受訪專家
高潤(rùn)霖：中國(guó)工程院院士、北京阜外心血管病醫(yī)院原院長(zhǎng)、全國(guó)政協(xié)委員
杜如昱：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中華外科學(xué)會(huì)主任、全國(guó)政協(xié)委員
蔡仁華：衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所所長(zhǎng),、中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分會(huì)主任委員
看病為什么貴,？流通環(huán)節(jié)太多是重要原因
記者：看病貴,、看不起病，目前百姓對(duì)此怨氣很大,，已嚴(yán)重影響了正常的醫(yī)患關(guān)系,。“貴”的癥結(jié)在哪里？
高潤(rùn)霖：了解看病貴先要了解看病費(fèi)用的組成：一是藥品費(fèi)用,，二是消耗品,、器械的費(fèi)用，三是醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)勞務(wù)費(fèi)用,，四是醫(yī)院管理費(fèi)用?，F(xiàn)在，醫(yī)院在藥品方面賺的錢只是藥品價(jià)格的10%—15%,；在醫(yī)用消耗品包括各類器材方面賺的錢占5%,；我國(guó)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員技術(shù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在全世界范圍內(nèi)是最低的；在醫(yī)院管理方面的費(fèi)用也是全世界最低的,，床位費(fèi)比住地下室旅館還便宜,。
蔡仁華：舉個(gè)例子：一個(gè)關(guān)節(jié)置換術(shù)全部的費(fèi)用是5.3萬(wàn)元,，其中：醫(yī)生的技術(shù)勞務(wù)費(fèi)1790元,，檢查化驗(yàn)費(fèi)1600元，床位費(fèi)500多元,，藥品費(fèi)4300元,，材料費(fèi)41900元(進(jìn)口關(guān)節(jié))。其中,，材料費(fèi)占去了全部費(fèi)用的78.6%,，技術(shù)勞務(wù)費(fèi)只占3.5%，檢查費(fèi)占3%,，床位費(fèi)占1%,。
記者：這么說(shuō)，所謂看病貴,，其實(shí)主要是貴在了藥品,、耗材、假體以及大型器械的檢查費(fèi)用上了,。
高潤(rùn)霖：我國(guó)雖然還很窮,，但部分醫(yī)用消耗材料如血管內(nèi)支架價(jià)格在全世界竟排到第二位,！血管支架在我國(guó)現(xiàn)行價(jià)格為1.8萬(wàn)元人民幣，而在產(chǎn)地美國(guó)卻是0.8萬(wàn)元人民幣,。1萬(wàn)元是如何多出來(lái)的,？扣除稅費(fèi)及醫(yī)院賺取的管理費(fèi)，大部分都被各級(jí)分銷商瓜分了,。你說(shuō)看病能不貴嗎,？
記者：對(duì)于醫(yī)療收費(fèi)，物價(jià)部門不是都有明文規(guī)定嗎,？何至于這么亂,？
高潤(rùn)霖：物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中并未涉及藥品和器械等高質(zhì)耗材的價(jià)格，經(jīng)銷商向物價(jià)部門報(bào)多少就是多少?，F(xiàn)在很多人在提醫(yī)藥分家,，其實(shí)分家后商人和藥店照樣賺錢。
記者：現(xiàn)在不是都在實(shí)行招標(biāo)采購(gòu)的辦法嗎,？
高潤(rùn)霖：招標(biāo)采購(gòu)也未能從根本上解決問(wèn)題,。由于行政部門自己無(wú)力組織招標(biāo)，于是就要委托招標(biāo)公司,，然而委托哪家招標(biāo)公司并沒(méi)有通過(guò)招標(biāo),。所以很多招標(biāo)并不是非常正規(guī)，有些價(jià)低質(zhì)優(yōu)的產(chǎn)品反而不能中標(biāo),。
記者：看來(lái),，中間環(huán)節(jié)的利潤(rùn)太高了。
蔡仁華：這和我們現(xiàn)行的商業(yè)流通體制有關(guān),。藥品的流通可分為三個(gè)部分：上面是制藥企業(yè),，中間是批發(fā)商，下面是醫(yī)院,。在我國(guó),，這種流通像個(gè)“啤酒桶”，兩頭小,，中間大,；而在國(guó)外是正好相反的“啞鈴”結(jié)構(gòu)，兩頭大,，中間小,，通常采取物流配送的方式。制藥企業(yè)將藥物送到配送中心,，中心采取電子商務(wù)采購(gòu)的方式將藥物供給各醫(yī)院,。醫(yī)院不設(shè)大的藥庫(kù)，除了一些搶救用藥及輸液用藥外,，幾乎每天都需要采購(gòu)藥品,。藥廠,、配送中心、醫(yī)院三者相互連接,，合理分配商業(yè)利潤(rùn),。
記者：難道他們就沒(méi)有醫(yī)藥代表嗎？企業(yè)畢竟要競(jìng)爭(zhēng)??！
蔡仁華：有。但其職能不是推銷產(chǎn)品,，而是去醫(yī)院跟蹤,、了解產(chǎn)品使用情況。更重要的是,，企業(yè),、物流中心和醫(yī)院之間藥品的差價(jià)只有3%—5%，利潤(rùn)空間太小,，醫(yī)藥代表自然沒(méi)有“文章”可做了,。
高潤(rùn)霖：國(guó)家應(yīng)出面采取強(qiáng)制手段對(duì)此類涉及千家萬(wàn)戶的生命和健康的特殊商品規(guī)定指導(dǎo)價(jià)格。
杜如昱：對(duì)藥品耗材這類特殊商品,，國(guó)家可以采取退稅政策,，價(jià)格也可以降低一部分。鼓勵(lì)國(guó)產(chǎn)化也是一個(gè)有效的途徑,。一個(gè)13億人口的大國(guó)醫(yī)藥用品靠進(jìn)口總是不行的,。希望我國(guó)能成立一個(gè)委員會(huì)，專門解決提高進(jìn)口藥品國(guó)產(chǎn)化的問(wèn)題,。因?yàn)橛性S多進(jìn)口藥品的專利期已過(guò),，技術(shù)要求也不怎么高，可以先生產(chǎn),。
打破“以藥補(bǔ)醫(yī)”的惡性循環(huán),，才能切實(shí)降低醫(yī)藥費(fèi)
記者：看來(lái)醫(yī)院為“看病貴”背了不小的“黑鍋”。
蔡仁華：也不盡然,。我國(guó)50多年來(lái)醫(yī)療體制中最大的弊端是使醫(yī)生的勞動(dòng)與藥價(jià)掛鉤，直接刺激了醫(yī)生開(kāi)高價(jià)藥,、多開(kāi)藥,。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的確立，在財(cái)政補(bǔ)貼已遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上醫(yī)院人力成本和技術(shù)服務(wù)的增加之后,，“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制就越來(lái)越得到強(qiáng)化,，加上企業(yè)的推銷，其暴露的問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重,。
杜如昱：這種以藥補(bǔ)醫(yī)的政策還造成了一種惡性循環(huán)：醫(yī)院只有配備了高檔檢查儀器,、賣高檔藥品才能過(guò)日子,，于是各醫(yī)院都往“高處”攀，不管會(huì)用不會(huì)用,，都要有CT,，有核磁。這使得高檔設(shè)備在我國(guó)大城市相當(dāng)密集,，甚至超過(guò)美國(guó)一些大城市的現(xiàn)狀,。
記者：現(xiàn)在許多人主張國(guó)家在藥品銷售方面對(duì)醫(yī)院采取“收支兩條線”的辦法，管用嗎,？
蔡仁華：“收支兩條線”即是將醫(yī)院賣藥的錢全部收上來(lái),，在醫(yī)院群體里的再分配。群體多賣藥,，大家的好處自然也多,。因此，這一方法不能從根本上解決問(wèn)題?，F(xiàn)在衛(wèi)生部門提出一個(gè)好的措施,，就是提高技術(shù)勞務(wù)收費(fèi)價(jià)格，還技術(shù)勞動(dòng)本身的價(jià)值,，逐步取消藥品提成,。
記者：這一措施能很快施行嗎？
蔡仁華：在我國(guó)還要有一個(gè)探索的過(guò)程,。除了要改革醫(yī)療的補(bǔ)償機(jī)制外,，改變看病貴的現(xiàn)狀還需改革醫(yī)療付費(fèi)制度。目前國(guó)際上流行的付費(fèi)制度有三種：
第一種是預(yù)付費(fèi)制度,，即將醫(yī)院一年的工作量大包干,，國(guó)家分期預(yù)付給醫(yī)院。其機(jī)制是節(jié)支收益,，醫(yī)院節(jié)約的越多結(jié)余的就越多,；弊端是醫(yī)院為了省錢，可能會(huì)抑制病人的合理需求,，該做的檢查也不做了,，該開(kāi)的藥也不開(kāi)了。
第二種是后付費(fèi)制度,，即先服務(wù)后收費(fèi),。目前我們實(shí)行的就是這種制度，病人在醫(yī)院每接受一項(xiàng)服務(wù),，就付一次費(fèi),。其好處是靈活性大，因人而異選擇醫(yī)療項(xiàng)目,，新項(xiàng)目也可及時(shí)得到應(yīng)用,；弊端是容易誘發(fā)過(guò)度需求，不該做的檢查也做了,。
第三種是“單元付費(fèi)”制,，將同一病種中的醫(yī)療服務(wù)“捆包”,，計(jì)算出治療這種病的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用,，不同的病種定不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。這種制度可以取前兩者之長(zhǎng),，避兩者之短。比如治某種病是3500元,，病人住3天醫(yī)院是這個(gè)價(jià)格，住10天也是這個(gè)價(jià),。醫(yī)院只能在這個(gè)框框里節(jié)支收益,，多治療一個(gè)病例多收益，多一份標(biāo)準(zhǔn)收入額,，而在每一例治療過(guò)程中，節(jié)省支出,，降低成本,，醫(yī)院就多結(jié)余。醫(yī)院不可能誘導(dǎo)病人多開(kāi)藥,、多做檢查,，因?yàn)槎嘀С鰺o(wú)人來(lái)補(bǔ)償；也不能為省錢延誤治療,，因?yàn)椴∏閲?yán)重后醫(yī)院花費(fèi)更大。
記者：疾病是很復(fù)雜的,，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)醫(yī)院將一個(gè)收費(fèi)低的簡(jiǎn)單病種升級(jí)為收費(fèi)高的病種,？對(duì)無(wú)法分類的病又怎么辦,？
蔡仁華：第一種情況不太可能出現(xiàn)，因?yàn)椴》N劃分有客觀標(biāo)準(zhǔn),。第二個(gè)問(wèn)題也許存在,，但目前的當(dāng)務(wù)之急是先將常見(jiàn)病,、多發(fā)病穩(wěn)住?，F(xiàn)在大家說(shuō)看病貴，主要是說(shuō)一些普通疾病也花費(fèi)不菲,，不該貴的貴了,。
杜如昱：補(bǔ)償機(jī)制和付費(fèi)制度皆是醫(yī)療體制內(nèi)部微觀的機(jī)制。解決看病貴的問(wèn)題,，還需致力于降低醫(yī)院本身的成本,。醫(yī)療的本質(zhì)具有兩重性：一是權(quán)利，一是商品,。急診,、突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的病人需要急救，這是人的權(quán)利,。而不同的醫(yī)療水平價(jià)格不同,，錢多點(diǎn)可享受的服務(wù)好一點(diǎn)，這時(shí)的醫(yī)療服務(wù)就是一種商品,。國(guó)家負(fù)責(zé)的是權(quán)利的那部分,，除了基本的醫(yī)保外，對(duì)于那些交不起錢的人急救的費(fèi)用,，應(yīng)增加專項(xiàng)資金買單,，而不應(yīng)讓醫(yī)院消化，增加醫(yī)院的成本,。就是說(shuō),，要將政府職能和醫(yī)院職能區(qū)分開(kāi)來(lái)。
另外,，醫(yī)院改制也是必然的,。教學(xué)醫(yī)院承擔(dān)著教學(xué)任務(wù)，教育部門理應(yīng)給付這部分教學(xué)費(fèi)用,，但現(xiàn)在教學(xué)醫(yī)院除了要倒貼教學(xué)費(fèi)外,，每年還要向大學(xué)上交管理費(fèi)，加大了醫(yī)院的成本,。而國(guó)外的情況是：你是醫(yī)學(xué)院的教授,，不論你是在院校本部還是在教學(xué)醫(yī)院，醫(yī)學(xué)院都會(huì)給你這部分工資。醫(yī)院就是做醫(yī)療,，教學(xué)的成本,、科研的成本都要和醫(yī)療分開(kāi)。從這個(gè)意義上講,，以后的民營(yíng)醫(yī)院是大有作為的,，因?yàn)槁毮軉我唬杀咀匀痪偷投嗔恕?/p>
此外,，建立合理的就醫(yī)網(wǎng)絡(luò),，讓中心醫(yī)院帶幾個(gè)社區(qū)醫(yī)院，理順就醫(yī)程序,，讓病人看病該到大醫(yī)院才去大醫(yī)院,。
如果個(gè)人支付占到整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的50%以上，就可能造成社會(huì)不穩(wěn)定
記者：無(wú)論是醫(yī)療體制內(nèi)部的改革還是醫(yī)院改制,，都不是一蹴而就的事,。我們?cè)诖朔治隹床≠F的問(wèn)題，重要的一點(diǎn)也是想為百姓解讀一下看病為什么貴,，解開(kāi)百姓心中的疑惑,。
杜如昱：一個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用指的是病人看病時(shí)需從自己口袋里掏多少錢。世界衛(wèi)生組織有一句話：如果病人自己出的錢占到整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的50%的話,，那么這個(gè)社會(huì)是不穩(wěn)定的,。我國(guó)目前具體是多少不是特別清楚，總之是在50%以上,。如何讓病人直接從口袋里掏的錢少下來(lái),，這是問(wèn)題的關(guān)鍵。百姓為何不停地存錢,？因?yàn)檎l(shuí)也不知道以后會(huì)得什么大病?。〕燥堄玫腻X是有數(shù)的,，買房的錢也是可以預(yù)見(jiàn)的,，唯獨(dú)看病用的錢是不可預(yù)見(jiàn)的。國(guó)家應(yīng)該考慮如何讓百姓心里踏實(shí)下來(lái),。
記者：可是提高醫(yī)保水平在我們現(xiàn)有的國(guó)情下談何容易,！
杜如昱：我國(guó)的經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)，現(xiàn)在“醫(yī)保”只能是低水平的,，救助性質(zhì)的,，醫(yī)療費(fèi)用中還有許多需要患者自付。這樣一旦得了大病,，如果沒(méi)有一個(gè)較好的機(jī)制的話,，很容易傾家蕩產(chǎn),。“大病統(tǒng)籌”是一條途徑，另外還可通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)救助來(lái)解決,，讓大家相互幫助,。商業(yè)保險(xiǎn)可以是個(gè)人買,，也可以是單位給員工買,。作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，有這種保險(xiǎn)的人們看病時(shí)心里就有了底,，心態(tài)也會(huì)平和許多,。企業(yè)為員工買保險(xiǎn)其實(shí)花不了多少錢；而作為政府,，應(yīng)明白企業(yè)這樣做實(shí)際上是在消除社會(huì)不穩(wěn)定因素,，是為政府解決問(wèn)題，因此就應(yīng)鼓勵(lì)企業(yè)為職工辦好事,，鼓勵(lì)的辦法就是減稅或部分免稅,。此外，政府還可以發(fā)動(dòng)全社會(huì)的力量,，讓社會(huì)為國(guó)家分憂,。
