“抗菌素的監(jiān)管非常有必要，但必須考慮對(duì)未來幾年用藥的影響,，權(quán)衡利弊,，不能矯枉過正。”南方某抗菌素生產(chǎn)企業(yè)高管向記者表示,。
6月22日,，江蘇省三級(jí)醫(yī)院50種抗菌藥遴選推薦目錄（下稱推薦目錄）掛在該省衛(wèi)生廳網(wǎng)站上。由于其面世早于全國絕大多數(shù)省份,，據(jù)說已有不少地方表示將去江蘇學(xué)習(xí),，因而其目錄備受企業(yè)關(guān)注。
據(jù)記者了解,，江蘇省人民醫(yī)院已經(jīng)參照推薦目錄制定了相應(yīng)的醫(yī)院用藥目錄,，但有企業(yè)向記者“抱怨”稱，省人醫(yī)的目錄是“悄無聲息地出臺(tái)”,，令其措手不及,。蘇州的腳步更快，已經(jīng)對(duì)周邊部分縣市的二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了第一輪檢查,，近期正在進(jìn)行第二輪督查,。
各醫(yī)院目錄制定工作已陸續(xù)展開，伴隨而來的是包括醫(yī)院和制藥企業(yè)雙方對(duì)推薦目錄的質(zhì)疑,。
抗菌素使用各地存差異
目前全國抗感染藥物的用藥金額占藥品使用總金額的比重平均為23%,，限用將使每家醫(yī)院從現(xiàn)有目錄中剔除近一半的品種。根據(jù)SFDA南方醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所對(duì)樣本醫(yī)院的銷售統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),，單品種排名前20種抗生素占據(jù)了抗生素總體市場的57.97%,，其中排名前3位的分別為頭孢替安、美羅培南和頭孢孟多,，所占份額分別為4.18%,、3.77%和3.72%,。
抗菌素使用過多已經(jīng)成為不爭的事實(shí)。記者近日從江蘇某地藥學(xué)會(huì)抗菌素合理使用論壇上了解到,，2010年全國醫(yī)院藥品銷售排行榜前20位中,，有頭孢替安、頭孢孟多,、美羅培南,、頭孢米諾、三唑巴坦/頭孢哌酮,、哌拉西林鈉/舒巴坦鈉等6種抗菌素位列其中,。
不過，不同地區(qū)抗菌素使用的情況存在較大差異,。在廣州2010年醫(yī)院藥品銷售前20位中,，僅有三唑巴坦/頭孢哌酮和頭孢孟多2種，南京則包括了三唑巴坦,、頭孢替安、哌拉西林/三唑巴坦和頭孢唑肟4種,。杭州抗菌素使用較多,，有7種抗菌素進(jìn)入銷售前20位。使用最多的城市是武漢,，藥品銷售前15位中有9種為抗菌素或復(fù)方抗菌素,。
這種差異性也導(dǎo)致“一刀切”的做法被認(rèn)為不切合實(shí)際。據(jù)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院主任藥師顧希鈞介紹,，我國Ⅰ類清潔切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例一直都比較高,，而西方國家則低于30%。按照此次的管理規(guī)定,，這個(gè)比例也將控制在30%以內(nèi),。顧希鈞認(rèn)為，考慮到實(shí)際情況,，應(yīng)該逐年降低管理目標(biāo),，逐步下降。“醫(yī)生過度依賴抗菌素而忽視無菌操作,，驟降至30%會(huì)帶來新的問題,。”
醫(yī)院企業(yè)各有質(zhì)疑
根據(jù)江蘇省衛(wèi)生廳文件，江蘇推薦目錄的遴選原則考慮了基藥目錄,、醫(yī)保目錄,、《國家處方集》以及各種臨床治療指南等，并兼顧了品種分配,、劑型品規(guī),、品牌,、質(zhì)量、服務(wù)等各方面因素,。
記者在江蘇省推薦目錄中發(fā)現(xiàn),，其喹諾酮類選擇了加替沙星氯化鈉等4種，三,、四代頭孢菌素共有10種,，其中兩種復(fù)方制劑為頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉以及頭孢哌酮/他唑巴坦。
“這兩種復(fù)方制劑抗菌機(jī)制相同,，有了前者就不需要再選后者,，這顯然不合常理。
”蘇州某三級(jí)醫(yī)院藥劑科主任向記者說道,。
該主任同時(shí)認(rèn)為,，加替沙星也不應(yīng)該出現(xiàn)在推薦目錄中。“2006年,，百時(shí)美施貴寶已經(jīng)在美國市場主動(dòng)將加替沙星撤市,，該藥會(huì)引發(fā)葡萄糖代謝的變化，引起患者昏迷和其他嚴(yán)重問題,，甚至死亡,。在其他國家也被反復(fù)警示，屬于被淘汰的品種,。”
南京一家藥企的負(fù)責(zé)人對(duì)此有些無奈：“目錄中是‘加替沙星氯化鈉’而非‘加替沙星’,，很容易聯(lián)想到江蘇省一家著名制藥企業(yè)，很難說是為了照顧本省企業(yè)還是其他原因,。”
“這只是個(gè)推薦目錄,，醫(yī)院有自主選擇權(quán)，可以結(jié)合實(shí)際情況制定本院目錄,，所以這個(gè)品種我們不會(huì)選入,。”上述藥劑科主任向記者透露，該院臨床使用的抗菌素有80多種,，目前已經(jīng)砍掉了近40種,，外企的、品牌內(nèi)企的一般不動(dòng),，砍掉的都是大包品種,。有些品種原本就想淘汰，這次也恰好是個(gè)機(jī)會(huì),。
“采用這樣的抗生素目錄管理會(huì)導(dǎo)致臨床抗生素使用將集中在這些有限的選擇中,，而這樣會(huì)導(dǎo)致局部地區(qū)抗藥性的快速增長，當(dāng)產(chǎn)生耐藥情況時(shí)，要么使用新一代抗菌素,，要么針對(duì)耐藥機(jī)制,，加用內(nèi)酰胺酶抑制劑，后者是最直接,、最符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的手段,。”上述南方企業(yè)高管認(rèn)為，臨床醫(yī)生其實(shí)非常清楚該如何用藥,，針對(duì)濫用的情況不能矯枉過正,。
該高管告訴記者，國外的抗菌素分級(jí)目錄多有上百個(gè)品種供臨床選用,，細(xì)菌耐藥后可選替換品種較多,。我國僅有50種，短期內(nèi)對(duì)臨床用藥不會(huì)有太大影響,，但必須考慮對(duì)未來幾年用藥的影響,，權(quán)衡利弊。“抗菌素耐藥的產(chǎn)生一般在2年左右,。由于集中使用目錄內(nèi)的品種,，可以想象，大面積嚴(yán)重耐藥將很快產(chǎn)生,，屆時(shí)醫(yī)生該怎么辦,？”
企業(yè)各顯神通應(yīng)對(duì)有道
進(jìn)入推薦目錄只是第一步，進(jìn)入醫(yī)院采購目錄才是關(guān)鍵一步,，那些在第二步落選的企業(yè)開始各顯神通，應(yīng)付由此對(duì)銷售產(chǎn)生的影響,。
“有些企業(yè)在備案品種上做文章,。”這家南方企業(yè)江蘇省區(qū)經(jīng)理告訴記者，但這個(gè)辦法比較難操作,。因?yàn)榘凑找?guī)定,，同一通用名品種啟動(dòng)臨時(shí)采購程序不得超過5次。超過5次需要討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購目錄,。調(diào)整后的采購目錄總品種數(shù)不得增加,。
也有企業(yè)希望進(jìn)入某些與醫(yī)院有某種聯(lián)系的藥房，通過公關(guān)醫(yī)生處方,，使患者在藥房配藥,。“但這也有現(xiàn)實(shí)問題，一是品種不可能很多,，另外在現(xiàn)有體制下,，二、三級(jí)醫(yī)院也要考慮維持藥品銷售占比穩(wěn)定在60%或40%左右的水平線上,。如果藥品占比下降明顯,，醫(yī)院也難以接受,。”前述藥劑科主任認(rèn)為。
在這兩條路難以走通的情況下,，為了彌補(bǔ)分級(jí)管理產(chǎn)生的損失,，一些企業(yè)開始在其他科室品種上想辦法。“企業(yè)此前的費(fèi)用不能白花,，只好想辦法墻內(nèi)損失墻外補(bǔ),，把其他品種做進(jìn)醫(yī)院。”上海一家藥企銷售副總認(rèn)為,，抗菌素的處方量一般比較大,，為了補(bǔ)齊這塊銷售額，企業(yè)會(huì)選擇心腦血管藥物等其他量大的品種加強(qiáng)推廣,，并由此加劇其他科室品種的競爭,。（生物谷Bioon.com）
