看病難,、看病貴，是我國(guó)老百姓常常遭遇的煩心事,。如何對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療體系進(jìn)行有效的改革,，讓患者輕松就診，是國(guó)人長(zhǎng)期以來(lái)最為關(guān)切的話題,。
他山之石可以攻玉,。詳細(xì)地介紹了美國(guó),、英國(guó)、芬蘭,、韓國(guó)各具特色的醫(yī)療體制,、醫(yī)療政策和具體做法，考察了其體制運(yùn)行,、政策執(zhí)行的實(shí)際效果,，給人啟示，引人深思,。
英國(guó)：倚重全科醫(yī)生 防范過(guò)度醫(yī)療
□記者 張?jiān)侥?郭瑞 倫敦報(bào)道
1948年，英國(guó)在全世界率先實(shí)現(xiàn)全民免費(fèi)醫(yī)療,。其中,，遍布基層各個(gè)社區(qū)的全科醫(yī)生成為這一體系的“守門(mén)人”，也是保證體系得以順利運(yùn)行的基石,。多年來(lái),，全科醫(yī)生制度為英國(guó)培養(yǎng)出了一批高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，有效避免了“過(guò)度醫(yī)療”現(xiàn)象的發(fā)生,。同時(shí),，針對(duì)系統(tǒng)運(yùn)行中出現(xiàn)的效率偏低、患者候診時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等問(wèn)題,，英國(guó)歷史上規(guī)模最大的一輪醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革正在醞釀之中,。
培養(yǎng)全科醫(yī)生 小病不出社區(qū)
英國(guó)法律規(guī)定，凡是英國(guó)合法居民,，均可就近在社區(qū)全科醫(yī)生診所注冊(cè),。之后如果生病，患者便可前往相應(yīng)診所預(yù)約全科醫(yī)生進(jìn)行治療,。只有全科醫(yī)生認(rèn)為有必要時(shí),，患者才可轉(zhuǎn)診至醫(yī)院接受進(jìn)一步治療。因此,，英國(guó)的醫(yī)院通常不設(shè)普通門(mén)診部,，只有急診病人才可直接前往醫(yī)院就診。
目前,，全英共有4萬(wàn)多名全科醫(yī)生,，平均每名全科醫(yī)生服務(wù)1600個(gè)居民。全科醫(yī)生不僅為社區(qū)居民提供初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù),，也負(fù)責(zé)為患者選擇就診醫(yī)院,、科室及專(zhuān)科醫(yī)生，向病人提供最合理,、最有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),，從而提高了診療效率,，減少病人因“亂投醫(yī)”而浪費(fèi)的時(shí)間。
正常情況下,，一名醫(yī)科學(xué)生完成5年本科學(xué)業(yè)后,，還需在醫(yī)院的各個(gè)科室輪訓(xùn)兩年，然后再接受全科醫(yī)生培訓(xùn)3年,。經(jīng)過(guò)10年的寒窗苦讀和認(rèn)真實(shí)踐,，準(zhǔn)醫(yī)生們還需通過(guò)國(guó)家組織的全科醫(yī)生資格考試，成績(jī)合格者才能上崗執(zhí)業(yè),。這一整套學(xué)習(xí)和實(shí)踐過(guò)程培養(yǎng)出的全科醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)水平通常較高,，從而確保了全科醫(yī)生診所的高質(zhì)量運(yùn)作。
“按人頭撥款”避免過(guò)度醫(yī)療
《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者了解到,，英國(guó)全科醫(yī)生或稱(chēng)家庭醫(yī)生有一半以上的收入來(lái)自政府固定的“人頭撥款”,。固定撥款意味著，家庭醫(yī)生只有盡量節(jié)約使用醫(yī)療資源,，才能節(jié)省開(kāi)支,，獲得合理收益。因此,，這種撥款方式從源頭上避免了“過(guò)度醫(yī)療”現(xiàn)象,，也促使家庭醫(yī)生更加精心地組織和開(kāi)展預(yù)防性保健、婦幼保健和其他日常公共衛(wèi)生服務(wù),，杜絕形式主義,。因?yàn)槲ㄓ腥绱耍漆t(yī)生才能在“花小錢(qián),，付小力”的同時(shí),，既減少在其診所注冊(cè)民眾患病的頻率，又可以獲得更多的收入,。
記者在走訪幾家英國(guó)全科醫(yī)生診所時(shí)看到,，這些診所里的設(shè)備比較簡(jiǎn)單，全科醫(yī)生也十分“惜藥”,，對(duì)于普通感冒等小毛病,，醫(yī)生通常鼓勵(lì)病人自然治愈，或只開(kāi)一些簡(jiǎn)單的藥物,。
另一方面,，為了防止全科醫(yī)生一味追求節(jié)約成本而犧牲服務(wù)質(zhì)量，英國(guó)全民免費(fèi)醫(yī)療體系還引入了競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,。政府允許民眾在一定期限后(通常為一年)更換所注冊(cè)的全科醫(yī)生診所或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。如果全科醫(yī)生因?yàn)榉?wù)質(zhì)量下滑而造成注冊(cè)居民流失，該診所獲得的“人頭撥款”也會(huì)相應(yīng)減少，這是醫(yī)生都不愿意看到的,。
新醫(yī)改下放權(quán)責(zé)意在增效
英國(guó)國(guó)民醫(yī)療保健體系運(yùn)行60多年來(lái),，在積累寶貴經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，也出現(xiàn)診療效率低下,、患者候診時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等問(wèn)題,。
由于每名全科醫(yī)生診所獲得的撥款是由注冊(cè)人數(shù)決定的，與醫(yī)生接診數(shù)量無(wú)關(guān),，因此造成全科醫(yī)生接診積極性不高,，診療效率低下，病人排隊(duì)現(xiàn)象嚴(yán)重,。據(jù)有關(guān)部門(mén)統(tǒng)計(jì),，目前英國(guó)平均每個(gè)病人在接受全科醫(yī)生診療前的預(yù)約排隊(duì)時(shí)間為1個(gè)月左右。為解決這一問(wèn)題,，卡梅倫領(lǐng)導(dǎo)的聯(lián)合政府自2010年上臺(tái)伊始便著手推動(dòng)醫(yī)療體制改革,。目前，改革的相關(guān)方案已獲得議會(huì)下院通過(guò),。
此次醫(yī)改的核心是將權(quán)力和責(zé)任下放給最基層的全科醫(yī)生,，即由全科醫(yī)生組成的“全科醫(yī)生公會(huì)”管理并支配每年600多億英鎊(約合人民幣6120億元)的國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生撥款,，并由全科醫(yī)生來(lái)承擔(dān)為患者安排就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任,。此前，醫(yī)療衛(wèi)生撥款由英國(guó)政府下屬的“初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”管理,。
這項(xiàng)改革旨在利用全科醫(yī)生熟悉基層情況的優(yōu)勢(shì),，調(diào)動(dòng)他們的積極性，提高服務(wù)效率,，解決看病排長(zhǎng)隊(duì)的難題,，從而改善醫(yī)療服務(wù)。此外,，進(jìn)一步提高全科醫(yī)生的地位和權(quán)限,，也會(huì)吸引更多人才投身這一職業(yè)，從而擴(kuò)大全科醫(yī)生隊(duì)伍,，改善目前全科醫(yī)生短缺的情況,。
但新醫(yī)改的相關(guān)條文也引來(lái)不少質(zhì)疑。有民眾認(rèn)為,，改革賦予全科醫(yī)生“霸主地位”,，但未必會(huì)產(chǎn)生醫(yī)生出診時(shí)間增多、服務(wù)質(zhì)量提高的預(yù)期效果,。英國(guó)皇家全科醫(yī)生學(xué)院新任院長(zhǎng)杰拉達(dá)更是擔(dān)心,，財(cái)權(quán)在握的全科醫(yī)生能否在工作中抵擋住患者、患者組織以及醫(yī)藥企業(yè)的哀求和利誘,。
美國(guó)：初保醫(yī)生不足 衛(wèi)星診所補(bǔ)缺
□記者 杜靜 華盛頓報(bào)道
近年來(lái),，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,，美國(guó)醫(yī)療體系專(zhuān)業(yè)化趨勢(shì)加強(qiáng)，導(dǎo)致初級(jí)衛(wèi)生保健(簡(jiǎn)稱(chēng)初保)醫(yī)生短缺問(wèn)題愈發(fā)嚴(yán)重,。為此,，美國(guó)政府采取了擴(kuò)充初保醫(yī)生隊(duì)伍和擴(kuò)大初保服務(wù)覆蓋面等措施，避免醫(yī)療體系陷入惡性循環(huán),。
美國(guó)面臨初保醫(yī)生短缺危機(jī)
在美國(guó),，初級(jí)保健醫(yī)生包括全科醫(yī)生、家庭保健醫(yī)生,、普通內(nèi)科醫(yī)生和普通兒科醫(yī)生等,。患者非急診就醫(yī)必須首先與初保醫(yī)生預(yù)約,，超出初保醫(yī)生診治范圍的,，由初保醫(yī)生向病人推薦專(zhuān)科醫(yī)生就診。這種模式有效降低了病人就診的盲目性,，既提高了醫(yī)療效率,，又節(jié)約了醫(yī)療成本。同時(shí),，初保醫(yī)生通過(guò)與患者建立一對(duì)一的服務(wù)關(guān)系,，有利于全面了解患者的健康狀況，便于為患者提供經(jīng)常性的健康教育和預(yù)防性保健服務(wù),。
美國(guó)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部下屬的衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量局公布的數(shù)據(jù)顯示,，2010年，美國(guó)初保醫(yī)生總數(shù)約為20.9萬(wàn)人,，約占全美醫(yī)生總數(shù)(62.4萬(wàn)人)的1/3,。在初保醫(yī)生隊(duì)伍中，家庭保健醫(yī)生與全科醫(yī)生約占45.22%,，普通內(nèi)科醫(yī)生占31.19%,，普通兒科醫(yī)生占23.59%。然而,，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,，美國(guó)醫(yī)療體系越來(lái)越趨向?qū)I(yè)化，初保醫(yī)生短缺問(wèn)題愈發(fā)嚴(yán)重,。據(jù)美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)估計(jì),，到2020年，美國(guó)初保醫(yī)生缺口將達(dá)到4萬(wàn)人,，到2025年,，缺口將進(jìn)一步擴(kuò)大到4.4萬(wàn)至4.6萬(wàn)人。
據(jù)美國(guó)醫(yī)療研究機(jī)構(gòu)羅伯特·格雷厄姆中心統(tǒng)計(jì)，目前美國(guó)初保醫(yī)生與專(zhuān)科醫(yī)生的年收入差距平均為13.5萬(wàn)美元,，整個(gè)職業(yè)生涯(35年至40年)的收入差距可能達(dá)到350萬(wàn)美元,。同時(shí)，初保醫(yī)生工作強(qiáng)度較大,，工作時(shí)間不固定,，而專(zhuān)科醫(yī)生的工作時(shí)間可控并享有較高的社會(huì)地位。由此也進(jìn)一步增加了對(duì)專(zhuān)科醫(yī)生的需求,，促使更多醫(yī)科學(xué)生投身專(zhuān)科行業(yè)而放棄初保服務(wù)志向,，形成一種惡性循環(huán)。數(shù)據(jù)顯示,，美國(guó)是經(jīng)合組織中醫(yī)療成本最高的國(guó)家,，但美國(guó)人的健康狀況則不及多數(shù)經(jīng)合組織成員國(guó)。
多措并舉 緩解初保醫(yī)生不足
近年來(lái),，美國(guó)政府采取了一系列措施,，試圖解決愈演愈烈的初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)危機(jī)。
———鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生從事初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù),，推出“獎(jiǎng)學(xué)金和助學(xué)貸款償還計(jì)劃”,。而獲得獎(jiǎng)學(xué)金的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生必須在畢業(yè)后2—4年內(nèi)前往醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員短缺地區(qū)從事初保服務(wù)。
在“助學(xué)貸款償還計(jì)劃”下,，現(xiàn)職初保醫(yī)生可以獲得6萬(wàn)美元,，用以?xún)斶€助學(xué)貸款，但條件是必須前往醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員短缺地區(qū)從事為期兩年的初保服務(wù),。如果繼續(xù)延長(zhǎng)服務(wù)兩年,，則可再抵消6萬(wàn)美元貸款;服務(wù)滿5年,，可抵消17.5萬(wàn)美元貸款;服務(wù)滿6年或以上,，則可免除全部助學(xué)貸款。
———用非醫(yī)生從業(yè)人員彌補(bǔ)初保醫(yī)生的不足,。非醫(yī)生從業(yè)人員主要包括醫(yī)生助理和護(hù)士,。事實(shí)上，初保醫(yī)生提供的相當(dāng)一部分服務(wù)都可由非醫(yī)生從業(yè)人員完成,，包括身體檢查,、簡(jiǎn)單疾病的診斷和治療、開(kāi)具處方和化驗(yàn)室檢測(cè)單據(jù),、實(shí)施免疫接種,、管理慢性疾病等。而非醫(yī)生從業(yè)人員的教育成本和收入水平都遠(yuǎn)低于初保醫(yī)生,。培養(yǎng)一名非醫(yī)生從業(yè)人員一般需要8年時(shí)間(包括本科和研究生階段),，而初保醫(yī)生則至少需要12年。初保醫(yī)生的平均年收入為17.4萬(wàn)美元，而非醫(yī)生從業(yè)人員只有9萬(wàn)美元,。因此,，借用非醫(yī)生從業(yè)人員完成初保醫(yī)生的部分工作，有助于節(jié)約成本,，緩解初保醫(yī)生不足問(wèn)題,。
———推行“衛(wèi)星診所”模式。由于美國(guó)不同地方對(duì)于非醫(yī)生從業(yè)人員的行醫(yī)權(quán)限有著不同的規(guī)定,，在一些州,，護(hù)士可以獨(dú)立行醫(yī)，而醫(yī)生助理必須在初保醫(yī)生的指導(dǎo)和監(jiān)督下(但不一定是現(xiàn)場(chǎng))行醫(yī),，因此針對(duì)這種情況,，美國(guó)部分地區(qū)開(kāi)始推行所謂“衛(wèi)星診所”模式。所謂“衛(wèi)星診所”,，即在某一地區(qū)內(nèi),，護(hù)士或醫(yī)生助理建立起數(shù)個(gè)小型診所，通過(guò)電話或電子郵件接受初保醫(yī)生的指導(dǎo)和監(jiān)督,，遇到疑難或者復(fù)雜情況時(shí),，初保醫(yī)生前往現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處理。經(jīng)實(shí)踐檢驗(yàn),，這一模式擴(kuò)大了初保服務(wù)的覆蓋率,，有效降低了醫(yī)療成本。
