我主要想談談新醫(yī)改在推進中的一些主要障礙和困難,。推進醫(yī)改的主要方向或者原則，可以用四個字來概括,，叫“去行政化”,。我們經(jīng)常說，醫(yī)改最核心的原則是管辦分開,、政事分開,，這八個字其實就是去行政化。
現(xiàn)行的醫(yī)療體制是行政化的體系,，這個行政化體系體現(xiàn)在方方面面,。
首先是政府投入問題。我們原來的投入體制是政府財政出錢,，按照事業(yè)單位體系的運行原則,，以事業(yè)費的方式下?lián)堋Ｔ谶@一點上,，新醫(yī)改最關(guān)鍵的是要建立一個全民醫(yī)療保險體制,，讓保險機構(gòu)在老百姓看病治病的時候代替老百姓付錢。在醫(yī)藥費用中,，醫(yī)保機構(gòu)要付大頭，也就是“補需方”,。
可有些人說不如直接“補供方”,，政府建立公立醫(yī)療機構(gòu)為老百姓提供服務不就行了。有人主張說根本不用搞全民醫(yī)療保險,，干脆國家出錢,，搞全民公費醫(yī)療,，老百姓到公立醫(yī)療機構(gòu)看病治病由國家付賬。這個主張在我看來有一定的問題,，“補需方”是改變一種機制,，即建立醫(yī)療行業(yè)中的市場機制。由醫(yī)保機構(gòu)購買醫(yī)藥服務,，不是由老百姓自己掏錢,，自己滿世界看病，自己鑒別哪個醫(yī)生好,，自己弄明白哪個藥好,。
主張全民公費醫(yī)療的很多人實際上是希望政府出錢，老百姓看病治病就不怎么付錢了,。衛(wèi)生行政部門把錢分給公立醫(yī)療機構(gòu),，囑咐后者好好為老百姓服務；萬一不好好服務,，就想辦法懲罰,。這就是行政化思路。在某些情況下,，也混淆了我們對新醫(yī)改過程中某些地方實踐的正確評價和正確認識,。
大家都知道神木縣推行的全民免費醫(yī)療，有一種聲音認為這要在全國推開,，只要地方政府有錢就搞全民免費醫(yī)療,，或者全民公費醫(yī)療。神木縣的做法的確是政府出了錢給老百姓看病治病埋單,，即政府出錢給醫(yī)保機構(gòu),，讓老百姓看病治病報銷比重加大了，所以我認為神木做的也是全民醫(yī)療保險,。
值得一提的是,，神木縣政府拿錢給百姓埋單的時候是按某種市場機制來埋單的。給大家提供服務的是誰呢,？各式各樣的醫(yī)院,，有公立也有民營的。干得好政府就埋單,，干得不好就不埋單,，說白了政府扮演的角色就是一個團購者。神木縣做的就是政府出錢埋單,，但在具體付賬的時候采用購買機制,，也就是市場機制。這一點我們很多媒體文章并沒有提到,，或者提得不夠,，沒有引起大家的重視,。大家都說政府只要拿錢就可以了，其實不是,。如果政府出錢,，按照行政化體制做，可能后果非常嚴重,，必須建立新的體制,。神木恰恰在這一點上已經(jīng)先行了一步，這是非常重要的,。
總而言之,，在推進全民醫(yī)療保險的進程中還存在著行政化的思維，行政化的思維和具體制度阻礙了公立醫(yī)院的改革,。
試點城市的改革方案也沒有公布,。很多人說政府補償不落實造成了公立醫(yī)院改革的困難。目前,，公立醫(yī)院的行政化體系普遍存在,，妨礙了公立醫(yī)院的正常運行，更談不上發(fā)展,。這些體制能不能打破,，和政府砸不砸錢有關(guān)系嗎？政府不砸錢難道不能打破這些舊的條條框框嗎,？
廣東省高州市則把這些體制都打破了,，至少是突破了。實際上,，當?shù)卣约吧霞壵]有明文規(guī)定這些體制應該變成什么樣,，但在現(xiàn)實中，舊的條條框框全突破了,。政府也沒給錢,，高州市人民醫(yī)院自己弄錢蓋樓買設備。
政府還規(guī)定你原來只能做這些手術(shù),，不能做那些手術(shù),，醫(yī)院不管，好多手術(shù)都做了,，做了也沒有出事故,，最后衛(wèi)生行政部門還給它評了獎。衛(wèi)生行政部門已經(jīng)發(fā)了好幾個文件說要推廣高州的經(jīng)驗,，可是一直沒推廣成,，為什么呢？
仔細一看，所有的文件和經(jīng)驗總結(jié)就是不提剛才說的去行政化,，總是要求各地公立醫(yī)院去學習高州市人民醫(yī)院的管理。其實,，學習管理哪兒不成,？高州市人民醫(yī)院就是去南航和白天鵝酒店學的服務管理。政府更應該想方設法改革政府與公立醫(yī)院的關(guān)系——公立醫(yī)院的改革,，說到底是政府的改革,。
所以說，公立醫(yī)院改革現(xiàn)在碰到的障礙主要不是所謂政府投入不足,，而是在去行政化這方面,，我們的政府以及社會各界的關(guān)注度太低。
（作者系北京大學政府管理學院教授）
