去年以來(lái),，關(guān)于醫(yī)療改革的討論已經(jīng)形成了眾說(shuō)紛紜的局面，社會(huì)各界均對(duì)此十分關(guān)注。這場(chǎng)討論的核心是,，醫(yī)療和健康事業(yè)到底屬于福利還是商品？醫(yī)療改革應(yīng)該走向哪個(gè)方向？近日上海社會(huì)科學(xué)院人口與發(fā)展研究所研究員胡蘇云就以上問(wèn)題接受了媒體的采訪,。
是私人產(chǎn)品還是公共產(chǎn)品
問(wèn)：醫(yī)療和健康事業(yè)具有什么樣的特點(diǎn),？
胡蘇云：醫(yī)療健康和人的基本權(quán)利相聯(lián)系，承載著人們的公平理念,，因此很多國(guó)家都把健康和醫(yī)療服務(wù)事業(yè)與社會(huì)平等,、社會(huì)公平等目標(biāo)聯(lián)系起來(lái)。一個(gè)人的健康與否往往會(huì)緊密地關(guān)系到別人和社會(huì),，即具有外部性,。同時(shí)，在健康醫(yī)療領(lǐng)域,，大部分信息（藥品和治療）非常專業(yè),，普通人很難方便和準(zhǔn)確地獲得、理解產(chǎn)品的質(zhì)量和價(jià)格信息,，所以在醫(yī)療健康領(lǐng)域又存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱問(wèn)題,。
我認(rèn)為，健康從本質(zhì)上看,，屬于私人性的產(chǎn)品,，而非純粹的公共產(chǎn)品。健康帶給個(gè)人的是直接的好處,，而疾病則給個(gè)人帶來(lái)諸多損失,，直接和主要的收益者和受損者都是個(gè)人。
醫(yī)療既是一種消費(fèi)品,，也是一種投資品,，需求往往會(huì)因人而異，所需提供的服務(wù)應(yīng)該是差異性的,，這是競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)擅長(zhǎng)解決的領(lǐng)域,。
問(wèn)：你如何看目前的醫(yī)療改革討論？
胡蘇云：生命的重要性,、特殊性和惟一性,，使得現(xiàn)有改革中的諸多問(wèn)題在醫(yī)療領(lǐng)域匯集，醫(yī)療領(lǐng)域的矛盾被凸顯和激化,，加上情緒性渲染以及對(duì)健康福利產(chǎn)品時(shí)代的依戀情結(jié)和美好想象,，使得醫(yī)療改革討論中，有些人著意突出了健康醫(yī)療的福利品和公共品特點(diǎn),，試圖回到“美好的往昔”,。
復(fù)雜性決定利益協(xié)調(diào)的難度
問(wèn)：目前的醫(yī)療改革存在怎樣的困境和制約？
胡蘇云：我們的醫(yī)療改革最早是配合國(guó)有企業(yè)改革推行的,，因此制度設(shè)計(jì)之初就存在目標(biāo)制約和理念缺乏,，存在準(zhǔn)備條件,、資源制約和理論方法缺乏，并且因受時(shí)間制約而匆忙配套,。在醫(yī)療改革過(guò)程中,，因受制于以上因素，并由于醫(yī)療領(lǐng)域固有的和改革過(guò)程中形成的利益糾葛的共同作用,，已經(jīng)形成了一種路徑依賴,。
此外，醫(yī)療改革更受制于外在的經(jīng)濟(jì)環(huán)境和體制環(huán)境,，如城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu),、原有的財(cái)政收入和分配制度、公立醫(yī)院絕對(duì)主導(dǎo)的衛(wèi)生服務(wù)體制,，以及管辦一體和地方利益因素等,。在醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)部，也有不足,，比如醫(yī)療保險(xiǎn)部門和醫(yī)療服務(wù)部門的管理經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰€比較缺乏,，數(shù)據(jù)積累和分析工具缺乏，相互之間的信息也無(wú)法共享,。
問(wèn)：醫(yī)療改革牽一發(fā)而動(dòng)全身,？
胡蘇云：對(duì)。醫(yī)療領(lǐng)域涉及的部門和人群的復(fù)雜性,，決定了改革中利益協(xié)調(diào)的難度,。具體來(lái)說(shuō)，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域涉及各級(jí)政府,、企業(yè),，包括政府醫(yī)療保險(xiǎn)部門或保險(xiǎn)公司在內(nèi)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和診所,、家庭和個(gè)人，以及各類社會(huì)團(tuán)體,。僅政府系統(tǒng)內(nèi)涉及的部門就包括財(cái)政,、藥監(jiān)、衛(wèi)生,、物價(jià),、社會(huì)保障等。
政府投入沒(méi)有“錢隨病人流”
問(wèn)：既然利益難以協(xié)調(diào),，那么,，應(yīng)怎樣給公眾以健康保障？
胡蘇云：醫(yī)療健康領(lǐng)域內(nèi)具體可分為公共衛(wèi)生,、醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)幾大塊,。
公共衛(wèi)生服務(wù)具有公共產(chǎn)品的特點(diǎn),，目前比較突出的窮人看病負(fù)擔(dān)，尤其是大病負(fù)擔(dān)問(wèn)題,，很大一部分需依靠醫(yī)療救助制度的建立和完善,。醫(yī)療救助制度就屬于公共衛(wèi)生服務(wù)范圍，應(yīng)該由政府多提供資金資助,。
醫(yī)療保險(xiǎn)可分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)和非基本醫(yī)療保險(xiǎn),。基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有社會(huì)性風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制和一定的再分配機(jī)制作用,，資金籌集也主要由政府來(lái)負(fù)責(zé),；非基本醫(yī)療保險(xiǎn)則體現(xiàn)了不同階層和團(tuán)體實(shí)際存在的需求差異。
至于醫(yī)療服務(wù)的提供,，應(yīng)根據(jù)不同的醫(yī)療保險(xiǎn)水平來(lái)確定,，更多地體現(xiàn)多層次、多元化的需求,，很難通過(guò)統(tǒng)一模式規(guī)定整齊劃一的供給水平,。
問(wèn)：你認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生制度中最突出的問(wèn)題在哪？
胡蘇云：現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生制度的突出問(wèn)題在于,，政府在公共衛(wèi)生服務(wù)和貧困者醫(yī)療救助方面投入太少,，醫(yī)療救助制度不健全。更關(guān)鍵的問(wèn)題在于,，政府的投入沒(méi)有遵循“錢隨病人流”的原則,，從而使醫(yī)療保險(xiǎn)及保障無(wú)法以民眾健康為中心，而是把更多地體現(xiàn)私人產(chǎn)品特點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)及保障相混同,，形成“錢隨醫(yī)院流”,、“錢隨醫(yī)生流”或者“錢隨病床流”的扭曲機(jī)制，最終導(dǎo)致“重疾病治療,、輕公共衛(wèi)生和預(yù)防,，重醫(yī)療服務(wù)、輕醫(yī)療保險(xiǎn),，重物（醫(yī)院硬件設(shè)施）的投入,、輕人（病人）的投入”的格局。
政府社會(huì)資本共同投入
問(wèn)：對(duì)此可以采取怎樣的對(duì)策,？
胡蘇云：目前,，國(guó)內(nèi)很多專家的看法是，醫(yī)療改革進(jìn)程中的問(wèn)題,，不是市場(chǎng)化方向錯(cuò)了,，而是政府主導(dǎo)部門的缺位，應(yīng)該歸罪為“偽市場(chǎng)化”,。其實(shí),，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域現(xiàn)在的很多問(wèn)題源于行政壟斷,。要談對(duì)策，關(guān)鍵在于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制改革和醫(yī)院改革兩個(gè)方面,。
針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn),，我認(rèn)為應(yīng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)人群的覆蓋面，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)和保障,，通過(guò)多元化醫(yī)療保險(xiǎn)形成多元化醫(yī)療服務(wù),。
首先，應(yīng)積極發(fā)揮醫(yī)?；鹧a(bǔ)償重點(diǎn)和補(bǔ)償方法設(shè)計(jì)激勵(lì)的作用,，比如重點(diǎn)補(bǔ)償各類醫(yī)院的預(yù)防服務(wù)，重點(diǎn)補(bǔ)償有巨大外部性的醫(yī)療項(xiàng)目,，在農(nóng)村和社區(qū)醫(yī)院重點(diǎn)補(bǔ)償拖延治療會(huì)造成重大費(fèi)用的慢性病醫(yī)療服務(wù),。第二，要通過(guò)全科醫(yī)生制度和診所制度的逐步建立,，對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院關(guān)系進(jìn)行改造和理順,。第三，應(yīng)提高政府監(jiān)管水平,，加強(qiáng)主管人員的醫(yī)療衛(wèi)生管理理論水平,，提高財(cái)政經(jīng)費(fèi)和醫(yī)保基金的使用效率等,。
問(wèn)：在醫(yī)院改革方面還能做什么,？
胡蘇云：我們的公立醫(yī)院雖然是重要的醫(yī)療服務(wù)單位，掌控著越來(lái)越多的固定資產(chǎn)和流動(dòng)資金,，但卻缺乏資產(chǎn)效率和資金效率的意識(shí)和考核,。政府對(duì)醫(yī)院的收入投資缺乏有效監(jiān)管，醫(yī)院大量資金在體制外自行運(yùn)轉(zhuǎn),。
任何組織健康運(yùn)行所必備的投資決策機(jī)制,、人事制度、會(huì)計(jì)制度,、工資制度和日常管理運(yùn)營(yíng)機(jī)制,，在公立醫(yī)院都沒(méi)有做到有效化、合理化,、科學(xué)化。也正因?yàn)楣芾砟芰τ邢?，政府部門更擔(dān)心其他所有制醫(yī)院的發(fā)展,，特別是擔(dān)心民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展會(huì)使局面更加混亂，因此始終采取“因噎廢食”的態(tài)度加以限制,。
是私人產(chǎn)品還是公共產(chǎn)品
問(wèn)：醫(yī)療和健康事業(yè)具有什么樣的特點(diǎn),？
胡蘇云：醫(yī)療健康和人的基本權(quán)利相聯(lián)系，承載著人們的公平理念,，因此很多國(guó)家都把健康和醫(yī)療服務(wù)事業(yè)與社會(huì)平等,、社會(huì)公平等目標(biāo)聯(lián)系起來(lái)。一個(gè)人的健康與否往往會(huì)緊密地關(guān)系到別人和社會(huì),，即具有外部性,。同時(shí)，在健康醫(yī)療領(lǐng)域,，大部分信息（藥品和治療）非常專業(yè),，普通人很難方便和準(zhǔn)確地獲得、理解產(chǎn)品的質(zhì)量和價(jià)格信息,，所以在醫(yī)療健康領(lǐng)域又存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱問(wèn)題,。
我認(rèn)為，健康從本質(zhì)上看,，屬于私人性的產(chǎn)品,，而非純粹的公共產(chǎn)品。健康帶給個(gè)人的是直接的好處,，而疾病則給個(gè)人帶來(lái)諸多損失,，直接和主要的收益者和受損者都是個(gè)人。
醫(yī)療既是一種消費(fèi)品,，也是一種投資品,，需求往往會(huì)因人而異，所需提供的服務(wù)應(yīng)該是差異性的,，這是競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)擅長(zhǎng)解決的領(lǐng)域,。
問(wèn)：你如何看目前的醫(yī)療改革討論？
胡蘇云：生命的重要性,、特殊性和惟一性,，使得現(xiàn)有改革中的諸多問(wèn)題在醫(yī)療領(lǐng)域匯集，醫(yī)療領(lǐng)域的矛盾被凸顯和激化,，加上情緒性渲染以及對(duì)健康福利產(chǎn)品時(shí)代的依戀情結(jié)和美好想象,，使得醫(yī)療改革討論中，有些人著意突出了健康醫(yī)療的福利品和公共品特點(diǎn),，試圖回到“美好的往昔”,。
復(fù)雜性決定利益協(xié)調(diào)的難度
問(wèn)：目前的醫(yī)療改革存在怎樣的困境和制約？
胡蘇云：我們的醫(yī)療改革最早是配合國(guó)有企業(yè)改革推行的,，因此制度設(shè)計(jì)之初就存在目標(biāo)制約和理念缺乏,，存在準(zhǔn)備條件,、資源制約和理論方法缺乏，并且因受時(shí)間制約而匆忙配套,。在醫(yī)療改革過(guò)程中,，因受制于以上因素，并由于醫(yī)療領(lǐng)域固有的和改革過(guò)程中形成的利益糾葛的共同作用,，已經(jīng)形成了一種路徑依賴,。
此外，醫(yī)療改革更受制于外在的經(jīng)濟(jì)環(huán)境和體制環(huán)境,，如城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu),、原有的財(cái)政收入和分配制度、公立醫(yī)院絕對(duì)主導(dǎo)的衛(wèi)生服務(wù)體制,，以及管辦一體和地方利益因素等,。在醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)部，也有不足,，比如醫(yī)療保險(xiǎn)部門和醫(yī)療服務(wù)部門的管理經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰€比較缺乏,，數(shù)據(jù)積累和分析工具缺乏，相互之間的信息也無(wú)法共享,。
問(wèn)：醫(yī)療改革牽一發(fā)而動(dòng)全身,？
胡蘇云：對(duì)。醫(yī)療領(lǐng)域涉及的部門和人群的復(fù)雜性,，決定了改革中利益協(xié)調(diào)的難度,。具體來(lái)說(shuō)，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域涉及各級(jí)政府,、企業(yè),，包括政府醫(yī)療保險(xiǎn)部門或保險(xiǎn)公司在內(nèi)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和診所,、家庭和個(gè)人，以及各類社會(huì)團(tuán)體,。僅政府系統(tǒng)內(nèi)涉及的部門就包括財(cái)政,、藥監(jiān)、衛(wèi)生,、物價(jià),、社會(huì)保障等。
政府投入沒(méi)有“錢隨病人流”
問(wèn)：既然利益難以協(xié)調(diào),，那么,，應(yīng)怎樣給公眾以健康保障？
胡蘇云：醫(yī)療健康領(lǐng)域內(nèi)具體可分為公共衛(wèi)生,、醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)幾大塊,。
公共衛(wèi)生服務(wù)具有公共產(chǎn)品的特點(diǎn),，目前比較突出的窮人看病負(fù)擔(dān)，尤其是大病負(fù)擔(dān)問(wèn)題,，很大一部分需依靠醫(yī)療救助制度的建立和完善,。醫(yī)療救助制度就屬于公共衛(wèi)生服務(wù)范圍，應(yīng)該由政府多提供資金資助,。
醫(yī)療保險(xiǎn)可分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)和非基本醫(yī)療保險(xiǎn),。基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有社會(huì)性風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制和一定的再分配機(jī)制作用,，資金籌集也主要由政府來(lái)負(fù)責(zé),；非基本醫(yī)療保險(xiǎn)則體現(xiàn)了不同階層和團(tuán)體實(shí)際存在的需求差異。
至于醫(yī)療服務(wù)的提供,，應(yīng)根據(jù)不同的醫(yī)療保險(xiǎn)水平來(lái)確定,，更多地體現(xiàn)多層次、多元化的需求,，很難通過(guò)統(tǒng)一模式規(guī)定整齊劃一的供給水平,。
問(wèn)：你認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生制度中最突出的問(wèn)題在哪？
胡蘇云：現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生制度的突出問(wèn)題在于,，政府在公共衛(wèi)生服務(wù)和貧困者醫(yī)療救助方面投入太少,，醫(yī)療救助制度不健全。更關(guān)鍵的問(wèn)題在于,，政府的投入沒(méi)有遵循“錢隨病人流”的原則,，從而使醫(yī)療保險(xiǎn)及保障無(wú)法以民眾健康為中心，而是把更多地體現(xiàn)私人產(chǎn)品特點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)及保障相混同,，形成“錢隨醫(yī)院流”,、“錢隨醫(yī)生流”或者“錢隨病床流”的扭曲機(jī)制，最終導(dǎo)致“重疾病治療,、輕公共衛(wèi)生和預(yù)防,，重醫(yī)療服務(wù)、輕醫(yī)療保險(xiǎn),，重物（醫(yī)院硬件設(shè)施）的投入,、輕人（病人）的投入”的格局。
政府社會(huì)資本共同投入
問(wèn)：對(duì)此可以采取怎樣的對(duì)策,？
胡蘇云：目前,，國(guó)內(nèi)很多專家的看法是，醫(yī)療改革進(jìn)程中的問(wèn)題,，不是市場(chǎng)化方向錯(cuò)了,，而是政府主導(dǎo)部門的缺位，應(yīng)該歸罪為“偽市場(chǎng)化”,。其實(shí),，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域現(xiàn)在的很多問(wèn)題源于行政壟斷,。要談對(duì)策，關(guān)鍵在于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制改革和醫(yī)院改革兩個(gè)方面,。
針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn),，我認(rèn)為應(yīng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)人群的覆蓋面，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)和保障,，通過(guò)多元化醫(yī)療保險(xiǎn)形成多元化醫(yī)療服務(wù),。
首先，應(yīng)積極發(fā)揮醫(yī)?；鹧a(bǔ)償重點(diǎn)和補(bǔ)償方法設(shè)計(jì)激勵(lì)的作用,，比如重點(diǎn)補(bǔ)償各類醫(yī)院的預(yù)防服務(wù)，重點(diǎn)補(bǔ)償有巨大外部性的醫(yī)療項(xiàng)目,，在農(nóng)村和社區(qū)醫(yī)院重點(diǎn)補(bǔ)償拖延治療會(huì)造成重大費(fèi)用的慢性病醫(yī)療服務(wù),。第二，要通過(guò)全科醫(yī)生制度和診所制度的逐步建立,，對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院關(guān)系進(jìn)行改造和理順,。第三，應(yīng)提高政府監(jiān)管水平,，加強(qiáng)主管人員的醫(yī)療衛(wèi)生管理理論水平,，提高財(cái)政經(jīng)費(fèi)和醫(yī)保基金的使用效率等,。
問(wèn)：在醫(yī)院改革方面還能做什么,？
胡蘇云：我們的公立醫(yī)院雖然是重要的醫(yī)療服務(wù)單位，掌控著越來(lái)越多的固定資產(chǎn)和流動(dòng)資金,，但卻缺乏資產(chǎn)效率和資金效率的意識(shí)和考核,。政府對(duì)醫(yī)院的收入投資缺乏有效監(jiān)管，醫(yī)院大量資金在體制外自行運(yùn)轉(zhuǎn),。
任何組織健康運(yùn)行所必備的投資決策機(jī)制,、人事制度、會(huì)計(jì)制度,、工資制度和日常管理運(yùn)營(yíng)機(jī)制,，在公立醫(yī)院都沒(méi)有做到有效化、合理化,、科學(xué)化。也正因?yàn)楣芾砟芰τ邢?，政府部門更擔(dān)心其他所有制醫(yī)院的發(fā)展,，特別是擔(dān)心民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展會(huì)使局面更加混亂，因此始終采取“因噎廢食”的態(tài)度加以限制,。
