萬眾期待的“醫(yī)改方案”終于在2007年即將結(jié)束時(shí)揭開神秘面紗的一角：在2007年12月26日舉行的十屆全國(guó)人大第三十一次常委會(huì)上,，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺受國(guó)務(wù)院委托,，報(bào)告了城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的情況，這也是“醫(yī)改報(bào)告”首次高規(guī)格出現(xiàn)在我國(guó)最高權(quán)權(quán)力機(jī)關(guān),。盡管醫(yī)改方案的詳細(xì)內(nèi)容尚未揭曉,，但陳竺此次對(duì)外界透露出的訊息，昭示了未來醫(yī)改的發(fā)展方向,，也給我們剛剛開啟的2008年帶來無窮念想,。
據(jù)了解，從2006年8月開始,，由國(guó)家發(fā)改委和衛(wèi)生部牽頭,，協(xié)調(diào)16個(gè)部門，共同研究醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重大問題,，先后由世界衛(wèi)生組織,、北京大學(xué)、北京師范大學(xué),、復(fù)旦大學(xué),、國(guó)務(wù)院研究發(fā)展中心等機(jī)構(gòu)提出了9套方案，目前已經(jīng)初步確定了基本思路和總體框架,。據(jù)陳竺透露,，醫(yī)改的總體目標(biāo)是建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全,、有效,、方便、價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服服務(wù),，促進(jìn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),。到2010年要在全國(guó)初步建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架，努力緩解城鄉(xiāng),、地區(qū),、不同收入群眾之間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距擴(kuò)大的趨趨勢(shì)，有效緩解人民群眾看病就醫(yī)突出問題,。到2020年建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,。
藥品降價(jià)醫(yī)療服務(wù)漲價(jià)
在現(xiàn)有的醫(yī)療體制中，由于政府投入不足,，因此國(guó)家允許公立醫(yī)院對(duì)藥品收取批零差價(jià)來彌補(bǔ)收入的空缺,，但這也導(dǎo)致了“開大處方”,、“拿回扣”等現(xiàn)象愈演愈烈，成為“看病貴”的根源之一,。
為解決這一頑疾,，陳竺在此次報(bào)告中稱，公立醫(yī)院要逐步取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制,，降低藥品價(jià)格,。他透露，將建立國(guó)家基本藥物制度,，即中央政府制定國(guó)家基本藥物目錄,，建立基本藥物生產(chǎn)供應(yīng)體系，實(shí)行招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)或集中采購(gòu)直接配送等方式,，確?；舅幬锏纳a(chǎn)供應(yīng)，規(guī)范基本藥物使用,。陳竺也同時(shí)強(qiáng)調(diào),，除了增加財(cái)政補(bǔ)助，也會(huì)適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,，以完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制,。
有市民質(zhì)疑，雖然藥品價(jià)格降低了,，但醫(yī)療服務(wù)價(jià)格又上去了,，老百姓的整個(gè)醫(yī)療支出會(huì)不會(huì)仍然居高不下？
中國(guó)政法大學(xué)卓小勤教授表示,，解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”是醫(yī)改的核心問題?，F(xiàn)有的藥品機(jī)制令醫(yī)院過于依賴藥品收入，使得醫(yī)院進(jìn)貴藥,、醫(yī)生開貴藥的現(xiàn)象比較突出,，容易造成惡性循環(huán)。倘若單純地調(diào)高或者降低某種醫(yī)療費(fèi)用,，確實(shí)可能出現(xiàn)民眾擔(dān)心的問題,。所以，必須建立醫(yī)院的合理補(bǔ)償機(jī)制,，實(shí)現(xiàn)財(cái)政補(bǔ)貼,、藥品產(chǎn)購(gòu)銷一攬子的解決方案，才能保證老百姓看得起病,。
基本醫(yī)療“政府主導(dǎo)”
此前征集醫(yī)改方案時(shí)，各方對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)究竟由“政府主導(dǎo)”還是由“市場(chǎng)主導(dǎo)”,，曾經(jīng)出現(xiàn)過激烈爭(zhēng)論,。前者主張政府投錢給公立醫(yī)院,，維護(hù)其公益性，政府免費(fèi)或部分免費(fèi)提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù),。后者主張政府減少對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供領(lǐng)域的直接干預(yù),，向各種資本開放醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，政府作為醫(yī)療籌資的主體,，購(gòu)買醫(yī)療服務(wù),。
日前提交審議的醫(yī)改報(bào)告中明確強(qiáng)化政府責(zé)任和投入，確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位,。公共衛(wèi)生服務(wù)主要通過政府籌資,，向城鄉(xiāng)居民提供均等服務(wù)?；踞t(yī)療服務(wù)由政府,、社會(huì)和個(gè)人三方合理分擔(dān)費(fèi)用。特需醫(yī)療服務(wù)由個(gè)人付費(fèi)或通過商業(yè)健康保險(xiǎn)支付,。建立和完善政府衛(wèi)生投入機(jī)制,，合理劃分中央和地方政府衛(wèi)生投入責(zé)任。
陳竺表示,，中央和地方都要大幅度增加衛(wèi)生投入,，政府投入將兼顧醫(yī)療服務(wù)供方(即醫(yī)院)和需方(即患者)，投入重點(diǎn)用于公共衛(wèi)生,、農(nóng)村衛(wèi)生,、城市社區(qū)衛(wèi)生和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障。
陳竺還透露：“要建立和完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,。”社區(qū)醫(yī)院主要是為居民提供疾病預(yù)防等公共衛(wèi)生服務(wù)和一般常見病,、多發(fā)病、慢性病的基本醫(yī)療服務(wù),；大醫(yī)院要承擔(dān)急危重癥和疑難病癥的診療等,。要逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診,。
公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支兩條線
為了解決公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過多賣藥,、拿提成來增加收入的問題，陳竺在報(bào)告中強(qiáng)調(diào),，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要實(shí)行全額預(yù)算管理,，也就是將公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)收支全部納入政府預(yù)算，其收入全部上交財(cái)政,，支出全部由政府財(cái)政撥款,。由政府辦的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，將探索實(shí)行收支兩條線,、公共衛(wèi)生和醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)的總額預(yù)付等多種行之有效辦法,，嚴(yán)格收支預(yù)算管理,，探索改革藥品價(jià)格政策，逐步改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制,，維護(hù)公益性質(zhì),。公立醫(yī)院也將實(shí)行醫(yī)藥收支分開管理。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬地化管理
在提交的報(bào)告中還指出要積極推行醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬地化全行業(yè)管理,。即所有醫(yī)療機(jī)構(gòu),，不論所有制、投資主體,、隸屬關(guān)系和經(jīng)營(yíng)性質(zhì),，均由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門實(shí)行統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一準(zhǔn)入,、統(tǒng)一監(jiān)管,。
廣州一家三甲醫(yī)院的院長(zhǎng)告訴記者，這有利于衛(wèi)生行政部門更好地行使監(jiān)督管理職權(quán),。因?yàn)槲覈?guó)的醫(yī)院性質(zhì)多樣,，光是公立醫(yī)院里，就分中央直屬醫(yī)院,、地方直屬醫(yī)院,、學(xué)校附屬醫(yī)院等等，以前都是“各歸各管”,、“各自為政”,，“衛(wèi)生廳也不一定奈何得了其他系統(tǒng)的醫(yī)院”。而明確了屬地化管理后,，各級(jí)衛(wèi)生行政部門監(jiān)管起來就名正言順了,，效率也會(huì)更高。
「各方觀點(diǎn)」
李玲
(北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心副主任,，北大版醫(yī)改方案主筆)
醫(yī)改就是政府要發(fā)揮主導(dǎo)作用,，但要充分利用市場(chǎng)機(jī)制。首先,，籌資上要政府主導(dǎo),。通過法律法規(guī)、補(bǔ)貼等措施舉辦社會(huì)保險(xiǎn)或者稅收籌資逐漸替代其他籌資方式成為最主要的醫(yī)療籌資方式,。其次,，在醫(yī)療服務(wù)的提供上，政府應(yīng)保留并強(qiáng)化一個(gè)比較完整的,、層次分明的公立醫(yī)療服務(wù)體系,。最后，在監(jiān)管方面，政府主導(dǎo)包括價(jià)格監(jiān)管,、進(jìn)出許可證,、質(zhì)量、數(shù)量的管制,，反壟斷、制定法律法規(guī)等,。
國(guó)家財(cái)政投入補(bǔ)貼給誰,？首先，現(xiàn)有的公立醫(yī)院布局需要調(diào)整,，做區(qū)域規(guī)劃,。一些醫(yī)院可以合并或者轉(zhuǎn)成社區(qū)，甚至退出,。國(guó)家投入的重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是基層,，尤其是農(nóng)村和社區(qū)醫(yī)療，以及代表國(guó)家水平的醫(yī)學(xué)中心,。對(duì)于大醫(yī)院,，更多的不是經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼，而是機(jī)制的理順,。
田玉科
(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng))
目前,，每千人口醫(yī)生的比例，世界平均水平是1.48,，而我國(guó)已達(dá)到1.55.醫(yī)療衛(wèi)生人員是飽和的,，但是為什么病人看病那么難？癥結(jié)在于我國(guó)醫(yī)務(wù)人員的配置嚴(yán)重失調(diào),，基層醫(yī)院醫(yī)生一天看幾個(gè)病人,，而大醫(yī)院的醫(yī)生每天要接待100多個(gè)病人。建議國(guó)家將來應(yīng)該像免費(fèi)師范生一樣,，在醫(yī)學(xué)院免費(fèi)為基層醫(yī)院培養(yǎng)醫(yī)生,，這些享受免費(fèi)學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生將來定向分配，以緩解農(nóng)村和基層醫(yī)療人力資源不夠,、醫(yī)療水平偏低的現(xiàn)狀,。
烏日?qǐng)D
(全國(guó)人大常委會(huì)委員)
不能一說公益性,，我們就要從服務(wù)體系上、機(jī)構(gòu)上強(qiáng)調(diào)公辦，這可能會(huì)壓抑非公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性,。
醫(yī)療服務(wù)在很多國(guó)家都具有公益性和福利性，但提供服務(wù)的機(jī)構(gòu)大部分都為民辦私人性質(zhì),。例如英國(guó),，其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系福利性很強(qiáng)，但90%的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都為民辦。
政府承擔(dān)責(zé)任的公益性服務(wù)項(xiàng)目,，不一定要由政府的機(jī)構(gòu)去運(yùn)行,。而是應(yīng)在制度設(shè)計(jì)上，以公益性為目標(biāo),，但要充分發(fā)揮市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的作用,，允許服務(wù)好、成本低的非公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與競(jìng)爭(zhēng),。
鐘南山
(中華醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng),、中國(guó)工程院院士)
新方案給未來的醫(yī)療改革定了宏觀方向，甚至可以適用50年,，但實(shí)際操作性稍差,，很多細(xì)則仍需在大框架下進(jìn)一步制定和完善。要真正做到醫(yī)藥分家,，首先要解決公共衛(wèi)生和城鎮(zhèn)醫(yī)療的公益性問題,，所謂公益性的實(shí)質(zhì)問題就是醫(yī)療的主要經(jīng)濟(jì)支撐要靠政府投入，如果政府不投入,，根本談不上醫(yī)藥分家,。提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格很有必要，目前中國(guó)的醫(yī)療體制是體現(xiàn)不出醫(yī)生的價(jià)值的,，改革后醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)比目前提高3倍是比較合適的,，否則也解決不了問題。
顧昕
(現(xiàn)任北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授,，北師大版醫(yī)改方案主筆)
醫(yī)改方案那么多,，但實(shí)際上基本上就兩條道路：一是主張推進(jìn)全民醫(yī)保。另外一種,，指的是政府財(cái)政出錢,，直接補(bǔ)貼公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第一種思路就是俗稱全民醫(yī)保,。全民醫(yī)療保險(xiǎn)這個(gè)思路如果我們推進(jìn)得順利,，可以把民眾醫(yī)療服務(wù)所需的費(fèi)用籌集起來，支出的大頭撥向需方,，推進(jìn)全面醫(yī)保建設(shè),。讓大家參保，這些錢最終是要回到醫(yī)療機(jī)構(gòu)中去,。
對(duì)于補(bǔ)供方的錢,，也要“好鋼使在刀刃上”，即補(bǔ)給農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū),。而在大城市,、沿海發(fā)達(dá)地區(qū)，乃至在一些中小城市，如果市場(chǎng)或者民間的資本愿意進(jìn)入,，政府完全可以讓他們進(jìn)入,，這樣醫(yī)療服務(wù)的提供水平就大大提高了。
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今年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,，財(cái)政補(bǔ)助提至80元
財(cái)政部社會(huì)保障司副司長(zhǎng)余功斌近日表示,，2008年政府將提高對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政補(bǔ)助水平，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)將從現(xiàn)行的40元提高到80元,，其中中央財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從20元提高到40元,。
余功斌介紹，隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)實(shí)力的提高,、財(cái)力的增強(qiáng)，明年政府將繼續(xù)提高對(duì)這兩大醫(yī)保制度的財(cái)政補(bǔ)助水平,。余功斌說,，財(cái)政部門加大資金投入支持基本醫(yī)療保障體系建設(shè)，主要是為了解決老百姓有錢看病的問題,。
根據(jù)國(guó)家部署,，到2008年底，新型農(nóng)村合作醫(yī)療要基本覆蓋到所有農(nóng)村,，并逐步提高籌資水平和報(bào)銷比例,，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。到2010年底,，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋所有城鎮(zhèn)從業(yè)人員,，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全面推開。完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度,。積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn),。
