8月19日晚8時(shí)起,，北京協(xié)和醫(yī)院24小時(shí)開放掛號(hào)窗口,，每晚8時(shí)開始掛第二天的號(hào)。從19日凌晨就有人開始排隊(duì),，到晚8時(shí)前,，掛號(hào)隊(duì)伍已經(jīng)在醫(yī)院里排了四五百米。
排隊(duì)掛號(hào)隊(duì)伍,。
醫(yī)院表示,，此舉不僅方便患者，而且在一定程度上也可以打擊號(hào)販子,。
百姓眼中“看病貴”,，醫(yī)生認(rèn)為貴在哪兒
講述者：北京同仁醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師 楊建林
醫(yī)改正在積跬步。其中,，“看病貴”是當(dāng)前百姓印象中的醫(yī)療沉疴之一,。有媒體統(tǒng)計(jì)，2011年中國(guó)住院人均花費(fèi)6632元,，相當(dāng)于農(nóng)民一年的收入,。
但在抱怨背后，你是否了解“看病貴”究竟貴在哪里？
在北京同仁醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師楊建林眼中,，“看病貴”主要不是貴在掛號(hào)和診療上,，而是貴在手術(shù)耗材和進(jìn)口藥品上。
“普通病人的看病流程都差不多,，基本上是掛號(hào)-診療-手術(shù)-買藥等步驟,。在這個(gè)過程中，掛號(hào)費(fèi)不應(yīng)該是導(dǎo)致看病貴的主要原因,?！彼嬖V中國(guó)青年報(bào)記者，“掛號(hào)費(fèi)再高,，也不會(huì)高到讓患者承擔(dān)不起的程度,。”
既然如此,，為何有醫(yī)院的專家號(hào)賣出“天價(jià)”,？楊建林主任認(rèn)為，有需求才有“黃?！笔袌?chǎng),，而一部分患者沒必要非得找專家看病。另外,，一些醫(yī)院試圖以調(diào)高專家號(hào),，來避免醫(yī)療資源被浪費(fèi)，在他看來也不是治本之策,，反而抬升了“看病貴”,。
楊建林主任告訴記者，醫(yī)護(hù)人力成本也不高,，手術(shù)耗材的成本卻高,，好一點(diǎn)的進(jìn)口耗材價(jià)格更高?！拔覈?guó)的醫(yī)療設(shè)備和耗材使用不統(tǒng)一,，各地醫(yī)院采用的耗材都不一樣。醫(yī)保不能報(bào)銷醫(yī)療設(shè)備和耗材費(fèi)用,，患者若自費(fèi)負(fù)擔(dān),，很容易導(dǎo)致一部分人無法承受?！?/p>
某三甲醫(yī)院一位不愿透露姓名的心血管科醫(yī)生,，給中國(guó)青年報(bào)記者算了一筆賬：一次心血管手術(shù)過程中,，植入一個(gè)支架的費(fèi)用是3萬(wàn)多一點(diǎn),，住院費(fèi)一天是700元左右，檢查化驗(yàn)費(fèi)3000多元，藥品約2000多元,，醫(yī)生診療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)加起來不到2000元,。基本上,，整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用4萬(wàn)多元,，其中，檢查化驗(yàn)費(fèi),、藥品費(fèi)占在5%以上,，耗材費(fèi)用占80%以上，醫(yī)療人力成本僅占不到整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的4％,。
“但這也分情況,，不同的病，成本比例不一,。做不做手術(shù),，成本構(gòu)成也不一樣?！边@位心血管醫(yī)生說,。
在楊建林主任看來，藥品也是造成“看病貴”的一方面,，尤其在不需要做手術(shù)的診療中,，它占了一個(gè)大頭?！耙恍┏Ｓ盟?、普通藥——比如吡哌酸等是很經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的，但在很多醫(yī)院已經(jīng)買不到了,?！睏罱种魅胃杏X，從2000年開始,，藥品開始越來越重包裝,、輕質(zhì)量，過度包裝背后是價(jià)格的翻番,。
他認(rèn)為,，醫(yī)院在對(duì)藥商進(jìn)行招標(biāo)的時(shí)候，不能光看哪家藥商的實(shí)力雄厚,，規(guī)模宏大,，利潤(rùn)豐厚，而應(yīng)該讓臨床的醫(yī)生參與招標(biāo),?！耙?yàn)樗麄冎阑颊咝枰檬裁此帲卣夷切┘冉?jīng)濟(jì)又實(shí)惠的藥品?！彼f,，“這能大大降低高價(jià)格藥品的購(gòu)入，百姓用藥的費(fèi)用也就降低了,?！?/p>
在楊建林看來，看病貴不貴,，還在于醫(yī)患間的認(rèn)識(shí)與溝通,。
“在我所接觸的病人當(dāng)中，抱怨‘看病貴’的人其實(shí)并不多,?！彼f，“因?yàn)樵谖覀冊(cè)\療之前或是診療過程中,，會(huì)對(duì)治療的流程作一個(gè)基本介紹,。看什么病,，花什么錢,，建議病人哪些檢查必須做，哪些檢查沒有必要做……這些如果事先都能與病人講清楚,，給他們更充分的知情權(quán),、選擇權(quán)，絕大多數(shù)人是能接受的,?！?/p>
藥品“零差價(jià)”是破解“看病貴”的良方嗎
講述者：北京同仁醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師 楊建林
某中藥換包裝后身價(jià)翻一番，一些常用藥從出廠到醫(yī)院售價(jià)猛漲20倍……頻現(xiàn)的藥品提成丑聞,，在令老百姓慨嘆“看病貴”的同時(shí),，也將現(xiàn)行公立醫(yī)院實(shí)施的以藥養(yǎng)醫(yī)制度，推向改革的前臺(tái),。
而新一輪醫(yī)改的一大亮點(diǎn),，就是在公立醫(yī)院中推行基本藥物“零差價(jià)”制度。即不再讓被醫(yī)院加價(jià)的這15%,，助推老百姓的看病負(fù)擔(dān),。
目前，該制度已在山東,、陜西,、安徽等全國(guó)多個(gè)縣（市、區(qū)）的基層醫(yī)院試點(diǎn),，效果不錯(cuò),。據(jù)媒體公開報(bào)道,，在一些基層醫(yī)院，百姓拿藥價(jià)普遍比大醫(yī)院便宜了30%,。
楊建林主任所在的北京同仁醫(yī)院，也是試點(diǎn)醫(yī)院之一,。在他看來,，藥品“零差價(jià)”可以解決一部分“看病貴”問題，但無法從根本上解決問題,?！耙?yàn)獒t(yī)藥費(fèi)用高的主要因素，不在于末端的這15%,，而在于藥企和中間環(huán)節(jié),。”
據(jù)他介紹,，藥企的逐利特性和臃腫的中間環(huán)節(jié),，正在“逆向淘汰”一些經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的藥品，藥品“零差價(jià)”與它相比是小頭,?！巴环N藥，牌子越來越多,、包裝越來越精,，效果不一定好，幾元一瓶的藥已經(jīng)很難找到了,?！?/p>
據(jù)披露，之所以如此,，是因?yàn)槊糠N藥品從研發(fā),、生產(chǎn)到上市，都要經(jīng)歷生產(chǎn)商,、采購(gòu)商和經(jīng)銷商等環(huán)節(jié),。在定價(jià)部門、招標(biāo)部門,、醫(yī)院藥事委員會(huì)面前,，一家藥企要在“同伴競(jìng)爭(zhēng)”中脫穎而出，經(jīng)常要以高額投入來“打通”這些環(huán)節(jié),。有的投入,，甚至能占到藥品出廠價(jià)的十幾倍。而最終這些中間花銷,，肯定要由患者埋單,。
在日益膨脹的投入面前,，幾元的“薄利藥”自然難抵成本，“金貴藥”甚囂塵上,。
“另外一個(gè)關(guān)鍵問題是,，醫(yī)生收入總體偏低，目前,，其待遇很大程度上要靠這15%加價(jià)來補(bǔ),。你取消了醫(yī)院加價(jià)，國(guó)家就要給予資金支持,?！睏罱种魅握J(rèn)為，否則,，其他變相的加價(jià)還會(huì)涌現(xiàn),。
“據(jù)我所知，為了彌補(bǔ)收入不足,，一些醫(yī)院已經(jīng)出現(xiàn)了掛號(hào)費(fèi)上漲的問題,。這說明單方面強(qiáng)調(diào)藥品‘零差價(jià)’是不行的，沒有財(cái)政扶持,，難免‘按下葫蘆浮起瓢’,。”他說,。
“按病種付費(fèi)”破了大處方,，能保證“療效好”嗎
講述者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師 李春林
去年8月1日起，“按病種付費(fèi)”已悄然取代“按項(xiàng)目付費(fèi)”,，在北京6家醫(yī)院開始了試點(diǎn),。這個(gè)旨在控制“大處方”、“過度醫(yī)療”的醫(yī)保支付方式,，被衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺形象地比喻為給病人“吃套餐”,。
“套餐”怎么吃？
通俗地講,，就是把108個(gè)常見病種“打包”,，根據(jù)病人的年齡、疾病診斷,、合并癥并發(fā)癥,、治療方式、病癥嚴(yán)重程度以及療效等多種因素,，分成若干組,，每組確定一個(gè)報(bào)銷“上限”。同組的病人從入院到治好出院,，治療費(fèi)用不能超過這個(gè)“上限”,，否則由醫(yī)院“埋單”,。
“以前按項(xiàng)目收費(fèi)，醫(yī)生容易多做檢查,，從而助推了‘看病貴’?，F(xiàn)在試點(diǎn)按單病種限價(jià)收費(fèi)，在我們醫(yī)院,，對(duì)抑制‘大處方’是有效的,。”李春林醫(yī)生所在的友誼醫(yī)院,，正是試點(diǎn)醫(yī)院之一,。他告訴中國(guó)青年報(bào)記者,，“但我國(guó)現(xiàn)在的醫(yī)療合理性比較差,，這種情況下，若單一地搞單病種收費(fèi),，有點(diǎn)超前,。”
比如,，既然定“上限”了,，是否會(huì)犧牲患者的治療效果？李春林醫(yī)生所在的醫(yī)院,，為了“揚(yáng)長(zhǎng)避短”,，采用的是DRG診療規(guī)范化路徑管理，即把治療一種病的標(biāo)準(zhǔn)化診療規(guī)范全部列出來,，按標(biāo)準(zhǔn)化流程走,，不能更改或省略，以保證每位病人“該做的檢查,、治療項(xiàng)目,，一個(gè)都不少”。但此舉在他看來,，又過于機(jī)械,。
“像做漢堡包一樣，兩片面包中間,，是先夾肉還是先夾生菜,？順序不能變。一旦變了,，要在電腦上一一填寫變了什么,，為什么變，很繁瑣,，加重了醫(yī)生的負(fù)擔(dān),?！彼囊晃辉诒贝笕嗣襻t(yī)院的同行也表示，“更重要的是,，看病不是這么機(jī)械化的,，流程上寫著第3天換藥，但病人吸收很快,，第2天就需要換藥,；流程上寫著用1個(gè)注射器，結(jié)果用了兩個(gè)注射器,；再加上很多并發(fā)癥是難以預(yù)測(cè)的,，這樣試圖用一個(gè)框子來‘框住’花費(fèi)，能適應(yīng)千差萬(wàn)別的病人和千變?nèi)f化的突發(fā)情況嗎,？”
此外,，李春林認(rèn)為，限價(jià)也不利于先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的使用,?！昂侠淼尼t(yī)療流程和機(jī)制，要用技術(shù)來承擔(dān),，但設(shè)置上限后,，費(fèi)用不足以使用先進(jìn)技術(shù)，這時(shí)醫(yī)生就會(huì)采取保守治療方案,，對(duì)患者不利,。”
他舉例說,，比如,，腫瘤病人來了，醫(yī)生首先要作科學(xué)判斷,，“搞清楚了再治”,，但這需要一個(gè)檢查過程?！叭绻床》N付費(fèi),，醫(yī)保只撥給醫(yī)院1萬(wàn)元，在化驗(yàn)的過程中就花完了,，那就只能直接手術(shù),。在沒搞明白病情的前提下手術(shù)，是非常嚴(yán)重的問題,?！?/p>
李春林認(rèn)為，如果從解決“看病貴”的角度評(píng)價(jià),，按病種付費(fèi)的確是一個(gè)辦法,，但“基本醫(yī)療只解決基本問題”,。“就像在餐館里吃飯,，如果說目的就是吃飽,，那么，服務(wù),、營(yíng)養(yǎng),、環(huán)境等條件是保證不了的?！?/p>
權(quán)衡以上利弊,，他認(rèn)為目前按病種付費(fèi)還不足以完全代替按項(xiàng)目付費(fèi)?！叭绻獙?shí)施這一方案并根治‘看病貴’,，第一步就是全面、高水平地落實(shí)醫(yī)保,?！?/p>
病人“逃單”由醫(yī)院科室分擔(dān)不是長(zhǎng)久之計(jì)
講述者：北京積水潭醫(yī)院骨科住院醫(yī)生 李毅（化名）
“醫(yī)生,，快救救他,！”“請(qǐng)先掛號(hào)付費(fèi)?！眱H想象這一幕,，就會(huì)刺痛不少人的心。而在絕大多數(shù)公立醫(yī)院實(shí)行“先付費(fèi),，后看病”政策的今天,，它很容易在一些醫(yī)院上演，并成為公眾指責(zé)“醫(yī)德淪喪”的一個(gè)佐證,。
北京積水潭醫(yī)院骨科住院醫(yī)生李毅告訴中國(guó)青年報(bào)記者,，醫(yī)院實(shí)行掛號(hào)-付費(fèi)-診療-取藥流程，其立足點(diǎn),，并非公眾想象的那般“唯利是圖”,。
“走這一系列手續(xù)，首先是雙方締結(jié)醫(yī)患合同的需要,。合同成立了,，意味著醫(yī)生有責(zé)任對(duì)患者進(jìn)行診治，患者也有權(quán)利要求醫(yī)生診治,?！彼f，按流程走,，醫(yī)生和患者都會(huì)受到保護(hù),?！皩?duì)病人而言，醫(yī)生對(duì)病人的一切重要醫(yī)療行為：縫合,、救治,、手術(shù)，都要經(jīng)過家屬簽字,，不能‘亂實(shí)施’,；對(duì)醫(yī)生來說，如果沒簽字就診治,，治好了家屬千恩萬(wàn)謝,，一旦出了事，家屬會(huì)因你擅自做主而‘秋后算賬’,?！?/p>
但李毅強(qiáng)調(diào)，這套流程并不那么機(jī)械,，“面對(duì)重癥病人,，搶救是不能拖延的，這時(shí)醫(yī)院是允許‘先診療,、后付費(fèi)’的,。”
他向記者“交了個(gè)底”：“出于職業(yè)本能,，醫(yī)生對(duì)重癥病人肯定會(huì)沖上去,，醫(yī)療費(fèi)用先替病人墊付，這時(shí)流程并不與它沖突,。在我們醫(yī)院,，常有這類情況?！?/p>
他的一位同行舉例告訴中國(guó)青年報(bào)記者,，在他們醫(yī)院，前段時(shí)間有一個(gè)20多歲的農(nóng)村小伙子,，打工受重傷后送來救治,，情況非常嚴(yán)重，但沒有勞動(dòng)合同,，沒有醫(yī)保,。“在我們看來,，那是一條鮮活的生命,，他才20幾歲，正是人生最美好的時(shí)候，誰(shuí)也做不到眼睜睜地看著他去世,。我們當(dāng)時(shí)就對(duì)他進(jìn)行了吸氧等基礎(chǔ)護(hù)理,，經(jīng)搶救最后治愈了。但他實(shí)在付不起醫(yī)療費(fèi)用,，最后他的費(fèi)用就由科室分擔(dān)了,。大概幾萬(wàn)元的治療費(fèi)用，他自己只花了2000多,?！?/p>
這樣的事情不僅這一件，各家醫(yī)院經(jīng)常會(huì)有先欠著,、事后補(bǔ)交的情況,。但李毅醫(yī)生也坦承，光靠科室經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)“學(xué)雷鋒”,，不是長(zhǎng)久之計(jì),。
“絕大多數(shù)病人都沒問題，但確實(shí)有極少數(shù)危重病人會(huì)‘逃單’,、‘拒單’,。這筆錢沒人掏，怎么辦,？”他告訴記者,，這時(shí)，多數(shù)只能由醫(yī)院的各個(gè)科室或個(gè)人負(fù)擔(dān),?！暗?，現(xiàn)行醫(yī)療制度是醫(yī)院自負(fù)盈虧,，國(guó)家的投入十分有限，所以,，這樣的情況不能太多,，多了真的負(fù)擔(dān)不起?！?/p>
他的同行也向記者坦承：“一年讓我學(xué)一次雷鋒,，行。但如果醫(yī)生值個(gè)夜班就墊1000塊錢,，每月幾千元的基本工資,，確實(shí)困難。從科室獎(jiǎng)金,、經(jīng)費(fèi)里扣,，科室主任的臉色準(zhǔn)不好看，醫(yī)生出了力不落好，誰(shuí)受得了,？”
“你一輩子趕上一個(gè)窮人,，墊了應(yīng)該。但天天遇見這種情況,，力不從心,。”李毅說,。
他建議,，“國(guó)家要讓老百姓都看得起病，還需要加大對(duì)醫(yī)療事業(yè)的投入,，一方面爭(zhēng)取人人都上醫(yī)保,，農(nóng)民也要上醫(yī)保；另一方面,，改善醫(yī)院自負(fù)盈虧的制度,，國(guó)家供養(yǎng)醫(yī)護(hù)工作者，從而保持醫(yī)療工作的公益性,?！?/p>
“所謂‘先付費(fèi)，后看病’不是加劇醫(yī)患關(guān)系的因素,，只要國(guó)家肯投入,，可以對(duì)具體特困病人申請(qǐng)國(guó)家資助、基金救濟(jì),，相信醫(yī)患關(guān)系會(huì)有所緩和,。”李毅說,，“醫(yī)生的工作就是治病救人,，這個(gè)本職不會(huì)改變?！?/p>
“三甲”醫(yī)院該用來治療,，基層醫(yī)院該用來養(yǎng)病
講述者：北京積水潭醫(yī)院骨科住院醫(yī)生 李毅（化名）
“病人一有病，排隊(duì)掛號(hào),、候診,、取藥都排大長(zhǎng)隊(duì)，動(dòng)輒就用一天工夫,。等待的結(jié)果是,，只見了醫(yī)生5分鐘，感覺自己沒受到重視,，怨聲載道,，這樣的情況實(shí)在太多了,。”北京積水潭骨科醫(yī)生李毅,，這樣概括他眼中的“看病難”,。
在他看來，“看病難”的直接原因是大多數(shù)患者生了病,，習(xí)慣于盲目找大醫(yī)院,。“但事實(shí)上,，有些病癥不一定要看專家號(hào),，有的在縣級(jí)醫(yī)院——甚至社區(qū)醫(yī)院，完全可以解決,?！?/p>
醫(yī)改專家早已提出，“看病難”現(xiàn)象說到底,，是醫(yī)療資源配置不合理造成的,。大醫(yī)院有好醫(yī)生、好設(shè)備,，這在根本上決定了患者“寧愿協(xié)和蹲一天,，不愿回縣醫(yī)院”。相應(yīng)地,，大醫(yī)院的醫(yī)療資源被浪費(fèi),，小醫(yī)院的醫(yī)療資源卻沒用上。
但在李毅看來,，原則上,，“三甲”醫(yī)院應(yīng)該只負(fù)責(zé)治療，不負(fù)責(zé)養(yǎng)病,，養(yǎng)病更多應(yīng)該是縣級(jí)醫(yī)院,、社區(qū)醫(yī)院的事。
“一所醫(yī)院的醫(yī)療器械數(shù)量和專家人數(shù)是有限的,，大家都等著專家看病,，實(shí)質(zhì)上是患者與患者間在爭(zhēng)搶醫(yī)療資源，在搶醫(yī)生,。小病占去了專家的一大部分時(shí)間，他能留給真正需要的患者的時(shí)間,，就被大大壓縮了,。”
李毅醫(yī)生告訴中國(guó)青年報(bào)記者,，醫(yī)生們常說“不怕誤診,，就怕漏診”,，這也是當(dāng)前一些基層醫(yī)院醫(yī)生身上的“薄弱環(huán)節(jié)”?！罢`診后果很嚴(yán)重,，對(duì)于疾病的敏感性，基層醫(yī)生是不夠的,，而且在診斷無把握的情況下,，盲目治療也是問題所在?！?/p>
但在基層醫(yī)院養(yǎng)病,，對(duì)患者卻是個(gè)不錯(cuò)的選擇。
“基層醫(yī)院和大醫(yī)院相比,，床位費(fèi)便宜,，一些藥品價(jià)格也低?！彼f,。衛(wèi)生部公布的《2011年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，基層醫(yī)院的門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用是81.5元,，住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用是2315.1元,，住院病人日均醫(yī)藥費(fèi)用是228.1元；二級(jí)醫(yī)院的這三項(xiàng)費(fèi)用分別是147.6元,、4564.2元,、489.0元；三級(jí)醫(yī)院則是231.8元,、10935.9元,、912.0元。
此外,，基層醫(yī)院也可以發(fā)揮中醫(yī)藥方面的優(yōu)勢(shì),，副作用小、降成本效果好,。在基本社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中,，采用中藥、針灸,、火罐,、刮痧等手段來處理康復(fù)問題，往往“物美價(jià)廉”,。
我國(guó)醫(yī)改“十二五”規(guī)劃中提出,，爭(zhēng)取到2015年，實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”,。
怎么做到這一點(diǎn),？
李毅醫(yī)生認(rèn)為,，這必須提高基層醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平?！爸挥袑I(yè)水平能滿足病人的需要時(shí),，才會(huì)有更多患者到社區(qū)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院就診,。其次,，政府要加大投入力度，提高基層醫(yī)生的待遇,。待遇是引進(jìn)人才的重要保障,，人才是提高醫(yī)療水平的重要前提?！?/p>
而基層醫(yī)院要吸引人才,，必須加大投入，提高“赤腳醫(yī)生”的待遇,。李毅舉例說：“我所在的醫(yī)院,，屬于北京市很不錯(cuò)的醫(yī)院，我的收入也就是4000元左右,，經(jīng)濟(jì)壓力已經(jīng)很大了,。說到基層醫(yī)院的醫(yī)生，收入在一兩千元左右,，解決家庭生活也許都成問題,。
“在這樣的條件下，是不可能要求醫(yī)護(hù)人員提高從業(yè)素養(yǎng),、護(hù)衛(wèi)職業(yè)精神的,。”他說,。
