主題：第五屆“中國經(jīng)濟(jì)展望論壇”
時(shí)間：2007年12月28日14：00
地點(diǎn)：北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)研究中心萬眾樓
主持人章敬平：各位同學(xué)、各位來賓,，網(wǎng)絡(luò)上正在收看直播的各位網(wǎng)友,，大家下午好！我是本場論壇的主持人,，《南方周末》的記者章敬平,。
這里是北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)研究中心的萬眾樓。這里正在舉行的是由北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心發(fā)起舉辦的第五屆“中國經(jīng)濟(jì)展望論壇”,。
2007年,，是值得回顧的一年,，中國國內(nèi)的發(fā)展形勢和在國際上的地位都發(fā)生了新的變化，黨的十七大順利召開,，為中國未來的發(fā)展明確了道路,；2008年,，是值得期待的一年,，北京奧運(yùn)會(huì)將拉開帷幕,，也是北京大學(xué)建校110周年，同時(shí)我國將迎來改革開放三十周年,。
在這歲末年初之際,，“中國經(jīng)濟(jì)展望論壇”邀請了國內(nèi)一流的專家學(xué)者,，與大家一起來分享觀察中國經(jīng)濟(jì)的饕餮大餐,，共同為中國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展出謀劃策,。
今天是第十三場論壇,，也是第五屆“中國經(jīng)濟(jì)展望論壇”的最后一場,，今天論壇的主題是：醫(yī)療保障和健康戰(zhàn)略,。今天我們分四個(gè)議題展開：第一，點(diǎn)評醫(yī)改報(bào)告,；第二,，評析中國醫(yī)療體制改革30年來的歷史變遷；第三回顧今年醫(yī)改的焦點(diǎn),；第四,，討論醫(yī)改公共決策的形成機(jī)制。
參加這個(gè)話題討論的嘉賓有：國務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展研究部葛延風(fēng)副部長,、北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心副主任李玲教授,。
下面我們開始今天要討論的第一個(gè)話題：前天下午，衛(wèi)生部部長陳竺代表國務(wù)院向全國人大常委會(huì)做了關(guān)于城鄉(xiāng)醫(yī)療改革的報(bào)告,，向全國人大常委會(huì)人員報(bào)告了醫(yī)改的基本思路和框架，以及下一步工作的部署,。關(guān)于報(bào)告的具體內(nèi)容,，今天在座的二位嘉賓比我熟悉的多,，在這兒我就不重復(fù)了。針對此次衛(wèi)生部的醫(yī)改報(bào)告,，請兩位老師評價(jià)一下,，新的醫(yī)改框架到底突破了什么樣的政策趨向，表現(xiàn)了什么樣的價(jià)值取向,？女士優(yōu)先,。我們先請李玲老師。
李玲：各位來賓,、各位網(wǎng)友下午好,！正如主持人所說的， 12月26號(hào),，衛(wèi)生部陳竺部長向全國人大常委會(huì)作了匯報(bào)，應(yīng)該說千呼萬喚的醫(yī)改方案框架終于出來了,。我覺得大家看了以后共同的感受是很振奮的,，因?yàn)樗岢龅哪繕?biāo),，確確實(shí)實(shí)是老百姓一直盼的,，即建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保健制度，讓老百姓真正享受到安全,、有效,、方便,、價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。我覺得這是落實(shí)十七大的精神,，真正實(shí)現(xiàn)所謂“病有所醫(yī)”的一個(gè)非常好的具體措施,。這個(gè)醫(yī)改方案，我覺得不論從它的目標(biāo),、定位,，還是原則，應(yīng)該說都是符合我們基本國情,，是符合我們現(xiàn)階段發(fā)展的情況,，而且是切實(shí)可行，能夠?qū)崿F(xiàn)的,。
我自己也上網(wǎng)看了看網(wǎng)友的一些評論,，總體來說還是非常好的,，但是有一點(diǎn)我覺得我得先批評一下你們媒體界，我覺得相對來說,，媒體在報(bào)告醫(yī)改框架方案的時(shí)候,，只取了中間的一部分，比如醒目的標(biāo)題,，一打開網(wǎng)頁就能看到“醫(yī)改方案今天揭曉,，補(bǔ)需方已成定局”，但是報(bào)告中明明講的供需兼補(bǔ),，我不懂媒體為什么會(huì)這樣報(bào)道,。還有一個(gè)老百姓反映比較強(qiáng)烈的，就是媒體醒目地報(bào)道“（醫(yī)改）要提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”,。其實(shí)仔細(xì)閱讀這份報(bào)告,，它的原話是“采取增加財(cái)政補(bǔ)助，適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等措施,，完善公立醫(yī)院補(bǔ)賞機(jī)制”,。這是一連串的，調(diào)整目前公立醫(yī)院被扭曲的償付機(jī)制,，但是媒體在報(bào)告新聞的時(shí)候,，上面只有一條提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，這一下子就給老百姓一個(gè)非常大的相反的心態(tài),，尤其考慮到現(xiàn)在各種價(jià)格都在上漲,。所以我覺得可能如何正確的解讀醫(yī)改方案，切切實(shí)實(shí)的領(lǐng)會(huì)它的精神,，也許是媒體和我們學(xué)者都要進(jìn)一步努力的,。
葛延風(fēng)：我同意李玲教授的基本判斷，我覺得陳竺部長這次在全國人大常委會(huì)上所做的報(bào)告,，應(yīng)該說從目標(biāo)到手段,，以及改革的方式和方法都講的比較清楚了。從目標(biāo)上,，就是立足于人人享有基本衛(wèi)生保健,，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保障制度；在具體的手段上,，很核心的一點(diǎn)就是要強(qiáng)化政府責(zé)任,，尤其是要強(qiáng)化政府的投入責(zé)任，當(dāng)然還有政府的規(guī)劃,、監(jiān)管等等責(zé)任,。此外非常重要的一點(diǎn)，就是在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制當(dāng)中,，服務(wù)體系的影響是非常大的,，這也是過去一段時(shí)間爭論點(diǎn)比較大的問題,，也就是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系怎么建、怎么走的問題,。我覺得陳部長在報(bào)告中明確地講了,，要堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，特別是公立機(jī)構(gòu)的公益性,。
主持人章敬平：從我們新聞界的工作特點(diǎn)來說,，喜歡把一些比較復(fù)雜的問題，或者說我們不太明白的問題簡單化,。對陳部長的報(bào)告,，我想請兩位老師，按照你們心目當(dāng)中理想的報(bào)告應(yīng)該是怎么樣的,，根據(jù)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn),，以我們學(xué)生的慣常思維打一個(gè)分。
李玲：能不能采用優(yōu)良中差這樣的打分方式,？（笑）（主持人：（笑）好的,，那樣可能更方便和科學(xué)些。）我覺得應(yīng)該達(dá)到優(yōu)秀?，F(xiàn)在只是一個(gè)框架報(bào)告，其實(shí)我們更期待它有更細(xì)則的,，因?yàn)樗膱?bào)告后面也講到了要有配套的可操作性的（細(xì)則方案）,。我覺得就目前來說，醫(yī)改必須堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)和為人民服務(wù)的宗旨,，只要能夠真正落實(shí)這個(gè),，我們就一定能做好這件事，一定能使人人享有基本醫(yī)療服務(wù),。但是相對來說,，我們還是要有配套的手段，所以操作性方案非常重要,。對這個(gè)方案我可能還是有一點(diǎn)點(diǎn)的疑問的,，就是我們的目標(biāo)、我們現(xiàn)在要做的事,，在國家這個(gè)層面上應(yīng)由誰來最終負(fù)責(zé)任,，這也應(yīng)當(dāng)在操作方案里面提出來的。另外,，醫(yī)改報(bào)告里面談到監(jiān)管,，我認(rèn)為對于監(jiān)督管理體制的改革首先可能要有一個(gè)頂層的設(shè)計(jì)，就是最終是問誰的職,，即在國務(wù)院以下由誰來具體牽頭,，來把各方面的工作統(tǒng)籌起來,。這個(gè)醫(yī)改報(bào)告其實(shí)是比較全面的，考慮到了保障方向,，醫(yī)療服務(wù)的提供方向,，同時(shí)還包括配套的藥品政策，人才培養(yǎng)機(jī)制等等,，那么誰來統(tǒng)籌呢,？因?yàn)閳?bào)告中也特別提到要統(tǒng)籌兼顧，我覺得可能在最后操作的層次上,，可能“大部制”是值得探索的,，但是在目前的框架圖里面好像沒有看到這個(gè)字眼。
主持人章敬平：關(guān)于李老師談及的這個(gè)問題,，葛老師有什么看法,？
葛延風(fēng)：在這個(gè)問題上我跟李老師沒有什么分歧，從我們目前看到的陳部長的講話,，我認(rèn)為大方向是正確的,，而且對于很多問題確實(shí)是抓住了當(dāng)前問題的核心。但是,，有大的方向正確,，或者說大的方案正確，并不意味著我們的醫(yī)改一下子就能夠迅速的走向一個(gè)非常健康的道路,，因?yàn)檫@個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革涉及的領(lǐng)域非常廣,，涉及的利益群體非常多，而且很多東西需要非常細(xì)致的,、操作性的東西,，只有把一系列的細(xì)致的、操作性的東西做好了,，才能保證你的醫(yī)療體制沿著正確的方向往前發(fā)展,。總體來講,，以后還有很多很多的事情要做,，并不是出臺(tái)這樣一個(gè)報(bào)告就可以了。
主持人章敬平：出臺(tái)任何一個(gè)報(bào)告總是要表達(dá)一定的價(jià)值取向,，那么請問李老師,，您認(rèn)為這個(gè)報(bào)告它體現(xiàn)了什么樣的價(jià)值取向；同時(shí),，葛老師是國務(wù)院發(fā)展研究中心的,，我們也想請問葛老師從政策層面來看該報(bào)告體現(xiàn)了怎樣的政策趨向？
葛延風(fēng)：能不能把問題問的更加具體一點(diǎn)？
主持人章敬平：比方說像社會(huì)體制改革或者醫(yī)療體制改革中,，它是不是更注重公平或者是效率,，或者是全民醫(yī)保，又或者是城鄉(xiāng)之間有沒有一個(gè)優(yōu)先,、或者差別的問題,，我是從這樣的層面考慮，就是它反映了一種怎樣的價(jià)值取向和政策趨向的,？
葛延風(fēng)：先從遠(yuǎn)一點(diǎn)談,，前一段時(shí)間剛剛閉幕的十七大，總書記在十七大的報(bào)告里面,，非常關(guān)注民生問題,，關(guān)注社會(huì)建設(shè)，這個(gè)大家可能都關(guān)注到了,。而關(guān)注民生,、關(guān)注社會(huì)建設(shè)的一個(gè)核心點(diǎn)，就是要強(qiáng)調(diào)社會(huì)公平,、正義,，我覺得這次陳部長代表醫(yī)改工作小組所做的這樣一個(gè)報(bào)告，也體現(xiàn)了這樣的一種思想,。比如說強(qiáng)調(diào)覆蓋城鄉(xiāng),，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，讓人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),，這本身就是對于社會(huì)公平和正義的一種追求,。
李玲：我同意葛部長的觀點(diǎn)，我覺得價(jià)值取向這個(gè)詞我們現(xiàn)在有多種定義,，我想我們應(yīng)該回歸的是我們社會(huì)主義的價(jià)值取向，這也是十七大報(bào)告里面提出的核心價(jià)值觀的問題,。其實(shí)十七大報(bào)告里面有很好的闡述,，就是發(fā)展依靠人民、發(fā)展為了人民,、發(fā)展成果由人民共享,。我覺得如果我們從這個(gè)角度來看我們的醫(yī)改報(bào)告，它是反映了這個(gè)價(jià)值取向的,。確確實(shí)實(shí),，這個(gè)是以為人民服務(wù)為宗旨，而且特別強(qiáng)調(diào)是強(qiáng)化政府的責(zé)任和投入,，那么從某種程度上來說,，政府要承擔(dān)為全體人民提供基本醫(yī)療保障的責(zé)任。
主持人章敬平：我們這些新聞媒體,，包括一般的公眾往往都喜歡大白話,，喜歡概念,，我們能不能從這個(gè)報(bào)告中看出一些簡單的概念性的名詞，比方說全民醫(yī)保,？
李玲：全民醫(yī)保這是一個(gè)什么概念,？我們說醫(yī)保會(huì)提到醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保障,，還有醫(yī)療服務(wù),，這些都是不同的概念。如報(bào)告里面所講的,，最終的目標(biāo)就是著眼于人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),，所以你可以說是全民醫(yī)療。
主持人章敬平：在前一段時(shí)間,，新聞媒體的一些朋友在聚會(huì)的時(shí)候,，大家往往會(huì)討論為什么醫(yī)改方案遲遲不出臺(tái)？到底什么時(shí)候出臺(tái),？大家都想,，（政府）會(huì)不會(huì)在年終的時(shí)候有一個(gè)交代，或者兩會(huì)之前,？對這個(gè)時(shí)間問題大家有很多的猜測,。而我們的猜測剛剛結(jié)束，前天報(bào)告就出來了,，剛好選擇這個(gè)時(shí)間,，同時(shí)也是本年度即將結(jié)束的最后幾天。那么在這樣的一個(gè)時(shí)間點(diǎn)來看,，就是陳部長代表國務(wù)院去全國人大常委會(huì)做這樣的一個(gè)報(bào)告來看,，在你們二位看來，是一種例行的官方活動(dòng),，是在時(shí)間上的一種偶然巧合,，還是一種特意的安排？或者說在年底的時(shí)候給老百姓一種心理上的撫慰,？從你們二位所掌握的信息,，和你們個(gè)人所做的預(yù)判來看（這個(gè)問題）。
葛延風(fēng)：我覺得是這樣的,，成熟了就能出來,，不成熟想挑時(shí)間也挑不出來。因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生體制改革,，像剛才談到的,，涉及了很多的利益主體，醫(yī)生、患者,、政府,，包括其他相關(guān)的，藥品生產(chǎn),，生產(chǎn)流通企業(yè)等等,。中央政府內(nèi)部負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生的，或者說跟醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有關(guān)的部門也有很多,，要想在這些部門之間,，在不同的利益群體之間逐步達(dá)到一個(gè)基本共識(shí)并不是很容易的事情，所以這也是為什么從年初國務(wù)院成立醫(yī)改工作協(xié)調(diào)小組到現(xiàn)在,，這么長時(shí)間大家千呼萬喚卻一直等不出來的很重要原因,，也就是（醫(yī)改工作協(xié)調(diào)小組）需要聽各方面的意見；到現(xiàn)在,，各個(gè)方面的意見基本達(dá)成一致了,，自然就出來了，所以我不太認(rèn)為好像有什么刻意安排,，非得在這個(gè)時(shí)候出,。
李玲：我也同意部長的意見，我覺得醫(yī)改,，其實(shí)從整個(gè)醫(yī)改政策的討論,，我們政府這次是采取了非常公開的形式。我想沒有任何一個(gè)國家,，包括美國,，全國醫(yī)改方案是在全球范圍征集方案的。而麥肯錫,、國際衛(wèi)生組織和世界銀行都參與了中國醫(yī)改方案的制定,，這種公開程度可見一斑。另外,，發(fā)改委在網(wǎng)站上公開,，這樣就有一個(gè)公開的網(wǎng)頁讓全國人民都可以為醫(yī)改柬言。這是一個(gè)非常公開的征集大家意見的形式,，雖然時(shí)間確實(shí)是花的比較久，但是這么巨大的一個(gè)公共政策,，我覺得還是慎重一點(diǎn)比較好,。所以從花的時(shí)間比較多也可以看出我們政府在這項(xiàng)公共政策上是非常重視的，同時(shí)也是非常認(rèn)真的,。陳部長在這次報(bào)告里面也講到,，醫(yī)改是一個(gè)社會(huì)系統(tǒng)工程。我想正像剛才葛部長講過的，其實(shí)我們也不能指望醫(yī)改方案一出來,，馬上就有天翻地覆的變化,。醫(yī)改將會(huì)是永遠(yuǎn)的話題，也是永遠(yuǎn)的改革,。
主持人章敬平：我們新聞媒體前一段時(shí)間一直比較關(guān)心的一個(gè)問題,，就是在釣魚臺(tái)舉行會(huì)議的時(shí)候，說有八個(gè)單位和機(jī)構(gòu)向國務(wù)院分別提供了醫(yī)改報(bào)告的一些初步設(shè)想,，而當(dāng)時(shí)官方的基本態(tài)度,，僅僅是一個(gè)參考而已，不代表哪個(gè)方案會(huì)成為最終的選擇性方案,。那個(gè)時(shí)候,，大家的基本觀點(diǎn)認(rèn)為，學(xué)者之間的爭論基本上已經(jīng)告一段落了,；接下來,，在最終討論方案出臺(tái)之前，（政府）會(huì)討論與這個(gè)方案相關(guān)聯(lián)的中央各部委之間如何進(jìn)行公共權(quán)利的劃分,。當(dāng)時(shí)社會(huì)上也有很多的議論,，認(rèn)為中央部委之間會(huì)有一些相互之間權(quán)利上的分工，利益之間的博弈,。從目前我們的框架方案來看,，二位認(rèn)為，這個(gè)方案體現(xiàn)了相關(guān)中央部委的一些什么主張,？這份框架報(bào)告,，能夠表明他們在這些問題上有哪些分歧，又在哪些問題上達(dá)成了廣泛共識(shí),？而且在你們認(rèn)為,，國家相關(guān)部委之間怎么樣分配公共領(lǐng)域的這些權(quán)利才是合理的也是合適的？
葛延風(fēng)：你這個(gè)問題講實(shí)話很難回答,。因?yàn)樽詈箨惒块L在人代會(huì)上的發(fā)言,，講的就是下一步改革的基本方向，并沒有說在某些事情上或這樣或那樣,，所以講的觀點(diǎn)都是一致的,，而且前后邏輯也是一致的，很難說哪些部委有什么不一樣的主張,，至少從這里面是看不出來的,。
主持人章敬平：從媒體簡單化的思維來看，醫(yī)改報(bào)告對相關(guān)的各部委來說,，是根本上解決兩個(gè)問題,，一個(gè)是分錢的問題,，一個(gè)是分權(quán)的問題。錢的問題就是在供方和需方如何分配,；權(quán)利的話,，就是像財(cái)政部、衛(wèi)生部,，還有涉及到農(nóng)業(yè)部這樣的各個(gè)部委之間,，到底權(quán)利之間怎么劃分。我個(gè)人認(rèn)為,，任何一項(xiàng)社會(huì)政策都牽涉到很多的部委,。而這種權(quán)利的劃分本身不是一件壞事，也不是一種負(fù)面的評價(jià),。
葛延風(fēng)：我明白你的意思,，因?yàn)榈阶詈筮@個(gè)方案要實(shí)施，一定要有不同層級(jí)政府以及同一層級(jí)政府內(nèi)部的不同部門共同參與,。比方說,，A部門負(fù)責(zé)的同B部門負(fù)責(zé)的肯定是有區(qū)別的，這是肯定需要明確分工以及相互協(xié)作的,，但是僅就目前所提供的這樣一個(gè)報(bào)告,，還涉及不到那個(gè)層面的事情。
李玲：我認(rèn)為醫(yī)改的過程也是我們政府行政部門改革的過程,，因?yàn)檫@要求行政管理部門的配套,，就是和我們的醫(yī)改目標(biāo)和方向應(yīng)該相對稱。大家也知道各部門之間確實(shí)有不同的利益沖突,，或者說責(zé)權(quán)利劃分不清楚的地方,，就像大家流傳的“國家利益部門化，部門利益?zhèn)€人化,，個(gè)人利益貨幣化”,。那么我想這次改革，如前面所說的,，是以為人民服務(wù)為宗旨,，所以我想，可能各行政部門的改革要考慮如何把這個(gè)激勵(lì)機(jī)制變成是以國家的利益和人民的利益為其主要利益,，而逐漸淡化部門的利益，從而能夠形成一個(gè)合力,，真正為老百姓干事,。
主持人章敬平：前一階段兩位老師都分別點(diǎn)評了醫(yī)改報(bào)告。在進(jìn)入下一議題之前,，我想請問兩位老師對這個(gè)報(bào)告的點(diǎn)評還有什么要補(bǔ)充的嗎,？
李玲：我補(bǔ)充一點(diǎn)，這個(gè)報(bào)告非常多可圈可點(diǎn)的,，但是還有可以改進(jìn)的地方,，就是創(chuàng)新程度還不夠。在這個(gè)報(bào)告里,，一個(gè)原則是立足中國現(xiàn)實(shí),，立足中國國情，這當(dāng)然就有創(chuàng)新的性質(zhì),；但是我覺得中國這么一個(gè)龐大的醫(yī)改工程,，我們不可能照搬任何現(xiàn)有的模式或者現(xiàn)有的理論，我覺得應(yīng)該充分的鼓勵(lì)創(chuàng)新,。本身我們國家現(xiàn)在就提倡創(chuàng)新是發(fā)展戰(zhàn)略,，這個(gè)創(chuàng)新我覺得不僅僅是產(chǎn)品、技術(shù)這些方面的創(chuàng)新,，應(yīng)該包括制度的創(chuàng)新,，因?yàn)獒t(yī)改本身是建立一個(gè)全民醫(yī)療保障的基本制度，我覺得我們的制度也要?jiǎng)?chuàng)新。我個(gè)人在底層,，尤其在中國西部省份的調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)各地方有很多創(chuàng)新的東西,，我覺得我們應(yīng)該在下一步醫(yī)改的具體操作層次上,，考慮如何能夠總結(jié)各地正在創(chuàng)新的醫(yī)改操作的這些經(jīng)驗(yàn)，然后要走出我們中國人自己的路,，醫(yī)改才能最后成功,。
葛延風(fēng)：我同意李玲教授的觀點(diǎn)，另外,，我覺得是這樣的,，陳部長的報(bào)告畢竟只是在人代會(huì)上的一個(gè)報(bào)告,，還不是報(bào)告的全文，有一些東西可能還要等這個(gè)報(bào)告全文出來以后再看,。
主持人章敬平：那么我們進(jìn)入今天下午討論的第二個(gè)小議題，就是請今天的兩位嘉賓,，為我們評析一下中國醫(yī)療體制改革30年來的歷史變遷,。前年夏天，葛部長供職的國務(wù)院發(fā)展研究中心有一個(gè)報(bào)告,，報(bào)告的中心思想就是中國目前的醫(yī)療體制改革基本上是不成功的,，評析的是2005年這樣一個(gè)時(shí)間點(diǎn)。那么我和別人討論的時(shí)候,，一些上年紀(jì)的老師,，他們一再反復(fù)提起計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的醫(yī)療體制改革，讓人感覺到他們是在懷念過去的歲月,。讓大家想起30年前的一部電影,，我本人沒有看過，是有一個(gè)電影叫《春苗》，里面有一個(gè)扎的小辮子的年輕的赤腳醫(yī)生,，這種形象讓大家對計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代有很多的懷念,，對當(dāng)時(shí)的醫(yī)療體制給予非常多的一種（正面）評價(jià)；反過來映射到在05年前后,，他們對中國目前的,，所謂以市場化為導(dǎo)向的醫(yī)療體制是持抨擊態(tài)度的。如果我們現(xiàn)在就以陳部長在12月26號(hào)到全國人大常委會(huì)做醫(yī)改框架性報(bào)告的這個(gè)時(shí)間為終點(diǎn),，上述到30年前,，請兩位老師結(jié)合自己治學(xué)的經(jīng)歷和個(gè)人生活的經(jīng)歷，給大家談一下對這些問題有什么個(gè)人感悟,，或者做一個(gè)歷史性的回顧,，或者是產(chǎn)生的一些感慨,。此外,，你們是學(xué)者,，站在學(xué)者理性的角度，對這一段醫(yī)療體制改革的斷代史做一翻概括和評述,。有請李玲老師,。
李玲：明年是中國改革開放30年,，所以我想我們利用這個(gè)論壇來回顧一下中國醫(yī)改30年確確實(shí)實(shí)非常有意義。談到中國醫(yī)改30年,，可以把這個(gè)背景放大一點(diǎn),，全球1978年在阿拉木圖召開了一個(gè)非常重要的會(huì)議，“Health for All人人享有健康”就是當(dāng)時(shí)在那個(gè)會(huì)議上發(fā)起的,。當(dāng)時(shí)那個(gè)會(huì)議的背景,，實(shí)際上正是總結(jié)中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的經(jīng)驗(yàn)，把中國推為模式,，討論如何解決基本醫(yī)療服務(wù),，它叫“primary care”，即創(chuàng)造適合國情且能為全民提供基本醫(yī)療服務(wù)這么一個(gè)模式,?？梢哉f，從78年到現(xiàn)在的30年,，世界各國的醫(yī)療衛(wèi)生體制都發(fā)生了很大變化,，應(yīng)該說都是在往好的方向走。很多國家都是學(xué)中國當(dāng)時(shí)的經(jīng)驗(yàn),，而在中國經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,，他們又探索到適合他們本國國情的，比如泰國,、墨西哥,、印度都取得了好的進(jìn)展，大家可以看一看,，78年時(shí)全球醫(yī)療衛(wèi)生的績效和當(dāng)時(shí)的情況,，同今天已經(jīng)不是一個(gè)水準(zhǔn)。而中國恰恰是逆流而動(dòng),，走了另外一條路。從78年到今天中國走的路跟經(jīng)濟(jì)體制改革聯(lián)系在一起,，所以我們的醫(yī)改實(shí)際上是經(jīng)濟(jì)改革的一個(gè)部分,，所以如果把我們的醫(yī)改分成幾段來看，從78年改革以后到90年代初，基本上當(dāng)時(shí)中國的改革就是放權(quán)讓利，就是政府也不管住你了,，醫(yī)院到市場上找錢吧,。這個(gè)放權(quán)讓利，在農(nóng)村是成功的,，對應(yīng)的是當(dāng)時(shí)的情況；而今30年后又有一個(gè)不同的評價(jià)。 “放權(quán)讓利”調(diào)動(dòng)了當(dāng)時(shí)農(nóng)民的積極性,，對當(dāng)時(shí)的企業(yè)有一定收效,。但是醫(yī)療是有它的特殊性的，我們當(dāng)時(shí)把醫(yī)院當(dāng)作一般的企業(yè),，讓他去市場上找錢,。辨證來看，結(jié)合當(dāng)時(shí),，就是70年代末,、80年代初，中國醫(yī)院的問題是住院難,、手術(shù)難,，也就是我們的醫(yī)療資源不夠，也許這種放權(quán)讓利的手段,，確確實(shí)實(shí)調(diào)動(dòng)了醫(yī)生,、醫(yī)院的積極性，也調(diào)動(dòng)了社會(huì)資源進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域,，確實(shí)是緩解了當(dāng)時(shí)社會(huì)存在的住院難,、手術(shù)難的問題。但是,，如果現(xiàn)在我們回頭來總結(jié)當(dāng)時(shí)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的話,，我們在放權(quán)讓利的同時(shí)，沒有對醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性有充分的認(rèn)識(shí),，而且沒有配套的措施,，也就是說把權(quán)和利讓給了醫(yī)院，讓給了醫(yī)生以后,，（政府）沒有配套的措施來監(jiān)督管理,，這就必定會(huì)走到極端，就會(huì)走到一個(gè)物極必反的程度,。所以我覺得這是應(yīng)該記得的教訓(xùn),。
90年代以后，大家也知道,，是我們經(jīng)濟(jì)改革深化的過程,，同時(shí)也是我們醫(yī)改深化的過程。首先是94年財(cái)政分稅制度改革,，這其實(shí)對中國的醫(yī)療有巨大的影響,，因?yàn)榉侄愔埔院螅聶?quán),、財(cái)權(quán)劃分以后,，公共衛(wèi)生的責(zé)任、基本醫(yī)療的責(zé)任都是到地方政府,，而我們地方政府的財(cái)政收入是完全不一樣的,，所以勢必加大了我們醫(yī)療的不公平性。另外,， 90年代以后,，地方政府的激勵(lì)指標(biāo)是非常強(qiáng)烈的，是以GDP來考核業(yè)績,。所以地方政府應(yīng)該說都沒有太大的積極性來管他們的醫(yī)療衛(wèi)生,，所以非常極端的例子，比如在我們下面調(diào)查的,，問一個(gè)縣的縣長,，他能把他那個(gè)縣有多少牛、多少羊,，哪怕有多少雞都如數(shù)家珍的告訴你,，因?yàn)槭撬阍贕DP里面的；但是他不知道有多少人,，人的健康狀況如何,，發(fā)病率等等，這些數(shù)據(jù)他都不知道。所以在90年代以后,，在這種考核指標(biāo)下醫(yī)療是進(jìn)一步放松，而且也涉及到比較核心的產(chǎn)權(quán)改革,，因?yàn)?0年代是整個(gè)國有企業(yè)的產(chǎn)權(quán)改革,，所以不可避免的醫(yī)院也由有很多產(chǎn)權(quán)改革，所以就有很多地方政府把醫(yī)院處置掉,，這弊端我就不詳談了,。但是任何事物都是有兩個(gè)方面的，一些地方的嘗試也為其他地方的改革提供了非常好的可借鑒的經(jīng)驗(yàn),。
如果我們回頭看30年醫(yī)改的轉(zhuǎn)折點(diǎn),，應(yīng)該是03年SARS爆發(fā)。這給我們的政府和老百姓都是一次警告,，就是僅僅抓經(jīng)濟(jì)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不行的,，經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展是聯(lián)系在一起的。03年同時(shí)也是新一任政府的登臺(tái),，他們開始扭轉(zhuǎn)了我們過去的發(fā)展觀,，所以03年是中國的醫(yī)改的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。到現(xiàn)在我們的醫(yī)改方案出來了,，應(yīng)該說我們正在吸取從建國49年到現(xiàn)在正反兩個(gè)方面的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn),，思考如何真正創(chuàng)造中國特色的醫(yī)療改革模式，讓老百姓獲利,。
葛延風(fēng)：過去經(jīng)常有人問我,，（為什么總）批評中國前些年醫(yī)療衛(wèi)生體制的變革，難道沒有看見我們現(xiàn)在醫(yī)院的大樓越蓋越高,，醫(yī)院的設(shè)備越來越好嗎,？如果我們單純從技術(shù)指標(biāo)來看，現(xiàn)在要比改革開放前,，或者改革開放初期不知道要好多少,。過去很多看不了的病，現(xiàn)在都能看了,，過去很多做不了的檢查現(xiàn)在都能做了,。如果單從技術(shù)上，確實(shí)我們的成就極其巨大,；但是對一個(gè)國家和社會(huì)來講,，衡量一個(gè)國家和一個(gè)社會(huì)的醫(yī)療衛(wèi)生制度是好是壞，或者說是往好的方向變還是往差的方向變了,，我覺得最核心的指標(biāo)只能是兩個(gè),，一個(gè)是公平性，一個(gè)是績效。
公平性就是說如果整個(gè)技術(shù)水平提高了,，卻只有少數(shù)人能夠享用,，而大部分的老百姓跟這個(gè)高技術(shù)層面的東西無關(guān)，顯然這個(gè)制度是有問題的,；另外要考慮健康績效,，也就是說在既定投入下所獲得的全民健康結(jié)果的改善程度。改革開放初期,，我們GDP總量很低,，比如80年，全社會(huì)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重很低,，只有3％左右,，但是我們當(dāng)時(shí)的基本健康指標(biāo)，比如平均預(yù)期壽命,、嬰兒死亡率等等數(shù)據(jù)已經(jīng)達(dá)到了中等發(fā)達(dá)國家的水平,，改革開放以來，我們的GDP增長是全世界有目共睹的,，我們是最快的,，同時(shí)，我們衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重的增長速度,，也幾乎是可比國家當(dāng)中最快的,。但是，我們一些基本健康指標(biāo)的改善程度卻是在可比國家當(dāng)中是比較慢的,，甚至是最慢的,。那么這就是說我們花了很多的錢，并沒有實(shí)現(xiàn)一個(gè)很好的國民健康結(jié)果,。如果按這兩個(gè)指標(biāo)來看我們確實(shí)有問題,，至于為什么出問題？簡單來說,，我同意李玲教授剛才的判斷,。我覺得這些年，我們是以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為主導(dǎo),，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域,，也就是說不宜市場化的領(lǐng)域也完全放開了，像辦企業(yè)一樣辦醫(yī)院,，像抓經(jīng)濟(jì)一樣抓醫(yī)療衛(wèi)生,。醫(yī)療衛(wèi)生本身是一個(gè)公益性的事業(yè)，但是我們卻想著如何通過醫(yī)療衛(wèi)生去掙錢去創(chuàng)造財(cái)富,，顯然方向是有問題的,。所以這也是為什么陳部長在講話里面明確提出,，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)堅(jiān)持公益性、公益目標(biāo),。至少從最近這幾年的情況來看,，我們認(rèn)真的總結(jié)了，像李玲教授講的,，正反兩面的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn),，開始扭轉(zhuǎn)過去一些不良的傾向，往好的方向發(fā)展,。
李玲：補(bǔ)充一下，剛才葛部長講的非常好,。其實(shí)我們在醫(yī)療領(lǐng)域一直混淆了兩個(gè)概念：宏觀效率和微觀效率。在醫(yī)療領(lǐng)域,，它的宏觀效率和微觀效率是不一樣的,，這從中國過去30年的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，包括美國的（經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)）都可以看出,。比如美國的微觀效率非常高,，它的醫(yī)療技術(shù)水平引領(lǐng)世界，（醫(yī)療衛(wèi)生支出）占GDP的比重也是最高的：16％,。但它的宏觀效率不高,。那么怎么來定義宏觀效率和微觀效率呢？效率就是整個(gè)社會(huì)如何用最小的投入達(dá)到最好的健康績效,。微觀效率實(shí)際上是醫(yī)院和醫(yī)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)這個(gè)層次,，我們現(xiàn)在醫(yī)院是以他的利潤體現(xiàn)他的微觀效率，就是也就是說如何以最小的成本得到最大的收入,。在很多領(lǐng)域,，微觀效率和宏觀效率是一致的，比如一般的消費(fèi)品領(lǐng)域,，微觀和宏觀的效率是一致的,；但在醫(yī)療不是的，不見得多吃藥,，多做手術(shù),，多住院人的健康績效就高。所以現(xiàn)在,，如果從醫(yī)院來說,，微觀效率非常高，醫(yī)院的發(fā)展速度巨快,。真正的發(fā)展是自90年代以后,，短短的十幾年內(nèi)，我們現(xiàn)在醫(yī)院的硬件絕對都是世界一流的，甚至是超過世界一流水準(zhǔn)的,，美國以及歐洲的很多的醫(yī)院都達(dá)不到我們現(xiàn)在的硬件水平,。但是，確確實(shí)實(shí)我們的宏觀效率不夠：我們用了最多的錢沒有能夠?yàn)樽疃嗟娜颂峁┓?wù),；我們看一個(gè)病很貴,，投入了很多的資源，而且來造出很多病來,，病越看越多,，最終沒有能夠改善我們的健康績效，我想這個(gè)是我們應(yīng)該要注意的問題,。
主持人章敬平：其實(shí)我們過去在南方周末或者其他的媒體當(dāng)中,，好象也看到李老師把剛才的觀點(diǎn)闡述過，葛部長在其他的一些發(fā)言場合說過,。從我們新聞媒體和一般網(wǎng)友認(rèn)知的角度,，我們對這種非常嚴(yán)謹(jǐn)和理性的學(xué)術(shù)思維和體系接受起來還是有障礙的，所以想請李老師,，結(jié)合自己的個(gè)人成長經(jīng)歷,，從學(xué)者和生活經(jīng)歷當(dāng)中，把有意思的印象,、印記同這樣的觀點(diǎn)聯(lián)系起來,，讓我們比較淺白的接受。李玲老師本人有在美國讀書和教書的經(jīng)歷,，所以我想你肯定在很多問題上有很多反差,，同時(shí)人生有很多的經(jīng)驗(yàn)，那么這些經(jīng)驗(yàn)和學(xué)理之間的關(guān)系到底是怎么平衡的，希望您從這樣一些方面說說，讓我們聽起來是不是會(huì)更有趣一些,；葛部長也用同樣的方式結(jié)合您的經(jīng)驗(yàn)來談?wù)劇?/p>
李玲：你總是給我們很多難題，不好回答,。我覺得人不可能超脫當(dāng)時(shí)的社會(huì)發(fā)展，有一種社會(huì)思潮會(huì)對大家有影響,，我們很容易順著這個(gè)思潮很難跳躍,。我倒覺得我在國外有一定的收獲。是什么呢,？我記得我出國以后,，當(dāng)時(shí)滿腦子都是在國內(nèi)的那種思維方式，尤其當(dāng)時(shí)80年代中,，美國和中國的反差是非常大的,，所以我總是覺得國外什么都好,，我們什么都不好。我印象非常深,，當(dāng)時(shí)在世界銀行做項(xiàng)目,，覺得被教育管束成這樣，感覺中國什么都不好,；有一個(gè)學(xué)者非常嚴(yán)肅的跟我講：“你們?yōu)槭裁床缓?？你們的醫(yī)療至少非常好,，比印度強(qiáng)多了,，當(dāng)時(shí)世界上是推廣你們的經(jīng)驗(yàn)的。”那些話當(dāng)時(shí)對我的震撼非常大,，因?yàn)槲殷@訝竟然（他）真覺得我們還有好的東西,！當(dāng)時(shí)的我用現(xiàn)在的話來說是有些妄自菲薄了。那個(gè)學(xué)者跟我談了以后,，我回頭查當(dāng)時(shí)的很多資料,，中國的經(jīng)驗(yàn)對我有很大的啟發(fā),。所以我剛才會(huì)說我們現(xiàn)在的醫(yī)改方案提到創(chuàng)新的東西不多,。其實(shí)中國人是很有創(chuàng)新能力的，我們49年建立的醫(yī)療體制,，在城市,，很大的程度上學(xué)了蘇聯(lián)的全民醫(yī)療體制，但是我們有很大的創(chuàng)新,，我們當(dāng)時(shí)是基于單位為基礎(chǔ)的醫(yī)療保障體系，所以可能一兩千人的工廠,，弄一個(gè)高中生或者中專生畢業(yè)的所謂醫(yī)務(wù)人員,，或者一個(gè)衛(wèi)生所，診所就起到了保??；我們所謂的社區(qū)醫(yī)生，當(dāng)時(shí)是以單位為基礎(chǔ)的,，（他們）給這么多的人提供了最基本的醫(yī)療保障,，包括簡單的工傷事故處理，小病小災(zāi)都能解決了,，我覺得這就是我們的創(chuàng)新,，我們找到了最適合我們特點(diǎn)，又有中醫(yī)的預(yù)防為主的理念文化,。農(nóng)村赤腳醫(yī)生制度絕對是中國的自主創(chuàng)新,，現(xiàn)在全世界還在推中國的經(jīng)驗(yàn),。所以如果說回答你剛才的問題，我覺得我們應(yīng)該考慮如何從我們過去的經(jīng)驗(yàn)里,，繼續(xù)發(fā)揚(yáng)光大,，當(dāng)然回復(fù)到原來是不可能的，因?yàn)樯鐣?huì)經(jīng)濟(jì)的條件完全不一樣了,，但是我覺得創(chuàng)新的意識(shí)和思想應(yīng)該在那兒,，這樣我覺得我們才可能走得更好。
葛延風(fēng)：你這個(gè)題目是比較難回答,，其實(shí)要說對30年變遷的一些看法,，我這個(gè)腦子會(huì)跳回到30多年之前，比如我小的時(shí)候,，我的老家在山東鄆城縣,，其實(shí)到現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)還不算太發(fā)達(dá)，小的時(shí)候,，我周圍的人很少有誰說有了病以后不敢去醫(yī)院,。當(dāng)時(shí)醫(yī)院的水平比較低，檢查手段比較差,，藥品的品種比較少,，但是至少老百姓有了病以后，都能夠到醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)看病,，吃上藥,。之所以能夠做到這一點(diǎn)，是因?yàn)楫?dāng)時(shí)我們在農(nóng)村有傳統(tǒng)的合作醫(yī)療制度,，而在城市里的有職工勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療把大部分的人覆蓋了,。因?yàn)楫?dāng)時(shí)的醫(yī)療服務(wù)體系政府是有補(bǔ)貼的，所以即使一個(gè)人沒有參加任何保障制度,，他到醫(yī)院看病,，也只是負(fù)擔(dān)成本的一部分，換句話說,，我們當(dāng)時(shí)的整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系本身就承擔(dān)了保障職能,。相比幾年以前，2003年衛(wèi)生部的第三次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查,，有將近一半的人有病不敢去醫(yī)院,，將近30％的人該住院不住院，為什么,？因?yàn)闆]有醫(yī)療保障,，沒有一個(gè)好的保障制度。所以我覺得這些年表現(xiàn)的問題最本質(zhì)的還是我們整個(gè)醫(yī)療保障制度沒有在整個(gè)經(jīng)濟(jì)體制發(fā)生變革的情況下,，去探索一種新的好的,，或者一個(gè)合理的出路,。當(dāng)然，最近兩年的情況有了大幅度的好轉(zhuǎn),。所以我覺得下一步改革的重點(diǎn),，或者發(fā)展的重點(diǎn)，一定要建立一個(gè)好的保障制度,，或者是費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制,，讓老百姓生了病以后，不能夠完全靠個(gè)人和家庭掏腰包,，這是我們需要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn),。另外，我們這些年來經(jīng)濟(jì)雖然發(fā)展的很快,，比方我們現(xiàn)在像北京,、上海這些城市，跟歐洲那些城市似乎已經(jīng)沒有太大區(qū)別了,，你看浦東甚至比很多歐洲城市發(fā)展的還要好,，但是總體上我們還是一個(gè)收入水平比較低的國家，比如說我們現(xiàn)在人均GDP剛到兩千美元,。這種情況下,，我們下一步的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重點(diǎn)還必須集中于公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療保障，指望走高新技術(shù)來滿足老百姓高端需求,，這條路是行不通的,。這個(gè)問題上,，不光我們政府要有清醒的認(rèn)識(shí),，我們老百姓也對這個(gè)問題也不能期望過高，不能期望我們以后什么病都可以治,，什么技術(shù)都可以用,，這是行不通的，不現(xiàn)實(shí)的,。包括技術(shù)路線選擇上,，我們更多的強(qiáng)調(diào)適宜技術(shù)。
李玲：我是特別贊成葛部長講的,，我想補(bǔ)充的就是我們的創(chuàng)新點(diǎn)恰恰就是這里,，因?yàn)榭床≠F、看病難是全球的難題,，不僅僅是中國面臨的,。美國投入了那么多的資源,，其實(shí)也一樣的看病貴看病難,，我想任何一個(gè)人到美國看過病以后,，可能回來會(huì)說,，其實(shí)在中國還不錯(cuò)，因?yàn)槭裁磿r(shí)候你想去看病都能看,，在美國排隊(duì)都沒門,，得在家等。那么為什么會(huì)有全球看病貴,、看病難的問題,？我覺得我們應(yīng)該反思的是工業(yè)革命以后整個(gè)西方文明的模式。西醫(yī)其實(shí)是工業(yè)革命以后的產(chǎn)物,，西醫(yī)看病其實(shí)是把人跟一個(gè)機(jī)器是一樣的,，哪里不行了，就針對性的治療,，就用藥,，用化療，又切又割,，像換零部件,、修理零部件這樣的。但是中醫(yī)其實(shí)是我們中國文化的一部分,，中醫(yī)和中國文化是一個(gè)整體的,、系統(tǒng)的，而生命就是一個(gè)整體,。所以我們這種和諧概念,，人與自然的和諧，人與人之間的和諧,，人內(nèi)部的各個(gè)器官也是一個(gè)和諧的有機(jī)體,。所以如果我們的醫(yī)改不改變醫(yī)療模式，（當(dāng)然這不是一天之內(nèi)就能改變）,，多少資源投進(jìn)去,，病是看不完的，越看越多,，而且這個(gè)病治完了又把那個(gè)病引起來了,。所以我覺得中國應(yīng)該做模式上的創(chuàng)新，而如果說總結(jié)我們49年到78年的經(jīng)驗(yàn),，恰恰就是模式上的,。因?yàn)槲覀兪苤朴诋?dāng)時(shí)的經(jīng)濟(jì)條件，走不了高精專的路,，于是我們走的是適宜技術(shù),，就是為老百姓提供最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。我印象很深,，上中小學(xué)的時(shí)候,，每到春天或者是換季節(jié)的時(shí)候,，每天進(jìn)學(xué)校，學(xué)校門口就是一大桶板藍(lán)根水,，那個(gè)板藍(lán)根是我們學(xué)生自己采的,，洗干凈食堂燒好了擱在那，每天喝一碗,，因?yàn)槟莻€(gè)時(shí)候有流行性腦炎,，就靠這種非常低成本的方式；打預(yù)防針也是地方政府組織的,，排隊(duì)一會(huì)兒都打完了,。所以我在美國養(yǎng)女兒的時(shí)候，覺得美國的成本太高了,，不光是打針,，而且要花很多時(shí)間，從小到大那么多的免疫,，我都要開車每次送她打針,，來回折騰。我覺得這些都是我們可以考慮的醫(yī)改模式轉(zhuǎn)變的經(jīng)驗(yàn),。
主持人章敬平：剛剛這段時(shí)間李老師和葛部長對個(gè)人的人生經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思維給我們做了一個(gè)整理,。我們最后進(jìn)行一個(gè)小的階段性總結(jié)，請兩位老師給我們簡單的概括一下,，通過這30年,，乃至更長的一個(gè)歷史變遷的梳理，對比陳部長給出的報(bào)告,，看看這個(gè)報(bào)告對歷史到底做出了怎么樣的反思,、繼承、批判和發(fā)展,？先請葛老師回答吧,。
葛延風(fēng)：這個(gè)問題太難以回答了,。我覺得應(yīng)該說在報(bào)告里對這些基本的問題都已經(jīng)有了比較明確的態(tài)度,，比如說要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),。這里面有既有追求公平的含義,，也有我們保障干預(yù)重點(diǎn)是什么的含義，就是說基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)而不是高端的,，而不是什么都能保,。然后在實(shí)施方式上，像剛才談到的,，我們在過去有那么一段時(shí)間,，政府責(zé)任全面弱化,，針對這些政府責(zé)任弱化帶來的一些問題和不良的后果，陳部長在講話當(dāng)中明確提出來了要強(qiáng)化政府責(zé)任,，尤其要強(qiáng)化政府的投入以及監(jiān)管的責(zé)任,。再就是我們醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)系統(tǒng)，這個(gè)問題可能待會(huì)兒其他的問題中我們還會(huì)談到,，對醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)到底怎么組織和管理也提出了非常明確的態(tài)度,，就是一定要強(qiáng)調(diào)公益性，因?yàn)槿绻麤]有追求公益目標(biāo)的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng),，指望醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革獲得健康發(fā)展也是不太可能的,。總體上陳部長的報(bào)告在大問題上對過去的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)都有了回應(yīng),。
李玲：給我們難題,，你這個(gè)題目比較大，所以可以大一點(diǎn)回答,。我想如果回顧過去的話,，把目光放遠(yuǎn)一點(diǎn)，人類社會(huì)一步步發(fā)展,，其實(shí)大家奮斗的目標(biāo),，無數(shù)人代代奮斗的目標(biāo)都是美好社會(huì)，而這個(gè)美好社會(huì)一定是公平,、正義,、和諧，病有所醫(yī),，得了病以后能夠得到基本醫(yī)療保障,。中國從49年以后也進(jìn)行了艱難的探索，我覺得我們有正反兩個(gè)方面的經(jīng)驗(yàn),，只要能夠真正把握人類社會(huì)發(fā)展的規(guī)律,，把握醫(yī)療衛(wèi)生的規(guī)律，真正以人為本,，我覺得醫(yī)改就一定能成功,。
主持人章敬平：下面我們進(jìn)入今天討論的第三個(gè)議題，就是回顧一下今年醫(yī)改討論的一些焦點(diǎn),。2007年,，中國有很多問題都成為全國乃至世界的焦點(diǎn)，在國內(nèi),，2007年醫(yī)療體制改革在新聞媒體的眼中肯定是今年最關(guān)注的焦點(diǎn)話題了,。在討論醫(yī)療體制改革到底應(yīng)該怎么改的時(shí)候，有很多很多的觀點(diǎn)，然后我們新聞媒體是喜歡貼標(biāo)簽的,，我們會(huì)說有政府主導(dǎo)派,，有市場主導(dǎo)派，所以在我來之前,，我的一個(gè)同事問我到那里去,，嘉賓是誰？我說是李玲老師和葛延風(fēng)部長,，他說他們兩個(gè)都是一派的,，都是政府主導(dǎo)派的，沒有交鋒,。
李玲：這個(gè)我覺得都是你們媒體為了吸眼球的方法,，吵起來你們才熱鬧。
主持人章敬平：所以我覺得從新聞媒體的角度往往是這樣的,，會(huì)忽略很多的細(xì)節(jié),，只是從大的角度看各位學(xué)者所持的觀點(diǎn)。比如前幾年大家所關(guān)心的是醫(yī)改的焦點(diǎn)到底在什么方向,，當(dāng)時(shí)大家就關(guān)于產(chǎn)權(quán)改革是不是焦點(diǎn)問題有一番爭論,；今年以來，關(guān)于產(chǎn)權(quán)改革的爭論聲音慢慢變小,，大家好像還是從意識(shí)形態(tài),，假如說產(chǎn)權(quán)和意識(shí)形態(tài)是有關(guān)聯(lián)的話，大家實(shí)際上是從這樣一個(gè)比較宏大的意識(shí)形態(tài)的話題轉(zhuǎn)成了具體而微的一些技術(shù)層面的討論,。那么我們還是從這樣一個(gè)焦點(diǎn)話題開始：陳部長的醫(yī)改報(bào)告出來之后,，有些看過報(bào)告的人就說，這個(gè)報(bào)告和李玲老師所提供的報(bào)告,，從基本思路上來講基本上是一個(gè)翻版,，我不知道這之間到底有什么差別，所以我們想請李老師和葛部長,，從各自當(dāng)時(shí)所提出的報(bào)告方案,，和今天這個(gè)方案做一番對比，然后再回顧一下今年以來大家關(guān)于醫(yī)改道路選擇的一些討論,。
李玲：這個(gè)問題好像又有一點(diǎn)不好回答,，有點(diǎn)讓我王婆賣瓜自賣自夸的嫌疑。因?yàn)榫雌绞敲襟w界的,，我想批你,，不是批媒體界。我覺得市場有很大的激勵(lì)作用,，我們是一個(gè)快速變化的社會(huì)，媒體想吸眼球就必須要醒目的，能聳人聽聞的,，這才能吸引人,，所以忽略了很多我們共同的東西，或者說實(shí)際上觀點(diǎn)中有很多相象的東西,，只是提法不一樣,。近年來，醫(yī)改主要的爭論其實(shí)還是如何用最少的錢能解決問題,，我覺得這是一個(gè)共同的東西,，但是一貼上市場派，一貼上政府派以后,，好像就有一點(diǎn)意識(shí)形態(tài)化了,，我覺得可能這不是一個(gè)解決問題的比較好的方法。我更希望你們媒體以后能多做一點(diǎn)比較細(xì)致的工作,，像我剛才談的,，對于陳部長的報(bào)告你們幾個(gè)標(biāo)簽貼上，就是有誤導(dǎo)的嫌疑,，至少是沒有能全面的反映問題,。
我想葛部長和我共同的，都很榮幸被按上了政府派的標(biāo)簽,。其實(shí)我的觀點(diǎn)一直是政府主導(dǎo),，但是要充分利用市場機(jī)制。這是兩個(gè)層次,，宏觀層次的要政府組織資源,，監(jiān)督管理醫(yī)療服務(wù)的提供方，以及相關(guān)的藥品,、人才培養(yǎng)等等,；微觀機(jī)制上要盡可能的利用現(xiàn)代管理機(jī)制，也可以叫市場機(jī)制,，如何用最少的錢為更多的人提供服務(wù),，這其實(shí)一直是我的觀點(diǎn)。這次陳部長提出的醫(yī)改方案里,，我覺得很多我們的理念是得到體現(xiàn)的,，我覺得很榮幸，這本身也是北大方案,，集大家智慧的結(jié)晶,。
我想談?wù)勊捱w改革的問題，這估計(jì)也是你們想聽的,。宿遷改革是一個(gè)很好的嘗試,，仇和最近已經(jīng)提升到昆明當(dāng)書記了,，我們在報(bào)告里面充分肯定了他很多好的東西，但是我還是仍然堅(jiān)持,，醫(yī)改在這么一個(gè)窮困的地區(qū)用市場化是絕對解決不了問題的,；我也不同意你的觀點(diǎn)，認(rèn)為貧窮地區(qū)要市場化富裕地區(qū)需要政府,，也許在富裕的地區(qū)可以更多的引入市場的機(jī)制,，因?yàn)樵谀莾河袃敻赌芰Γ谪毟F的地區(qū),，本身就沒錢,，市場化了誰來買單？誰來給他們提供基本保障,？更多可能應(yīng)該是政府的責(zé)任,。而宿遷的改革實(shí)際上是整個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)改革的一部分，應(yīng)該說我不完全認(rèn)同宿遷的醫(yī)改,，它不能解決老百姓看病貴的問題,，也許能解決看病難的問題，因?yàn)橘Y源很大的豐富了,。但我可能更不贊成的,，從更大的層面上來說，我覺得宿遷的改革模式不對,。宿遷是一個(gè)蘇北欠發(fā)達(dá)地區(qū),，交通非常不便利，也用招商引資,，比如當(dāng)時(shí)我們在跟當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局長談的時(shí)候,，他一邊跟我們談，一邊在處理招商引資,，衛(wèi)生局的招商引資計(jì)劃是一年要五千萬,，也就是說，一切的發(fā)展目標(biāo)都是以經(jīng)濟(jì)發(fā)展為走向的,，連衛(wèi)生局都在招商引資,，大家可以想一想，衛(wèi)生放在哪個(gè)位置了,？改革到底是為老百姓能看得起病,，還是政府在擺脫責(zé)任。
葛延風(fēng)：在第一點(diǎn)上,，我同意李玲教授一開始講的,，你們老把我們分成這個(gè)派那個(gè)派，過多的注重到了分歧,，過少的看到了大家的共識(shí),。其實(shí)共識(shí)是有很多的,，李玲教授剛才講的，至少所有的研究者也好,，所有的政府部門也好,，都希望我們醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)變得更加公平,，我們的醫(yī)療衛(wèi)生投入績效更高,，也就是既定投入下的國民健康結(jié)果更好，即在目標(biāo)上沒有問題,；在具體手段上,，從大的方面強(qiáng)化政府責(zé)任，這個(gè)也是所有人的共識(shí),，所有人都認(rèn)識(shí)到,，無論是你們認(rèn)定的市場派還是你們認(rèn)定的政府派,，大家都認(rèn)為要想讓醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)獲得健康發(fā)展，必須強(qiáng)化政府責(zé)任,，尤其是政府的投入責(zé)任,；另外,，政府的監(jiān)管,、規(guī)劃這些責(zé)任都必須強(qiáng)化,，這些都是共識(shí)。有沒有分歧,？有分歧,，但是這個(gè)分歧并不是媒體簡單說的,，我和李玲教授就認(rèn)為必須所有的東西都是政府主導(dǎo),，都是政府來辦，市場派或者你們認(rèn)定的市場派,，就認(rèn)為所有的東西都必須或只能交給市場，不是這樣的,。只不過我們在有些方面要發(fā)揮政府責(zé)任,，另外有一些人可能認(rèn)為更多的發(fā)揮市場機(jī)制，差別可能是在這里,。
其實(shí)要說分歧,，微觀的分歧或者爭論點(diǎn)非常多。我曾經(jīng)大概理過,，有十多個(gè)問題,，但是因?yàn)闀r(shí)間關(guān)系，我就不一個(gè)一個(gè)的講了,。（主持人：舉一兩個(gè)例子吧）比如在醫(yī)療保障或者衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)方面到底是大病還是常見病,、多發(fā)病，這個(gè)問題一直有分歧,，有人認(rèn)為,，包括我就認(rèn)為基于中國目前的經(jīng)濟(jì)條件，政府所主導(dǎo)的保障應(yīng)當(dāng)優(yōu)先解決常見病和多發(fā)病問題,；有些人主張,，現(xiàn)在大病花錢多，老百姓負(fù)擔(dān)不了，應(yīng)該是優(yōu)先解決大病,。我覺得從我們國家目前的經(jīng)濟(jì)能力來看,，優(yōu)先解決大病問題的路子是走不通的，應(yīng)當(dāng)是優(yōu)先解決常見病和多發(fā)病,，在這個(gè)基礎(chǔ)之上盡可能的創(chuàng)造條件,，解決更多人的醫(yī)療服務(wù)需求。
此外更多的,，現(xiàn)在比較集中的爭論點(diǎn)是在哪呢,？也是李玲教授一開始講的，你們媒體的“補(bǔ)需方成定局”的說法,，就是補(bǔ)供方還是補(bǔ)需方的問題,。跟它相關(guān)的另一個(gè)有爭論的問題，是我們下一步整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),，到底是以公立機(jī)構(gòu)為主,，還是以更多的通過市場主體來提供為主。有人主張政府投錢補(bǔ)需方,，然后讓它購買市場化的市場服務(wù)主體所提供的服務(wù),；而我就主張醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)是以以追求公益目標(biāo)的公立機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)，由它來提供服務(wù),。在這個(gè)過程中，我們可以供需雙方都補(bǔ),，但是絕對不可以形成以盈利性的私人部門為主導(dǎo),，這是我到哪里都講的觀點(diǎn)。為什么我要堅(jiān)持這樣的東西,，當(dāng)然你找到其他的學(xué)者,，他們可能講出他的理由，我簡單的闡述一下我的理由：我覺得這里面最核心的一點(diǎn)是如果讓醫(yī)療服務(wù)部門以盈利性的私人機(jī)構(gòu)為主,，利益沖突問題不可避免,。因?yàn)閷σ粋€(gè)國家和社會(huì)來講，什么情況下結(jié)果是最好的,？那就是老百姓少生病不生病,。但是如果社會(huì)中提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的是以追求利潤為主的這些機(jī)構(gòu),，什么結(jié)果對他們是最好的,？那就是老百姓多生病,，生大病,，沒有病人要想方設(shè)法造病人,。為什么出現(xiàn)這種情況,？就是利益沖突,。所以我覺得在整個(gè)公共政策設(shè)計(jì)當(dāng)中,，避免利益沖突是一定要堅(jiān)持的基本原則,。
我想講一個(gè)故事,，不知道大家在其他的書里面讀過沒有：當(dāng)年英國往澳大利亞移民的時(shí)候,，他們委托商船，運(yùn)一個(gè)人給這個(gè)船長多少錢,，說你給我拉到澳大利亞去,。后來船長發(fā)現(xiàn)，把這些人健康的拉過去以后,，成本非常高,，因?yàn)檫@些人要吃，生了病以后還要給他們治病,，干脆讓他們早早死掉,，他們可以剩下一大筆錢，結(jié)果呢存活率非常低,。后來英國皇室發(fā)現(xiàn)不行,，所以就改變了方法，采取到岸付費(fèi)的方式,，拉到澳大利亞一個(gè)活人給你多少錢,，船商的利益和被運(yùn)者的利益綁在一起了，所以死亡率大大的降低,。但是一開始利益是沖突的,，把人拉過去，路上管吃,、管喝,、有病還要治，人是健康的過去了,，商船剩的錢就少了,，這就是利益沖突，所以公共政策設(shè)計(jì)方面一定要避免利益沖突,。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也是一樣的,，我們必須認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，在一個(gè)社會(huì)當(dāng)中,，如果讓盈利性的私人部門為主提供服務(wù),，不可能產(chǎn)生好的結(jié)果，國際經(jīng)驗(yàn)充分表明了這一點(diǎn),。李玲教授經(jīng)常在很多會(huì)上講,，誰能不能找出一個(gè)以盈利性私人部門為主成功的例子？找不著,，在全世界,，古今中外都找不著。
剛才還談到產(chǎn)權(quán)改革的問題，產(chǎn)權(quán)改革最近一段時(shí)間吵的不響了,，前一段時(shí)間吵的比較響,，很多人講對公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)要產(chǎn)權(quán)改革，我覺得在這個(gè)問題上,，說得不客氣點(diǎn)這是一個(gè)偽命題,，為什么是偽命題？產(chǎn)權(quán)是什么,？產(chǎn)權(quán)是剩余所取權(quán)和儲(chǔ)蓄權(quán),，特別是剩余索取權(quán)。我們的公立機(jī)構(gòu)是追求公益目標(biāo)的,，不是增值的,，既然不是增值產(chǎn)權(quán)有什么意義？所以我覺得這個(gè)命題本身是一個(gè)偽命題,。
李玲：我接著他再補(bǔ)充一下,，我覺得他剛才講到的利益，以及機(jī)構(gòu)上的利益兼容很重要,。為什么我也一貫在強(qiáng)調(diào),，像公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療領(lǐng)域有更好的利益兼容，正如剛才葛部長講的,，從各國的經(jīng)驗(yàn)來看，在醫(yī)療這個(gè)領(lǐng)域是三方的博弈,，保險(xiǎn),、醫(yī)生和病人，三方博弈里的激勵(lì)機(jī)制是什么,？醫(yī)生會(huì)想方設(shè)法的多看病人，多提供服務(wù)才能多拿到錢,。昨天晚上的焦點(diǎn)訪談,，就是我們國內(nèi)的一個(gè)醫(yī)院開始按病種付費(fèi)，然而有很多問題出現(xiàn),，比如胃出血分輸血的和不輸血的,，不輸血的就是一般的胃出血，是小病,，輸血的就是胃大出血,，是大病，這之間的定價(jià)差別是三千塊,。所以醫(yī)院就造假了,，稱全輸血了，其實(shí)很多都是沒輸血的，而其他的,，比如肝病治療等等,，也是一樣的情況。這個(gè)問題并不是因?yàn)橹袊尼t(yī)生道德品質(zhì)特別差,，全世界都是這樣,，在三方博弈中，你給醫(yī)院的激勵(lì)機(jī)制就是讓它提供越多的服務(wù),，能拿到的錢越多,。當(dāng)然昨天還有騙保的問題。而病人這邊也是,，有了保險(xiǎn)以后不看白不看,，所以像是不斷的推高成本的過程。西方國家,，尤其是美國,，在過去100多年來發(fā)明了各種各樣的招，就是通過保險(xiǎn)公司,，政府有窮人醫(yī)療保險(xiǎn),，老年醫(yī)療保險(xiǎn)，也是通過保險(xiǎn)方控制需方,，控制供方的行為,，比如按病種付費(fèi)，這就是美國人發(fā)明的,，還有各種方法,，比如控制價(jià)格，處方指南等等,。但是各種過程,，因?yàn)獒t(yī)療的領(lǐng)域，提供方是關(guān)鍵方,，有信息優(yōu)勢,，所以跟它博弈的過程需方是不可能贏的。而在這個(gè)博弈的過程反而加上了監(jiān)督的成本,，所以一步步的推動(dòng)了成本,，這是西方普遍面臨看病貴、看病難的一個(gè)癥結(jié),。我們的醫(yī)改里面一定要打破這個(gè)癥結(jié),，如果還順著這個(gè)路走是走不出去的，沒有什么比別人更好,，我們可以說有所有別人的弱勢沒有別人的強(qiáng)勢,。
所以還是要回歸公立的醫(yī)療機(jī)構(gòu),。公立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是前蘇聯(lián)發(fā)明的，我認(rèn)為這是人類機(jī)制上和制度上的創(chuàng)新,，相當(dāng)于把保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)合二為一,。這樣，國家承辦醫(yī)院提供服務(wù),，讓醫(yī)生體現(xiàn)的是國家為老百姓提供醫(yī)療服務(wù)的職能,，不是經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)。所以最終利益兼容了,，不會(huì)造出病來,，而且會(huì)把資源更多地去預(yù)防病，因?yàn)轭A(yù)防做得好了以后大病就少了,。盡管我們的科學(xué)技術(shù)在發(fā)展,，病是治不完的，尤其現(xiàn)在的重大疾病,。過去20年來,，科技發(fā)展非常快,，但是治療癌癥,，比如胃癌，柯楊教授作過研究,，他是北大醫(yī)學(xué)部的校長,，也是北大的校長，過去20年,，治療胃癌的手術(shù)費(fèi)成百倍的上漲,，但是存活率沒有改變，五年的存活率沒有改變,！所有科學(xué)技術(shù)的提高,，改變的是患者生存的質(zhì)量，也就是說不像過去那么痛苦,，當(dāng)然,，這也是一個(gè)很大的改進(jìn)，但是我們在資源匱乏的時(shí)候,，是不是要把所有的錢投到這方面？我們?yōu)槭裁床话迅嗟馁Y源投入到前端,，教育人民有更好的健康的生活方式,，不得病、少得病,，在前面就把這個(gè)大病的風(fēng)險(xiǎn)降低呢,？所以我覺得我們最終的醫(yī)保應(yīng)該給老百姓提供一個(gè)連續(xù)的,、連貫的，從未病開始就防治的健康保障體系,，這才能適合我們中國的特點(diǎn),，如果都把小病拖成大病，然后醫(yī)院的激勵(lì)機(jī)制又是多提供服務(wù)才能多得到錢,，那這個(gè)病是治不完的,。
主持人章敬平：在陳部長的報(bào)告中提出來，要立足中國國情,，剛才李玲老師說到了宿遷,，中國的國情是宿遷很窮，但是上海很富,，那么我們中國的國情到底是哪一個(gè)地區(qū)的國情,，或者像這種國情上的差異應(yīng)該有什么辦法解決？
李玲：我來回答這個(gè)問題吧,，從目前的醫(yī)改方案里面,，只是提出了目標(biāo)方向，去年也是在這個(gè)論壇上我說過,，在目標(biāo)模式明確以后,，就是要為老百姓提供基本醫(yī)療保障。各地是可以試點(diǎn)的,，完全可以根據(jù)他們當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展條件,，行政管理能力，醫(yī)療資源的現(xiàn)有情況來探索核實(shí)他們當(dāng)?shù)氐那闆r,，如何用最低的成本為老百姓提供保障,。我們在下面調(diào)研中發(fā)現(xiàn)中國的西部地區(qū)正在創(chuàng)造中國特色的醫(yī)療模式，我覺得他們有非常多很好的試點(diǎn),。
葛延風(fēng)：你們不老希望我跟李玲教授有分歧嗎,？現(xiàn)在有了。（大家笑）大家都知道在中國,，我們城鄉(xiāng)之間,、地區(qū)之間差別非常大，如果說在前期的試點(diǎn),，或者說摸索過程當(dāng)中應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)地方創(chuàng)新,，但是一旦形成一個(gè)國家性的制度，我不贊成再搞城鄉(xiāng)有別和地區(qū)有別,，因?yàn)樾l(wèi)生政策屬于一個(gè)公共政策,，或者享有基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這是公民的基本社會(huì)權(quán)利,，那么既然是公民的社會(huì)權(quán)利,，或者是提供基本的衛(wèi)生服務(wù),，醫(yī)療衛(wèi)生保障是政府責(zé)任，就應(yīng)當(dāng)盡可能的追求城鄉(xiāng)之間,、地區(qū)之間的一致,，而不應(yīng)當(dāng)再強(qiáng)調(diào)城鄉(xiāng)有別，因地制宜,。當(dāng)然,，由于中國地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間發(fā)展差別非常大,，一下子做到完全一致不可能,，但是應(yīng)當(dāng)盡可能的，比如通過強(qiáng)化一般性的轉(zhuǎn)移支付,，或者加上其它的手段,，盡可能實(shí)現(xiàn)一致。類似我們的教育一樣,，九年制的義務(wù)教育,，應(yīng)當(dāng)在全國同步實(shí)施、同步推開,，當(dāng)然有一些西部地區(qū)可能由于方方面面的差異,，可能一下子做不到，我們可以給他稍稍緩一點(diǎn),，個(gè)別的東部地區(qū)發(fā)展水平好了,，率先走到12年是允許的，但是總體上的目標(biāo)和方向應(yīng)當(dāng)是一致的,。
李玲：你非要找出一點(diǎn)不同來,，其實(shí)我覺得還是沒有不同。你這是一個(gè)長期目標(biāo),，不可能一蹴而就,，我覺得這在陳部長的報(bào)告里面講了，最終是要給城鄉(xiāng)居民提供均等化的服務(wù),，這個(gè)我當(dāng)然贊成,。但是咱們設(shè)想一下，現(xiàn)在城鄉(xiāng)的差別是五倍,，就是城市居民和農(nóng)村居民的醫(yī)療費(fèi)用的差別是五倍,，我們不可能一夜之間把這五倍補(bǔ)上，哪怕你中央政府把錢的五倍投進(jìn)去,，人呢,？還有要提供服務(wù)的人呢？我覺得教育相對于醫(yī)療要標(biāo)準(zhǔn)化一點(diǎn),，要簡單一點(diǎn),，所以我們還是沒有差別，區(qū)別在于短期和長期,。 （大家笑）
主持人章敬平：在討論醫(yī)改的一些方案和路徑選擇的時(shí)候,，李玲老師有一個(gè)關(guān)于信息化的觀點(diǎn)，我周圍的很多同事都比較贊成這個(gè)觀點(diǎn),，所以希望李玲老師向在座的諸位說一說對醫(yī)療信息化的一些基本看法,，然后我們再請葛部長對李玲老師的觀點(diǎn)進(jìn)行一個(gè)評價(jià)。
李玲：對,，我是非常主張信息化,，我覺得信息化是中華民族最好的機(jī)遇。我剛才也談了,，工業(yè)革命以后,，整個(gè)西方文明是主流文明，咱們到了1840年挨打以后,，基本上對我們傳統(tǒng)文化是一個(gè)全盤否定,，我們落后也是因?yàn)槲覀兾幕穆浜蟆５俏蚁?，今天,，可能大家有不同的看法了，東方文明也有它巨大的生命力,。目前西方文明為主導(dǎo),，造成了過度的競爭，過度的物質(zhì)化,，以及對資源,、對生態(tài)和對環(huán)境的破壞，弊端日益顯著?，F(xiàn)在全球都在試圖從東方文明里面找到解決目前人類面臨的難題,。為什么說信息化是中華民族的機(jī)會(huì)？我們可以看,，東方文化,，包括中醫(yī)（中醫(yī)是東方文化的一部分），在工業(yè)革命以后一直是處于挨打的地位,，最重要的一個(gè)原因就是不科學(xué),，沒有辦法像西方文明這樣通過微觀的定量的方法證明結(jié)果。差別在那呢,？在于他們是兩個(gè)不同的文明體系,，西方是科學(xué)的、定量的,、微觀化的,，而東方呢,，應(yīng)該說我們中國文化是整體的、系統(tǒng)的,，所以任何一個(gè)儀器非要來測量整體和系統(tǒng)就沒有手段,，但是沒有手段不代表它是不好的，只是過去沒有方法,。
信息化恰恰是一個(gè)總體的,、系統(tǒng)的，和我們的文明是相匹配的,，我覺得利用信息化,、系統(tǒng)化可以從幾個(gè)層次上促進(jìn)我們的發(fā)展。第一是對于整個(gè)東方文明,，尤其中國文化,，中醫(yī)如何現(xiàn)代化？不僅僅是科學(xué)化,，是現(xiàn)代化的問題,，因?yàn)樾畔⒒侨碌摹⒕C合的,、整體的,，能夠給我們提供更好的手段來使我們古老的文明現(xiàn)代化。第二個(gè)我覺得信息化給我們提供了全新的管理和服務(wù)體制,，我們過去一談到計(jì)劃經(jīng)濟(jì),，大家可能普遍認(rèn)為計(jì)劃經(jīng)濟(jì)就不好，確實(shí),，當(dāng)時(shí)為什么計(jì)劃經(jīng)濟(jì)沒有成功呢,？它的目標(biāo)其實(shí)是好的，我想很大程度上是手段的缺乏,。因?yàn)樾畔⒌某浞峙恫拍茏龊玫挠?jì)劃,。沒有信息做什么計(jì)劃？在嘗試探索計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的時(shí)候,，我們是沒有這個(gè)手段的,，所以一計(jì)劃就變成了僵化，所以就出現(xiàn)了很多的問題,。但是,，信息化恰恰給計(jì)劃，或者說給管理帶來了一個(gè)全新的手段和模式,。
我已經(jīng)寫了一些文章,，關(guān)于美國老兵醫(yī)院，就是他們的退伍軍人醫(yī)院，也是公立醫(yī)院,。恰恰借助信息化的平臺(tái),，他們重構(gòu)了公立醫(yī)院的體系。在過去他們是跟我們一樣的公立醫(yī)院體系,，效率低下質(zhì)量不好,，但是90年代以后，重構(gòu)醫(yī)院體系,，明確了目標(biāo)和配套的手段，尤其是建立了一個(gè)非常好的信息化系統(tǒng),，病人的信息,、醫(yī)生的信息、醫(yī)院的管理信息,、物流信息,，然后在這個(gè)平臺(tái)的基礎(chǔ)上又有綜合的信息系統(tǒng)，而且所有的信息共享以后,，使得這個(gè)退伍軍人醫(yī)院成為全球公立醫(yī)院的典范,，用最低的成本創(chuàng)造最好的服務(wù)，而且還創(chuàng)造很多新的模式,，把公共服務(wù),、公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療都能合到一起，比如看一個(gè)糖尿病病人,，這個(gè)計(jì)算機(jī)可以人機(jī)對話,，就能跳出一個(gè)屏幕來告訴你，這是糖尿病二期病人,，建議的治療方式有哪些,，這樣的話給醫(yī)生一些提示能夠更好的提供服務(wù)。同時(shí)還有一個(gè)框架跳出來,，糖尿病二期病人生活方式是非常重要的,，所以建議飲食應(yīng)該注意那些？
那么我們中國現(xiàn)在的機(jī)遇是什么,？我們有完整的公立醫(yī)院的體系,，如果建筑了這個(gè)信息化平臺(tái)以后，就可以最大規(guī)模的利用現(xiàn)代化手段,，現(xiàn)代信息的手段,，解決我們目前的資源不夠，好醫(yī)生,、好醫(yī)院不夠的這些瓶頸,。這些對于我們是機(jī)遇。中國文化里大一統(tǒng)的體制使得我們可以做，美國已經(jīng)創(chuàng)立出退伍軍人醫(yī)療體系里面好的模式,，但是沒有辦法推廣,，因?yàn)樗麄兊尼t(yī)院是主要以私立醫(yī)院為主的，而各個(gè)私立醫(yī)院是教會(huì)背景的,，所以利益不是一致的,，沒有共同的利益是很難在一個(gè)平臺(tái)上共享資源的。所以我覺得這對于我們是非常好的機(jī)遇,，我們的醫(yī)改應(yīng)該抓住這個(gè)機(jī)遇,。
葛延風(fēng)：講實(shí)話，我不太懂信息化的問題,，但是聽了李玲教授剛才講的,，包括看她寫的一些東西，我非常贊同這一點(diǎn),，像一開始我們這個(gè)節(jié)目講的,，大的問題明確了，方向?qū)α?，要能保證這個(gè)事業(yè)健康發(fā)展,，還必須有好的具體制度，建立一個(gè)好的信息化的體系或者一個(gè)管理系統(tǒng),，是非常非常必要的,，甚至在某種程度上是決定成敗的。比方說現(xiàn)在大家都知道,，下一步的改革過程當(dāng)中要增加政府投入,，但是政府的投入投向哪里？怎么保證政府的投入最后變成老百姓的福利,？一系列的問題,，如果沒有一個(gè)有效的手段，沒有一個(gè)好的定價(jià)機(jī)制,，沒有一個(gè)好的信息反饋機(jī)制的話,，很可能會(huì)出問題，政府投了等于白投,。但是反過來,，如果我們建立一個(gè)好的系統(tǒng)，讓政府的投入真正投在最合適的地方,，通過合理的定價(jià)機(jī)制變?yōu)槔习傩盏母＠?，或者說在政府投入資金的使用過程中進(jìn)行有效的監(jiān)管，確保它不被濫用,，這些問題都會(huì)直接決定著我們醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的成敗,。
主持人章敬平：我今天在來之前，李玲老師說我們是不是可以討論一下中醫(yī)的問題，我當(dāng)時(shí)覺得中醫(yī)的問題跟我要討論的醫(yī)療體制改革的問題有什么關(guān)系,，所以我老是回避這個(gè)問題,，剛才李玲老師自己按耐不住，說信息化的時(shí)候,，還是把中醫(yī)的問題提出來了,，所以我們想讓李玲老師充分的談一下，中醫(yī)和醫(yī)療改革體制的關(guān)系,？
李玲：謝謝你給我這個(gè)機(jī)會(huì),，其實(shí)我在前面已經(jīng)不斷的講到醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變。其實(shí)醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變就是應(yīng)該往我們中醫(yī)這個(gè)理念轉(zhuǎn),，不是說用中醫(yī)取代西醫(yī),，而是這個(gè)理念。其實(shí)國際上正在轉(zhuǎn),，我們應(yīng)該是更有希望走在前面，因?yàn)檫@其實(shí)是我們的理念,。我們的文明是傳統(tǒng)的,，但是中國文化或者中醫(yī)的精華放到現(xiàn)在來看，是現(xiàn)代的,，甚至可以說是后現(xiàn)代的,。它是以人為本的，我們知道,，中醫(yī)是治未病的,，不是治病，是增強(qiáng)抵抗力,，激發(fā)自身抵御疾病的能力,。我們的醫(yī)改要把目前治療疾病為中心的醫(yī)療體制轉(zhuǎn)化為對健康的維護(hù)，以健康為中心的一個(gè)體制,。這樣的話就可以防患于未然,，盡可能讓人少得病，不得病,，這樣的話,，我們的很多資源就可以省下來，很多矛盾就可以避免,。這些思想剛才講到在其他很多國家正在被推廣,，但是他們推廣的難度應(yīng)該說比我們大：第一，他們沒有我們這個(gè)文明或者我們這種文化的理念,；第二,，他們的利益集團(tuán)太強(qiáng)大，比如美國的醫(yī)改大家都知道，美國的醫(yī)療問題都很大,，但是這么多年來,，整天在喊，每次總統(tǒng)選舉都是重大議題,，但是很難推動(dòng),，就是利益集團(tuán)太強(qiáng)大了。我覺得我們中國這次醫(yī)改一定要借助于這個(gè)優(yōu)勢,，中國的文化,、中醫(yī)的理念，信息化的手段,，再加上我們?nèi)丝诰薮蟮囊?guī)模優(yōu)勢,，我覺得中國有希望創(chuàng)造嶄新的醫(yī)療服務(wù)，或者說健康保障模式,，有希望實(shí)現(xiàn)跨越式的發(fā)展,。
主持人章敬平：葛部長今天是堅(jiān)持帶病上崗，在身體很不舒服的情況之下,，來給大家進(jìn)行交流,，所以葛部長說他對李玲老師所說的中醫(yī)很有同感，請葛部長發(fā)表一下你的同感,。
葛延風(fēng)：我個(gè)人感覺前一段時(shí)間社會(huì)上對中醫(yī)有很不負(fù)責(zé)任的說法,，叫偽科學(xué)，其實(shí)大家都知道,，中醫(yī)畢竟是我們幾千年來中華文明的一個(gè)瑰寶,，它對于幾千年來中國老百姓健康的貢獻(xiàn)也是任何人都否定不了的。當(dāng)然,，你反過來講,，現(xiàn)在比如說有一些中醫(yī)水平低，甚至有一些騙子混雜于中醫(yī)隊(duì)伍當(dāng)中,，這是另外一件事情,，反過來，其他的行當(dāng)也存在類似的問題,。當(dāng)然,，中醫(yī)跟西醫(yī)比，跟李玲教授講的,，整個(gè)邏輯思想是完全不一樣的,，是完全不一樣的哲學(xué)體系和邏輯體系，非用一個(gè)評價(jià)另一個(gè)顯然是不對的,。當(dāng)然,，我本人對中醫(yī)不懂,，但是我是有了病以后，盡可能的看中醫(yī),。
主持人章敬平：葛部長剛才講的中醫(yī)問題算我們今天的插曲,，回到今天的正題上。李玲老師在來的時(shí)候,，精心準(zhǔn)備了一份三級(jí)醫(yī)院系統(tǒng)的社會(huì)標(biāo)準(zhǔn),，雖然說我不知道應(yīng)該怎么問她，但是我知道她帶著這個(gè)資料來一定是有目的的,，是希望把這個(gè)資料中所蘊(yùn)含的信息跟大家交流和分享的,，所以我們還是想請李玲老師說一說。
李玲：還是回到昨天我在網(wǎng)上看到新的醫(yī)改框架方案出來,，很出人意料的,，沒有得到老百姓的一致稱贊，好像反而是反對的意見很多,，因?yàn)樾涯康臉?biāo)題是“醫(yī)改要提價(jià)”,，就是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格要提，我覺得這有一些誤導(dǎo)的,。因?yàn)槠鋵?shí)這是綜合配套的,，就是現(xiàn)在為什么醫(yī)生會(huì)多開藥，多提供檢查,，多讓你治療呢，一是因?yàn)槔麧櫟尿?qū)動(dòng),，第二是我們扭曲的所謂支付體系,，就是給醫(yī)院付錢的時(shí)候體系是扭曲的。因?yàn)槲覀冞^去政府為了老百姓能夠看得起病,，把醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格是壓的很低的,，而且這么多年來改變的很少。我查了一下歷史資料,，比如說像這種靜脈注射,，大概過去20年來，從五毛錢現(xiàn)在漲到兩塊錢,，就是這么大的一個(gè)變化,，靜脈注射只有兩塊錢。然后我查我們現(xiàn)在的基本價(jià)格,，甲狀腺瘤摘除術(shù)281,，急性闌尾炎的摘除術(shù)234，大家看一下,，這么大的手術(shù),，一幫人忙活半天,，你去剪頭或者做個(gè)按摩都可付到這個(gè)錢；另外醫(yī)院的床位,，協(xié)和醫(yī)院的床位現(xiàn)在也才24塊錢一個(gè)晚上,，你在王府井什么地方能住到那樣？就是說這樣政府把醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定的比較低,，而政府給醫(yī)院的投入又不夠,，所以醫(yī)生就得從藥里掙錢，從檢查里面掙錢,，所以我們現(xiàn)在要把這個(gè)體制扭過來,，第一項(xiàng)就是加大政府投入，首先是政府多投錢,，不能讓醫(yī)院去從老百姓那亂掏錢,，第二是適當(dāng)提高，我覺得現(xiàn)在這個(gè)服務(wù)價(jià)格是扭曲的,，應(yīng)該適當(dāng)提高,，而這個(gè)提高的過程，我相信不會(huì)給老百姓帶來最終價(jià)格的上漲,，甚至可能是給老百姓把價(jià)格壓下來,。因?yàn)榇蠹蚁胍幌耄F(xiàn)在醫(yī)院在藥上15％的提留加成,，醫(yī)院拿15塊錢,，老百姓得吃100塊錢的藥，如果這15塊錢換一種方法,，政府給醫(yī)院10塊錢,，把醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格提高5塊錢，那醫(yī)院就拿到15塊了,，不需要老百姓吃100塊錢的藥,，所以最終老百姓是得到實(shí)惠的，是一個(gè)綜合治理的過程,。我想說明一下,，醫(yī)改成不成功一定取決于能不能讓老百姓得到實(shí)惠，能不能把政府投的錢最終變成老百姓的福利,，而不是又一輪的漲價(jià),。
主持人章敬平：李玲老師剛剛所講的這一段，其實(shí)對于我們進(jìn)入今天最后的議題顯得非常切題,，今天最后的議題是想討論一下學(xué)者,、媒體,、公眾、政府之間是如何互動(dòng)的,，在這種事關(guān)公共利益的醫(yī)療體制改革的公共政策的決策過程當(dāng)中,，整個(gè)的形成有什么樣的意義。我今天來的時(shí)候,，李玲老師的助理陳秋霖博士,，就向我批評新聞界的報(bào)道很亂，總是把大家的意見給歪曲了,，讓大家說不清,，然后李老師、葛部長都向我們表示,，媒體動(dòng)不動(dòng)就斷章取義,，然后把這些問題總是不能夠把最核心的、最關(guān)鍵的,、最全面的觀點(diǎn)展現(xiàn)出來,，給公眾帶來了比較多的誤導(dǎo)。我無論如何是新聞界的一員,，聽了這樣的話,，又有一些覺得不好意思，因?yàn)橛幸恍┛赡苷娴氖俏覀兏愕牟蝗?，另外可能還是一些本能的抗拒,，我就覺得我們真的就這么差嗎,？我們就沒有意義嗎？其實(shí)我也在想,，我們的媒體現(xiàn)在是一個(gè)橋梁,，像李玲老師，雖然我們對他們的觀點(diǎn)有很多斷章取義和不完全之處,，但是他們的觀點(diǎn)通過我們的新聞媒體的播放器其實(shí)是放大的,，那么在放大的過程當(dāng)中，社會(huì)的公眾是有了進(jìn)一步參與和討論的可能,，那么他們的意見通過我們這樣的媒體,，有時(shí)候?qū)φ诠舱叩臎Q策過程，其實(shí)是有一定壓力的,，讓政府在這個(gè)事關(guān)公共利益的公共政策的決策上很審慎,。大家知道很多的公共政策出臺(tái)是非常快的,，李玲老師和葛部長在我們討論之前就談到，醫(yī)改報(bào)告經(jīng)過這么長一段時(shí)間千呼萬喚才弄成了今天這樣一個(gè)蓋頭,，這個(gè)過程當(dāng)中,，公眾、媒體,、學(xué)者都在參與,，我覺得圍繞新聞媒體還是有一個(gè)互動(dòng)過程，對公共利益的最大化可能還是有一些推動(dòng)作用的,。想請李老師和葛部長,，就這個(gè)問題,，給我們在座的新聞界的朋友一起分享一下他們的觀點(diǎn),。
李玲：不好意思，可能剛才對你批評多了一點(diǎn),，但是我覺得中國媒體界的發(fā)展是非?？斓?，真的了不得，而且對公共政策貢獻(xiàn)很大,，最近的公共政策制定應(yīng)該說媒體起了非常好的推動(dòng)作用。我覺得其實(shí)媒體這個(gè)職業(yè)也是良心職業(yè),，信息是不對稱的,，因?yàn)榉糯笠院?，講錯(cuò)了再弄一個(gè)小標(biāo)題更正人家已經(jīng)看不到了,。那么在媒體這方面,，如何能夠有一個(gè)好的激勵(lì)機(jī)制,，我也在想這個(gè)問題,，包括國外怎么辦的,。其實(shí)還是要有一個(gè)長久信譽(yù),，就是跟醫(yī)生一樣,，需要一個(gè)長久的信譽(yù),，有長久的信譽(yù)就要有退出機(jī)制,，我覺得我們現(xiàn)在的媒體沒有退出機(jī)制,，什么媒體只要有聳人聽聞的消息就能生存,，所以我覺得像你們這種名記者,，建立長久的,、個(gè)人的信用,，就是說你報(bào)出來的東西,，有一個(gè)信用機(jī)制，才有一個(gè)長久的問題。媒體還要專業(yè)化,，比如報(bào)醫(yī)療的,、報(bào)教育的、報(bào)產(chǎn)業(yè)的,，因?yàn)槊總€(gè)領(lǐng)域還是比較專的,，我覺得你們現(xiàn)在跨越的面非常大,，也難為你們,，也是非常不容易的,，中國新聞傳媒人員貢獻(xiàn)還是很大的,。我覺得可能這是值得進(jìn)一步探討的,，就是說學(xué)者,、媒體、公眾如何更好的互動(dòng),，能夠?qū)ι鐣?huì)起一個(gè)更好的推動(dòng)作用,，而且是正向的推動(dòng)作用，而不是把這個(gè)水?dāng)嚨男U混的,，弄出很多好像很吸引人的東西,，但是趨向在哪里，這個(gè)可能是值得再探討的,。
葛延風(fēng)：我完全同意李玲教授的觀點(diǎn),，其實(shí)媒體應(yīng)該減少一點(diǎn)浮躁，當(dāng)然,，浮躁的問題不光是在媒體,，其他行當(dāng)，包括知識(shí)分子,，在我們這個(gè)圈子里面也有浮躁,，大家都減少一點(diǎn)浮躁，更踏踏實(shí)實(shí)的做一些調(diào)查,，把問題搞的更清楚一點(diǎn),，更透徹一點(diǎn)。
主持人章敬平：其實(shí)可能是我開始問的問題不太準(zhǔn)確,，我是想通過我們現(xiàn)實(shí)所存在的一個(gè)情況,，然后請兩位嘉賓給我們大家一起討論一下，就是對這種和公共利益關(guān)聯(lián)特別緊密的這樣一種公共決策,，學(xué)者,、社會(huì)公眾還有媒體，就是大家之間應(yīng)該形成一個(gè)什么樣的比較良好的互動(dòng)的機(jī)制,，形成什么樣的模式才可能是比較理想的,。
李玲：這個(gè)問題我可能好象也不能給你答案,，因?yàn)槲液軜s幸親歷醫(yī)改，我覺得確實(shí)可以有探討的,，比如說我也知道因?yàn)橛幸粋€(gè)釣魚臺(tái)的匯報(bào)會(huì),，媒體前面報(bào)很多，可以說那一段時(shí)間大概都是不準(zhǔn)確的,，因?yàn)樗袇⑴c醫(yī)改方案的都簽了協(xié)議的,，不能對媒體暴露，所以那個(gè)時(shí)候,，你們滿世界講的,，什么我是半個(gè)你（葛延風(fēng)）是一個(gè)，七個(gè)半,、八個(gè)半,、九個(gè)半談了很多，基本上可以說都是假新聞,，也就是說都是誤導(dǎo)公眾,，這不僅僅是我們媒體的問題，還有我們的公共政策,，如何應(yīng)該更向公眾開放的問題,，可能還牽涉到政府監(jiān)管的問題，碰到這種問題以后,，如何適當(dāng)?shù)母深A(yù),，或者調(diào)整，至少不讓不正確的信息廣為流傳,，三人成虎,，這是不太合適的。我想這是我們民主建設(shè)的一個(gè)部分,，也是一個(gè)比較長期的工作,，常舉一個(gè)例子，我在美國的時(shí)候,，美國媒體的競爭非常厲害,，所以每天都是報(bào)殺人放火，像我們播新聞聯(lián)播的時(shí)候,，他們都是報(bào)一些聳人聽聞的消息,，后來政府的干預(yù)是什么？就是要求新聞,，他們有三大媒體,，ABC、CBS,、CBC,，三大新聞媒體每天晚上至少報(bào)一條好人好事,。
主持人章敬平：李老師剛剛把問題的核心和矛頭指向了政府的信息公開機(jī)制，在座的同行可能比較喜歡聽這樣的話,，我們請葛部長就同樣的話題談一談您的看法,。
葛延風(fēng)：再重復(fù)一下你的問題,，能把你的問題更具體話一點(diǎn),？
主持人章敬平：或者請您對剛剛李玲老師所說的一段話做一個(gè)回應(yīng)？
葛延風(fēng)：回到最后的一句話,，關(guān)于政府的信息公開,，其實(shí)政府的信息公開我覺得對社會(huì)進(jìn)步,，對完善政府決策，對完善老百姓和社會(huì)對政府的監(jiān)督都非常的重要,。如果我們倒回頭去看,，其實(shí)改革開放的30年來,，應(yīng)該說我們政府的信息公開步子走得是非常快的,，但是和老百姓現(xiàn)在的要求應(yīng)該說還有不少距離,。當(dāng)然,，我覺得指望一下子走很快不太現(xiàn)實(shí)，但是我們應(yīng)當(dāng)盡可能從各個(gè)方面的推進(jìn)它的發(fā)展,。我們要認(rèn)識(shí)到一個(gè)現(xiàn)實(shí)，這些年以來,，我們整個(gè)的利益群體、利益關(guān)系分化過于迅速,，在這種情況之下,，假如說我們什么事情都完全靠公眾討論的話，能達(dá)到一個(gè)什么樣的結(jié)果，我現(xiàn)在講不清,，不是不敢說,，很有可能因?yàn)楝F(xiàn)在的利益關(guān)系太復(fù)雜，利益目標(biāo)過于多元化,，那么在這種情況下,，媒體之間、公眾之間到底怎么樣達(dá)成一個(gè)平衡,，或者怎么樣能夠更好的實(shí)現(xiàn)政府和社會(huì)之間,、公眾和知識(shí)分子、媒體之間的平衡,，形成一個(gè)好的決策機(jī)制,，可能是需要研究的問題,，因?yàn)槲矣X得我們現(xiàn)在有點(diǎn)過于多元化了,。
主持人章敬平：回到我們最后的一個(gè)小話題上去，就是我們所關(guān)心的陳部長的醫(yī)改框架性報(bào)告,，在你們二位來看,，在多大程度上，或者有沒有受到學(xué)者的爭論,，媒體報(bào)道的影響,？如果有的話體現(xiàn)在哪些方面？
葛延風(fēng)：有,，肯定有,！因?yàn)橄襁@種衛(wèi)生改革方案的制定，作為一種公共政策或者社會(huì)政策,，必須充分考慮各個(gè)利益相關(guān)者的意見,，他們的利益訴求，這是肯定是有的,！不僅僅是受影響,，而且是必須考慮各個(gè)方面的利益訴求和觀點(diǎn)。但是至于說體現(xiàn)在哪些方面,，這個(gè)問題一下子講不清,，因?yàn)檫@畢竟是一個(gè)非常原則性的，或者再進(jìn)一步講,，即使把最終的方案拿出來,，你也很難說哪一句話是受了誰的影響，比如這句話是受了李玲教授的影響,，那句話是受了章記者的影響,，是講不清楚的。
李玲：我也是同意葛部長的意見，包括對你（主持人）剛才前面問題的回應(yīng),。好像改革政策都要產(chǎn)權(quán)明晰,，輿論也要明晰，貢獻(xiàn)都要明晰,。其實(shí)我想醫(yī)改這么一個(gè)龐大的社會(huì)工程,、系統(tǒng)工程，媒體下面應(yīng)該報(bào)的,，更多的是應(yīng)該考慮如何大家協(xié)同作戰(zhàn),。因?yàn)檫@實(shí)際上更多的是集體智慧的結(jié)晶，以及媒體和公眾的貢獻(xiàn),。我覺得醫(yī)改是一個(gè)比較好的嘗試,，就是說在這么一個(gè)牽涉到每個(gè)人的利益，牽涉面如此廣的公共政策上,，讓每個(gè)人能發(fā)出聲音,，給他一個(gè)表達(dá)意見的平臺(tái)或者一個(gè)機(jī)會(huì)，比沒有要好得多,。因?yàn)閰⑴c感是很重要的,，所以我也一直在倡導(dǎo)，我們建立的這個(gè)醫(yī)改體系,，本身應(yīng)該是一個(gè)人人參與,、人人享有的。健康的維護(hù)首先是個(gè)人的責(zé)任,，不能自己每天生活不規(guī)律,，胡吃亂喝，天天熬夜,，抽煙喝酒,，然后等政府買單看病，這樣什么體系都會(huì)垮的,，所以必須是人人參與,，人人享有，這個(gè)參與是多方面的,。
主持人章敬平：在結(jié)束今天四個(gè)小議題的討論之前,，我們留下一段時(shí)間，給今天在座的來賓們一個(gè)提問的機(jī)會(huì),。其實(shí)我感覺今天倒像一個(gè)新聞?dòng)浾哒写龝?huì),，下面坐的我的同行更多一些。對話節(jié)目的主編蔣老師向我示意,，希望有對兩位嘉賓提問的機(jī)會(huì),，我們首先有請蔣老師。
蔣老師：謝謝，我剛才聽了兩位專家對這個(gè)問題的講解,，我覺得首先在我提問之前要表明一個(gè)態(tài)度,，因?yàn)槲矣X得兩位專家特別擔(dān)心我們對這件事情理解的不夠全面，把正確的聲音錯(cuò)誤的理解了,，然后在這件事情上,，這樣重要的一種聲音，會(huì)給兩位專家的研究帶來麻煩,，實(shí)際上都沒有必要搞這樣的互動(dòng)了,，所以我覺得可能記者在這些事情的理解上，首先是一個(gè)社會(huì)責(zé)任,，是一種心態(tài),，就是到底是獵奇還是有責(zé)任關(guān)注這個(gè)事。
但是我想跟李玲老師交換三個(gè)問題,，一個(gè)是你剛才講報(bào)告出臺(tái)之后創(chuàng)新不夠,，我沒有聽懂，但以我的理解,，就是你對這件事情還是有所保留的,，沒有完全的表達(dá)你的意思,。哪一個(gè)創(chuàng)新,，就是哪些創(chuàng)新點(diǎn)不夠，或者說在你看來應(yīng)該是一個(gè)什么樣的方向性的東西,，可能是今天我們這個(gè)方案更好的實(shí)施的一個(gè)意向性的東西,，我覺得這個(gè)我沒有聽太懂。
第二,，我覺得作為一個(gè)經(jīng)濟(jì)學(xué)家可以關(guān)注很多事情,，但是在醫(yī)改這個(gè)問題上你的聲音很強(qiáng)勢，一直受到很多關(guān)注,，我不知道你個(gè)人,，你的心理動(dòng)機(jī)是什么，為什么你要關(guān)注這件事情,，而且關(guān)注的這么強(qiáng)勢,，我猜想是因?yàn)閭€(gè)人的生活、經(jīng)驗(yàn)和你的研究,，我特別想了解這個(gè)問題,。
第三個(gè)問題，就是說兩位專家是在講醫(yī)改的事情,，但是如果今天的聽眾是醫(yī)院,，是大夫，是醫(yī)院的這樣一個(gè)主要的利益方，你能不能經(jīng)得起他們對你們的質(zhì)疑,，就是說你是不是很懂他們,，你的研究中是不是很有這種考慮，因?yàn)槟銊偛胖v醫(yī)生看病這么便宜,，但是我在看病或者我的家人在看病的時(shí)候我沒有覺得很便宜,，我覺得很貴，看一個(gè)病幾千塊錢都是小意思,。所以就是你能不能經(jīng)得起非常專業(yè)化的,，在利益主體方對我們學(xué)者在這個(gè)問題上的質(zhì)疑，謝謝,。
李玲：謝謝,，我真不知道在座的大部分是媒體，有得罪的話多多原諒,，我以為都是學(xué)生,，你們看起來都這么年輕。您的問題很尖銳,，回答你第一個(gè)問題,，我覺得我也談到我們下面還應(yīng)該有框架性的方案，底下還有配套的,，我只是說在他的總體方案里面,，我覺得他至少?zèng)]有提到一句創(chuàng)新，我覺得這個(gè)創(chuàng)新是兩個(gè),，一個(gè)是我們醫(yī)療模式的創(chuàng)新,，要轉(zhuǎn)變醫(yī)療模式，從以疾病治療為主的這個(gè)模式轉(zhuǎn)向以健康維護(hù)為主的模式,，這是一個(gè)長期的任務(wù)而不是短期能實(shí)現(xiàn)的,，但是我們在設(shè)計(jì)藍(lán)圖的時(shí)候應(yīng)該充分考慮到，因?yàn)檫@樣才能從根本上解決全球面臨的看病貴,、看病難的問題,，我們?nèi)绻肋h(yuǎn)都在討論在治大病、治小病是解決不了問題的,。另一個(gè)就是我們的手段,，就是信息化。我們?nèi)绾文軌蚩缭叫缘陌l(fā)展,，利用制度的優(yōu)勢,，創(chuàng)造信息化的平臺(tái)，而信息化的問題,，其實(shí)是要頂層設(shè)計(jì)的,，跟我前面談的我們的監(jiān)管體系是要頂層設(shè)計(jì)一樣,。不可能是現(xiàn)在在各個(gè)地方在跑的時(shí)候，各地方都在嘗試信息化,，我覺得這不是一個(gè)好的嘗試,，為什么？因?yàn)橐院蠛茈y整合,，不兼容,。而信息化的建設(shè)最大的優(yōu)勢是要最后在整個(gè)系統(tǒng)內(nèi)信息共享，如果這個(gè)沒有一個(gè)頂層的設(shè)計(jì),，然后再來分布設(shè)施,，那么我們未來又會(huì)遇到很大的問題，也許我們現(xiàn)在很多的投入會(huì)浪費(fèi)掉,。
回到第二個(gè)問題動(dòng)機(jī),，這個(gè)問題不好回答，我從來沒有想過這個(gè)問題,，我覺得是一個(gè)中國人,，一個(gè)經(jīng)濟(jì)學(xué)者應(yīng)盡的責(zé)任吧，我是做衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的,，我是03年SARS的時(shí)候回來的,，我看到當(dāng)時(shí)國內(nèi)的情況是要產(chǎn)權(quán)化的改革，當(dāng)時(shí)政府有一個(gè)報(bào)告基本上要準(zhǔn)備推出來了,，就我在美國16年生活,、工作的經(jīng)驗(yàn)，以及我在美國做這么多年衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的研究,，我覺得完全是一個(gè)錯(cuò)的路,，根本不能解決問題，這就是為什么我會(huì)介入到醫(yī)改的討論當(dāng)中去,。我想大概就是我的動(dòng)機(jī)，我覺得很榮幸能夠介入,，能夠親歷中國這場醫(yī)改,。
你說的能不能經(jīng)得起醫(yī)院大夫的質(zhì)疑，我是有充分的信心,，我覺得可以,，盡管我不是一個(gè)醫(yī)生，但是我覺得我對醫(yī)院對醫(yī)生是非常了解的,，我到世界各個(gè)地方去,，所要去的地方一定是去看他們的醫(yī)院。你剛剛講的問題可能是我沒有表述清楚,，你到醫(yī)院看病有多種價(jià)格,，你最終付的是醫(yī)療費(fèi)用,，而這個(gè)費(fèi)用里面有藥的價(jià)格，有醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格,，有檢查的費(fèi)用,，有器材的費(fèi)用，那么我們現(xiàn)在要調(diào)的是中間的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,，不是調(diào)你最后的醫(yī)療費(fèi)用,，我們現(xiàn)在的醫(yī)療費(fèi)用確實(shí)已經(jīng)太高了，我們調(diào)的是其中的一個(gè)部分,，就是我說的,，像注射，很便宜,，所以你看看現(xiàn)在為什么都打吊針,，沒有肌肉注射，因?yàn)樘阋肆?，一塊錢,、五毛錢這樣的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)還是過去的標(biāo)準(zhǔn),。比如做一個(gè)手術(shù),，手術(shù)費(fèi)用非常的低，但是為什么像盲腸炎現(xiàn)在在北京怎么也得幾千塊錢,，而不是我剛才報(bào)的281,，是因?yàn)榧恿烁鞣N費(fèi)用。因?yàn)檎ǖ尼t(yī)療服務(wù)費(fèi)用低,，所以醫(yī)生要用藥,、用器材、用檢查,，用各種各樣的價(jià)差把費(fèi)用漲起來。現(xiàn)在我要保證醫(yī)生的價(jià)值,，你的投入有正常的回報(bào),，但是這個(gè)回報(bào)是正常的,，不能扭曲的，這個(gè)怎么來改呢,？一個(gè)是要逐步提高該體現(xiàn)他醫(yī)術(shù),，體現(xiàn)他人力資本的價(jià)格，另外要加大政府投入,。
提問：我提的問題是給葛老師的,。我是BiMBA的學(xué)生，不是媒體的,，在讀書之前,，我是一個(gè)醫(yī)生，而且老早就聽李教授講,，所以對李玲李老師講的觀點(diǎn)非常的熟悉,，每次聽李老師講的中國經(jīng)濟(jì)改革，回到CCER講的東西就是滿懷希望,，覺得信心很足,。但是因?yàn)楸贝笠灿性洪L的培訓(xùn)班，每次回到醫(yī)院,，還有跟那些院長交流的時(shí)候,，心里就很難過，難過的點(diǎn)是因?yàn)槟阍谶@個(gè)行業(yè)里面,，你發(fā)現(xiàn)這個(gè)畸形太深了,，我個(gè)人感覺就是十年好像都改變不了的。就是這樣的感覺,，可能李老師對醫(yī)療行業(yè)真的很熟悉,，她對這些院長們很熟。我這個(gè)問題為什么問,，是因?yàn)閷Ω鹄蠋煹挠^點(diǎn),，就是說這次陳部長提的，包括所有的醫(yī)療方案提出,，到前期的討論,，我覺得醫(yī)生作為重要的一個(gè)主體沒有參與，我覺得這是一個(gè)很大的問題,。將來這個(gè)東西能不能適應(yīng)這種重要的利益相關(guān)方是很重要的話題，我是醫(yī)生,，如果這個(gè)我沒有參與,，我不答應(yīng)、不認(rèn)可,，將來我執(zhí)行的時(shí)候不買政府的帳,。因?yàn)楝F(xiàn)在大家知道,，任何行業(yè)不是說政府說一聲，全國就統(tǒng)一一片聲音,，這個(gè)時(shí)代已經(jīng)不存在了,。所以這個(gè)問題我問葛老師，在這種情況下,，可能醫(yī)生現(xiàn)在處于比較弱勢的群體,，這種方案如果醫(yī)生都沒有參與，實(shí)際上很多媒體的朋友更清楚,，在這種情況下帶來的難題,，關(guān)鍵看這里面的醫(yī)療服務(wù)體系，葛老師可能從05年拋出這個(gè)大炮以來,，一下子大家很震動(dòng),，這種情況下，把醫(yī)療服務(wù)體系全面社區(qū)化,，城鄉(xiāng)沒有差別,，這種情況下怎么解決醫(yī)院職能定位的問題，比如協(xié)和醫(yī)院,、北大醫(yī)院,，和宿遷的一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，還有籌資的體制怎么解決,，現(xiàn)比如說我原來在的醫(yī)院撥款,，財(cái)政值不到6％、7％,，這個(gè)籌資機(jī)制怎么解決,？還有醫(yī)院如果改革誰來監(jiān)管，我覺得監(jiān)管是很大的問題,，如果還是衛(wèi)生部,、衛(wèi)生局來監(jiān)管，等于沒有監(jiān)管,。
葛延風(fēng)：首先你說醫(yī)生沒有參與,，我覺得這個(gè)結(jié)論不對。其實(shí)這個(gè)醫(yī)療改革的,，我們跟李玲老師等于是前期媒體上報(bào)導(dǎo)所謂的七,、八個(gè)方案我們都有參與，后期我們也參加討論,。有一次在發(fā)改委的會(huì)議上,，當(dāng)時(shí)就有好幾位院長代表討論的方案，所以講醫(yī)生沒有參與,，我覺得這個(gè)是不對的,。
李玲：我補(bǔ)充一下,，我們北大的小組里面，醫(yī)學(xué)院那邊很多人參與的,，而復(fù)旦的小組,，匯報(bào)的人都是復(fù)旦醫(yī)學(xué)院的。復(fù)旦的方案我相信也有很多的醫(yī)生參加,，我覺得可能確實(shí)還不夠,，我覺得可能讓醫(yī)生單獨(dú)做一個(gè)方案會(huì)比較好。我倒覺得更加缺失的是一線做的,，不僅僅是醫(yī)生,，到省,、地,、縣、衛(wèi)生局長一級(jí)的確實(shí)參與不夠,。
葛延風(fēng)：幾個(gè)方案都有不同程度的代表,，至少我知道，在,，我們前面的幾個(gè)研究方案的形成過程當(dāng)中,，都到醫(yī)院或者跟這個(gè)院有關(guān)的醫(yī)生做了很多有關(guān)的調(diào)研，所以籠統(tǒng)地說醫(yī)生沒有參與這個(gè)結(jié)論是有問題的,。
第二個(gè)講定位,，協(xié)和醫(yī)院跟縣里面的醫(yī)院，或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院顯然是有不同的職能定位,。比如基層的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),，那就是提供最基本的公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病的服務(wù),。那高端些的,，比方協(xié)和醫(yī)院，自然是要發(fā)展比如高技術(shù),，或者說進(jìn)行一些科學(xué)研究等等，顯然是定位是肯定不一樣的,。我們現(xiàn)在的問題在哪呢,？是在于不同層級(jí)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)彼此之間是完全競爭,，而沒有一個(gè)合理的分工,，沒有一個(gè)合理的定位,，未來恰恰是應(yīng)當(dāng)由現(xiàn)在無序的競爭走向一個(gè)有分工、有協(xié)作的關(guān)系,。當(dāng)然,，在那種情況下,，可能這個(gè)籌資渠道包括組織管理方式是不一樣的,，或者至少是有差別的。比如提供基本服務(wù)的,，更多的靠政府提供,，政府來實(shí)施；像比如說協(xié)和醫(yī)院,，政府給他投入,，另外一部分的費(fèi)用可能要來自于服務(wù)收入，可能不同類型的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是不一樣的,。
再一個(gè)誰來監(jiān)管,，核心是政府來監(jiān)管，除了政府監(jiān)管以外,，社會(huì)監(jiān)督是非常必要的,。你剛才講的如果繼續(xù)由衛(wèi)生部門來監(jiān)管可能會(huì)出問題，我不知道你這個(gè)結(jié)論是怎么得出來的?，F(xiàn)在比如我們某些地方可能是由于,，比如衛(wèi)生行政管理主管部門對醫(yī)院沒有管好或者沒盡到責(zé)任，或者管得不太好,，這個(gè)情況有,，但是這種情況或者局部的情況我們不能得出，就是衛(wèi)生行政主管部門作為監(jiān)督方就一定管不好,。局部的是個(gè)案,，特例，推導(dǎo)不出來結(jié)論性的或者一般性的東西來,。監(jiān)管肯定是非常必要的,，沒有監(jiān)管任何機(jī)構(gòu)、任何組織都可能會(huì)出問題,。
主持人章敬平：這個(gè)同學(xué)要不要回應(yīng)一下,？
提問：我的問題是說其實(shí)葛老師你可以看目前的監(jiān)管，所有出問題的時(shí)候,，衛(wèi)生局和醫(yī)院都是站在一起的,，這是在中國任何一個(gè)地方都不會(huì)變的，這是一個(gè)很普遍的現(xiàn)象，這已經(jīng)不是個(gè)別現(xiàn)象了,，媒體的朋友也會(huì)更熟悉,，我們也是很熟悉，一旦出官司,，衛(wèi)生局一定會(huì)站在我這邊,，我覺得我心里是有底的。
提問：謝謝,，請?jiān)试S我叫你老師因?yàn)槲沂菍W(xué)生,。我現(xiàn)在有一個(gè)問題，也是媒體報(bào)道的問題,，就是醫(yī)患之間關(guān)系的問題,，病人對醫(yī)生不是很信任，包括前一陣出的李秀云事件,，全社會(huì)都很關(guān)注,，很多人譴責(zé)醫(yī)生。包括現(xiàn)在有這樣的問題,，比如有醫(yī)鬧,，有抬棺到醫(yī)院鬧事的，這種情況下醫(yī)生很沮喪,，不想很好的為病人服務(wù),，那么怎么樣才能有一個(gè)良性循環(huán)的機(jī)制，能夠解決人和人的信任問題,？
葛延風(fēng)：我覺得核心還是一個(gè)利益關(guān)系問題,，如果你的制度設(shè)計(jì)把醫(yī)生和患者放在了一個(gè)對立面必然會(huì)出現(xiàn)這個(gè)情況。那就是說醫(yī)生利益怎么保證,？從病人身上掙錢,。如果說你把醫(yī)生的利益立足于病人的付費(fèi)一定會(huì)出問題，那他只要想自己的利益最大化,，那就一定想方設(shè)法把病人口袋的錢掏光,，這個(gè)時(shí)候患者一定不滿意。反過來想,，如果患者滿意,，醫(yī)生沒有其他的經(jīng)濟(jì)來源，政府的投入又不足,，或者說有沒有其他相關(guān)的保障,，就是說如果你讓患者既病看得好，服務(wù)質(zhì)量又好,，付費(fèi)又少,，你讓醫(yī)生喝西北風(fēng),？我覺得現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系之所以緊張，核心還是我們的現(xiàn)有制度,，主要還是這兩方處在利益沖突的位置,。所以有一本書不知道大家看過沒有《為健康結(jié)果付費(fèi)》，如果我們形成一個(gè)好的制度,，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)生服務(wù)的這個(gè)人群的健康結(jié)果越好,，醫(yī)生的利益越大，如果形成這樣的機(jī)制,，他倆就沒有矛盾，或者至少把矛盾化解到非常小的程度,。簡言之,，核心還是利益關(guān)系問題。
李玲：我加一點(diǎn)剛才他問的問題,，我很同意,，還是一個(gè)激勵(lì)機(jī)制，如何使病人和患者能夠變成一個(gè)利益共同體,，他們其實(shí)應(yīng)該是共同體,，因?yàn)樗麄児餐臄橙藢?shí)際上是疾病。但是我們現(xiàn)在不幸的,，就是我們現(xiàn)在所有的制度設(shè)置讓他們變成了對立面,，而醫(yī)生和患者的信息是嚴(yán)重不對稱的，如果你讓他們變成了對立面,，即使我們大部分的醫(yī)生是好的,，但他們無論做好做錯(cuò)，病人的不信任是天然的,，因?yàn)樗恢滥愫貌缓?。所以我覺得如何做機(jī)制是非常重要的。我覺得利益方面有兩種,，一種是金錢的利益,，一種是榮譽(yù)的利益，我覺得當(dāng)醫(yī)生的,，特別你們受到這么多年的專業(yè)訓(xùn)練,，進(jìn)入醫(yī)療這個(gè)行業(yè)的人，應(yīng)該還有一點(diǎn)人道主義的情懷,，古希臘的名醫(yī)希波克拉底2400年前就提出了希波克拉底宣言,，其實(shí)就揭示了在醫(yī)療中，醫(yī)和患之間是特殊的關(guān)系,。所以為什么醫(yī)生要有這個(gè)宣言,？作為醫(yī)生這個(gè)職業(yè)，他的崇高，他的榮譽(yù)感,、救死扶傷得到的快樂也很重要,，所以我認(rèn)為可能我們需要一個(gè)綜合的機(jī)制的設(shè)置。
葛延風(fēng)：補(bǔ)充一下,，其實(shí)很多東西我們需要考慮非常細(xì)節(jié)的東西,，比如其實(shí)剛才李玲教授講了有一點(diǎn)不知道大家記得不記得，就是以藥養(yǎng)醫(yī)的問題,。我們現(xiàn)在的藥品領(lǐng)域很亂,，從生產(chǎn)到流通到消費(fèi)，那么這個(gè)亂很重要的原因在哪里,？在于以藥養(yǎng)醫(yī),，或者以藥輔醫(yī)的體制。由于其他的政府投入不足,，包括或者補(bǔ)償機(jī)制不合理,，那么醫(yī)院必須依靠賣藥的收入來維持或者補(bǔ)貼運(yùn)轉(zhuǎn)，那么這樣醫(yī)院如果要想正常運(yùn)轉(zhuǎn),，就會(huì)產(chǎn)生多賣藥,，開大處方等等一系列的問題，那么反過來講呢,，如果我們在制度設(shè)計(jì)上稍稍做一點(diǎn)文章,，就可以大幅度的緩解有關(guān)的問題。李玲教授舉例子,，說現(xiàn)在15％的加成,，你醫(yī)院想賺15塊錢，必須讓老百姓吃一百塊錢的藥,。當(dāng)然反過來,，如果說我補(bǔ)貼你醫(yī)院15塊錢，讓藥品不加價(jià),，至少老百姓可以省出100塊錢來,，這種時(shí)候補(bǔ)償機(jī)制的調(diào)整或者政府財(cái)政的投入，投一塊錢可以帶來幾塊錢成本,，或者價(jià)格的降低,，所以很多問題微觀設(shè)計(jì)非常重要。
《成都商報(bào)》記者：我是成都商報(bào)的記者,。剛才主持人一直講兩位老師觀點(diǎn)一致了,，沒有交鋒，希望我的觀點(diǎn)能讓兩位老師出現(xiàn)交鋒的情況,，當(dāng)然也不是我的觀點(diǎn),，是最近我采訪一個(gè)老師,，劉國恩老師，他的觀點(diǎn)對兩位老師相對來說應(yīng)該是一個(gè)市場化派的,，我從他的角度說,，我剛才聽葛老師的一個(gè)結(jié)論，葛老師說絕對不能以盈利的私人機(jī)構(gòu)為主導(dǎo),，因?yàn)檫@種情況不可能有好的結(jié)果,。首先我不知道葛老師怎么看美國的這種以醫(yī)療制度設(shè)計(jì)，我不知道這算不算好的,，不用說和中國比,，和英國相對來說，國家主導(dǎo)的更強(qiáng)烈,，歐洲的情況,，這種相比是什么樣的；其次,，劉老師的觀點(diǎn)我是這么想的，他們所謂的市場派并不是不要政府,，政府要提供基本醫(yī)療保障,，然后另外一個(gè)重要的責(zé)任，就是在市場的監(jiān)管,。像葛老師舉的例子來說,，大家送人去澳大利亞，商船送,，如果先給錢的話死的人多,，如果后給錢的話活的人多，這其實(shí)就是有一個(gè)市場化制度設(shè)計(jì)的問題,，像到最后他送人送過去,，活的人多，還是商船而不是軍艦,。說明市場化是可以的,，只是一個(gè)政府監(jiān)管和制度設(shè)計(jì)的問題，比如還要責(zé)任追究,，比如商船害死了人,，要追究責(zé)任。然后市場化,，像剛才葛老師提的很多現(xiàn)象,，比如如果病人去的話，我可以為了多收錢,，我讓你病更多一點(diǎn),，好多病多藥,，所以說病人和醫(yī)院目標(biāo)是不一致的。但是如果充分市場化之后,，你可以多收錢,，但是我們是一個(gè)充分競爭的社會(huì)，另外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)說我可以用更少的錢治,，這種情況會(huì)使治療價(jià)格市場達(dá)到一個(gè)平衡,，當(dāng)然，前期還是政府做一個(gè)公平的監(jiān)管者的前提下,，謝謝,。
葛延風(fēng)：謝謝你的問題。第一個(gè)關(guān)于美國的情況,，美國在服務(wù)領(lǐng)域不是以盈利性私人部門為主導(dǎo)的國家,，在美國所有的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)當(dāng)中，盈利性的私人部門,，應(yīng)該占不到30％吧,，李玲教授？
李玲：沒有那么多,，85％都是非營利的,。
葛延風(fēng)：美國的所有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)當(dāng)中，公立的,，加上私人開業(yè),，比如私人機(jī)構(gòu)或者非營利機(jī)構(gòu)是占主導(dǎo)的，公立和非盈利機(jī)構(gòu)這兩個(gè)為主導(dǎo)的,，真正盈利性的,，登記為企業(yè)以盈利為目的的，占比重是非常少的,，即美國也不是以盈利性私人部門為主導(dǎo)的,。第二個(gè)，美國是全世界花錢最多的國家,，人均一年衛(wèi)生支出現(xiàn)在已經(jīng)超出七千美元了,，大致相當(dāng)于英國的三倍，但是美國的公平性和衛(wèi)生績效在發(fā)達(dá)國家當(dāng)中幾乎是最低的,，他的市場化程度可以說相比而言是最高的,，但是他的公平性和績效是最低的。
第二個(gè)問題,，我剛才舉的例子,，不是市場化和非市場化的問題，核心的就是公共政策的設(shè)計(jì)要立足于盡可能的不要讓相關(guān)的各方形成利益沖突,，我是講這樣的一個(gè)例子,。
第三個(gè),，你講如果說我們讓盈利性的機(jī)構(gòu)充分競爭是不是可以解決問題，我覺得基本不行,。因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有很多的特殊性,，首先是信息不對稱，比如我買衣服,，一個(gè)人最少有這個(gè)基本判斷,，我可以選，你想蒙我不至于太蒙,，我們上醫(yī)院假如這個(gè)醫(yī)生想蒙你的話,，你幾乎是一點(diǎn)點(diǎn)辦法都沒有，除非你是學(xué)醫(yī)的或者有充分的醫(yī)療知識(shí),。第二個(gè)我買衣服可以貨比三家,，進(jìn)行比較，進(jìn)了這個(gè)店這件衣服多少錢,，什么材質(zhì),，再轉(zhuǎn)另一家，可以比一比,，但是一個(gè)病人,，我骨折了，你到這個(gè)醫(yī)院看了一下,，能到第二個(gè)醫(yī)院再比比嗎？第三個(gè)問題是消費(fèi)的價(jià)格彈性,，我買衣服100塊錢準(zhǔn)備買一套,，上衣加褲子加鞋，后來發(fā)現(xiàn)不行,，這一件衣服150塊錢超過了我的接受程度,，但你到了醫(yī)院，闌尾炎疼的打滾,，要你200塊錢300塊錢你能不掏嗎,？所以由于這些非常特殊的因素決定了在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域指望競爭降低服務(wù)價(jià)格提高服務(wù)質(zhì)量幾乎是不可能的。
李玲：補(bǔ)充一下葛部長的,，倒過來講的一點(diǎn),，我們所謂過去的自由選擇的市場競爭的話，我想我們很容易給你舉一個(gè)反例,，就是你現(xiàn)在在世界上能找到哪個(gè)國家做是成功的,，美國是市場化是最強(qiáng)的，但是是最差的體制：費(fèi)用是英國人的三倍,，但是健康績效是排在后面的,，英國是排在前面的,。回頭再說就是葛部長講的例子,，不是軍艦運(yùn)人,，政府是可以購買服務(wù)部的，但是怎么買呢,？因?yàn)樗堑冒鸦钊诉\(yùn)過去按活人來算,，我們政府購買服務(wù)，現(xiàn)在美國用的是管理保健的方式,，就是屬于這種,，按人頭包給你這個(gè)醫(yī)院，這一年他的所有的醫(yī)療健康就歸你管了,，那么一年就是一個(gè)固定的費(fèi)用,，比如現(xiàn)在的保費(fèi)大概是六千美金一年，一萬人每人六千這么多人包給你,，相當(dāng)于你總的收入固定了,，然后你醫(yī)院怎么治，就是怎么讓你的老百姓,、患者滿意,，通過這種購買服務(wù)是有效的，可以互相競爭,，因?yàn)槭强傮w的,。如果是單向的則是非常難的，因?yàn)閱蜗虻目梢栽斐龊芏嘈枨?，醫(yī)療服務(wù)的彈性空間太大了,，我常說的你一個(gè)感冒喝水也能好，你到醫(yī)院去給你各種血項(xiàng)檢查,，上CT,，上MRI，什么都行,。所以要是說我政府來買單,，你醫(yī)院就隨便治吧。所以美國的窮人醫(yī)療保險(xiǎn)和老人醫(yī)療保險(xiǎn)是最好的例子,，他們現(xiàn)在是騎虎難下,，所以我在一篇文章中就指出，讓政府買單的市場化更可怕,，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的量沒有辦法固定,，如果有辦法固定就是包人頭，比如你采訪的劉國恩老師的觀點(diǎn),，我們現(xiàn)在能不能做得到,？就是我們中國能不能按包人頭來購買服務(wù),？做不到，那就沒有辦法,。按我們現(xiàn)在的,，我們只能是按服務(wù)項(xiàng)目，我做一個(gè)動(dòng)作,，醫(yī)生做一個(gè)動(dòng)作就給他一個(gè)錢,，那這個(gè)擴(kuò)張服務(wù)量了不得。
我體會(huì)非常深,，我最近去俄羅斯兩次,，他的醫(yī)院仍然是政府醫(yī)院，還是免費(fèi)的,，完全是按需分配的,，盡管他們的很多單位都私有化了，但這個(gè)體制還是沿用下來了,，他醫(yī)院里沒有人,，大小醫(yī)院我進(jìn)去看都空蕩蕩的沒有人，我就想起我們過去醫(yī)院也沒有那么多人,，現(xiàn)在怎么那么多病人啊,，當(dāng)然病人都往大醫(yī)院涌，所以我斗膽的問一問,，咱們是不是造出很多病人來了,。
提問：我是來自醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)，我今天非常有幸參加這個(gè)論壇,。剛才李玲教授講到,，她看到大多數(shù)網(wǎng)友看到新聞報(bào)道，第一反應(yīng)是要漲價(jià),，我也是這樣的。為什么呢,？我從微觀上講,，我也覺得是有可能藥價(jià)降下來，但是服務(wù)費(fèi)又漲上去了,，為什么呢,？利益驅(qū)使。有經(jīng)濟(jì)學(xué)家講到,，怎么能不造成利益驅(qū)使,，就是斬?cái)嗬骀湥蚁雴柪盍峤淌?，在我們醫(yī)保的改革設(shè)計(jì)中,，有什么思路或者手段可以斬?cái)嗔酸t(yī)生超量,、大量用藥的利益鏈？謝謝,。
李玲：謝謝你,，這是一個(gè)非常好的問題，也是一個(gè)很關(guān)鍵的問題,，我想還是得回顧一下,，就是我們現(xiàn)在所說的以藥養(yǎng)醫(yī)這個(gè)制度，其實(shí)我們50年代就提了,，當(dāng)時(shí)是周恩來總理設(shè)立的,，因?yàn)楫?dāng)時(shí)我們的醫(yī)院是公立醫(yī)院，我們的藥企也是國營企業(yè),，當(dāng)時(shí)就是靠政府大量的補(bǔ)貼藥廠,，生產(chǎn)出低廉的，高質(zhì)量的可信賴的藥品來補(bǔ)公立醫(yī)院,，然后我們過去大量的人是沒有任何所謂,，我們現(xiàn)在說的保險(xiǎn)或者保障，實(shí)際上就是政府提供的低價(jià)的福利性的舉措,，首先保障藥很便宜,。
那么過去所謂15％的提成加流從50年代開始的，那么為什么過去的醫(yī)生沒有拼命的這樣,？因?yàn)檫^去我們的公立醫(yī)院是沒有處理剩余的權(quán)利,，就是他所有掙的錢得交上去，他用的錢上面撥下來,，所謂你們現(xiàn)在講的收支兩條線,，所以當(dāng)時(shí)就沒有這個(gè)情況。我們改革開放以后,，第一個(gè)階段就是放權(quán)讓利,，所謂的放權(quán)讓利，就是我也不給你投錢了,，然后你自己掙吧,，掙多少你能發(fā)多少，能花多少,，所以這個(gè)15％的提留加成就成了他的意義了,，這就是為什么愈演愈烈這個(gè)問題。所以我們現(xiàn)在斬?cái)嗖⒉皇前阉幏糠殖鋈?，斬?cái)嗟氖轻t(yī)生的收入和藥品的收入分開,，如果不分開，你這個(gè)利益是沒有辦法的，你藥房開哪去,？尤其現(xiàn)在信息化以后,，都能統(tǒng)計(jì)你開了多少他的藥，那個(gè)錢照樣,，什么紅包回扣的照樣能拿到你手上,。我這一次在框架里面其實(shí)提了這個(gè)問題。第一就提了斬?cái)嗬骀?，提到對基本醫(yī)療的藥品,，政府要組織定點(diǎn)生產(chǎn)采購，要配套,，前一陣我們發(fā)改委不是不斷的降藥,，最后降了23次，便宜藥一降就沒了,，就是因?yàn)闆]有配套的措施,。所以現(xiàn)在定點(diǎn)的組織生產(chǎn)采購，產(chǎn)供銷一體化,，就是保證這個(gè)政府提供的基本醫(yī)療服務(wù),，有基本廉價(jià)的國產(chǎn)藥品相配套，這樣再加大政府對公立醫(yī)院日常運(yùn)營成本的投入,。這個(gè)時(shí)候,，我覺得又回到你的問題，醫(yī)生是關(guān)鍵,，我一再講,，我們的醫(yī)改最關(guān)鍵的是醫(yī)生，醫(yī)生你要給他一個(gè)體面的收入,，還有我覺得我們對醫(yī)生的保障制度不夠,，醫(yī)生的住房，他的孩子的教育,，他自己提升再訓(xùn)練的過程,，這全是應(yīng)該給他提供的。如果你有一整套好的給醫(yī)生的福利和保障制度,，工資我覺得只是其中的一個(gè)部分,，你現(xiàn)在讓我們的年輕小醫(yī)生畢業(yè)，你說在北京他得開多少藥才能買得起房啊,，所以你得把這個(gè)給斬?cái)嗔恕＿@個(gè)真正的就是說,，你讓醫(yī)生衣食無慮,，并不是很奢華的生活，衣食無慮才能履行你政府給他的職責(zé)。
提問：我第一個(gè)問題問問葛部長,，第一個(gè),，就是剛才您講到的美國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有85％都是非營利的，然后另外一個(gè)方面說到美國醫(yī)療的效率實(shí)際上是不高,，而且公平性方面不太好,，那有的人就會(huì)問到這個(gè)問題，說是不是這個(gè)正好說明我們不應(yīng)該發(fā)展非營利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)呢,？他的非營利性機(jī)構(gòu)占那么高的比重,，最后他的結(jié)果并不好，那我們能不能直接從這個(gè)得出這么一個(gè)簡單的結(jié)論,，然后來我們中國實(shí)行呢,？我不知道您是怎么看的。
另外一個(gè)我不是問題了,，就是想對李老師剛才的話做一個(gè)補(bǔ)充,，我很贊同李老師剛才提的管理保健，這個(gè)可能是一個(gè)辦法,，但是我想補(bǔ)充兩點(diǎn),，第一個(gè)，管理保健的話,，可能有一個(gè)難度,，就是衡量，你就要衡量最后的產(chǎn)出,，就是健康,。這個(gè)健康的衡量是一個(gè)很難的問題，就像剛才葛部長講到的例子,，就是說英國把人輸?shù)桨拇罄麃?，那你可以說按到岸的人頭來付費(fèi)，那這樣的話這是一個(gè)很簡單的結(jié)果,，你是可以這樣做的,。但是醫(yī)療最后的效果，你要從醫(yī)療來看的話,，健康怎么衡量是一個(gè)難題,。另外一個(gè)，也涉及到一個(gè)選擇的問題,，就像剛才的英國,，如果你只是按到岸的人頭來付費(fèi)的話，他可能就選擇強(qiáng)壯的人上船,，所以結(jié)果就是那些強(qiáng)壯的人都上船了,，運(yùn)過去了,，老弱病殘的留在了英國國內(nèi)。在醫(yī)療上也是,，你要打包管理的時(shí)候,，最初就不能讓他有這個(gè)選擇的空間，或者是如何分配,，是按地域或者是什么樣一個(gè)客觀的分配,，然后這樣子來進(jìn)行打包，進(jìn)行管理的話,，那最后的結(jié)果才是我們希望看到的結(jié)果,，這是我一點(diǎn)補(bǔ)充。
葛延風(fēng)：我回答你的問題,，是這樣的,，美國的數(shù)字大概是盈利性的機(jī)構(gòu)將近20％，80％多的是公立醫(yī)院加非營利醫(yī)院,。不能夠得出你說的那個(gè)結(jié)論,，從其他的國家情況來看，英國特殊,，英國是除了醫(yī)生以外,，醫(yī)院這層95％以上的都是公立醫(yī)院，然后像在德國,，是非營利醫(yī)院占的比例也很大,，德國大概是公立醫(yī)院占到一半左右，非營利醫(yī)院占到40％左右,，盈利醫(yī)院占到10％左右,，這個(gè)跟應(yīng)不應(yīng)當(dāng)發(fā)展非盈利性機(jī)構(gòu)無關(guān)，而相反是說盈利性機(jī)構(gòu)占的比重越大,，通常問題越多,，是這樣的含義。
李玲：我補(bǔ)充一下,，我們的雷曉燕是我們中心新進(jìn)來的教授,，她真的是學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的，剛從UCLA（美國加州大學(xué)洛杉磯分校）畢業(yè)的,，所以她的問題很專業(yè),。我覺得盈利和非盈利不是說不能盈利，盈利和非盈利的差別是有沒有分紅的權(quán)利,，就是利潤不能分紅,，他的運(yùn)行機(jī)制是沒有變化的。那么為什么美國和主要的西方國家,，甚至全球都是以非盈利性為主體的,，第一就是阿羅在60年代寫的文章,，他就談到“利潤是否認(rèn)信任的信號(hào)”，醫(yī)患關(guān)系里面,，醫(yī)和患的信任關(guān)系非常重要，如果他進(jìn)來了這個(gè)醫(yī)院,，他知道你是盈利性醫(yī)院,，是從他身上賺錢的，哪怕你給他提供最好的服務(wù),、最切合他的服務(wù),，他也是不信任你的。所以非盈利不能分紅,，但他可以是盈利的,，他賺的錢得用于他的醫(yī)院發(fā)展和回饋社會(huì)，所以給他一種信任關(guān)系,，這是其一,。
第二個(gè)，你剛才補(bǔ)充的問題其實(shí)我覺得確實(shí)非常專業(yè),，這也是為什么我一直不是很同意劉教授的觀點(diǎn),，就是因?yàn)楸Ｕ媳ｋU(xiǎn)體制做好最好就是美國的管理保健，讓保險(xiǎn)公司和醫(yī)院簽合約,，就是包人頭,，但是包人頭還有一個(gè)健康指標(biāo)，我給了你六千元一年,，那我就提供最低質(zhì)量的,，最低的成本的，確確實(shí)實(shí)在美國的是這樣的,，盡量的推委病人,，不給你治。我在美國生孩子的時(shí)候住了一個(gè)星期的醫(yī)院,，但等到管理保健流行的時(shí)候生完孩子只能住24小時(shí),，即正常的孕產(chǎn)婦生完了孩子24小時(shí)就得出院，這樣就可以節(jié)省成本,。后來出了很多醫(yī)療事故,，克林頓總統(tǒng)當(dāng)時(shí)頒布總統(tǒng)特別令，一定管理保健公司要包48小時(shí),。所以從激勵(lì)機(jī)制來說,，管理保健公司低成本，盡可能的用低成本提供服務(wù),，能不提供的就不提供,。第二就是他挑健康的人,，所以這也是在美國爭論很大，就是你管理保健公司效率高,，你包的都是健康的人,，你的老弱病殘都給留下來了。所以歸根到底,，其實(shí)我們還是回歸到當(dāng)年蘇聯(lián)建立的全民醫(yī)療制度,，這個(gè)是比較有效的制度，因?yàn)槭遣蛔屗薪?jīng)濟(jì)的激勵(lì)機(jī)制,，而且是按地域按人口分配,；而且當(dāng)時(shí)是一個(gè)長期合約，也就是說從現(xiàn)在開始,，從嬰幼兒的保健開始,，我做的越好，未來的疾病越少,，健康的績效越高,，也沒有太多的利益的驅(qū)動(dòng)。我一談到這種話,，很多人又把我貼上大政府的標(biāo)簽,，我們現(xiàn)在談的是基本醫(yī)療保障，是普惠性,，是面向全民的,，我們還有一部分有支付能力的人，可以充分的鼓勵(lì)盈利性的醫(yī)院,，或者是非營利性的私人醫(yī)院,，他們可以提供差異化的，高端的服務(wù),，你只要有支付能力,，你就想有什么樣的享受都可以，這個(gè)是完全可以開放的,，我們要有一個(gè)多層次體系,，這次在醫(yī)改方案里面也體現(xiàn)出來了。
葛延風(fēng)：我也補(bǔ)充一下,，其實(shí)我主張,，比如說在我們整個(gè)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，應(yīng)當(dāng)是政府主導(dǎo)或者是公立醫(yī)院為主導(dǎo),，但是公立醫(yī)院為主導(dǎo),，并不意味著所有的事都政府決定，一點(diǎn)市場機(jī)制沒有,。比如人才機(jī)制上,，我們完全可以廣泛的引入競爭性的人事制度,，比如我們醫(yī)院是公立的，是政府投入的甚至是政府辦的,，那么政府對他的服務(wù)目標(biāo),，財(cái)務(wù)狀況包括服務(wù)質(zhì)量價(jià)格等等都進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)管，但是我們醫(yī)生,、護(hù)士可以是充分競爭性的,，這個(gè)市場是充分放開的。我的一個(gè)科室需要幾個(gè)專家,、幾個(gè)醫(yī)生、幾個(gè)護(hù)士,，這個(gè)崗位是向全社會(huì)公開的,，你通過競爭來了這個(gè)崗位，干得好了咱們繼續(xù)簽約,，以后還可以不斷的加薪,、提職；干不好了,，老百姓不滿意或者經(jīng)常出醫(yī)療事故的,，那就走人。通過這種制度,，可以在很大程度上調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性,。
主持人章敬平：給最后一個(gè)提問的機(jī)會(huì)。
提問：李老師您好,，我們一般認(rèn)為公平效率不可兼得,，那么我們醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域呢？我想人人應(yīng)該享有醫(yī)療服務(wù),，但是是否公平就意味著享有均等的醫(yī)療服務(wù),？我覺得這個(gè)可能不一定吧。因?yàn)槲矣X得醫(yī)療衛(wèi)生資源應(yīng)該給最需要看病的人,，即使是政府投入的也要考慮這方面的信息,，那么如何來判斷誰是最需要最該看病的人呢？如何披露信息,，或者是通過一種什么機(jī)制,、制度，讓他們大家自己有這樣一個(gè)動(dòng)機(jī)反映自己真實(shí)的信息,、健康狀況,？
您剛才談的信息化和東方的一個(gè)傳統(tǒng)，那我想聽一下您在操作方面的進(jìn)步的理解,。
李玲：這是一個(gè)很好的問題,，我同意你的觀點(diǎn),，我覺得實(shí)際上我們醫(yī)改方案是要兼顧公平和效率。我想我們現(xiàn)在,，改革開放30年以后,，我們有七大醫(yī)院的微觀效率是非常高的。像美國是比較市場化的醫(yī)療體制,，他的平均的回報(bào)率是3％,，就是利潤率是3％，我們中國的醫(yī)院,，你們各位從醫(yī)院出來的都知道,，回報(bào)率也是非常高的，所以如果從這個(gè)層次上衡量微觀效率是非常高的,。但是我覺得我們這個(gè)醫(yī)改可能著眼點(diǎn)恰恰是要兼顧公平,，因?yàn)槲覀冞^去從78年以后的改革是比較注重效率，那么我們現(xiàn)在怎么能夠使公平和效率統(tǒng)一,，那么具體到基本醫(yī)療服務(wù)這個(gè)層次,，應(yīng)該按需分配，按照疾病的嚴(yán)重程度,，按照需要來分配,，而不是按照支付能力。
那么這個(gè)我覺得我們是很大程度上可以借鑒英國的經(jīng)驗(yàn),，因?yàn)橛幸粋€(gè)固定的政府每年8％的投入,，這個(gè)資源肯定是不夠的,，那么他怎么配置這個(gè)資源？他有專門的管理機(jī)構(gòu),，每年都在做優(yōu)先次序排列,，第一優(yōu)先的病人到醫(yī)院立等夠可以得到最好的服務(wù)，這是根據(jù)社會(huì)效益來做的,，而不是根據(jù)病人的償付能力來做,。我覺得這些都是我們進(jìn)一步要用的手段，就是說這個(gè)資源我們?nèi)绾蝸戆阉玫母行?，這其實(shí)是如何兼顧公平的同時(shí),，同時(shí)考慮到效率，讓最需要的人得到最應(yīng)該的,。其實(shí)我們改善了最需要人的健康,，體現(xiàn)的是社會(huì)效益的最大化，這個(gè)就是我們資源利用的最有效率的。
而關(guān)于信息化,，我覺得信息化能幫助這個(gè)信息的披露,，也就是其實(shí)我在文章里面談到的，我們醫(yī)院的管理要突破現(xiàn)在很多的潛規(guī)則,，我覺得公開的信息是非常重要的,。包括財(cái)務(wù)的信息、管理的信息,、提供服務(wù)的信息,，這樣才使得政府提供的財(cái)政投入真正的能夠使老百姓得到實(shí)惠，讓老百姓得到價(jià)廉物美的服務(wù),。
主持人章敬平：按照第五屆中國經(jīng)濟(jì)展望論壇的模式化的要求,，結(jié)束今天的討論之前，請兩位嘉賓對2008年的中國發(fā)展每人說一句話,。
葛延風(fēng)：我希望中國2008年發(fā)展的更好,。
李玲：我希望08年老百姓能享受到比07年便宜的醫(yī)療服務(wù)。
主持人章敬平：非常感謝兩位嘉賓,、各位同學(xué)、各位來賓以及新聞界同行的關(guān)心和支持,，感謝大家用集體的參與和智慧,，讓這一次論壇變成一次團(tuán)結(jié)的、勝利的論壇,。
李玲：和諧的論壇,。
