“抗菌素的監(jiān)管非常有必要,，但必須考慮對(duì)未來(lái)幾年用藥的影響，權(quán)衡利弊,，不能矯枉過(guò)正,。”南方某抗菌素生產(chǎn)企業(yè)高管向記者表示。
6月22日,，江蘇省三級(jí)醫(yī)院50種抗菌藥遴選推薦目錄（下稱推薦目錄）掛在該省衛(wèi)生廳網(wǎng)站上,。由于其面世早于全國(guó)絕大多數(shù)省份，據(jù)說(shuō)已有不少地方表示將去江蘇學(xué)習(xí),，因而其目錄備受企業(yè)關(guān)注,。
據(jù)記者了解，江蘇省人民醫(yī)院已經(jīng)參照推薦目錄制定了相應(yīng)的醫(yī)院用藥目錄,，但有企業(yè)向記者“抱怨”稱,，省人醫(yī)的目錄是“悄無(wú)聲息地出臺(tái)”，令其措手不及,。蘇州的腳步更快,，已經(jīng)對(duì)周邊部分縣市的二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了第一輪檢查，近期正在進(jìn)行第二輪督查,。
各醫(yī)院目錄制定工作已陸續(xù)展開,，伴隨而來(lái)的是包括醫(yī)院和制藥企業(yè)雙方對(duì)推薦目錄的質(zhì)疑。
抗菌素使用各地存差異
目前全國(guó)抗感染藥物的用藥金額占藥品使用總金額的比重平均為23%,，限用將使每家醫(yī)院從現(xiàn)有目錄中剔除近一半的品種,。根據(jù)SFDA南方醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所對(duì)樣本醫(yī)院的銷售統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，單品種排名前20種抗生素占據(jù)了抗生素總體市場(chǎng)的57.97%,，其中排名前3位的分別為頭孢替安,、美羅培南和頭孢孟多，所占份額分別為4.18%,、3.77%和3.72%,。
抗菌素使用過(guò)多已經(jīng)成為不爭(zhēng)的事實(shí)。記者近日從江蘇某地藥學(xué)會(huì)抗菌素合理使用論壇上了解到,，2010年全國(guó)醫(yī)院藥品銷售排行榜前20位中,，有頭孢替安、頭孢孟多,、美羅培南,、頭孢米諾、三唑巴坦/頭孢哌酮,、哌拉西林鈉/舒巴坦鈉等6種抗菌素位列其中,。
不過(guò)，不同地區(qū)抗菌素使用的情況存在較大差異。在廣州2010年醫(yī)院藥品銷售前20位中,，僅有三唑巴坦/頭孢哌酮和頭孢孟多2種,，南京則包括了三唑巴坦、頭孢替安,、哌拉西林/三唑巴坦和頭孢唑肟4種,。杭州抗菌素使用較多，有7種抗菌素進(jìn)入銷售前20位,。使用最多的城市是武漢,，藥品銷售前15位中有9種為抗菌素或復(fù)方抗菌素。
這種差異性也導(dǎo)致“一刀切”的做法被認(rèn)為不切合實(shí)際,。據(jù)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院主任藥師顧希鈞介紹,，我國(guó)Ⅰ類清潔切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例一直都比較高，而西方國(guó)家則低于30%,。按照此次的管理規(guī)定,，這個(gè)比例也將控制在30%以內(nèi),。顧希鈞認(rèn)為,，考慮到實(shí)際情況，應(yīng)該逐年降低管理目標(biāo),，逐步下降,。“醫(yī)生過(guò)度依賴抗菌素而忽視無(wú)菌操作，驟降至30%會(huì)帶來(lái)新的問(wèn)題,。”
醫(yī)院企業(yè)各有質(zhì)疑
根據(jù)江蘇省衛(wèi)生廳文件,，江蘇推薦目錄的遴選原則考慮了基藥目錄、醫(yī)保目錄,、《國(guó)家處方集》以及各種臨床治療指南等,，并兼顧了品種分配、劑型品規(guī),、品牌,、質(zhì)量、服務(wù)等各方面因素,。
記者在江蘇省推薦目錄中發(fā)現(xiàn),，其喹諾酮類選擇了加替沙星氯化鈉等4種，三,、四代頭孢菌素共有10種,，其中兩種復(fù)方制劑為頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉以及頭孢哌酮/他唑巴坦。
“這兩種復(fù)方制劑抗菌機(jī)制相同,，有了前者就不需要再選后者,，這顯然不合常理。
”蘇州某三級(jí)醫(yī)院藥劑科主任向記者說(shuō)道。
該主任同時(shí)認(rèn)為,，加替沙星也不應(yīng)該出現(xiàn)在推薦目錄中,。“2006年，百時(shí)美施貴寶已經(jīng)在美國(guó)市場(chǎng)主動(dòng)將加替沙星撤市,，該藥會(huì)引發(fā)葡萄糖代謝的變化,，引起患者昏迷和其他嚴(yán)重問(wèn)題，甚至死亡,。在其他國(guó)家也被反復(fù)警示,，屬于被淘汰的品種。”
南京一家藥企的負(fù)責(zé)人對(duì)此有些無(wú)奈：“目錄中是‘加替沙星氯化鈉’而非‘加替沙星’,，很容易聯(lián)想到江蘇省一家著名制藥企業(yè),，很難說(shuō)是為了照顧本省企業(yè)還是其他原因。”
“這只是個(gè)推薦目錄,，醫(yī)院有自主選擇權(quán),，可以結(jié)合實(shí)際情況制定本院目錄，所以這個(gè)品種我們不會(huì)選入,。”上述藥劑科主任向記者透露,，該院臨床使用的抗菌素有80多種，目前已經(jīng)砍掉了近40種,，外企的,、品牌內(nèi)企的一般不動(dòng)，砍掉的都是大包品種,。有些品種原本就想淘汰,，這次也恰好是個(gè)機(jī)會(huì)。
“采用這樣的抗生素目錄管理會(huì)導(dǎo)致臨床抗生素使用將集中在這些有限的選擇中,，而這樣會(huì)導(dǎo)致局部地區(qū)抗藥性的快速增長(zhǎng),，當(dāng)產(chǎn)生耐藥情況時(shí)，要么使用新一代抗菌素,，要么針對(duì)耐藥機(jī)制,，加用內(nèi)酰胺酶抑制劑，后者是最直接,、最符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的手段,。”上述南方企業(yè)高管認(rèn)為，臨床醫(yī)生其實(shí)非常清楚該如何用藥,，針對(duì)濫用的情況不能矯枉過(guò)正,。
該高管告訴記者，國(guó)外的抗菌素分級(jí)目錄多有上百個(gè)品種供臨床選用,，細(xì)菌耐藥后可選替換品種較多,。我國(guó)僅有50種，短期內(nèi)對(duì)臨床用藥不會(huì)有太大影響，但必須考慮對(duì)未來(lái)幾年用藥的影響,，權(quán)衡利弊,。“抗菌素耐藥的產(chǎn)生一般在2年左右。由于集中使用目錄內(nèi)的品種,，可以想象,，大面積嚴(yán)重耐藥將很快產(chǎn)生，屆時(shí)醫(yī)生該怎么辦,？”
企業(yè)各顯神通應(yīng)對(duì)有道
進(jìn)入推薦目錄只是第一步,，進(jìn)入醫(yī)院采購(gòu)目錄才是關(guān)鍵一步，那些在第二步落選的企業(yè)開始各顯神通,，應(yīng)付由此對(duì)銷售產(chǎn)生的影響,。
“有些企業(yè)在備案品種上做文章。”這家南方企業(yè)江蘇省區(qū)經(jīng)理告訴記者,，但這個(gè)辦法比較難操作,。因?yàn)榘凑找?guī)定，同一通用名品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序不得超過(guò)5次,。超過(guò)5次需要討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購(gòu)目錄,。調(diào)整后的采購(gòu)目錄總品種數(shù)不得增加。
也有企業(yè)希望進(jìn)入某些與醫(yī)院有某種聯(lián)系的藥房,，通過(guò)公關(guān)醫(yī)生處方,，使患者在藥房配藥,。“但這也有現(xiàn)實(shí)問(wèn)題,，一是品種不可能很多，另外在現(xiàn)有體制下,，二,、三級(jí)醫(yī)院也要考慮維持藥品銷售占比穩(wěn)定在60%或40%左右的水平線上。如果藥品占比下降明顯,，醫(yī)院也難以接受,。”前述藥劑科主任認(rèn)為。
在這兩條路難以走通的情況下,，為了彌補(bǔ)分級(jí)管理產(chǎn)生的損失,，一些企業(yè)開始在其他科室品種上想辦法。“企業(yè)此前的費(fèi)用不能白花,，只好想辦法墻內(nèi)損失墻外補(bǔ),，把其他品種做進(jìn)醫(yī)院。”上海一家藥企銷售副總認(rèn)為,，抗菌素的處方量一般比較大,，為了補(bǔ)齊這塊銷售額，企業(yè)會(huì)選擇心腦血管藥物等其他量大的品種加強(qiáng)推廣，并由此加劇其他科室品種的競(jìng)爭(zhēng),。（生物谷Bioon.com）
