萬眾期待的“醫(yī)改方案”終于在2007年即將結(jié)束時揭開神秘面紗的一角：在2007年12月26日舉行的十屆全國人大第三十一次常委會上,，衛(wèi)生部部長陳竺受國務(wù)院委托，報告了城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的情況,，這也是“醫(yī)改報告”首次高規(guī)格出現(xiàn)在我國最高權(quán)權(quán)力機(jī)關(guān),。盡管醫(yī)改方案的詳細(xì)內(nèi)容尚未揭曉，但陳竺此次對外界透露出的訊息,，昭示了未來醫(yī)改的發(fā)展方向,，也給我們剛剛開啟的2008年帶來無窮念想。
據(jù)了解,，從2006年8月開始,，由國家發(fā)改委和衛(wèi)生部牽頭，協(xié)調(diào)16個部門,，共同研究醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重大問題,，先后由世界衛(wèi)生組織,、北京大學(xué)、北京師范大學(xué),、復(fù)旦大學(xué)、國務(wù)院研究發(fā)展中心等機(jī)構(gòu)提出了9套方案,，目前已經(jīng)初步確定了基本思路和總體框架,。據(jù)陳竺透露，醫(yī)改的總體目標(biāo)是建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,，為群眾提供安全,、有效、方便,、價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服服務(wù),，促進(jìn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。到2010年要在全國初步建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架,，努力緩解城鄉(xiāng),、地區(qū)、不同收入群眾之間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距擴(kuò)大的趨趨勢,，有效緩解人民群眾看病就醫(yī)突出問題,。到2020年建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。
藥品降價醫(yī)療服務(wù)漲價
在現(xiàn)有的醫(yī)療體制中,，由于政府投入不足,，因此國家允許公立醫(yī)院對藥品收取批零差價來彌補(bǔ)收入的空缺，但這也導(dǎo)致了“開大處方”,、“拿回扣”等現(xiàn)象愈演愈烈,，成為“看病貴”的根源之一。
為解決這一頑疾,，陳竺在此次報告中稱,，公立醫(yī)院要逐步取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，降低藥品價格,。他透露,，將建立國家基本藥物制度，即中央政府制定國家基本藥物目錄,，建立基本藥物生產(chǎn)供應(yīng)體系,，實(shí)行招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)或集中采購直接配送等方式，確?；舅幬锏纳a(chǎn)供應(yīng),，規(guī)范基本藥物使用。陳竺也同時強(qiáng)調(diào),，除了增加財政補(bǔ)助,，也會適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)價格,，以完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。
有市民質(zhì)疑,，雖然藥品價格降低了,，但醫(yī)療服務(wù)價格又上去了，老百姓的整個醫(yī)療支出會不會仍然居高不下,？
中國政法大學(xué)卓小勤教授表示,，解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”是醫(yī)改的核心問題。現(xiàn)有的藥品機(jī)制令醫(yī)院過于依賴藥品收入,，使得醫(yī)院進(jìn)貴藥,、醫(yī)生開貴藥的現(xiàn)象比較突出，容易造成惡性循環(huán),。倘若單純地調(diào)高或者降低某種醫(yī)療費(fèi)用,，確實(shí)可能出現(xiàn)民眾擔(dān)心的問題。所以,，必須建立醫(yī)院的合理補(bǔ)償機(jī)制,，實(shí)現(xiàn)財政補(bǔ)貼、藥品產(chǎn)購銷一攬子的解決方案,，才能保證老百姓看得起病,。
基本醫(yī)療“政府主導(dǎo)”
此前征集醫(yī)改方案時，各方對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)究竟由“政府主導(dǎo)”還是由“市場主導(dǎo)”,，曾經(jīng)出現(xiàn)過激烈爭論,。前者主張政府投錢給公立醫(yī)院，維護(hù)其公益性,，政府免費(fèi)或部分免費(fèi)提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù),。后者主張政府減少對醫(yī)療服務(wù)提供領(lǐng)域的直接干預(yù)，向各種資本開放醫(yī)療服務(wù)市場,，政府作為醫(yī)療籌資的主體,，購買醫(yī)療服務(wù)。
日前提交審議的醫(yī)改報告中明確強(qiáng)化政府責(zé)任和投入,，確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位,。公共衛(wèi)生服務(wù)主要通過政府籌資，向城鄉(xiāng)居民提供均等服務(wù),?；踞t(yī)療服務(wù)由政府、社會和個人三方合理分擔(dān)費(fèi)用,。特需醫(yī)療服務(wù)由個人付費(fèi)或通過商業(yè)健康保險支付,。建立和完善政府衛(wèi)生投入機(jī)制，合理劃分中央和地方政府衛(wèi)生投入責(zé)任,。
陳竺表示,，中央和地方都要大幅度增加衛(wèi)生投入,，政府投入將兼顧醫(yī)療服務(wù)供方(即醫(yī)院)和需方(即患者)，投入重點(diǎn)用于公共衛(wèi)生,、農(nóng)村衛(wèi)生,、城市社區(qū)衛(wèi)生和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障。
陳竺還透露：“要建立和完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,。”社區(qū)醫(yī)院主要是為居民提供疾病預(yù)防等公共衛(wèi)生服務(wù)和一般常見病,、多發(fā)病、慢性病的基本醫(yī)療服務(wù),；大醫(yī)院要承擔(dān)急危重癥和疑難病癥的診療等。要逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診,、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診,。
公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支兩條線
為了解決公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過多賣藥、拿提成來增加收入的問題,，陳竺在報告中強(qiáng)調(diào),，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要實(shí)行全額預(yù)算管理，也就是將公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財務(wù)收支全部納入政府預(yù)算,，其收入全部上交財政,，支出全部由政府財政撥款。由政府辦的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),，將探索實(shí)行收支兩條線,、公共衛(wèi)生和醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)的總額預(yù)付等多種行之有效辦法，嚴(yán)格收支預(yù)算管理,，探索改革藥品價格政策,，逐步改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，維護(hù)公益性質(zhì),。公立醫(yī)院也將實(shí)行醫(yī)藥收支分開管理,。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬地化管理
在提交的報告中還指出要積極推行醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬地化全行業(yè)管理。即所有醫(yī)療機(jī)構(gòu),，不論所有制,、投資主體、隸屬關(guān)系和經(jīng)營性質(zhì),，均由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門實(shí)行統(tǒng)一規(guī)劃,、統(tǒng)一準(zhǔn)入、統(tǒng)一監(jiān)管,。
廣州一家三甲醫(yī)院的院長告訴記者,，這有利于衛(wèi)生行政部門更好地行使監(jiān)督管理職權(quán)。因?yàn)槲覈尼t(yī)院性質(zhì)多樣,，光是公立醫(yī)院里,，就分中央直屬醫(yī)院,、地方直屬醫(yī)院、學(xué)校附屬醫(yī)院等等,，以前都是“各歸各管”,、“各自為政”，“衛(wèi)生廳也不一定奈何得了其他系統(tǒng)的醫(yī)院”,。而明確了屬地化管理后,，各級衛(wèi)生行政部門監(jiān)管起來就名正言順了，效率也會更高,。
「各方觀點(diǎn)」
李玲
(北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心副主任,，北大版醫(yī)改方案主筆)
醫(yī)改就是政府要發(fā)揮主導(dǎo)作用，但要充分利用市場機(jī)制,。首先,，籌資上要政府主導(dǎo)。通過法律法規(guī),、補(bǔ)貼等措施舉辦社會保險或者稅收籌資逐漸替代其他籌資方式成為最主要的醫(yī)療籌資方式,。其次，在醫(yī)療服務(wù)的提供上,，政府應(yīng)保留并強(qiáng)化一個比較完整的,、層次分明的公立醫(yī)療服務(wù)體系。最后,，在監(jiān)管方面,，政府主導(dǎo)包括價格監(jiān)管、進(jìn)出許可證,、質(zhì)量,、數(shù)量的管制，反壟斷,、制定法律法規(guī)等,。
國家財政投入補(bǔ)貼給誰？首先,，現(xiàn)有的公立醫(yī)院布局需要調(diào)整,，做區(qū)域規(guī)劃。一些醫(yī)院可以合并或者轉(zhuǎn)成社區(qū),，甚至退出,。國家投入的重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是基層，尤其是農(nóng)村和社區(qū)醫(yī)療,，以及代表國家水平的醫(yī)學(xué)中心,。對于大醫(yī)院，更多的不是經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼,，而是機(jī)制的理順,。
田玉科
(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院院長)
目前,，每千人口醫(yī)生的比例，世界平均水平是1.48,，而我國已達(dá)到1.55.醫(yī)療衛(wèi)生人員是飽和的,，但是為什么病人看病那么難？癥結(jié)在于我國醫(yī)務(wù)人員的配置嚴(yán)重失調(diào),，基層醫(yī)院醫(yī)生一天看幾個病人,，而大醫(yī)院的醫(yī)生每天要接待100多個病人。建議國家將來應(yīng)該像免費(fèi)師范生一樣,，在醫(yī)學(xué)院免費(fèi)為基層醫(yī)院培養(yǎng)醫(yī)生,，這些享受免費(fèi)學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生將來定向分配，以緩解農(nóng)村和基層醫(yī)療人力資源不夠,、醫(yī)療水平偏低的現(xiàn)狀,。
烏日圖
(全國人大常委會委員)
不能一說公益性，我們就要從服務(wù)體系上,、機(jī)構(gòu)上強(qiáng)調(diào)公辦，這可能會壓抑非公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性,。
醫(yī)療服務(wù)在很多國家都具有公益性和福利性,，但提供服務(wù)的機(jī)構(gòu)大部分都為民辦私人性質(zhì)。例如英國,，其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系福利性很強(qiáng),，但90%的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都為民辦。
政府承擔(dān)責(zé)任的公益性服務(wù)項(xiàng)目,，不一定要由政府的機(jī)構(gòu)去運(yùn)行,。而是應(yīng)在制度設(shè)計上，以公益性為目標(biāo),，但要充分發(fā)揮市場競爭的作用,，允許服務(wù)好、成本低的非公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與競爭,。
鐘南山
(中華醫(yī)學(xué)會會長,、中國工程院院士)
新方案給未來的醫(yī)療改革定了宏觀方向，甚至可以適用50年,，但實(shí)際操作性稍差,，很多細(xì)則仍需在大框架下進(jìn)一步制定和完善。要真正做到醫(yī)藥分家,，首先要解決公共衛(wèi)生和城鎮(zhèn)醫(yī)療的公益性問題,，所謂公益性的實(shí)質(zhì)問題就是醫(yī)療的主要經(jīng)濟(jì)支撐要靠政府投入，如果政府不投入,，根本談不上醫(yī)藥分家,。提高醫(yī)療服務(wù)價格很有必要,，目前中國的醫(yī)療體制是體現(xiàn)不出醫(yī)生的價值的，改革后醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)比目前提高3倍是比較合適的,，否則也解決不了問題,。
顧昕
(現(xiàn)任北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授，北師大版醫(yī)改方案主筆)
醫(yī)改方案那么多,，但實(shí)際上基本上就兩條道路：一是主張推進(jìn)全民醫(yī)保,。另外一種，指的是政府財政出錢,，直接補(bǔ)貼公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),。
第一種思路就是俗稱全民醫(yī)保。全民醫(yī)療保險這個思路如果我們推進(jìn)得順利,，可以把民眾醫(yī)療服務(wù)所需的費(fèi)用籌集起來,，支出的大頭撥向需方，推進(jìn)全面醫(yī)保建設(shè),。讓大家參保,，這些錢最終是要回到醫(yī)療機(jī)構(gòu)中去。
對于補(bǔ)供方的錢,，也要“好鋼使在刀刃上”,，即補(bǔ)給農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)。而在大城市,、沿海發(fā)達(dá)地區(qū),，乃至在一些中小城市，如果市場或者民間的資本愿意進(jìn)入,，政府完全可以讓他們進(jìn)入,，這樣醫(yī)療服務(wù)的提供水平就大大提高了。
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今年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,，財政補(bǔ)助提至80元
財政部社會保障司副司長余功斌近日表示,，2008年政府將提高對新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的財政補(bǔ)助水平，財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)將從現(xiàn)行的40元提高到80元,，其中中央財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從20元提高到40元,。
余功斌介紹，隨著國家經(jīng)濟(jì)實(shí)力的提高,、財力的增強(qiáng),，明年政府將繼續(xù)提高對這兩大醫(yī)保制度的財政補(bǔ)助水平。余功斌說,，財政部門加大資金投入支持基本醫(yī)療保障體系建設(shè),，主要是為了解決老百姓有錢看病的問題。
根據(jù)國家部署，到2008年底,，新型農(nóng)村合作醫(yī)療要基本覆蓋到所有農(nóng)村,，并逐步提高籌資水平和報銷比例，減輕個人負(fù)擔(dān),。到2010年底,，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋所有城鎮(zhèn)從業(yè)人員，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險全面推開,。完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度,。積極發(fā)展商業(yè)健康保險。
