中藥新藥申報資料中長期毒性試驗的常見問題討論
 
  http://www.cde.org.cn 發(fā)布時間：2003/05/29 09:40:56 AM
 
中藥新藥申報資料中長期毒性試驗的常見問題討論
審評一部藥理組

　　藥品是一種特殊商品,，安全,、有效、質(zhì)量可控是對藥品的基本要求,。臨床前安全性評價在新藥的安全性評價中占有重要的地位,。其中，長毒試驗資料是臨床前安全性評的主要內(nèi)容,，是新藥審評的重點內(nèi)容之一,。縱觀目前的中藥新藥申報資料,，長期毒性試驗資料是問題比較多的部分,，是目前發(fā)補問題較多之處。因長期毒性試驗研究周期長，耗資高,，工作量大,，難以承受重復，若因試驗設計不合理而造成需重做,，或進行了試驗,，但卻不能給臨床提供更多的有用信息，這樣既造成很大的人力物力的浪費,，亦影響了申報的速度?，F(xiàn)對審評中發(fā)現(xiàn)的中藥新藥長毒資料常見問題進行分析討論。
一．長期毒性試驗的目的和意義
　　長期毒性試驗是安全性評價重要內(nèi)容之一,，其目的是：觀察反復給藥情況下,，實驗動物對受試物出現(xiàn)的毒性反應，劑量毒性效應的關(guān)系,，主要靶器官,，毒性反應的性質(zhì)和損害程度及可逆性等；實驗動物能耐受的劑量范圍,，無毒反應的劑量,、毒性反應劑量及安全劑量范圍，還可了解毒性產(chǎn)生時間,、持續(xù)時間,、可能反復產(chǎn)生毒性反應的時間、有否遲發(fā)性毒性反應,、有否蓄積毒性或耐受性等,。
　　長毒試驗資料是臨床前毒性評價的主要內(nèi)容，是新藥審評的重點內(nèi)容之一,，是能否過渡至臨床試驗的主要依據(jù),。其結(jié)果為臨床安全用藥的劑量設計提供參考依據(jù)，為臨床毒副反應的監(jiān)護及生理生化指標監(jiān)測提供依據(jù),，具體為：（1）判斷受試物是否能進行臨床試驗,；（2）預測人臨床用藥的可能毒性反應及其安全范圍；（3）為臨床初始劑量選擇等提供重要的參考依據(jù),；（4）確定臨床試驗中的防治措施和著重觀測指標,。總之,，長毒試驗資料是判斷一個藥物是否有進一步開發(fā)的價值,、通過權(quán)衡利弊能否過渡到臨床的重要依據(jù)之一。

二,、常見問題討論
　　現(xiàn)將審評中長毒資料的常見問題進行歸鈉如下,，主要集中在試驗設計（包括試驗周期、劑量設計、指標選擇等）,、結(jié)果分析和資料整理上,。
1．試驗設計方面
1．1試驗周期
　　試驗周期是長毒中至關(guān)重要的問題。試驗周期設計不合理,，脫離臨床實際使用情況,，如試驗周期過短，達不到長期毒性試驗的要求,，這是在審評中最常見的問題,，也是要求重做長毒的最主要原因之一。如某藥臨床試驗療程定為2個月,，而僅提供了3個月的大鼠長毒試驗資料,，這樣，試驗周期則過短,。
　　長毒試驗的周期應根據(jù)臨床用藥的實際情況并結(jié)合主治（適應癥）的特點來定,。建議為：臨床用藥期為1周內(nèi)者，可做2周,；1周以上,，2周以內(nèi)者,，應為1個月,；2-4周者，應為3個月,；4周以上者,，大鼠應為6個月，犬應為9個月,，此為最長試驗周期,。對功能主治有若干項者，應按臨床實際用藥最長療程的功能主治來確定試驗周期,。對一些慢性病的治療藥,，如用于高血脂、高血壓,、抗抑郁等類藥物,，在臨床上可能會長期應用，應根據(jù)疾病實際所需療程按最長試驗周期提供長毒資料,。有很多長毒試驗的試驗設計按臨床研究方案制訂的療程來確定長毒試驗給藥時間,，這是不科學的，因為臨床方案中療程的設計依據(jù)是要求在確定的療程時間內(nèi)觀察到藥物的有效性,。如某一用于糖尿病的藥物,，臨床方案中療程可能設計為4周，而實際用藥卻可能遠超過4周（可能長期使用），如僅按4周的療程設計長毒試驗則明顯不妥,。
1．2劑量的設計：
　　劑量的設計是長毒試驗的關(guān)鍵,。常見問題是：劑量設計不合理，如低劑量等于或低于藥效學的有效劑量,，未找出安全劑量,；高劑量設計過低而未找到毒性劑量；劑量組僅設2個等等,。主要原因可能是：藥效學與毒理學試驗分離,，試驗人員互不交流；不考慮有效劑量與毒性劑量之間的關(guān)系,，認為高劑量做了相當于人臨床劑量的50倍就可以了,；未進行預試驗等。
　　按照法規(guī)和相關(guān)技術(shù)要求,，長毒試驗一般應設3個劑量組,。原則上，低劑量應略高于主要藥效學研究的有效劑量,，此劑量下應不出現(xiàn)毒性反應,，高劑量力求動物出現(xiàn)明顯毒性反應或個別動物死亡。在高,、低劑量間應再設一中劑量組,。
　　中藥有效成分、有效部位制成的新藥及中藥注射劑多數(shù)來自于科研,，無足夠的臨床應用基礎,，安全性顯得尤為重要，這時劑量更應合理設計,。有些試驗常用臨床擬用劑量的多少倍來進行設計,，在臨床前此類藥物尚無相關(guān)的臨床信息，擬臨床人用量也是主要參照藥效學試驗有效劑量和毒理學試驗的安全劑量來擬定的,，最終推薦的臨床用量尚需在臨床試驗完成后才能確定,。故這類藥物長毒試驗劑量設計時主要是參考藥效學試驗有效劑量和急毒試驗結(jié)果來確定。
　　高劑量組劑量設置偏低是長毒試驗中最多見的問題,。因一些中藥復方制劑的毒性較低,，而現(xiàn)在大多數(shù)人所參考的《中藥新藥藥理學研究指南》上注明“高劑量組一般為擬用臨床劑量的50倍以上”，根據(jù)此條很多試驗將高劑量組定為臨床劑量的正好50倍或稍高,，而未出現(xiàn)任何毒性反應,。但是該劑量與藥效學試驗中的有效劑量相比則相差倍數(shù)不大，在此種情況下,，尚不能對受試物的安全性作出合理評價,。目前很多申報者認為中藥新藥的長毒試驗不應該出現(xiàn)任何毒性反應,，這是一個誤區(qū)。因長毒試驗中的目的是為了找出中毒劑量,、確定安全范圍,、尋找毒性靶器官、判斷毒性的可逆性,，給臨床提供參考信息,，故中藥復方制劑長毒試驗高劑量不應簡單追求達到臨床劑量的50倍，而應合理設計而達到長毒試驗的目的,。一般建議高劑量盡可能采用最大給藥量或出現(xiàn)明顯中毒甚至個別動物死亡的劑量,。當然，一些具體藥物會因某些原因而不一定能完全按要求進行,，這時則應靈活掌握,，具體問題具體分析。
　　低劑量組設置過高也偏離長毒試驗的原則,，長毒是為了考察長期給藥對動物造成的影響,，預測臨床用藥的安全性，故要求低劑量應略高于主要藥效學研究的有效劑量,，該劑量長期給藥的毒性反應情況可基本反映其在有效劑量時的安全性,，此劑量下一般應不出現(xiàn)毒性反應。
　　另外,，有些試驗僅設兩個劑量組也不盡合理,，按規(guī)范的要求應設三個劑量組。在一些情況下,，高劑量組出現(xiàn)毒性,，低劑量組雖未發(fā)現(xiàn)明顯毒性，但因其與藥效學劑量相距較近,，故難以判斷本品臨床試驗的安全性,，如有一中劑量組且未出現(xiàn)明顯毒性反應,，則有利于判斷其可能的安全范圍,。
　　此外,，許多資料中劑量表示方法不明確,，未說明劑量單位是制劑量,、提取物量還是生藥量,。為保證資料的規(guī)范性,，建議中藥有效成分或有效部位以有效成分量或有效部位量mg（或g）/kg表示,，中藥復方類則以g生藥/kg表示,。在資料中，還應說明長毒試驗劑量設計的依據(jù),，說明長毒試驗劑量與動物藥效學有效劑量及擬臨床人用劑量之間的關(guān)系,。
1．3指標的選擇,。
　　原則上觀察指標力求全面并針對受試物特點選擇相應的敏感指標。常規(guī)觀察指標包括一般觀察（外觀體征,、行為活動,、皮毛、糞便,、食量和體重的變化等）,、血液學、血液生化學,、心電圖和尿液檢查（大動物長毒時必做這兩項）,、系統(tǒng)尸解及病理組織學檢查。現(xiàn)大部分試驗僅檢測一般要求的指標,，建議除一般指標外,，還應根據(jù)受試物的特點和在其他試驗中已觀察到的某些改變，增加相應的觀察指標,，指標觀察全面,，以使一次長毒試驗的價值充分得到發(fā)揮。組織病理學檢查盡量系統(tǒng)全面,，尸檢發(fā)現(xiàn)異常器官者要有針對性的詳細檢查,。有些資料中僅檢查心、肝,、脾,、肺、腎,、腦等幾個臟器,，所檢臟器過少。長毒試驗設計時建議盡可能查找相關(guān)文獻,，找出相關(guān)信息供參考,。
有很多試驗忽視對凝血時間的觀察。大多數(shù)試驗血液學檢查常常只注意紅細胞計數(shù)而忽視網(wǎng)織紅細胞的檢查,。事實上RBC計數(shù)反映紅系造血抑制上不夠靈敏,，因為RBC壽命較長，而網(wǎng)織紅細胞卻是一個較敏感的指標,。當對造血系統(tǒng)有影響時,，還應進行骨髓涂片的觀察。
1．4恢復期觀察及動物數(shù)等
　　有些試驗者認為在給藥結(jié)束時未發(fā)現(xiàn)明顯毒性,，而不進行恢復期觀察,，這種試驗設計明顯不規(guī)范?；謴推谟^察的目的是為了觀察毒性反應的可逆程度和可能出現(xiàn)的遲發(fā)性毒性反應,，故應重視恢復期的觀察,。恢復期觀察時間一般應為2—4周,。
　　周期設計時還應注意動物數(shù),。一般嚙齒類（常用大鼠）每組應為20-40只，非嚙齒類（狗或猴）每組至少6只,，原則是動物數(shù)應根據(jù)試驗周期的長短來進行確定,，必須保證試驗中期、給藥結(jié)束,、恢復期結(jié)束應有足夠的統(tǒng)計樣本數(shù),，試驗周期長者應相應增加動物數(shù)。在犬長毒試驗中尤其要注意動物數(shù)是否能達到要求,。

2．資料的整理和結(jié)果的分析
　　做完試驗后,，資料整理、結(jié)果分析是重要的環(huán)節(jié),，亦是問題較集中之處,。審評人員是根據(jù)申報資料中所提供的信息來評價的，故申報資料應盡可能整理規(guī)范,、詳實,、客觀。有些申報資料過于簡略,，如無受試藥物及配制方法,，動物來源、儀器等,，甚至結(jié)果描述也過于簡單,。有些資料將所有的試驗結(jié)果羅列，而未將結(jié)果進行討論,。在這種情況下,，審評人員不了解每個試驗數(shù)據(jù)及病理讀片情況，難以對試驗結(jié)果下正確結(jié)論,。故試驗者應對試驗數(shù)據(jù)和病理結(jié)果進行詳細地分析,，分析毒副反應的主要特點，并確定符合實際的安全劑量范圍,，給臨床試驗提供盡可能多而準確的參考信息。
　　在資料中應盡可能客觀地分析結(jié)果,，采用合適的統(tǒng)計方法來分析,。對于統(tǒng)計學P值的意義要結(jié)合臨床實際來考慮。要弄清統(tǒng)計學差異和生物學差異之間的關(guān)系,，只有將兩者結(jié)合起來考慮,，才是客觀,、可信、可靠的結(jié)論,。有異常變化的指標一定要如實地反映,，進行詳細分析，一定要用客觀的態(tài)度來對待藥物的安全性問題,。有些申報資料將有統(tǒng)計學變化的指標以“均在正常范圍內(nèi)”一言以蔽之,，描述過于簡單。而且均數(shù)在正常范圍內(nèi)并不代表所有數(shù)據(jù)都在正常范圍內(nèi),，是否有正常以外的數(shù)據(jù)應予說明并加以分析,。另一方面，應加強試驗室動物各項生理指標的數(shù)據(jù)背景資料（data background）的積累及研究,。
　　對實驗動物的一般狀況的觀察是最基本,、最重要的內(nèi)容，有些試驗中卻忽視了這一點,。體重是反映機體整個情況的最靈敏指標,，而攝食量的變化在大多數(shù)情況下與體重的變化是一致的，且它反應更靈敏,，所以必須認真計算體重和攝食量,。資料中常常將雌雄大鼠的體重及攝食量合并統(tǒng)計，這種方法不妥,；另一種情況是提供了體重數(shù)據(jù),，卻未提供攝食量數(shù)據(jù)。大鼠體重,、攝食量應雌雄分開統(tǒng)計,，是因為隨著時間的延長，雌雄之間的體重相差很大,，攝食量也有差別,，若合并統(tǒng)計會造成標準差很大，掩蓋了事實上可能的變化,。體重,、攝食量應每周測定一次。有些資料中進行的體重,、攝食量測定為每2周測定一次,，更有甚者為每月測定一次，因動物體重尤其是大鼠體重變化較快,，為更靈敏地反映變化,，應每周測定一次，而且給藥量要根據(jù)體重來進行調(diào)整,。
　　另一個問題是組織病理學檢查結(jié)果,。有些資料僅簡單地說給藥結(jié)束后及恢復期各組織臟器未見明顯改變,，從資料中看不出具體的變化。有些資料中未提供病理檢報告和病理照片,，或病理照片下無相應的說明,，有些病理報告無病理檢查人員簽名及單位簽章。病理檢查是由專業(yè)人士進行的,，作為一份合格的申報資料,，應提供詳細的有病理檢查人員簽名及單位正式簽章的病理報告，及相應的病理照片,，有異常病變的照片應報送,，并有相應的文字說明，在盡可能的情況下,，建議提供詳細的讀片記錄,。另外，還有一個問題,，有些申報資料僅報送一套彩色病理照片,，而其它資料均以復印件代替，因復印件為黑白且模糊,，難以分辨是否有病理變化,，建議所有的資料中均有彩色病理照片。

三,、結(jié)語
　　總之,，長毒試驗的研究必須科學、周到地設計,，合理控制試驗條件,，盡量排除干擾，觀察指標應力求全面并能針對新藥的作用特點,，突出重點,，申報資料應如實反映試驗情況，對試驗結(jié)果作出全面科學的分析,。應該注意的是,，“技術(shù)要求”只是一些原則性的要求，并無具體要求,，靈活性很強,，在沒有新的“技術(shù)指導原則”出來之前，我們只能將原“技術(shù)要求”和“研究指南”作為評價不同品種的一個重要尺度,，作為研制者與審評人員達成大體上一致的溝通橋梁,。但作為研制者切忌照抄照搬“技術(shù)要求”與“研究指南”，因為新藥的開發(fā)是一個研究的過程,。試驗時應根據(jù)受試藥物各自不同的特性進行研究,，審評人員也會結(jié)合品種的具體情況加以綜合評價。

　　以上討論,，僅是針對目前長毒試驗資料中常見問題進行歸納分析,，不盡全面，供試驗單位參考,，并希望各位專家及同行提出意見和建議,，通過大家的共同努力，促進中藥新藥研究的健康發(fā)展,。