去年以來,，關(guān)于醫(yī)療改革的討論已經(jīng)形成了眾說紛紜的局面,，社會各界均對此十分關(guān)注,。這場討論的核心是,，醫(yī)療和健康事業(yè)到底屬于福利還是商品,？醫(yī)療改革應(yīng)該走向哪個方向,？近日上海社會科學(xué)院人口與發(fā)展研究所研究員胡蘇云就以上問題接受了媒體的采訪。
是私人產(chǎn)品還是公共產(chǎn)品
問：醫(yī)療和健康事業(yè)具有什么樣的特點,？
胡蘇云：醫(yī)療健康和人的基本權(quán)利相聯(lián)系,，承載著人們的公平理念，因此很多國家都把健康和醫(yī)療服務(wù)事業(yè)與社會平等,、社會公平等目標(biāo)聯(lián)系起來,。一個人的健康與否往往會緊密地關(guān)系到別人和社會，即具有外部性,。同時,，在健康醫(yī)療領(lǐng)域，大部分信息（藥品和治療）非常專業(yè),，普通人很難方便和準(zhǔn)確地獲得,、理解產(chǎn)品的質(zhì)量和價格信息，所以在醫(yī)療健康領(lǐng)域又存在嚴(yán)重的信息不對稱問題,。
我認(rèn)為,，健康從本質(zhì)上看，屬于私人性的產(chǎn)品，而非純粹的公共產(chǎn)品,。健康帶給個人的是直接的好處,，而疾病則給個人帶來諸多損失，直接和主要的收益者和受損者都是個人,。
醫(yī)療既是一種消費品,，也是一種投資品，需求往往會因人而異,，所需提供的服務(wù)應(yīng)該是差異性的,，這是競爭性市場擅長解決的領(lǐng)域。
問：你如何看目前的醫(yī)療改革討論,？
胡蘇云：生命的重要性,、特殊性和惟一性，使得現(xiàn)有改革中的諸多問題在醫(yī)療領(lǐng)域匯集,，醫(yī)療領(lǐng)域的矛盾被凸顯和激化,，加上情緒性渲染以及對健康福利產(chǎn)品時代的依戀情結(jié)和美好想象，使得醫(yī)療改革討論中,，有些人著意突出了健康醫(yī)療的福利品和公共品特點,，試圖回到“美好的往昔”。
復(fù)雜性決定利益協(xié)調(diào)的難度
問：目前的醫(yī)療改革存在怎樣的困境和制約,？
胡蘇云：我們的醫(yī)療改革最早是配合國有企業(yè)改革推行的,，因此制度設(shè)計之初就存在目標(biāo)制約和理念缺乏，存在準(zhǔn)備條件,、資源制約和理論方法缺乏,，并且因受時間制約而匆忙配套。在醫(yī)療改革過程中,，因受制于以上因素,，并由于醫(yī)療領(lǐng)域固有的和改革過程中形成的利益糾葛的共同作用，已經(jīng)形成了一種路徑依賴,。
此外,，醫(yī)療改革更受制于外在的經(jīng)濟(jì)環(huán)境和體制環(huán)境，如城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu),、原有的財政收入和分配制度、公立醫(yī)院絕對主導(dǎo)的衛(wèi)生服務(wù)體制,，以及管辦一體和地方利益因素等,。在醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)部，也有不足,，比如醫(yī)療保險部門和醫(yī)療服務(wù)部門的管理經(jīng)驗?zāi)芰€比較缺乏,，數(shù)據(jù)積累和分析工具缺乏，相互之間的信息也無法共享。
問：醫(yī)療改革牽一發(fā)而動全身,？
胡蘇云：對,。醫(yī)療領(lǐng)域涉及的部門和人群的復(fù)雜性，決定了改革中利益協(xié)調(diào)的難度,。具體來說,，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域涉及各級政府、企業(yè),，包括政府醫(yī)療保險部門或保險公司在內(nèi)的保險機(jī)構(gòu),、醫(yī)院和診所、家庭和個人,，以及各類社會團(tuán)體,。僅政府系統(tǒng)內(nèi)涉及的部門就包括財政、藥監(jiān),、衛(wèi)生,、物價、社會保障等,。
政府投入沒有“錢隨病人流”
問：既然利益難以協(xié)調(diào),，那么，應(yīng)怎樣給公眾以健康保障,？
胡蘇云：醫(yī)療健康領(lǐng)域內(nèi)具體可分為公共衛(wèi)生,、醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)幾大塊。
公共衛(wèi)生服務(wù)具有公共產(chǎn)品的特點,，目前比較突出的窮人看病負(fù)擔(dān),，尤其是大病負(fù)擔(dān)問題，很大一部分需依靠醫(yī)療救助制度的建立和完善,。醫(yī)療救助制度就屬于公共衛(wèi)生服務(wù)范圍,，應(yīng)該由政府多提供資金資助。
醫(yī)療保險可分為基本醫(yī)療保險和非基本醫(yī)療保險,?；踞t(yī)療保險具有社會性風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制和一定的再分配機(jī)制作用，資金籌集也主要由政府來負(fù)責(zé),；非基本醫(yī)療保險則體現(xiàn)了不同階層和團(tuán)體實際存在的需求差異,。
至于醫(yī)療服務(wù)的提供，應(yīng)根據(jù)不同的醫(yī)療保險水平來確定,，更多地體現(xiàn)多層次,、多元化的需求，很難通過統(tǒng)一模式規(guī)定整齊劃一的供給水平,。
問：你認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生制度中最突出的問題在哪,？
胡蘇云：現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生制度的突出問題在于,，政府在公共衛(wèi)生服務(wù)和貧困者醫(yī)療救助方面投入太少，醫(yī)療救助制度不健全,。更關(guān)鍵的問題在于,，政府的投入沒有遵循“錢隨病人流”的原則，從而使醫(yī)療保險及保障無法以民眾健康為中心,，而是把更多地體現(xiàn)私人產(chǎn)品特點的醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險及保障相混同,，形成“錢隨醫(yī)院流”、“錢隨醫(yī)生流”或者“錢隨病床流”的扭曲機(jī)制,，最終導(dǎo)致“重疾病治療,、輕公共衛(wèi)生和預(yù)防，重醫(yī)療服務(wù),、輕醫(yī)療保險,，重物（醫(yī)院硬件設(shè)施）的投入、輕人（病人）的投入”的格局,。
政府社會資本共同投入
問：對此可以采取怎樣的對策,？
胡蘇云：目前，國內(nèi)很多專家的看法是,，醫(yī)療改革進(jìn)程中的問題,，不是市場化方向錯了，而是政府主導(dǎo)部門的缺位,，應(yīng)該歸罪為“偽市場化”,。其實，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域現(xiàn)在的很多問題源于行政壟斷,。要談對策,，關(guān)鍵在于醫(yī)療保險機(jī)制改革和醫(yī)院改革兩個方面。
針對醫(yī)療保險,，我認(rèn)為應(yīng)提高醫(yī)療保險人群的覆蓋面,，加強(qiáng)醫(yī)療保險和保障，通過多元化醫(yī)療保險形成多元化醫(yī)療服務(wù),。
首先,，應(yīng)積極發(fā)揮醫(yī)保基金補(bǔ)償重點和補(bǔ)償方法設(shè)計激勵的作用,，比如重點補(bǔ)償各類醫(yī)院的預(yù)防服務(wù),，重點補(bǔ)償有巨大外部性的醫(yī)療項目，在農(nóng)村和社區(qū)醫(yī)院重點補(bǔ)償拖延治療會造成重大費用的慢性病醫(yī)療服務(wù),。第二,，要通過全科醫(yī)生制度和診所制度的逐步建立，對醫(yī)生和醫(yī)院關(guān)系進(jìn)行改造和理順,。第三,，應(yīng)提高政府監(jiān)管水平，加強(qiáng)主管人員的醫(yī)療衛(wèi)生管理理論水平,，提高財政經(jīng)費和醫(yī)?；鸬氖褂眯实取?br />
問：在醫(yī)院改革方面還能做什么,？
胡蘇云：我們的公立醫(yī)院雖然是重要的醫(yī)療服務(wù)單位,，掌控著越來越多的固定資產(chǎn)和流動資金，但卻缺乏資產(chǎn)效率和資金效率的意識和考核,。政府對醫(yī)院的收入投資缺乏有效監(jiān)管,，醫(yī)院大量資金在體制外自行運轉(zhuǎn)。
任何組織健康運行所必備的投資決策機(jī)制,、人事制度,、會計制度、工資制度和日常管理運營機(jī)制,，在公立醫(yī)院都沒有做到有效化,、合理化、科學(xué)化,。也正因為管理能力有限,，政府部門更擔(dān)心其他所有制醫(yī)院的發(fā)展，特別是擔(dān)心民營醫(yī)院的發(fā)展會使局面更加混亂,，因此始終采取“因噎廢食”的態(tài)度加以限制,。
是私人產(chǎn)品還是公共產(chǎn)品
問：醫(yī)療和健康事業(yè)具有什么樣的特點,？
胡蘇云：醫(yī)療健康和人的基本權(quán)利相聯(lián)系,，承載著人們的公平理念，因此很多國家都把健康和醫(yī)療服務(wù)事業(yè)與社會平等,、社會公平等目標(biāo)聯(lián)系起來,。一個人的健康與否往往會緊密地關(guān)系到別人和社會，即具有外部性,。同時,，在健康醫(yī)療領(lǐng)域，大部分信息（藥品和治療）非常專業(yè),，普通人很難方便和準(zhǔn)確地獲得,、理解產(chǎn)品的質(zhì)量和價格信息，所以在醫(yī)療健康領(lǐng)域又存在嚴(yán)重的信息不對稱問題,。
我認(rèn)為,，健康從本質(zhì)上看，屬于私人性的產(chǎn)品，而非純粹的公共產(chǎn)品,。健康帶給個人的是直接的好處,，而疾病則給個人帶來諸多損失，直接和主要的收益者和受損者都是個人,。
醫(yī)療既是一種消費品,，也是一種投資品，需求往往會因人而異,，所需提供的服務(wù)應(yīng)該是差異性的,，這是競爭性市場擅長解決的領(lǐng)域。
問：你如何看目前的醫(yī)療改革討論,？
胡蘇云：生命的重要性,、特殊性和惟一性，使得現(xiàn)有改革中的諸多問題在醫(yī)療領(lǐng)域匯集,，醫(yī)療領(lǐng)域的矛盾被凸顯和激化,，加上情緒性渲染以及對健康福利產(chǎn)品時代的依戀情結(jié)和美好想象，使得醫(yī)療改革討論中,，有些人著意突出了健康醫(yī)療的福利品和公共品特點,，試圖回到“美好的往昔”。
復(fù)雜性決定利益協(xié)調(diào)的難度
問：目前的醫(yī)療改革存在怎樣的困境和制約,？
胡蘇云：我們的醫(yī)療改革最早是配合國有企業(yè)改革推行的,，因此制度設(shè)計之初就存在目標(biāo)制約和理念缺乏，存在準(zhǔn)備條件,、資源制約和理論方法缺乏,，并且因受時間制約而匆忙配套。在醫(yī)療改革過程中,，因受制于以上因素,，并由于醫(yī)療領(lǐng)域固有的和改革過程中形成的利益糾葛的共同作用，已經(jīng)形成了一種路徑依賴,。
此外,，醫(yī)療改革更受制于外在的經(jīng)濟(jì)環(huán)境和體制環(huán)境，如城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu),、原有的財政收入和分配制度、公立醫(yī)院絕對主導(dǎo)的衛(wèi)生服務(wù)體制,，以及管辦一體和地方利益因素等,。在醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)部，也有不足,，比如醫(yī)療保險部門和醫(yī)療服務(wù)部門的管理經(jīng)驗?zāi)芰€比較缺乏,，數(shù)據(jù)積累和分析工具缺乏，相互之間的信息也無法共享。
問：醫(yī)療改革牽一發(fā)而動全身,？
胡蘇云：對,。醫(yī)療領(lǐng)域涉及的部門和人群的復(fù)雜性，決定了改革中利益協(xié)調(diào)的難度,。具體來說,，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域涉及各級政府、企業(yè),，包括政府醫(yī)療保險部門或保險公司在內(nèi)的保險機(jī)構(gòu),、醫(yī)院和診所、家庭和個人,，以及各類社會團(tuán)體,。僅政府系統(tǒng)內(nèi)涉及的部門就包括財政、藥監(jiān),、衛(wèi)生,、物價、社會保障等,。
政府投入沒有“錢隨病人流”
問：既然利益難以協(xié)調(diào),，那么，應(yīng)怎樣給公眾以健康保障,？
胡蘇云：醫(yī)療健康領(lǐng)域內(nèi)具體可分為公共衛(wèi)生,、醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)幾大塊。
公共衛(wèi)生服務(wù)具有公共產(chǎn)品的特點,，目前比較突出的窮人看病負(fù)擔(dān),，尤其是大病負(fù)擔(dān)問題，很大一部分需依靠醫(yī)療救助制度的建立和完善,。醫(yī)療救助制度就屬于公共衛(wèi)生服務(wù)范圍,，應(yīng)該由政府多提供資金資助。
醫(yī)療保險可分為基本醫(yī)療保險和非基本醫(yī)療保險,?；踞t(yī)療保險具有社會性風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制和一定的再分配機(jī)制作用，資金籌集也主要由政府來負(fù)責(zé),；非基本醫(yī)療保險則體現(xiàn)了不同階層和團(tuán)體實際存在的需求差異,。
至于醫(yī)療服務(wù)的提供，應(yīng)根據(jù)不同的醫(yī)療保險水平來確定,，更多地體現(xiàn)多層次,、多元化的需求，很難通過統(tǒng)一模式規(guī)定整齊劃一的供給水平,。
問：你認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生制度中最突出的問題在哪,？
胡蘇云：現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生制度的突出問題在于,，政府在公共衛(wèi)生服務(wù)和貧困者醫(yī)療救助方面投入太少，醫(yī)療救助制度不健全,。更關(guān)鍵的問題在于,，政府的投入沒有遵循“錢隨病人流”的原則，從而使醫(yī)療保險及保障無法以民眾健康為中心,，而是把更多地體現(xiàn)私人產(chǎn)品特點的醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險及保障相混同,，形成“錢隨醫(yī)院流”、“錢隨醫(yī)生流”或者“錢隨病床流”的扭曲機(jī)制,，最終導(dǎo)致“重疾病治療,、輕公共衛(wèi)生和預(yù)防，重醫(yī)療服務(wù),、輕醫(yī)療保險,，重物（醫(yī)院硬件設(shè)施）的投入、輕人（病人）的投入”的格局,。
政府社會資本共同投入
問：對此可以采取怎樣的對策,？
胡蘇云：目前，國內(nèi)很多專家的看法是,，醫(yī)療改革進(jìn)程中的問題,，不是市場化方向錯了，而是政府主導(dǎo)部門的缺位,，應(yīng)該歸罪為“偽市場化”,。其實，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域現(xiàn)在的很多問題源于行政壟斷,。要談對策,，關(guān)鍵在于醫(yī)療保險機(jī)制改革和醫(yī)院改革兩個方面。
針對醫(yī)療保險,，我認(rèn)為應(yīng)提高醫(yī)療保險人群的覆蓋面,，加強(qiáng)醫(yī)療保險和保障，通過多元化醫(yī)療保險形成多元化醫(yī)療服務(wù),。
首先,，應(yīng)積極發(fā)揮醫(yī)保基金補(bǔ)償重點和補(bǔ)償方法設(shè)計激勵的作用,，比如重點補(bǔ)償各類醫(yī)院的預(yù)防服務(wù),，重點補(bǔ)償有巨大外部性的醫(yī)療項目，在農(nóng)村和社區(qū)醫(yī)院重點補(bǔ)償拖延治療會造成重大費用的慢性病醫(yī)療服務(wù),。第二,，要通過全科醫(yī)生制度和診所制度的逐步建立，對醫(yī)生和醫(yī)院關(guān)系進(jìn)行改造和理順,。第三,，應(yīng)提高政府監(jiān)管水平，加強(qiáng)主管人員的醫(yī)療衛(wèi)生管理理論水平,，提高財政經(jīng)費和醫(yī)?；鸬氖褂眯实取?br />
問：在醫(yī)院改革方面還能做什么,？
胡蘇云：我們的公立醫(yī)院雖然是重要的醫(yī)療服務(wù)單位,，掌控著越來越多的固定資產(chǎn)和流動資金，但卻缺乏資產(chǎn)效率和資金效率的意識和考核,。政府對醫(yī)院的收入投資缺乏有效監(jiān)管,，醫(yī)院大量資金在體制外自行運轉(zhuǎn)。
任何組織健康運行所必備的投資決策機(jī)制,、人事制度,、會計制度、工資制度和日常管理運營機(jī)制,，在公立醫(yī)院都沒有做到有效化,、合理化、科學(xué)化,。也正因為管理能力有限,，政府部門更擔(dān)心其他所有制醫(yī)院的發(fā)展，特別是擔(dān)心民營醫(yī)院的發(fā)展會使局面更加混亂,，因此始終采取“因噎廢食”的態(tài)度加以限制,。
