劑量,、確定安全范圍,、尋找毒性靶器官、判斷毒性的可逆性,，給臨床提供參考信息,，故中藥復(fù)方制劑長毒試驗(yàn)高劑量不應(yīng)簡(jiǎn)單追求達(dá)到臨床劑量的50倍，而應(yīng)合理設(shè)計(jì)而達(dá)到長毒試驗(yàn)的目的,。一般建議高劑量盡可能采用最大給藥量或出現(xiàn)明顯中毒甚至個(gè)別動(dòng)物死亡的劑量,。當(dāng)然，一些具體藥物會(huì)因某些原因而不一定能完全按要求進(jìn)行,，這時(shí)則應(yīng)靈活掌握,，具體問題具體分析。
　　低劑量組設(shè)置過高也偏離長毒試驗(yàn)的原則,，長毒是為了考察長期給藥對(duì)動(dòng)物造成的影響,，預(yù)測(cè)臨床用藥的安全性,，故要求低劑量應(yīng)略高于主要藥效學(xué)研究的有效劑量，該劑量長期給藥的毒性反應(yīng)情況可基本反映其在有效劑量時(shí)的安全性,，此劑量下一般應(yīng)不出現(xiàn)毒性反應(yīng),。
　　另外，有些試驗(yàn)僅設(shè)兩個(gè)劑量組也不盡合理,，按規(guī)范的要求應(yīng)設(shè)三個(gè)劑量組,。在一些情況下，高劑量組出現(xiàn)毒性,，低劑量組雖未發(fā)現(xiàn)明顯毒性,，但因其與藥效學(xué)劑量相距較近，故難以判斷本品臨床試驗(yàn)的安全性,，如有一中劑量組且未出現(xiàn)明顯毒性反應(yīng),，則有利于判斷其可能的安全范圍。
　　此外,，許多資料中劑量表示方法不明確,，未說明劑量單位是制劑量、提取物量還是生藥量,。為保證資料的規(guī)范性,，建議中藥有效成分或有效部位以有效成分量或有效部位量mg（或g）/kg表示，中藥復(fù)方類則以g生藥/kg表示,。在資料中,，還應(yīng)說明長毒試驗(yàn)劑量設(shè)計(jì)的依據(jù)，說明長毒試驗(yàn)劑量與動(dòng)物藥效學(xué)有效劑量及擬臨床人用劑量之間的關(guān)系,。
1．3指標(biāo)的選擇,。
　　原則上觀察指標(biāo)力求全面并針對(duì)受試物特點(diǎn)選擇相應(yīng)的敏感指標(biāo)。常規(guī)觀察指標(biāo)包括一般觀察（外觀體征,、行為活動(dòng),、皮毛、糞便,、食量和體重的變化等）,、血液學(xué)、血液生化學(xué),、心電圖和尿液檢查（大動(dòng)物長毒時(shí)必做這兩項(xiàng)）,、系統(tǒng)尸解及病理組織學(xué)檢查。現(xiàn)大部分試驗(yàn)僅檢測(cè)一般要求的指標(biāo),，建議除一般指標(biāo)外,，還應(yīng)根據(jù)受試物的特點(diǎn)和在其他試驗(yàn)中已觀察到的某些改變，增加相應(yīng)的觀察指標(biāo),，指標(biāo)觀察全面,，以使一次長毒試驗(yàn)的價(jià)值充分得到發(fā)揮,。組織病理學(xué)檢查盡量系統(tǒng)全面，尸檢發(fā)現(xiàn)異常器官者要有針對(duì)性的詳細(xì)檢查,。有些資料中僅檢查心,、肝、脾,、肺,、腎、腦等幾個(gè)臟器,，所檢臟器過少,。長毒試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)建議盡可能查找相關(guān)文獻(xiàn)，找出相關(guān)信息供參考,。
有很多試驗(yàn)忽視對(duì)凝血時(shí)間的觀察,。大多數(shù)試驗(yàn)血液學(xué)檢查常常只注意紅細(xì)胞計(jì)數(shù)而忽視網(wǎng)織紅細(xì)胞的檢查。事實(shí)上RBC計(jì)數(shù)反映紅系造血抑制上不夠靈敏,，因?yàn)镽BC壽命較長，而網(wǎng)織紅細(xì)胞卻是一個(gè)較敏感的指標(biāo),。當(dāng)對(duì)造血系統(tǒng)有影響時(shí),，還應(yīng)進(jìn)行骨髓涂片的觀察。
1．4恢復(fù)期觀察及動(dòng)物數(shù)等
　　有些試驗(yàn)者認(rèn)為在給藥結(jié)束時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯毒性,，而不進(jìn)行恢復(fù)期觀察,，這種試驗(yàn)設(shè)計(jì)明顯不規(guī)范?；謴?fù)期觀察的目的是為了觀察毒性反應(yīng)的可逆程度和可能出現(xiàn)的遲發(fā)性毒性反應(yīng),，故應(yīng)重視恢復(fù)期的觀察?；謴?fù)期觀察時(shí)間一般應(yīng)為2—4周,。
　　周期設(shè)計(jì)時(shí)還應(yīng)注意動(dòng)物數(shù)。一般嚙齒類（常用大鼠）每組應(yīng)為20-40只,，非嚙齒類（狗或猴）每組至少6只,，原則是動(dòng)物數(shù)應(yīng)根據(jù)試驗(yàn)周期的長短來進(jìn)行確定，必須保證試驗(yàn)中期,、給藥結(jié)束,、恢復(fù)期結(jié)束應(yīng)有足夠的統(tǒng)計(jì)樣本數(shù)，試驗(yàn)周期長者應(yīng)相應(yīng)增加動(dòng)物數(shù),。在犬長毒試驗(yàn)中尤其要注意動(dòng)物數(shù)是否能達(dá)到要求,。

2．資料的整理和結(jié)果的分析
　　做完試驗(yàn)后，資料整理,、結(jié)果分析是重要的環(huán)節(jié),，亦是問題較集中之處,。審評(píng)人員是根據(jù)申報(bào)資料中所提供的信息來評(píng)價(jià)的，故申報(bào)資料應(yīng)盡可能整理規(guī)范,、詳實(shí),、客觀。有些申報(bào)資料過于簡(jiǎn)略,，如無受試藥物及配制方法,，動(dòng)物來源、儀器等,，甚至結(jié)果描述也過于簡(jiǎn)單,。有些資料將所有的試驗(yàn)結(jié)果羅列，而未將結(jié)果進(jìn)行討論,。在這種情況下,，審評(píng)人員不了解每個(gè)試驗(yàn)數(shù)據(jù)及病理讀片情況，難以對(duì)試驗(yàn)結(jié)果下正確結(jié)論,。故試驗(yàn)者應(yīng)對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)和病理結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)地分析,，分析毒副反應(yīng)的主要特點(diǎn)，并確定符合實(shí)際的安全劑量范圍,，給臨床試驗(yàn)提供盡可能多而準(zhǔn)確的參考信息,。
　　在資料中應(yīng)盡可能客觀地分析結(jié)果，采用合適的統(tǒng)計(jì)方法來分析,。對(duì)于統(tǒng)計(jì)學(xué)P值的意義要結(jié)合臨床實(shí)際來考慮,。要弄清統(tǒng)計(jì)學(xué)差異和生物學(xué)差異之間的關(guān)系，只有將兩者結(jié)合起來考慮,，才是客觀,、可信、可靠的結(jié)論,。有異常變化的指標(biāo)一定要如實(shí)地反映,，進(jìn)行詳細(xì)分析，一定要用客觀的態(tài)度來對(duì)待藥物的安全性問題,。有些申報(bào)資料將有統(tǒng)計(jì)學(xué)變化的指標(biāo)以“均在正常范圍內(nèi)”一言以蔽之,，描述過于簡(jiǎn)單。而且均數(shù)在正常范圍內(nèi)并不代表所有數(shù)據(jù)都在正常范圍內(nèi),，是否有正常以外的數(shù)據(jù)應(yīng)予說明并加以分析,。另一方面，應(yīng)加強(qiáng)試驗(yàn)室動(dòng)物各項(xiàng)生理指標(biāo)的數(shù)據(jù)背景資料（data background）的積累及研究,。
　　對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的一般狀況的觀察是最基本,、最重要的內(nèi)容，有些試驗(yàn)中卻忽視了這一點(diǎn),。體重是反映機(jī)體整個(gè)情況的最靈敏指標(biāo),，而攝食量的變化在大多數(shù)情況下與體重的變化是一致的,，且它反應(yīng)更靈敏，所以必須認(rèn)真計(jì)算體重和攝食量,。資料中常常將雌雄大鼠的體重及攝食量合并統(tǒng)計(jì),，這種方法不妥；另一種情況是提供了體重?cái)?shù)據(jù),，卻未提供攝食量數(shù)據(jù),。大鼠體重、攝食量應(yīng)雌雄分開統(tǒng)計(jì),，是因?yàn)殡S著時(shí)間的延長,，雌雄之間的體重相差很大，攝食量也有差別,，若合并統(tǒng)計(jì)會(huì)造成標(biāo)準(zhǔn)差很大,，掩蓋了事實(shí)上可能的變化。體重,、攝食量應(yīng)每周測(cè)定一次,。有些資料中進(jìn)行的體重、攝食量測(cè)定為每2周測(cè)定一次,，更有甚者為每月測(cè)定一次,，因動(dòng)物體重尤其是大鼠體重變化較快，為更靈敏地反映變化,，應(yīng)每周測(cè)定一次，而且給藥量要根據(jù)體重來進(jìn)行調(diào)整,。
　　另一個(gè)問題是組織病理學(xué)檢查結(jié)果,。有些資料僅簡(jiǎn)單地說給藥結(jié)束后及恢復(fù)期各組織臟器未見明顯改變，從資料中看不出具體的變化,。有些資料中未提供病理檢報(bào)告和病理照片,，或病理照片下無相應(yīng)的說明，有些病理報(bào)告無病理檢查人員簽名及單位簽章,。病理檢查是由專業(yè)人士進(jìn)行的,，作為一份合格的申報(bào)資料，應(yīng)提供詳細(xì)的有病理檢查人員簽名及單位正式簽章的病理報(bào)告,，及相應(yīng)的病理照片,，有異常病變的照片應(yīng)報(bào)送，并有相應(yīng)的文字說明,，在盡可能的情況下,，建議提供詳細(xì)的讀片記錄。另外,，還有一個(gè)問題,，有些申報(bào)資料僅報(bào)送一套彩色病理照片,，而其它資料均以復(fù)印件代替，因復(fù)印件為黑白且模糊,，難以分辨是否有病理變化,，建議所有的資料中均有彩色病理照片。

三,、結(jié)語
　　總之,，長毒試驗(yàn)的研究必須科學(xué)、周到地設(shè)計(jì),，合理控制試驗(yàn)條件,，盡量排除干擾，觀察指標(biāo)應(yīng)力求全面并能針對(duì)新藥的作用特點(diǎn),，突出重點(diǎn),，申報(bào)資料應(yīng)如實(shí)反映試驗(yàn)情況，對(duì)試驗(yàn)結(jié)果作出全面科學(xué)的分析,。應(yīng)該注意的是,，“技術(shù)要求”只是一些原則性的要求，并無具體要求,，靈活性很強(qiáng),，在沒有新的“技術(shù)指導(dǎo)原則”出來之前，我們只能將原“技術(shù)要求”和“研究指南”作為評(píng)價(jià)不同品種的一個(gè)重要尺度,，作為研制者與審評(píng)人員達(dá)成大體上一致的溝通橋梁,。但作為研制者切忌照抄照搬“技術(shù)要求”與“研究指南”，因?yàn)樾滤幍拈_發(fā)是一個(gè)研究的過程,。試驗(yàn)時(shí)應(yīng)根據(jù)受試藥物各自不同的特性進(jìn)行研究,，審評(píng)人員也會(huì)結(jié)合品種的具體情況加以綜合評(píng)價(jià)。

　　以上討論,，僅是針對(duì)目前長毒試驗(yàn)資料中常見問題進(jìn)行歸納分析,，不盡全面，供試驗(yàn)單位參考,，并希望各位專家及同行提出意見和建議,，通過大家的共同努力，促進(jìn)中藥新藥研究的健康發(fā)展,。