□首席記者 韓 璐 本報記者 葉龍杰□
在探索薪酬制度改革的路上,，不乏摸著石頭過河的先行者,。盡管改革路徑和政策選擇不盡相同，但改革著眼點都瞄準了使醫(yī)務(wù)人員的收入逐步趨向合理化,、公開化,，激勵醫(yī)生為患者提供質(zhì)量可靠、費用適宜的醫(yī)療服務(wù),。
■江蘇：沖破總額紅線
2015年9月，江蘇省人社廳,、財政廳,、衛(wèi)生計生委聯(lián)合發(fā)文提出，適當提高公立醫(yī)院績效工資總量調(diào)控水平,，將績效工資總量上調(diào)到基準線（基礎(chǔ)績效工資）的180%～190%,，對于高層次人才聚集的單位可再適當提高；通盤考慮醫(yī)務(wù)人員延時加班,、值班,、夜班等正常工作時間之外勞動的報酬,，可適當增加績效工資總量,，增加幅度按當?shù)鼗鶞示€的10%～15%掌握,；動態(tài)調(diào)整績效工資總量水平；試行院長績效工資年薪制,，主要負責人績效工資年薪水平原則上控制在單位年人均績效工資水平的260%以內(nèi),。在上述文件出臺之前，江蘇省選擇了部分地區(qū)開展先行先試,。
“改革前,，績效工資總量的紅線就像一把懸在頭頂上的劍，時刻擔心它掉下來砸到自己,。”南京一位大醫(yī)院院長說,，但在實際醫(yī)院管理過程中,，為了調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，醫(yī)院管理者不得不超出相關(guān)部門設(shè)定的控高線,。
據(jù)悉,，江蘇省衛(wèi)生計生委直屬醫(yī)院共11家，2014年人均工資最高的醫(yī)院達到16.11萬元,，最低為6.16萬元,，平均11.34萬元。而根據(jù)該省政策,，當年省直單位基準線為5.85萬元,，控高線為8.78萬元，超出控高線部分需繳納調(diào)節(jié)金,。
該省衛(wèi)生計生委相關(guān)部門負責人告訴記者,，改革后，充分考慮到醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)特點,，醫(yī)務(wù)人員平均收入比其他事業(yè)單位同類人員高出了50%以上,，超過社會平均工資的3倍以上；醫(yī)務(wù)人員通過加班,、夜班以及多點執(zhí)業(yè)獲得的合理收入得以體現(xiàn),；科研人才、臨床高級專家可以堂堂正正地獲得更高的報酬,。
國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非認為,，醫(yī)改的核心是兩個層面的“支付”制度——對醫(yī)院的支付和對醫(yī)生的支付。作為醫(yī)改綜合試點省,，江蘇省做大了公立醫(yī)院績效工資總額的整塊蛋糕,，接下來還需要解決與薪酬制度改革關(guān)聯(lián)的公立醫(yī)院補償機制完善、醫(yī)保支付方式改革,、醫(yī)療機構(gòu)分配權(quán)等一系列問題,，打出制度設(shè)計的組合拳。
■三明：嚴格考核下的年薪制
醫(yī)改明星城市福建省三明市,，自2012年起陸續(xù)推開了理順服務(wù)價格和薪酬制度改革,，其做法被業(yè)界概括為“騰籠換鳥”，即把虛高的藥價降下來,，為醫(yī)療服務(wù)價格和薪酬制度改革騰挪出空間,。
三明市衛(wèi)生計生委副主任于修芹說，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整之后,，該市醫(yī)務(wù)人員的薪酬全部來自醫(yī)務(wù)收入,，與藥品、耗材和檢查,、化驗收入完全脫鉤,。該市22家公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)收入占比從改革前2011年的39.94%提高到2014年的63.06%,，職工年人均收入也隨之從3.28萬元增加到7.79萬元，年均增長46.3%,，主任醫(yī)師平均年薪達到20萬元左右,。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
年薪制也是三明醫(yī)改的一大特點。三明市委,、市政府于2013年開始對全市所有二級以上公立綜合醫(yī)院,、中醫(yī)醫(yī)院院長實施院長目標年薪制，其目的是使院長成為政府監(jiān)管醫(yī)院的代理人,。此后,，該市將院長任免權(quán)交由市醫(yī)改領(lǐng)導小組,，院長的收入由同級財政支付,。
按照醫(yī)院等級，三明市三甲,、三乙,、二甲、二乙醫(yī)院院長的基數(shù)年薪分別被設(shè)定為35萬元,、30萬元,、25萬元、20萬元,。院長年薪制考核辦法包括6大類40項指標,。得到70分的院長即可拿到基數(shù)年薪，連續(xù)兩年不及格的院長將被免職,。
三明為住院醫(yī)師,、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師,、主任醫(yī)師分別設(shè)定了10萬元,、15萬元、20萬元,、25萬元的年薪上限,，但每個人最終能拿到多少錢，還要受單位工資總額的限制,。醫(yī)院核定工資總額的多少,，則取決于當年醫(yī)務(wù)性收入和院長考核分值。于修芹說,，對醫(yī)務(wù)性收入的考核消解了醫(yī)護人員開大處方,、多做檢查的動力；“院長考核分值”這個變量,，則把政府對院長的考核轉(zhuǎn)化為對醫(yī)院的考核,，把職工收入和公益性指標綁在了一起,。
北大縱橫咨詢公司管理合伙人王宏志認為，要解決醫(yī)務(wù)人員薪酬來源問題,，必須遵循“壓藥價,、漲價格、漲薪酬”的三步走步驟,。首先,，優(yōu)化醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，對于擠壓藥品和耗材在醫(yī)院收入中的占比,，三明的做法是依靠政府的力量,。接下來，相關(guān)部門應該通過放寬醫(yī)院結(jié)余分配自主權(quán),，同時輔以醫(yī)保支付方式改革,，鼓勵醫(yī)院主動控制成本。
■上海：院長考核引領(lǐng)下的預算管理
上海市薪酬制度改革的核心是院長績效考核和全面預算管理,。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任郭永瑾介紹,，自2006年起，申康連續(xù)9年組織實施公立醫(yī)院院長績效考核,，每年評估醫(yī)院和院長的年度管理業(yè)績,，并與院長任免提拔、個人績效獎懲,、醫(yī)院工資總額,、政府財政投入掛鉤。也就是說,，公立醫(yī)院的可分配總額不再是醫(yī)院說了算,，而是由申康中心來統(tǒng)一核定。
院長如何能在考核中拿到高分,？記者發(fā)現(xiàn),，患者滿意度、醫(yī)療質(zhì)量,、費用控制3項指標占考核總分的50%,，直接左右考核結(jié)果。此外,，為了讓醫(yī)院控制規(guī)模,、提高效率、節(jié)約成本,，所有考核指標都注重“去規(guī)?；?rdquo;，更加關(guān)注考核醫(yī)生人均業(yè)務(wù)量,、萬元國資產(chǎn)出的業(yè)務(wù)量,、每百名衛(wèi)技人員獲得的科研經(jīng)費,、單位能耗支出和衛(wèi)生材料支出等，引導醫(yī)院在現(xiàn)有資源規(guī)模下產(chǎn)出更高的效益,。
為了實現(xiàn)外部考核和內(nèi)部激勵相輔相成,，自2014年起，上海市28家三級醫(yī)院開始全面推進績效考核與分配制度改革,，重點推進科室二次分配,。新的分配模式將崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量,、病種難易度,、成本控制、費用控制,、患者滿意,、醫(yī)德醫(yī)風、臨床科研教學八大要素納入醫(yī)務(wù)人員內(nèi)部績效考核和分配,，從而徹底斬斷了醫(yī)務(wù)人員收入分配與科室經(jīng)濟收入之間的直接掛鉤關(guān)系,，告別了沿用30年的以科室收減支結(jié)余為基數(shù)的分配模式,。
數(shù)據(jù)顯示,，2014年，上海市三級醫(yī)院三級,、四級難度的手術(shù)較上年增加7萬例,，高難度病種較上年增加1.72萬例，醫(yī)療費用得到合理控制,，醫(yī)務(wù)人員收入實現(xiàn)合理增長,。與此同時，分配公式的調(diào)整也提升了公平性——急診,、ICU,、兒科的醫(yī)務(wù)人員收入水平得到提高，護士收入分配的科室間不平衡問題得以解決,。
上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心常務(wù)副主任金春林認為,，任何醫(yī)改政策或者方案要想成功，都必須讓醫(yī)生代表患者的利益行醫(yī),。醫(yī)生用比較低廉的費用,，給患者提供了比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，應該得到的是政策的獎勵,，而不是低薪的“懲罰”,。申康用10年時間，建立了一套比較科學,、合理的績效考核機制,。當然,，這套機制還需要在不斷探索中持續(xù)改正，要實現(xiàn)完全正向激勵還有不短的路要走,。
在探索薪酬制度改革的路上,，不乏摸著石頭過河的先行者,。盡管改革路徑和政策選擇不盡相同，但改革著眼點都瞄準了使醫(yī)務(wù)人員的收入逐步趨向合理化,、公開化,，激勵醫(yī)生為患者提供質(zhì)量可靠、費用適宜的醫(yī)療服務(wù),。
■江蘇：沖破總額紅線
2015年9月，江蘇省人社廳,、財政廳,、衛(wèi)生計生委聯(lián)合發(fā)文提出，適當提高公立醫(yī)院績效工資總量調(diào)控水平,，將績效工資總量上調(diào)到基準線（基礎(chǔ)績效工資）的180%～190%,，對于高層次人才聚集的單位可再適當提高；通盤考慮醫(yī)務(wù)人員延時加班,、值班,、夜班等正常工作時間之外勞動的報酬,，可適當增加績效工資總量,，增加幅度按當?shù)鼗鶞示€的10%～15%掌握,；動態(tài)調(diào)整績效工資總量水平；試行院長績效工資年薪制,，主要負責人績效工資年薪水平原則上控制在單位年人均績效工資水平的260%以內(nèi),。在上述文件出臺之前，江蘇省選擇了部分地區(qū)開展先行先試,。
“改革前,，績效工資總量的紅線就像一把懸在頭頂上的劍，時刻擔心它掉下來砸到自己,。”南京一位大醫(yī)院院長說,，但在實際醫(yī)院管理過程中,，為了調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，醫(yī)院管理者不得不超出相關(guān)部門設(shè)定的控高線,。
據(jù)悉,，江蘇省衛(wèi)生計生委直屬醫(yī)院共11家，2014年人均工資最高的醫(yī)院達到16.11萬元,，最低為6.16萬元,，平均11.34萬元。而根據(jù)該省政策,，當年省直單位基準線為5.85萬元,，控高線為8.78萬元，超出控高線部分需繳納調(diào)節(jié)金,。
該省衛(wèi)生計生委相關(guān)部門負責人告訴記者,，改革后，充分考慮到醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)特點,，醫(yī)務(wù)人員平均收入比其他事業(yè)單位同類人員高出了50%以上,，超過社會平均工資的3倍以上；醫(yī)務(wù)人員通過加班,、夜班以及多點執(zhí)業(yè)獲得的合理收入得以體現(xiàn),；科研人才、臨床高級專家可以堂堂正正地獲得更高的報酬,。
國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非認為,，醫(yī)改的核心是兩個層面的“支付”制度——對醫(yī)院的支付和對醫(yī)生的支付。作為醫(yī)改綜合試點省,，江蘇省做大了公立醫(yī)院績效工資總額的整塊蛋糕,，接下來還需要解決與薪酬制度改革關(guān)聯(lián)的公立醫(yī)院補償機制完善、醫(yī)保支付方式改革,、醫(yī)療機構(gòu)分配權(quán)等一系列問題,，打出制度設(shè)計的組合拳。
■三明：嚴格考核下的年薪制
醫(yī)改明星城市福建省三明市,，自2012年起陸續(xù)推開了理順服務(wù)價格和薪酬制度改革,，其做法被業(yè)界概括為“騰籠換鳥”，即把虛高的藥價降下來,，為醫(yī)療服務(wù)價格和薪酬制度改革騰挪出空間,。
三明市衛(wèi)生計生委副主任于修芹說，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整之后,，該市醫(yī)務(wù)人員的薪酬全部來自醫(yī)務(wù)收入,，與藥品、耗材和檢查,、化驗收入完全脫鉤,。該市22家公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)收入占比從改革前2011年的39.94%提高到2014年的63.06%,，職工年人均收入也隨之從3.28萬元增加到7.79萬元，年均增長46.3%,，主任醫(yī)師平均年薪達到20萬元左右,。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
年薪制也是三明醫(yī)改的一大特點。三明市委,、市政府于2013年開始對全市所有二級以上公立綜合醫(yī)院,、中醫(yī)醫(yī)院院長實施院長目標年薪制，其目的是使院長成為政府監(jiān)管醫(yī)院的代理人,。此后,，該市將院長任免權(quán)交由市醫(yī)改領(lǐng)導小組,，院長的收入由同級財政支付,。
按照醫(yī)院等級，三明市三甲,、三乙,、二甲、二乙醫(yī)院院長的基數(shù)年薪分別被設(shè)定為35萬元,、30萬元,、25萬元、20萬元,。院長年薪制考核辦法包括6大類40項指標,。得到70分的院長即可拿到基數(shù)年薪，連續(xù)兩年不及格的院長將被免職,。
三明為住院醫(yī)師,、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師,、主任醫(yī)師分別設(shè)定了10萬元,、15萬元、20萬元,、25萬元的年薪上限,，但每個人最終能拿到多少錢，還要受單位工資總額的限制,。醫(yī)院核定工資總額的多少,，則取決于當年醫(yī)務(wù)性收入和院長考核分值。于修芹說,，對醫(yī)務(wù)性收入的考核消解了醫(yī)護人員開大處方,、多做檢查的動力；“院長考核分值”這個變量,，則把政府對院長的考核轉(zhuǎn)化為對醫(yī)院的考核,，把職工收入和公益性指標綁在了一起,。
北大縱橫咨詢公司管理合伙人王宏志認為，要解決醫(yī)務(wù)人員薪酬來源問題,，必須遵循“壓藥價,、漲價格、漲薪酬”的三步走步驟,。首先,，優(yōu)化醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，對于擠壓藥品和耗材在醫(yī)院收入中的占比,，三明的做法是依靠政府的力量,。接下來，相關(guān)部門應該通過放寬醫(yī)院結(jié)余分配自主權(quán),，同時輔以醫(yī)保支付方式改革,，鼓勵醫(yī)院主動控制成本。
■上海：院長考核引領(lǐng)下的預算管理
上海市薪酬制度改革的核心是院長績效考核和全面預算管理,。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任郭永瑾介紹,，自2006年起，申康連續(xù)9年組織實施公立醫(yī)院院長績效考核,，每年評估醫(yī)院和院長的年度管理業(yè)績,，并與院長任免提拔、個人績效獎懲,、醫(yī)院工資總額,、政府財政投入掛鉤。也就是說,，公立醫(yī)院的可分配總額不再是醫(yī)院說了算,，而是由申康中心來統(tǒng)一核定。
院長如何能在考核中拿到高分,？記者發(fā)現(xiàn),，患者滿意度、醫(yī)療質(zhì)量,、費用控制3項指標占考核總分的50%,，直接左右考核結(jié)果。此外,，為了讓醫(yī)院控制規(guī)模,、提高效率、節(jié)約成本,，所有考核指標都注重“去規(guī)?；?rdquo;，更加關(guān)注考核醫(yī)生人均業(yè)務(wù)量,、萬元國資產(chǎn)出的業(yè)務(wù)量,、每百名衛(wèi)技人員獲得的科研經(jīng)費,、單位能耗支出和衛(wèi)生材料支出等，引導醫(yī)院在現(xiàn)有資源規(guī)模下產(chǎn)出更高的效益,。
為了實現(xiàn)外部考核和內(nèi)部激勵相輔相成,，自2014年起，上海市28家三級醫(yī)院開始全面推進績效考核與分配制度改革,，重點推進科室二次分配,。新的分配模式將崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量,、病種難易度,、成本控制、費用控制,、患者滿意,、醫(yī)德醫(yī)風、臨床科研教學八大要素納入醫(yī)務(wù)人員內(nèi)部績效考核和分配,，從而徹底斬斷了醫(yī)務(wù)人員收入分配與科室經(jīng)濟收入之間的直接掛鉤關(guān)系,，告別了沿用30年的以科室收減支結(jié)余為基數(shù)的分配模式,。
數(shù)據(jù)顯示,，2014年，上海市三級醫(yī)院三級,、四級難度的手術(shù)較上年增加7萬例,，高難度病種較上年增加1.72萬例，醫(yī)療費用得到合理控制,，醫(yī)務(wù)人員收入實現(xiàn)合理增長,。與此同時，分配公式的調(diào)整也提升了公平性——急診,、ICU,、兒科的醫(yī)務(wù)人員收入水平得到提高，護士收入分配的科室間不平衡問題得以解決,。
上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心常務(wù)副主任金春林認為,，任何醫(yī)改政策或者方案要想成功，都必須讓醫(yī)生代表患者的利益行醫(yī),。醫(yī)生用比較低廉的費用,，給患者提供了比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，應該得到的是政策的獎勵,，而不是低薪的“懲罰”,。申康用10年時間，建立了一套比較科學,、合理的績效考核機制,。當然,，這套機制還需要在不斷探索中持續(xù)改正，要實現(xiàn)完全正向激勵還有不短的路要走,。
