從2006年開(kāi)始,，歷經(jīng)3年的激烈討論和不斷修改，在社會(huì)各界翹首期盼下,，新醫(yī)改方案終于出臺(tái)了,。4月6日，中共中央,、國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革的意見(jiàn)》,，緊接著，4月7日又印發(fā)了《醫(yī)藥衛(wèi)生改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009~2011年)》,。
新醫(yī)改任重道遠(yuǎn)
意見(jiàn)和實(shí)施方案接連出臺(tái),，可見(jiàn)這次醫(yī)改推出準(zhǔn)備之充分，也折射出中國(guó)政府推行新醫(yī)改的堅(jiān)定決心,。
據(jù)悉,，國(guó)務(wù)院已成立了以副總理李克強(qiáng)為組長(zhǎng)，16個(gè)部門(mén)參加的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組,，統(tǒng)籌組織和協(xié)調(diào)改革工作,，有關(guān)部門(mén)正在抓緊研究制定相關(guān)配套文件和操作性文件，并將于近期陸續(xù)出臺(tái),。
醫(yī)療制度改革最難的是協(xié)調(diào)好主管部門(mén),、醫(yī)院、醫(yī)生,、患者這四方的利益，新醫(yī)改方案是否能否改善這些錯(cuò)綜復(fù)雜的博弈關(guān)系？廣為詬病的看病難,、看病貴問(wèn)題,，是否能得到解決？不管答案如何,，可以確定的是,，對(duì)醫(yī)改來(lái)說(shuō)，這是一次艱難的轉(zhuǎn)身,。
從市場(chǎng)到公益
與2008年10月14日的征求意見(jiàn)稿相比,，這份1.3萬(wàn)余字的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，采納了很多人們對(duì)醫(yī)改所提出的建議,，一些反對(duì)呼聲較高的內(nèi)容則被取消,。從新醫(yī)改方案和征求意見(jiàn)稿的對(duì)比可以看出，原本各個(gè)利益相關(guān)部門(mén)和團(tuán)體的意見(jiàn)分歧,，已經(jīng)獲得了一定程度的統(tǒng)一,。
新方案重新明確了政府在醫(yī)療體系中的主導(dǎo)地位，對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)分為兩步：到2011年,，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民,，基本藥物制度初步建立，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步健全,，基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到普及,，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)取得突破，切實(shí)緩解“看病難,、看病貴”問(wèn)題,；到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立,，形成多元辦醫(yī)格局,，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基本適應(yīng)人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求,。
新方案中最大的亮點(diǎn)是明確“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”是一種公共產(chǎn)品,，這表明醫(yī)療改革擯棄了原來(lái)過(guò)度市場(chǎng)化的做法，向公益性回歸,。老百姓終于盼到了曙光,。
方案中的一些內(nèi)容被認(rèn)為具有長(zhǎng)遠(yuǎn)的戰(zhàn)略性意義。新醫(yī)改方案有很多新意,，比如走向全民醫(yī)保,、公共財(cái)政補(bǔ)需方、鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域,、推進(jìn)公立醫(yī)院的法人化改革,、注冊(cè)醫(yī)師合理流動(dòng),、對(duì)民辦、公辦高校學(xué)生一視同仁等等,。所有這些,，都是新公共管理理念在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的具體體現(xiàn)。
在未來(lái)3年(2009年~2011年),，各級(jí)政府將總計(jì)投入8500億元用于醫(yī)改,，財(cái)政部副部長(zhǎng)王軍表示，增加的8500億元醫(yī)改投入,，中央和地方投入比例為4∶6,，主要用于支持五項(xiàng)重點(diǎn)改革，其中2/3用于需方,，1/3用于供方,。投入供方的錢(qián)，其著力點(diǎn)也主要是用于提升基層醫(yī)療衛(wèi)生和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu),、人員的服務(wù)能力與水平,，使供方能夠更好地向需方提供服務(wù)。這筆投入會(huì)向中西部?jī)A斜,，以促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的逐步均等化,。
可以說(shuō)，千呼萬(wàn)喚始出來(lái)的新醫(yī)改方案,，甫一亮相,，便讓人有無(wú)限遐想。
想象中的餡餅
新的醫(yī)改方案雖然讓人驚艷,，但也并不像一些人鼓吹的那樣近乎完美,，一些概念被混淆了，對(duì)醫(yī)改抱有很大期望的普通民眾,，可能最終會(huì)覺(jué)得所有最初以為會(huì)有的好處不過(guò)是想象中的餡餅,。且不說(shuō)未來(lái)3年內(nèi)，在城鎮(zhèn)工作的人群會(huì)達(dá)到4億,，城鎮(zhèn)居民人口會(huì)達(dá)到7億,，要實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障體系90%的覆蓋率，并非易事,。
現(xiàn)行醫(yī)改的大方向保障的是基本醫(yī)療服務(wù),，新醫(yī)改更主要的是提高醫(yī)改的覆蓋率，強(qiáng)調(diào)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),，這對(duì)于原來(lái)沒(méi)有醫(yī)保的人來(lái)說(shuō)是莫大的福音,，但對(duì)于原來(lái)已有醫(yī)保的人來(lái)說(shuō)，醫(yī)改前后的改變可能感覺(jué)并不明顯,?？床∽≡旱幕ㄤN恐怕依然很高,，醫(yī)保能報(bào)銷的比例也沒(méi)有大的差別。而現(xiàn)在醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷的比例是很低的,，進(jìn)口藥物,、材料費(fèi)等很多費(fèi)用是不在報(bào)銷之列的，并且有報(bào)銷上限,。中國(guó)目前實(shí)行四種形式的醫(yī)療社會(huì)保障，即“公費(fèi)醫(yī)療”（主要適用于公務(wù)員和部分國(guó)有事業(yè)單位）,、“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”,、“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”和“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”，后三種永遠(yuǎn)不可能達(dá)到公費(fèi)醫(yī)療的福利程度,。
雖然政府會(huì)在3年內(nèi)投入8500億,，但這些錢(qián)平均到每個(gè)人頭上，數(shù)額并不太多,，而實(shí)際上,，這筆錢(qián)很大一部分還會(huì)用于改善基本公共醫(yī)療服務(wù)，具體到一個(gè)城鎮(zhèn)居民,，感覺(jué)也不會(huì)太明顯,。公立醫(yī)院取消藥品加成形成的虧空，也需要一大筆錢(qián)來(lái)填補(bǔ),。
此次《方案》明確,，“逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道”,，而且在逐步取消藥品加成后,，醫(yī)院由此減少的收入還要“通過(guò)增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑解決”,。也就是說(shuō),，公立醫(yī)院取消藥品加成后，很可能會(huì)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和護(hù)理價(jià)格,，如此一增一減,，醫(yī)改方案沒(méi)有也不可能承諾醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用會(huì)有大幅下降，即使藥價(jià)下調(diào)了,，但患者看病費(fèi)用總額也許不降反升很大,。
更糟糕的結(jié)果可能是，因?yàn)獒t(yī)生與患者之間的信息不對(duì)稱,，政府監(jiān)督效率不高,，社會(huì)監(jiān)督基本沒(méi)有等諸多原因，有很多方法可以規(guī)避基本藥物制度的管制,，基本藥物制度的作用可能有限,。也就是說(shuō),，雖然新的醫(yī)改方案明確要求降低藥價(jià)，但實(shí)際操作中,，藥價(jià)很可能并不會(huì)降低,。患者將可能面臨比現(xiàn)在更加嚴(yán)重的看病貴問(wèn)題,。不能指望依靠懸壺濟(jì)世的醫(yī)者良心解決問(wèn)題,，重要的還是制度建設(shè)。
醫(yī)改專家,、北大教授李玲認(rèn)為,，因?yàn)橹袊?guó)的門(mén)診規(guī)模比較大，不用按西方慣常的1/3,，只要政府能給醫(yī)院提供20%的費(fèi)用,，醫(yī)院便能達(dá)到公益的目的。但因?yàn)槭袌?chǎng)中的逐利本能,，如果沒(méi)有足夠的限制和監(jiān)督,，即使政府提供了足夠的撥款，公立醫(yī)院照樣還會(huì)追求利潤(rùn)最大化,。目前中國(guó)每年財(cái)政撥款僅占公立醫(yī)院總收入的7%~8%,，其余90%必須靠醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和賣(mài)藥收益。在這種情況下,，醫(yī)院必然將經(jīng)濟(jì)效益放在十分重要的位置上,，而根據(jù)新醫(yī)改的補(bǔ)貼原則，公立醫(yī)院應(yīng)該不會(huì)得到太多的補(bǔ)貼,。
即使上述問(wèn)題都能得到解決,，新醫(yī)改還是會(huì)面臨很多難題。再完美的方案如果不能完全實(shí)施或在實(shí)施中走樣,，那么完美只能停留在紙上,。醫(yī)改的一些問(wèn)題已經(jīng)完全超出醫(yī)改的范圍，比如政府投資的8500億是否能完全到位,，部門(mén)利益化也會(huì)在很大程度上阻礙新醫(yī)改的推動(dòng),。
