醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員積極推動公立醫(yī)院改革，使老百姓切實感受到了改革的“動靜”：隨著預(yù)約診療,、雙休日和節(jié)假日門診以及優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)等便民惠民服務(wù)的全面推開,，排隊時間短了,，看病更方便、更溫馨了,；一系列控制醫(yī)療費用快速上漲措施的出臺,，也讓老百姓看病更節(jié)省了……
2011年，公立醫(yī)院改革試點工作會議提出,，從全國選擇300個縣級醫(yī)院,，以改革補償機制為切入點推進(jìn)縣級醫(yī)院綜合改革試點工作。目前,，陜西,、浙江、湖北,、江蘇等18個省份已正式啟動縣級醫(yī)院綜合改革試點,，試點醫(yī)院共計561家。另外,，隨著北京的“加盟”,，公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市也增至17個。
與此同時,，由于公立醫(yī)院改革牽涉各方利益的劇烈博弈,，注定將遭遇“荊棘”，隨著改革逐漸觸及體制機制這個核心領(lǐng)域,，一些問題也逐漸浮出水面,。
人才培養(yǎng)是慢功夫
一位專家曾將公立醫(yī)院改革的困境形象地概括為“近看缺錢，遠(yuǎn)看缺人”,，要滿足群眾日漸增長的醫(yī)療服務(wù)需求,，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的“擴容”刻不容緩。然而學(xué)科成長,、人才培養(yǎng)是一個慢功夫,，不是短期就能見到明顯成效的，可能投入相當(dāng)一段時間都沒有產(chǎn)出,，需要主政者有長遠(yuǎn)的眼光和相當(dāng)?shù)哪托?。只有不斷引進(jìn)“源頭活水”，讓大批高水平的醫(yī)生充實到醫(yī)療服務(wù)體系中,，看病難的問題才會從根本上得到緩解,。
全國政協(xié)委員、吉林大學(xué)第一醫(yī)院主任醫(yī)師遲寶榮在兩會期間曾表示,，中國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足,，分布不均，基層醫(yī)療機構(gòu)尤其缺乏高水平醫(yī)生。
據(jù)記者了解,，2009年,，我國執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師為1.75人/千人口，而美國為2.6人/千人口,、法國達(dá)3.4人/千人口,；2009年，我國注冊護(hù)士為1.39人/千人口,，遠(yuǎn)低于2008年全球2.8人/千人口的平均水平,。執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師中具有本科及以上學(xué)歷的不足半數(shù)。應(yīng)該說,，造成百姓看病難的根本原因是高水平的醫(yī)生還太少,，醫(yī)療服務(wù)供需矛盾仍是公立醫(yī)院改革要解決的核心問題。
落實補償挑戰(zhàn)不少
《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》提出,，補償機制改革的幾項任務(wù)是“改革以藥補醫(yī)機制”,、“研究合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格”、“落實財政投入政策”和“改革支付方式”等,。
然而,，在實踐中，補償機制改革遭遇了巨大的挑戰(zhàn),。首先是受制于公共財政支出結(jié)構(gòu)、中央和地方投入責(zé)任界定不清等問題,，目前大多數(shù)地區(qū)未能全面落實財政補助政策,，這就使得公立醫(yī)院強化公益性職能缺乏經(jīng)濟保障。其次,，由于價格管理體制的僵化,、價格調(diào)整的敏感性、聽證程序的復(fù)雜性,，加上宏觀經(jīng)濟形勢的影響,，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格步履緩慢。
2010年,，全國公立醫(yī)院藥品收入達(dá)到3741億元,，占業(yè)務(wù)收入的46.3%，藥品收支結(jié)余252億元,。其中,，縣級醫(yī)院藥品收入達(dá)到1069億元，占業(yè)務(wù)收入的46.8%,，藥品加成收入190億元,，而同期縣級醫(yī)院財政補助也只有285億元。從這組數(shù)據(jù)不難看出，取消藥品加成后,，將給醫(yī)院運行造成巨大的缺口,。
這個缺口怎么補？有院長直言,，補償機制不明,，政府投入不到位，改革“以藥補醫(yī)”就是一句空話,。北京市衛(wèi)生局局長方來英說,，北京醫(yī)療機構(gòu)一年醫(yī)療服務(wù)總收入大概是500多億元，藥品費用占300億元,，把15%的藥品加成砍掉,，40多億元就沒了。如果沒有合理的補償渠道,，就會想方設(shè)法從其他地方把這40多億元找補回來,。
政府投入不足，在利益驅(qū)動下,，醫(yī)院就難以抑制擴張的沖動,。農(nóng)工黨河南省副主委楊利霞說，一些醫(yī)院熱衷于擴規(guī)模,、拼設(shè)備,、蓋大樓，動輒投資幾十億元,，刮起豪華風(fēng),，每臺上千萬元的PET—CT，一個省一臺就足夠,，然而有的省已經(jīng)達(dá)到了三四臺,。短短十年間，很多大醫(yī)院就淘汰了16排乃至64排CT,，紛紛購買最先進(jìn)的320排CT,，不僅浪費嚴(yán)重，導(dǎo)致醫(yī)療費用不斷攀升,，也使大醫(yī)院壟斷優(yōu)勢更明顯,。
在改革初期，絕大多數(shù)城市都在取消“以藥補醫(yī)”機制方面按兵不動,，但也不乏“吃螃蟹者”,。遼寧省鞍山市就提出要全面實行藥品零加成，由財政予以補貼,，試點推行了幾個月,，給財政帶來了巨大的壓力,，主政者也意識到，“光靠政府給醫(yī)院補窟窿,，不是長久之計”,。
與財政“補窟窿”不同的是，上海市著力推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格體系調(diào)整工作,，提供了更具操作性的經(jīng)驗,。目前，上海市共調(diào)整了4183項醫(yī)療服務(wù)項目的收費標(biāo)準(zhǔn),，提高醫(yī)療服務(wù)價格,，降低大型檢查價格，復(fù)雜大型手術(shù)價格上漲幅度較大,，比如心肺移植,，原收費標(biāo)準(zhǔn)最高是4050元，現(xiàn)在手術(shù)收費標(biāo)準(zhǔn)最高提至16000元,。而磁共振掃描價格則普遍降低100元~200元,。
另外，北京,、上海等地在支付方式改革上進(jìn)行了探索,。北京市選擇了108個病種分組，在6家醫(yī)院開展付費方式改革試點,。2011年12月1日,，青海省政府決定安排藥品加成補助資金3000萬元，一次性取消全省14個改革試點縣14所試點縣醫(yī)院的藥品加成,，醫(yī)院的藥品和一般醫(yī)用耗材全部實行零差率銷售,，要求試點醫(yī)院積極推行醫(yī)保支付方式改革試點，實行總額預(yù)付制下門診按人頭付費,、住院按病種付費的支付方式，有效控制醫(yī)療費用的不合理增長,。
然而,，在公立醫(yī)院支付方式改革高層論壇上，專家們認(rèn)為,，“支付方式改革仍然知易行難”,，沒有一種付費方式是完美的，實行支付方式改革的不足在于其管理成本較高,，由于難以實現(xiàn)病人病種全覆蓋而出現(xiàn)費用轉(zhuǎn)移,、可能導(dǎo)致服務(wù)不足，對政府監(jiān)管的要求更高等,，大面積推進(jìn)支付制度改革的技術(shù)條件和監(jiān)管能力建設(shè)都還在積累當(dāng)中,。
