從2006年開始，歷經(jīng)3年的激烈討論和不斷修改,，在社會各界翹首期盼下,，新醫(yī)改方案終于出臺了。4月6日,，中共中央,、國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革的意見》，緊接著,，4月7日又印發(fā)了《醫(yī)藥衛(wèi)生改革近期重點實施方案(2009~2011年)》,。
新醫(yī)改任重道遠
意見和實施方案接連出臺，可見這次醫(yī)改推出準備之充分,，也折射出中國政府推行新醫(yī)改的堅定決心,。
據(jù)悉，國務(wù)院已成立了以副總理李克強為組長,，16個部門參加的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組,，統(tǒng)籌組織和協(xié)調(diào)改革工作，有關(guān)部門正在抓緊研究制定相關(guān)配套文件和操作性文件,，并將于近期陸續(xù)出臺,。
醫(yī)療制度改革最難的是協(xié)調(diào)好主管部門、醫(yī)院,、醫(yī)生,、患者這四方的利益，新醫(yī)改方案是否能否改善這些錯綜復(fù)雜的博弈關(guān)系,？廣為詬病的看病難,、看病貴問題，是否能得到解決,？不管答案如何,，可以確定的是，對醫(yī)改來說,，這是一次艱難的轉(zhuǎn)身,。
從市場到公益
與2008年10月14日的征求意見稿相比，這份1.3萬余字的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》,，采納了很多人們對醫(yī)改所提出的建議,，一些反對呼聲較高的內(nèi)容則被取消。從新醫(yī)改方案和征求意見稿的對比可以看出,，原本各個利益相關(guān)部門和團體的意見分歧,，已經(jīng)獲得了一定程度的統(tǒng)一。
新方案重新明確了政府在醫(yī)療體系中的主導地位,，對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標分為兩步：到2011年,，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民,，基本藥物制度初步建立，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進一步健全,，基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到普及,，公立醫(yī)院改革試點取得突破，切實緩解“看病難,、看病貴”問題,；到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立,，形成多元辦醫(yī)格局,，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基本適應(yīng)人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求,。
新方案中最大的亮點是明確“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”是一種公共產(chǎn)品,，這表明醫(yī)療改革擯棄了原來過度市場化的做法，向公益性回歸,。老百姓終于盼到了曙光,。
方案中的一些內(nèi)容被認為具有長遠的戰(zhàn)略性意義。新醫(yī)改方案有很多新意,，比如走向全民醫(yī)保,、公共財政補需方、鼓勵社會資本進入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域,、推進公立醫(yī)院的法人化改革,、注冊醫(yī)師合理流動、對民辦,、公辦高校學生一視同仁等等,。所有這些，都是新公共管理理念在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的具體體現(xiàn),。
在未來3年(2009年~2011年),，各級政府將總計投入8500億元用于醫(yī)改，財政部副部長王軍表示,，增加的8500億元醫(yī)改投入,，中央和地方投入比例為4∶6，主要用于支持五項重點改革,，其中2/3用于需方,，1/3用于供方。投入供方的錢,，其著力點也主要是用于提升基層醫(yī)療衛(wèi)生和專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)、人員的服務(wù)能力與水平,，使供方能夠更好地向需方提供服務(wù),。這筆投入會向中西部傾斜,，以促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)的逐步均等化。
可以說,，千呼萬喚始出來的新醫(yī)改方案,，甫一亮相，便讓人有無限遐想,。
想象中的餡餅
新的醫(yī)改方案雖然讓人驚艷,，但也并不像一些人鼓吹的那樣近乎完美，一些概念被混淆了,，對醫(yī)改抱有很大期望的普通民眾,，可能最終會覺得所有最初以為會有的好處不過是想象中的餡餅。且不說未來3年內(nèi),，在城鎮(zhèn)工作的人群會達到4億,，城鎮(zhèn)居民人口會達到7億，要實現(xiàn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障體系90%的覆蓋率,，并非易事,。
現(xiàn)行醫(yī)改的大方向保障的是基本醫(yī)療服務(wù)，新醫(yī)改更主要的是提高醫(yī)改的覆蓋率,，強調(diào)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),，這對于原來沒有醫(yī)保的人來說是莫大的福音，但對于原來已有醫(yī)保的人來說,，醫(yī)改前后的改變可能感覺并不明顯,。看病住院的花銷恐怕依然很高,，醫(yī)保能報銷的比例也沒有大的差別,。而現(xiàn)在醫(yī)保實際報銷的比例是很低的，進口藥物,、材料費等很多費用是不在報銷之列的,，并且有報銷上限。中國目前實行四種形式的醫(yī)療社會保障,，即“公費醫(yī)療”（主要適用于公務(wù)員和部分國有事業(yè)單位）,、“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”、“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險”和“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”,，后三種永遠不可能達到公費醫(yī)療的福利程度,。
雖然政府會在3年內(nèi)投入8500億，但這些錢平均到每個人頭上,，數(shù)額并不太多,，而實際上，這筆錢很大一部分還會用于改善基本公共醫(yī)療服務(wù),，具體到一個城鎮(zhèn)居民,，感覺也不會太明顯,。公立醫(yī)院取消藥品加成形成的虧空，也需要一大筆錢來填補,。
此次《方案》明確,，“逐步將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務(wù)收費和財政補助兩個渠道”,，而且在逐步取消藥品加成后,，醫(yī)院由此減少的收入還要“通過增設(shè)藥事服務(wù)費、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費標準和增加政府投入等途徑解決”,。也就是說,，公立醫(yī)院取消藥品加成后，很可能會提高醫(yī)療服務(wù)價格和護理價格,，如此一增一減,，醫(yī)改方案沒有也不可能承諾醫(yī)療服務(wù)的費用會有大幅下降，即使藥價下調(diào)了,，但患者看病費用總額也許不降反升很大,。
更糟糕的結(jié)果可能是，因為醫(yī)生與患者之間的信息不對稱,，政府監(jiān)督效率不高,，社會監(jiān)督基本沒有等諸多原因，有很多方法可以規(guī)避基本藥物制度的管制,，基本藥物制度的作用可能有限,。也就是說，雖然新的醫(yī)改方案明確要求降低藥價,，但實際操作中,，藥價很可能并不會降低?；颊邔⒖赡苊媾R比現(xiàn)在更加嚴重的看病貴問題,。不能指望依靠懸壺濟世的醫(yī)者良心解決問題，重要的還是制度建設(shè),。
醫(yī)改專家,、北大教授李玲認為，因為中國的門診規(guī)模比較大,，不用按西方慣常的1/3,，只要政府能給醫(yī)院提供20%的費用，醫(yī)院便能達到公益的目的,。但因為市場中的逐利本能,，如果沒有足夠的限制和監(jiān)督，即使政府提供了足夠的撥款，公立醫(yī)院照樣還會追求利潤最大化,。目前中國每年財政撥款僅占公立醫(yī)院總收入的7%~8%,，其余90%必須靠醫(yī)療服務(wù)收費和賣藥收益。在這種情況下,，醫(yī)院必然將經(jīng)濟效益放在十分重要的位置上，而根據(jù)新醫(yī)改的補貼原則,，公立醫(yī)院應(yīng)該不會得到太多的補貼,。
即使上述問題都能得到解決，新醫(yī)改還是會面臨很多難題,。再完美的方案如果不能完全實施或在實施中走樣,，那么完美只能停留在紙上。醫(yī)改的一些問題已經(jīng)完全超出醫(yī)改的范圍,，比如政府投資的8500億是否能完全到位,，部門利益化也會在很大程度上阻礙新醫(yī)改的推動。
