如果不能有效調動醫(yī)護人員的積極性,，“醫(yī)療事業(yè)的公益性”就是一句廢話,、空話和套話,。
眾所周知，恢復公益性是新醫(yī)改的重要目標之一,?？墒牵瑹o論政府官員,、專家學者還是普通百姓,，對于何謂“公益性”并沒有明確清晰的認識。
公益性醫(yī)療服務并非廉價
最為流行的一種糊涂觀念,，就是認為醫(yī)務人員應該當白衣天使,，應該有奉獻精神。在中國人的觀念中,，白衣天使都應該受窮。與此流行觀念相關,，很多人認為,，公益性的醫(yī)療服務都應該廉價，而所謂“公立醫(yī)院的公益性”就意味著公立醫(yī)院應該成為廉價的醫(yī)院,。
所有人又都知道一味地廉價下去,，必然會損傷年輕人進入醫(yī)療服務領域的積極性，因此也都知道談公益性不言利終究是不行的,，于是所謂“政府補償”的說法就應運而生了,。簡言之，為了維持“廉價而具有公益性”的服務,，政府就應該出錢養(yǎng)人,。至于說養(yǎng)了這么多人，他們到底會不會好好為人民服務,，政府也可以進行“績效評估”,，根據績效來決定對公立醫(yī)院的補償水平。這些主張,，用老百姓能聽懂的語言來說,，無非就是評勞模,、選先進、發(fā)獎金,。
這些主張和理念,，中國人再熟悉不過了。在30多年前,，中國無論是生產糧食,、杯子還是提供醫(yī)療服務，都是基于這些理念建立了一整套制度和組織體系,。這一體系的名字叫做“計劃經濟”,。結果眾所周知，政府當然有能力評出勞模,，選出先進,，發(fā)出獎金，但國民經濟到了崩潰的邊緣,。就生產糧食而言,，要評出勞模、選出先進,，按照“績效”發(fā)出獎金,，理應比醫(yī)療服務更加容易，更加可行,，也更能產生具有“公益性”的效果,。但眾所周知，在舊的體制下,，糧食供不應求,，生產者竟然在計劃管理者如此殫精竭慮對大家的表現(xiàn)(即現(xiàn)在時髦的“績效”)進行各種精心考核的情況下還是沒有生產的積極性。于是,，自1978年以來,，中國人民在鄧小平的領導下，逐步放棄了“評勞模,、選先進,、發(fā)獎金”的游戲，走向了市場經濟,。從此,，糧食再也沒有短缺。
“公益性”這種好話誰都會說,，但是公益性的具體目標是什么,，究竟采用何種制度和組織安排去實現(xiàn)你自己設定的目標，這才是最為關鍵的。按照某些人的主張,，要實現(xiàn)“公益性”,，國家就應該什么都管，就醫(yī)療領域而言,，國家應該對規(guī)劃,、籌資、補償(或支付),、服務提供,、運營管理、質量保證,、績效評估等進行全方位,、全環(huán)節(jié)、全天候的管理,。國家儼然成為法力無邊的觀世音了,。然而，在實踐中,，基于這一主張和理念所形成的某些醫(yī)改政策,，要么沒有必要，要么不可實施,，要么不可持續(xù),，因為這些政策正如計劃經濟的體制和政策一樣，只不過“看起來很美”,，但卻極大地挫傷了廣大醫(yī)護人員的積極性,，最終讓廣大老百姓感受不到實實在在的好處，令“公益性”蕩然無存,。
公益性的具體目標是什么呢,？需要說明的是，我關心的是整個醫(yī)療事業(yè)的公益性,，而不是所謂“公立醫(yī)院的公益性”。
“醫(yī)療事業(yè)的公益性”,，就是指基本醫(yī)療服務的可負擔性和可及性,。“基本醫(yī)療服務”，就是在一定經濟發(fā)展水平的條件下公立醫(yī)療保險(或基本醫(yī)療保障體系)所能保障的醫(yī)療服務,；“可負擔性”,，就是指城鄉(xiāng)居民不會因為家庭經濟困難而無法接受基本醫(yī)療服務，也就是要解決“看病貴”的問題,；“可及性”,，就是指城鄉(xiāng)居民基本上能就近尋求基本醫(yī)療服務，也就是要緩解“看病難”的問題。
“看得起病”關鍵在完善醫(yī)保
要實現(xiàn)醫(yī)療事業(yè)的公益性,，只要修好五條大道,，就可到達終點。
第一大道：走向全民醫(yī)保,，讓所有老百姓都能看得起病,，解決“看病貴”的問題。
努力的明確目標有三個：拓展基本醫(yī)療保障體系的覆蓋面,，以確保絕大多數老百姓(90%以上)都能參加至少一種公立醫(yī)療保險,；提高公立醫(yī)療保險支付水平，爭取達到醫(yī)保目錄范圍內醫(yī)藥費用的70%以上,；醫(yī)保機構提高管理水平,，促使醫(yī)療機構為參保者選擇性價比高的服務路線。
要讓老百姓看得起病,，關鍵不在于公立醫(yī)療機構的服務都便宜,，而是要完善醫(yī)保體系。要實現(xiàn)這一目標,，關鍵在于政府出錢幫老百姓參?！，F(xiàn)在,，全民醫(yī)保已經走上了正軌,，對此就無須贅言了。今后的任務是不斷完善醫(yī)保制度的細節(jié),，改善醫(yī)療保障的服務,。
第二大道：降低藥費，讓百姓看病吃藥更可負擔,，使醫(yī)?；鸬闹Ц陡沙掷m(xù)。
同樣有三個問題需要解決：讓所有公立醫(yī)療機構以各省藥品集中招標的中標價作為銷售最高限價,。允許醫(yī)療機構在中標目錄的范圍內自主與醫(yī)藥企業(yè)展開談判,，自主采購。允許醫(yī)療機構自主確定藥品加成率,，只要最終銷售價格不超過中標價即可,。
公立醫(yī)院的藥價虛高是一個普遍的現(xiàn)象。同一家公司的藥品,，公立醫(yī)院的進貨價大多遠比市場批發(fā)價高,。政府規(guī)定公立醫(yī)院藥品出售只能加價15%，其立意初衷是讓公立醫(yī)院不要在藥品上賺取暴利,，似乎能給老百姓和醫(yī)?；饚砗锰?。但是，通向地獄的道路往往是由看起來極為漂亮的地磚鋪就,。這一管制帶來的后果就是公立醫(yī)院在藥品采購環(huán)節(jié)中盡量就高不就低,。
如果不解決這一問題，即便落實了全民醫(yī)保,，醫(yī)?；鹨矔豢肮⑨t(yī)院藥價虛高的重負，全民醫(yī)保所帶來的“公益性”也就無法落實,。要遏制公立醫(yī)院的藥價虛高,，其實很簡單。上述這套政策組合目前在極少數地方進行探索,，受到醫(yī)療機構的歡迎,，效果良好，但其重要性尚未得到充分的認識,。這一政策組合有如下五點好處：
藥品價格普降：納入各省集中招標的每一種藥品,，其銷售價格均普降至少13%。(現(xiàn)在的藥價是在中標價基礎上加價15%,。)
醫(yī)療機構積極性提高：所有醫(yī)療機構可以通過自主的努力,，以合理合法、公開透明的方式從醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)中獲取更多收入,；眾所周知,，很多藥品的市場批發(fā)價與中標價之間存在很大的價差。
商業(yè)賄賂不治而愈：藥品購銷差額是屬于所有員工的收入,；如果負責藥品采購的工作人員不認真“砍價”并企圖暗中“吃回扣”,，他們將遭到其同事和管理者的有力督察。
遍行神州：不需要財政出一分錢,，因此可在一夜間在全國各地推行,。
促進藥品集中招標制度改革：注重藥品性價比的醫(yī)療機構將積極參與藥品集中招標，并主動擠干藥品流通領域的“水分”,。
政府購買服務尚未邁開大步
第三大道：讓醫(yī)療機構自主發(fā)展,，增加醫(yī)療服務有效供給，切實緩解“看病難”
這條大道有六個突破口：打破阻礙社會資本進入醫(yī)療領域的種種“玻璃門”,，落實辦醫(yī)多樣化,；切實落實“政事分開、管辦分開”的原則,，讓公立醫(yī)療機構與衛(wèi)生行政部門脫離上下級關系，推進公立醫(yī)療機構法人化,；切實完善公立醫(yī)療機構的法人治理結構,，讓利益相關者(尤其是醫(yī)務人員的代表和公眾代表)進入理事會和監(jiān)事會；建立公立醫(yī)療機構出資人制度，在必要的情況下組建公立醫(yī)療機構管理機構,，代表政府扮演出資人的角色,；探索公立醫(yī)療機構理事會中政府理事和公眾理事的選任制度，確保各類理事與監(jiān)事選任的公開透明性,；探索公立醫(yī)療機構的社會問責制,，明確理事與監(jiān)事對醫(yī)療機構管理層的監(jiān)督職責，并且在管理層出現(xiàn)不端行為(尤其是腐敗行為)時的辭職規(guī)范,。
醫(yī)療服務供給在很多地區(qū)短缺的問題不解決,，公益性就無從談起。“政事分開,、管辦分開”的原則,，已經載入黨的十七大報告，并且在國家醫(yī)改方案文件多次得到重申,，但在各地的改革實踐中卻沒有得到切實的落實,。其根本原因，在于衛(wèi)生行政部門對“管辦分開”原則的戰(zhàn)略意義缺乏應有的認識和理解,。新醫(yī)改的原則不落實,，民營和公立醫(yī)療機構的發(fā)展都將受到行政化的擠壓。
第四大道：公共財政為全社會購買公益性服務,，建立政府增進公益性的新機制
這條大道有五個路標：建立政府購買服務的新機制,，對各種類型的購買對象設定一視同仁的游戲規(guī)則；面向個人的公共衛(wèi)生服務,，例如計劃免疫,、婦幼保健以及特殊的醫(yī)療衛(wèi)生服務(例如各類篩查)，可以發(fā)放代金券,，讓受益者自主選擇服務提供者,；原有的公立醫(yī)療機構事業(yè)費沒有必要增加，即沒有必要“養(yǎng)人”,；可以“養(yǎng)事”,，但專項基金的配置應堅持競爭性和開放性；保持政府購買服務的公開透明性
各地在政府購買服務的新機制建設上,，尚沒有邁開大步,。關鍵的原因在于，各地還停留在以往舊體制的死胡同之中,，即在衛(wèi)生行政體系內部運用行政力量來管理公立醫(yī)療機構的財務,。“建機制”的落實，需要全新的公共管理理念,，例如公共財政補貼的對象不應該限于公立醫(yī)療機構,，而應該擴大到能滿足政府設定的公益性目標的所有醫(yī)療機構,。
第五大道：推動全員勞動合同制，提高醫(yī)務人員的待遇和工作積極性,。
有五個問題亟待破解：切實落實公立醫(yī)療機構的用人自主權,，由醫(yī)療機構自己定崗定編，淡化并逐步取消對公立醫(yī)療機構的行政性人事編制管理,；推動全員勞動合同制,，在管理人員和業(yè)務骨干中通過聘任合同來探索年薪制；通過勞動合同制的實施,，推動醫(yī)師的“多點執(zhí)業(yè)”,，實現(xiàn)醫(yī)務人員的自由流動；采取“老人老辦法,、新人新辦法,、中人中辦法”的措施，穩(wěn)步推動行政化事業(yè)單位人事制度向法人化公立機構人力資源管理的轉型,；政府(通過現(xiàn)有的老干部管理機構)全盤接管公立醫(yī)療機構所有離退休人員的養(yǎng)老和其他待遇,，讓離退休人員與原有的醫(yī)療機構脫離任何行政關系，充分實現(xiàn)養(yǎng)老保障的社會化,。
如果不能有效調動醫(yī)護人員的積極性,，“醫(yī)療事業(yè)的公益性”就是一句廢話、空話和套話,。各國尤其是中國的經驗和教訓都證明,，以行政機構的人事制度(或“準公務員制度”)來管理醫(yī)療機構中的醫(yī)務人員，是不可能取得成功的,。要調動醫(yī)護人員的積極性,，唯一的辦法就是引入勞動力市場機制和人力資源管理的理念和制度，讓醫(yī)師成為自由執(zhí)業(yè)者,，讓院長成為職業(yè)經理人,。一旦切實推行了全員勞動合同制并充分實現(xiàn)養(yǎng)老社會化，所有類型的醫(yī)療機構將在一個公平的環(huán)境中開展公平的競爭,。（生物谷Bioon.com）
