一場(chǎng)以公立醫(yī)院改革頂層設(shè)計(jì)為主題的研討會(huì)近日在北京舉行,。參加會(huì)議的有衛(wèi)生,、醫(yī)保等領(lǐng)域的專(zhuān)家學(xué)者以及公立醫(yī)院院長(zhǎng)，共同呼吁未來(lái)醫(yī)改方案需做好公立醫(yī)院改革的頂層設(shè)計(jì),。
“我們?cè)?010年收到了90多個(gè)關(guān)于改革的文件,，2011年超過(guò)100個(gè)，而且接待了來(lái)自不同部門(mén)的60多次檢查指導(dǎo),，”一位公立醫(yī)院院長(zhǎng)在會(huì)上發(fā)言,，“現(xiàn)在誰(shuí)都可以來(lái)指揮，我們到底該怎么辦,？”
本輪醫(yī)改中,，國(guó)家醫(yī)改方案僅對(duì)公立醫(yī)院改革提出了大方向，而具體操作則希望由17個(gè)試點(diǎn)城市進(jìn)行探索,。但如前述院長(zhǎng)所言,，在改革缺乏充分頂層設(shè)計(jì)的情況下，地方的改革探索遭遇到了無(wú)所適從的尷尬,。而在這種僵持中,，公立醫(yī)院改革收效甚微。
失衡的資源分布
今年2月份,，衛(wèi)生部公布了《關(guān)于開(kāi)展公立醫(yī)院改革試點(diǎn)評(píng)估工作的通知》,，確定于2012年2月10日至3月10日在17個(gè)國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，全面了解試點(diǎn)城市的改革進(jìn)展,，“為形成向全國(guó)推廣的公立醫(yī)院改革基本路子奠定基礎(chǔ),。”
研討會(huì)上，國(guó)務(wù)院研究室綜合司司長(zhǎng)陳文玲透露,，她主持的課題“2011年中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報(bào)告”（以下稱(chēng)“醫(yī)改報(bào)告”）針對(duì)公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)城市進(jìn)行了一次全面調(diào)研,。
醫(yī)改報(bào)告指出，從各地試點(diǎn)的情況看,，包括住院醫(yī)師培訓(xùn),、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療信息化等外圍項(xiàng)目推進(jìn)較多,，但涉及管辦分開(kāi),、法人治理結(jié)構(gòu),、人事制度等深層次體制機(jī)制的改革，尚未取得實(shí)質(zhì)性突破,。
醫(yī)改報(bào)告認(rèn)為,，公立醫(yī)院改革需要理清三個(gè)問(wèn)題：誰(shuí)出錢(qián)，涉及政府補(bǔ)償和醫(yī)保支付,；誰(shuí)監(jiān)管,，涉及衛(wèi)生行政部門(mén)監(jiān)管和醫(yī)保基金監(jiān)管,；誰(shuí)來(lái)辦,，涉及管辦分開(kāi)、多元辦醫(yī),、醫(yī)院管理體制等問(wèn)題,。
除體制機(jī)制的問(wèn)題外，公立醫(yī)院在整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)中的資源配置問(wèn)題也在研討會(huì)上受到關(guān)注,。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、四川大學(xué)華西醫(yī)院院長(zhǎng)石應(yīng)康提出,，在頂層設(shè)計(jì)方案中,，需要制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，合理布局醫(yī)療資源,。
前述醫(yī)改報(bào)告中提到,，一個(gè)時(shí)期以來(lái)，我國(guó)80%以上的衛(wèi)生資源集中在城市,，城市80%的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源又集中在大型醫(yī)院,。而且大醫(yī)院數(shù)量規(guī)模仍在擴(kuò)大。這造成了大醫(yī)院擁擠不堪,，基層和中小醫(yī)院門(mén)庭冷落,。
中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)熊先軍認(rèn)為，公立醫(yī)院應(yīng)該布局到醫(yī)療資源薄弱,、醫(yī)療服務(wù)短缺的地區(qū),，而不應(yīng)該像現(xiàn)在這樣都集中在城市的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)當(dāng)中。這也意味著,，政府的財(cái)政投入應(yīng)該針對(duì)那些醫(yī)療資源薄弱的地區(qū),。
支付方式改革難以單兵推進(jìn)
北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心教授孟慶躍指出，在最近的八年當(dāng)中,，醫(yī)療費(fèi)用大致保持了8%-10%左右的增長(zhǎng)速度,。
現(xiàn)行的按項(xiàng)目付費(fèi)存在著誘導(dǎo)需求的弊端，而包括總額預(yù)付,、按人頭付費(fèi),、按病種分組付費(fèi)等付費(fèi)方式開(kāi)始在局部地區(qū)試行,。
2011年4月，國(guó)家發(fā)改委,、衛(wèi)生部公布了《關(guān)于開(kāi)展按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》,，開(kāi)展按病種收費(fèi)的定價(jià)方式改革；當(dāng)年11月,，人社部公布了40個(gè)城市作為首批付費(fèi)方式改革試點(diǎn),。
“我們現(xiàn)在談支付方式改革，付費(fèi)方式是支付方式的重要內(nèi)容,，但二者并不等同,，”熊先軍說(shuō)，“支付方式應(yīng)包括三個(gè)環(huán)節(jié),，醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的總額預(yù)算,，付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)以及結(jié)算辦法。結(jié)算也很重要,，到底是以15天,、半年還是多長(zhǎng)時(shí)間為結(jié)算周期。”
熊先軍還指出,，整個(gè)支付機(jī)制中應(yīng)該貫穿著談判機(jī)制,，費(fèi)用和標(biāo)準(zhǔn)都應(yīng)由醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)談判確定；而且需要建立監(jiān)管機(jī)制,，并將監(jiān)管結(jié)果與支付標(biāo)準(zhǔn)掛鉤,。
支付方式的改革被給予厚望。不僅是針對(duì)醫(yī)療控費(fèi),，還有取消以藥補(bǔ)醫(yī)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),，甚至有觀點(diǎn)認(rèn)為支付方式改革可以成為公立醫(yī)院改革的倒逼機(jī)制。
“不過(guò),，目前對(duì)付費(fèi)方式的改革存在著過(guò)度美化的問(wèn)題,。一些醫(yī)院做了五個(gè)病種付費(fèi)，就說(shuō)自己的費(fèi)用降低了30%,。”孟慶躍說(shuō),，“實(shí)際上，如果沒(méi)有制度上的整體改革,，單靠支付方式改革也很難取得效果,。”
孟慶躍認(rèn)為，醫(yī)院現(xiàn)行的人事制度,、分配制度需要進(jìn)行改革,，這才能夠充分調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性；熊先軍則指出，醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)制度需要進(jìn)行調(diào)整,，在不同種類(lèi)的付費(fèi)方式中,，定價(jià)方式也應(yīng)該是多元的。 （生物谷 Bioon.com）
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