從2006年開始，歷經(jīng)3年的激烈討論和不斷修改,，在社會(huì)各界翹首期盼下,，新醫(yī)改方案終于出臺(tái)了。4月6日,，中共中央,、國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革的意見》，緊接著,，4月7日又印發(fā)了《醫(yī)藥衛(wèi)生改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009~2011年)》,。
新醫(yī)改任重道遠(yuǎn)
意見和實(shí)施方案接連出臺(tái)，可見這次醫(yī)改推出準(zhǔn)備之充分,，也折射出中國政府推行新醫(yī)改的堅(jiān)定決心,。
據(jù)悉，國務(wù)院已成立了以副總理李克強(qiáng)為組長,，16個(gè)部門參加的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組,，統(tǒng)籌組織和協(xié)調(diào)改革工作，有關(guān)部門正在抓緊研究制定相關(guān)配套文件和操作性文件,，并將于近期陸續(xù)出臺(tái),。
醫(yī)療制度改革最難的是協(xié)調(diào)好主管部門、醫(yī)院,、醫(yī)生,、患者這四方的利益,，新醫(yī)改方案是否能否改善這些錯(cuò)綜復(fù)雜的博弈關(guān)系？廣為詬病的看病難,、看病貴問題,，是否能得到解決？不管答案如何,，可以確定的是，對(duì)醫(yī)改來說,，這是一次艱難的轉(zhuǎn)身,。
從市場到公益
與2008年10月14日的征求意見稿相比，這份1.3萬余字的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》,，采納了很多人們對(duì)醫(yī)改所提出的建議,，一些反對(duì)呼聲較高的內(nèi)容則被取消。從新醫(yī)改方案和征求意見稿的對(duì)比可以看出,，原本各個(gè)利益相關(guān)部門和團(tuán)體的意見分歧,，已經(jīng)獲得了一定程度的統(tǒng)一。
新方案重新明確了政府在醫(yī)療體系中的主導(dǎo)地位,，對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)分為兩步：到2011年,，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本藥物制度初步建立,，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步健全,，基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到普及，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)取得突破,，切實(shí)緩解“看病難,、看病貴”問題；到2020年,，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立,，形成多元辦醫(yī)格局，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),，基本適應(yīng)人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求,。
新方案中最大的亮點(diǎn)是明確“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”是一種公共產(chǎn)品，這表明醫(yī)療改革擯棄了原來過度市場化的做法,，向公益性回歸,。老百姓終于盼到了曙光。
方案中的一些內(nèi)容被認(rèn)為具有長遠(yuǎn)的戰(zhàn)略性意義,。新醫(yī)改方案有很多新意,，比如走向全民醫(yī)保、公共財(cái)政補(bǔ)需方,、鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域,、推進(jìn)公立醫(yī)院的法人化改革,、注冊(cè)醫(yī)師合理流動(dòng)、對(duì)民辦,、公辦高校學(xué)生一視同仁等等,。所有這些，都是新公共管理理念在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的具體體現(xiàn),。
在未來3年(2009年~2011年),，各級(jí)政府將總計(jì)投入8500億元用于醫(yī)改，財(cái)政部副部長王軍表示,，增加的8500億元醫(yī)改投入,，中央和地方投入比例為4∶6，主要用于支持五項(xiàng)重點(diǎn)改革,，其中2/3用于需方,，1/3用于供方。投入供方的錢,，其著力點(diǎn)也主要是用于提升基層醫(yī)療衛(wèi)生和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu),、人員的服務(wù)能力與水平，使供方能夠更好地向需方提供服務(wù),。這筆投入會(huì)向中西部傾斜,，以促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的逐步均等化。
可以說,，千呼萬喚始出來的新醫(yī)改方案,，甫一亮相，便讓人有無限遐想,。
想象中的餡餅
新的醫(yī)改方案雖然讓人驚艷,，但也并不像一些人鼓吹的那樣近乎完美，一些概念被混淆了,，對(duì)醫(yī)改抱有很大期望的普通民眾,，可能最終會(huì)覺得所有最初以為會(huì)有的好處不過是想象中的餡餅。且不說未來3年內(nèi),，在城鎮(zhèn)工作的人群會(huì)達(dá)到4億,，城鎮(zhèn)居民人口會(huì)達(dá)到7億，要實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障體系90%的覆蓋率,，并非易事,。
現(xiàn)行醫(yī)改的大方向保障的是基本醫(yī)療服務(wù)，新醫(yī)改更主要的是提高醫(yī)改的覆蓋率,，強(qiáng)調(diào)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),，這對(duì)于原來沒有醫(yī)保的人來說是莫大的福音，但對(duì)于原來已有醫(yī)保的人來說,，醫(yī)改前后的改變可能感覺并不明顯,?？床∽≡旱幕ㄤN恐怕依然很高，醫(yī)保能報(bào)銷的比例也沒有大的差別,。而現(xiàn)在醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷的比例是很低的,，進(jìn)口藥物、材料費(fèi)等很多費(fèi)用是不在報(bào)銷之列的,，并且有報(bào)銷上限,。中國目前實(shí)行四種形式的醫(yī)療社會(huì)保障，即“公費(fèi)醫(yī)療”（主要適用于公務(wù)員和部分國有事業(yè)單位）,、“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”,、“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”和“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”，后三種永遠(yuǎn)不可能達(dá)到公費(fèi)醫(yī)療的福利程度,。
雖然政府會(huì)在3年內(nèi)投入8500億,，但這些錢平均到每個(gè)人頭上,，數(shù)額并不太多,，而實(shí)際上，這筆錢很大一部分還會(huì)用于改善基本公共醫(yī)療服務(wù),，具體到一個(gè)城鎮(zhèn)居民,，感覺也不會(huì)太明顯。公立醫(yī)院取消藥品加成形成的虧空,，也需要一大筆錢來填補(bǔ),。
此次《方案》明確，“逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi),、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道”,，而且在逐步取消藥品加成后，醫(yī)院由此減少的收入還要“通過增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi),、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑解決”,。也就是說，公立醫(yī)院取消藥品加成后,，很可能會(huì)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和護(hù)理價(jià)格,，如此一增一減，醫(yī)改方案沒有也不可能承諾醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用會(huì)有大幅下降,，即使藥價(jià)下調(diào)了,，但患者看病費(fèi)用總額也許不降反升很大。
更糟糕的結(jié)果可能是,，因?yàn)獒t(yī)生與患者之間的信息不對(duì)稱,，政府監(jiān)督效率不高，社會(huì)監(jiān)督基本沒有等諸多原因,，有很多方法可以規(guī)避基本藥物制度的管制,，基本藥物制度的作用可能有限,。也就是說，雖然新的醫(yī)改方案明確要求降低藥價(jià),，但實(shí)際操作中,，藥價(jià)很可能并不會(huì)降低?；颊邔⒖赡苊媾R比現(xiàn)在更加嚴(yán)重的看病貴問題,。不能指望依靠懸壺濟(jì)世的醫(yī)者良心解決問題，重要的還是制度建設(shè),。
醫(yī)改專家,、北大教授李玲認(rèn)為，因?yàn)橹袊拈T診規(guī)模比較大,，不用按西方慣常的1/3,，只要政府能給醫(yī)院提供20%的費(fèi)用，醫(yī)院便能達(dá)到公益的目的,。但因?yàn)槭袌鲋械闹鹄灸?，如果沒有足夠的限制和監(jiān)督，即使政府提供了足夠的撥款,，公立醫(yī)院照樣還會(huì)追求利潤最大化,。目前中國每年財(cái)政撥款僅占公立醫(yī)院總收入的7%~8%，其余90%必須靠醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和賣藥收益,。在這種情況下,，醫(yī)院必然將經(jīng)濟(jì)效益放在十分重要的位置上，而根據(jù)新醫(yī)改的補(bǔ)貼原則,，公立醫(yī)院應(yīng)該不會(huì)得到太多的補(bǔ)貼,。
即使上述問題都能得到解決，新醫(yī)改還是會(huì)面臨很多難題,。再完美的方案如果不能完全實(shí)施或在實(shí)施中走樣,，那么完美只能停留在紙上。醫(yī)改的一些問題已經(jīng)完全超出醫(yī)改的范圍,，比如政府投資的8500億是否能完全到位,，部門利益化也會(huì)在很大程度上阻礙新醫(yī)改的推動(dòng)。
