試談臨床治療與臨床試驗的區(qū)別
 
  http://www.cde.org.cn 發(fā)布時間：2003/07/15 09:58:35 AM
 
試談臨床治療與臨床試驗的區(qū)別
臨床組 高晨燕

多年前，有幸聆聽統(tǒng)計學(xué)家,、上海第二醫(yī)科大學(xué)的金正均教授的授課,，其中,，一張關(guān)于臨床治療與新藥臨床研究相比較的圖表給筆者留下了深刻的印象,。2002年,，統(tǒng)計學(xué)教授姚晨在一次有關(guān)新藥臨床研究統(tǒng)計學(xué)考慮的講座中,，再次以表格的形式對比了臨床治療與臨床試驗的區(qū)別,，筆者認為，這種比較對于新藥臨床研究的設(shè)計,、實施和總結(jié),，具有很實際的意義,，現(xiàn)推薦給大家,。

臨床治療與臨床試驗的比較
 
 臨床治療 臨床試驗
目的 治愈疾病（方法不限） 探索治療方法或新藥評價
病人入選條件 任何病人 有一定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)
藥物 不拘 規(guī)定
劑型 多種 單一
劑量 可變 固定
給藥途徑 按需 統(tǒng)一
療程 不一 確定
遵循的原則 醫(yī)療原則 遵循對照,、隨機,、重復(fù)原則
資料 不齊全 齊全
數(shù)據(jù) 可有可無 必須正確
質(zhì)量 保證治療質(zhì)量 保證試驗系統(tǒng)
文件 無統(tǒng)一格式 規(guī)定文件格式
病例 脫落遺漏多，無詳細記載 脫落病例<20%,，記載詳細

對上述比較,，筆者有如下理解：
1．目的：臨床治療的目的是在確診疾病后，通過各種有效的治療手段（不局限于藥物治療）,，來達到治愈疾病的目的,。雖然，臨床治療中,，所使用的藥品和治療手段并非多多益善,，但個體化用藥、對難治性疾病的綜合治療是取得療效的有效手段,。然而,，臨床研究的目的則是探索和評價一種新的治療方法或新的藥品對特定適應(yīng)癥的療效和安全性，因此,，要求在對特定人群的試驗性治療中,，盡量簡化影響因素,、降低誤差，在盡可能保護受試者權(quán)益的情況下,，達到評價的目的,。
2．設(shè)計：單純的臨床治療是沒有也不需要進行統(tǒng)一的設(shè)計的，它只是針對某一患病個體進行的治療行為,，所遵循的是治療學(xué)的原則,。臨床研究則需要通過科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼炘O(shè)計,，必須要遵循對照,、隨機、重復(fù)的原則,。即要采用隨機分組的方法進行有對照的試驗,，同時，要通過足夠多的樣本量來降低抽樣誤差,，試驗的結(jié)果應(yīng)該是可以被重復(fù)的,。
3．患者的選擇：臨床治療是針對所有患者進行的，一名患者無論患有幾種疾病,、無論身體狀況如何,，都需要進行治療。臨床試驗則對受試者有著各種要求,，在符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的前提下,，要求受試者滿足入選標(biāo)準(zhǔn)的要求，并不會因與排除標(biāo)準(zhǔn)中的某些項目相符而被拒絕,。也就是說,，臨床試驗的受試者是按照一定條件挑選的一批患有相同疾病的患者。
4．藥物：臨床治療所使用的藥物可選擇的范圍很廣,，合并用藥,、個體化用藥、綜合治療的情況也非常多見,。而臨床研究中,，除進行試驗的藥物或?qū)φ账幫猓瑧?yīng)盡量不使用其他藥物,，尤其是已知有效的藥物,，以免干擾對試驗藥療效和安全性的評價。在特殊情況必須合并用藥時,，也應(yīng)在臨床方案中統(tǒng)一藥物,、統(tǒng)一用法和劑量，有利于試驗結(jié)束后對結(jié)果進行分析。
5．劑型,、給藥途徑：臨床治療中,，所采用的藥物的劑型和給藥途徑可根據(jù)臨床治療的需要來確定，同一種藥物在治療的不同階段,，可使用不同的劑型和變更給藥途徑,。在臨床研究中，如果試驗的目的是針對某種特定劑型的特定給藥途徑的,，則一般情況下,，在臨床試驗中試驗藥的劑型是不能中途更換的。某種特殊情況下必須更換時,，則應(yīng)該有充分的理由,，并獲得批準(zhǔn)后方可實施。
6．劑量,、療程：臨床治療中,，所使用藥物的劑量和療程可根據(jù)患者的病情、聯(lián)合用藥情況,、個體對藥物的反應(yīng)等進行調(diào)整,，通過個體化用藥，達到盡量滿意的治療效果,。但對于臨床試驗而言,，劑量的探索需要在特定的階段按一定的規(guī)定來完成（如Ⅱ期臨床研究），在得到相對滿意的結(jié)果后,，則應(yīng)確定劑量,、療程、用藥方法等,，在相對固定的條件下,，評價機體對藥物的反應(yīng)。在某種特殊情況下不能完全統(tǒng)一用藥劑量和療程時,，則應(yīng)充分說明理由，并分析和說明藥物劑量對療效和不良反應(yīng)的影響,。
7．資料和數(shù)據(jù)：無論是臨床治療還是臨床試驗,，對于患者（或受試者）個體而言，資料越全越好,。而對于一個患者群體,，臨床治療并不要求資料的完整和數(shù)據(jù)的齊全，有些資料和數(shù)據(jù)是根據(jù)臨床治療的需要而收集的,。而臨床研究則完全不同,，臨床研究需要在良好的試驗設(shè)計的條件下，按照試驗設(shè)計的要求，收集全部數(shù)據(jù),，并要求試驗資料的完整,，以便得到應(yīng)得的信息并進行正確的分析。數(shù)據(jù)的缺失在臨床試驗中被限制在一定的范圍內(nèi),，過多的缺失則直接導(dǎo)致試驗的失敗,。
8．質(zhì)量：在臨床治療中，質(zhì)量的保證體現(xiàn)在對患者的正確診斷,、正確治療,，并取得相對良好的治療效果。一個良好的臨床研究則應(yīng)該具有良好的質(zhì)量保證系統(tǒng),，該系統(tǒng)體現(xiàn)在科學(xué)的試驗設(shè)計,、嚴(yán)格的試驗管理、規(guī)范的工作過程以及完整的試驗數(shù)據(jù)和對數(shù)據(jù)的合理分析,。
9．文件：臨床治療的文件是每個患者的病例,，病例的書寫雖然有相對統(tǒng)一的方式，但即使是住院病例的書寫,，仍然存在較大的差異,。臨床研究的最基本文件則是受試者的CRF表（病例觀察表），對于受試者的基本情況,、試驗過程,、觀察指標(biāo)、療效判斷,、不良反應(yīng)等等幾乎都是以表格的形式來完成記錄的,，格式完全統(tǒng)一，內(nèi)容的表述方式也基本一致,，這樣即保證了試驗的規(guī)范性,，又保證了資料的完整性，最重要的是保證了試驗的質(zhì)量,。
10．病例：臨床治療中,，并無所謂病例脫落之言，患者對醫(yī)生的選擇是絕對的,，治療的中途更換醫(yī)生,、更換醫(yī)院是經(jīng)常發(fā)生的。而對于臨床研究,，則在患者入組成為受試者時,，知情同意書中雖然承諾患者可隨時退出臨床試驗，但同時也會要求受試者盡量完成全部的試驗,，以保證試驗的連續(xù)性,、數(shù)據(jù)的完整性和試驗的質(zhì)量,。一般對于脫落病例，要求不應(yīng)大于試驗總病例數(shù)的20％,。對于脫落病例,，臨床研究中則仍然要求有已經(jīng)完成部分的詳細資料以及對脫落原因的詳細說明。
11．其他：除以上表格中所列的項目外,，臨床治療與臨床研究的區(qū)別在其他方面仍有體現(xiàn),，如臨床觀察指標(biāo)、療效判斷,、不良反應(yīng)觀察等,。臨床治療中，一般所需觀察的指標(biāo)是與疾病相關(guān)的臨床表現(xiàn),、臨床檢驗指標(biāo),，以及與治療藥物相關(guān)的一些特定指標(biāo)等；對療效的判斷也多以某一個體疾病治愈與否來判斷,；由于治療中使用的是已經(jīng)上市的藥物,，因此對藥物不良反應(yīng)的觀察則相對較粗，僅報告一些嚴(yán)重不良反應(yīng)和罕見不良反應(yīng),。臨床研究中,，觀察指標(biāo)的確定則有一定的原則，對主要觀察指標(biāo),、次要觀察指標(biāo)的檢查方法,、檢查頻率、結(jié)果判斷等則有較詳細的要求,，除此之外,，對其他指標(biāo)如一般常規(guī)檢查、血液生化檢查,、特殊檢查等也有明確的要求,；對療效的判斷則不單單是對某一個體治療結(jié)果的判斷，更主要的是受試群體對所試驗的新的治療手段的反應(yīng),，因此其標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是公認的和統(tǒng)一的,；對臨床研究中不良反應(yīng)的觀察則是臨床研究的一個相當(dāng)重要的部分，要求觀察認真仔細,、判斷盡量準(zhǔn)確,，其目的是通過當(dāng)前有限的試驗對安全性得出盡量準(zhǔn)確和接近實際的結(jié)論。

以上是筆者在專家總結(jié)的基礎(chǔ)上,，對于臨床研究和臨床研究的區(qū)別的一點淺表理解，僅作為大家在臨床研究實踐中的參考,，并希望得到不斷的豐富和完善,。