國家發(fā)改委等三部委近期出臺政策，擬放開非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)定價管制,，允許自由定價的非公立醫(yī)療機構(gòu)仍納入醫(yī)保定點范疇，此舉勢必對醫(yī)療衛(wèi)生體制現(xiàn)有格局產(chǎn)生撼動,。就這一話題,，中國社會科學(xué)院經(jīng)濟研究所公共政策研究中心4月27日舉辦“2014公立醫(yī)院改革高層論壇”進行探討，邀請政府官員,、公立醫(yī)院代表及非公醫(yī)療機構(gòu)代表進行探討,。以下為北京朝陽醫(yī)院院長陳勇的精彩發(fā)言——
應(yīng)邀參加這個論壇，聽了郭司的介紹,，我加深了對這項政策的理解,，今天參加論壇我是抱著學(xué)習(xí)的目的來的，給我的命題就是從公立醫(yī)院的角度談?wù)勗趺磥響?yīng)對非公立醫(yī)院自主定價的這樣一種變化,，因為對這一方面思考不是特別多,，對政策的理解還不是膚淺，我只能談?wù)剛€人膚淺的認識,。
分三個部分,，第一怎么看待改革新的舉措，第二,，大概分析一些對公立醫(yī)院帶來的影響,，最后談一下怎么應(yīng)對。
第一,，我們?nèi)绾慰创?，我聽到這個消息，我第一反應(yīng)我覺得是一個喜訊,，因為我們現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價格體系合理不合理,，幾乎沒有人說合理，既然是一個不合理的,，盡管是在一個很小的范圍內(nèi)把它打破了,，這是好事。所以不管是給誰放開,，給我放開,，還是給非公立醫(yī)院放開，只要放開,，這事就是好事,，我們認為是往正確的方向在發(fā)展，所以聽到這個消息覺得這是一個好消息。而且我覺得越是在體制內(nèi),，特別難以撬動和改變的東西,，往往會通過一個強有力的攪局者在體制外去改革，我也非常同意剛才郭司說的,，實際上對公立醫(yī)院下一步深化改革,，真的會起一個倒逼的作用。
自主定價比較合理,，我們從歷史上看,，醫(yī)療服務(wù)價格的體系是在給公立醫(yī)院指定的，我們定價的時候民辦醫(yī)院在改革之前幾乎是沒有的,，所以是給公立醫(yī)院定的,。而政府對公立醫(yī)院建設(shè)運行方面是有投入的，之所以定這個價,，是考慮有投入的,，基礎(chǔ)建設(shè)和大型設(shè)備給你投了，所以要給老百姓提供公益性和價格比較低廉的服務(wù),，但是對非公立醫(yī)院執(zhí)行歷史上跟公立醫(yī)院一樣的價格,，這顯然又是公允。既然政府沒有給他投入,，憑什么要他們執(zhí)行自己親生兒子的價格,，現(xiàn)在政府對公立醫(yī)院也沒有很多的投入，這是另外一個話題,。但是對建立公立醫(yī)院合理補償機制是一個探索,，郭司長在熱點的問題里面，其中有一點公立醫(yī)院改革的核心是什么,，我愿意回答我的答案,，我個人認為公立醫(yī)院改革的核心就是建立一個科學(xué)合理的補償機制，財政投入和政府支持落實不到位,，補需方補不到位,，核心是一個補償機制。無論公立醫(yī)院將來說市場化,，絕大部分經(jīng)費靠規(guī)范的經(jīng)營自己掙,，還是說你完全就政府主管，一切經(jīng)費政府來撥款預(yù)算,，你就好好看病,，別想掙錢，無論走哪個方式,，實際上核心就是公立醫(yī)院 怎么運行和來補償,，這種核心建立一個補償機制,。
當前我們的醫(yī)療服務(wù)價格體系是扭曲的，這種扭曲其實郭司非常明確的,，領(lǐng)導(dǎo)很專家,。我們現(xiàn)在主要的問題是重物輕人，什么意思,？凡是跟物有關(guān)的,，高質(zhì)的耗材，導(dǎo)管很值錢,，鋼板很值錢,，大型的檢查核磁CT很值錢，所以定價還可以,。人家跟人沾邊的就不行了，掛號費五塊,，20多年就五塊錢,，我在醫(yī)院停一個車都比這個貴。還有護理費,，今天為止北京這樣物價水平,，這樣一個房價水平，24小時一級護理的價格是9元,，凡是跟人沾邊的,，注射費5毛，先不說針管,，碘酒,、棉簽的消費也不只五苗。一切跟醫(yī)生,、護士勞務(wù)沾邊的,，跟人沾邊都是極低，根本體現(xiàn)不了你的價值,。這樣一種導(dǎo)向迫使公立醫(yī)院就是靠賣藥,，靠賣高質(zhì)的耗材來補償，這樣一種補償方式是低效,，將給社會造成沉重的負擔,，浪費社會的資源這就是過度醫(yī)療，過度檢查,。
我們一方面抱怨政府對衛(wèi)生事業(yè)的投入不夠,，本來投入就不夠，還實行巨大的浪費,。有人說改革,，為什么各方面都愿意改革,，誰都想改革，但是誰都不滿意,，改革就是利益的調(diào)整,，不同的利益方的訴求就是不一樣，改革是在各方的訴求中找一個平衡點在前行,，各方都說好是很難的,，誰都想改革，這都會不滿意,，這就是改革的難處,。
自主定價有利于理順價格體系，假如我是一個民營醫(yī)院的院長,，假如給我了這樣一個權(quán)利,，我要做的事情就是把凡是跟人有關(guān)的服務(wù)價格大幅度的提升，同時把凡是跟物有關(guān)的控制一下,，比如說藥品,，耗材，大幅度的降價,，這一種收費的模式來扭轉(zhuǎn)醫(yī)院員工行醫(yī)的模式,，鼓勵醫(yī)生、大夫,、護士用他們的技術(shù)和勞務(wù)去賺錢,，而不是靠處方，看檢查去掙錢,。如果是這樣的話,，雖然我們某些價格會提升，但是整體的醫(yī)療費用一定會下降,。剛才朱教授總結(jié)了朝陽醫(yī)院以來五家試點醫(yī)院,，我給領(lǐng)導(dǎo)匯報的時候，醫(yī)藥分開試點我講了三大收獲,，其中一個最大的收獲,，就是為下一步調(diào)整或者理順醫(yī)療服務(wù)的價格體系，進行了一個探索,。北京市到今天為止沒有調(diào)任何一項醫(yī)療服務(wù)的價格,，我們現(xiàn)在是實行的醫(yī)事服務(wù)費，仍然是試點醫(yī)院在試點,，價格并沒有調(diào),。
這個試點以后，我就講一個很簡單的例子,，我們講勞務(wù)測算,，朝陽醫(yī)院一個普通號一個門診40元,，應(yīng)該是比較合理的，解決的問題就兩個思路,，傳統(tǒng)的思路是掛號費不能漲,，漲了以后一算又拉動了多少CPI，北京到今天為止也不調(diào)醫(yī)療服務(wù)的價格,，公交要漲,，教育要漲，所以醫(yī)療要在后面,，所以到今天也不漲,。不漲怎么辦？公立醫(yī)院事實上虧損,，15元也要虧損,，政府財政要有錢給你補也行，他覺得這個缺口巨大,，補不上,。那么你可以賣藥，藥給你加收15%,，我就要問大家，我要從藥掙40元,，你給我加成率是15%,，我要賣將近280元的藥。也就是說不論是患者買單和醫(yī)保買單,，我才掙40元,，這個補償機制效率是非常低下，造成巨大成本的浪費,?？瓷先PI沒有漲，但是負擔在漲,，這就是為什么在中國這樣一個發(fā)展中國家,，我們整體醫(yī)療服務(wù)價格收費很低的情況下，為什么拉老百姓看病貴,，是在藥品,、耗材和檢查花的冤枉錢太多，中國大陸銷售的藥品不比發(fā)達國家要便宜,，甚至比他們還貴,，作為醫(yī)院最大的買方醫(yī)院不想買便宜。藥房主任說院長,，治療這個病有兩種藥,，A和B藥,，A療效很好，價格就是貴一點,，100元一片,，B藥跟A藥差不多，但是很便宜,，只有10元,，我一定說進A藥，掙15元,，我買B藥只能掙1.5元,，所以導(dǎo)致醫(yī)療負擔越來越重。我們看病貴,，第一保障體制不完善,，讓他自己買單，他當然喊貴,，第二我們醫(yī)療服務(wù)收費價格不貴,，但是醫(yī)療收費總水平不低，他們在藥上,，他們在耗材上,，在檢查上花的冤枉錢太多，一方面社會不堪重負,，另一方面醫(yī)院還喊補償不足,，這個機制真的得改，所以我覺得有利于調(diào)整結(jié)構(gòu),。
我作為院長,，我有自主權(quán)，我一定把體現(xiàn)醫(yī)院價值的服務(wù)項目漲下去,，用郭司長的話把該給醫(yī)生和護士的錢,，直接給他，不要間接通過什么耗材和藥品間接給他,，這樣成本會更低,。另外還有利于非公立醫(yī)院的發(fā)展，我們覺得在醫(yī)療服務(wù)的領(lǐng)域和行業(yè),，昨天我在杭州參加一個培訓(xùn),，由交大辦的金融學(xué)，我們也在學(xué)一些跨界的知識,，我特別強調(diào)一點,，其實醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)跟國家目前金融行業(yè)，某些方面是有類似的地方,，我們這個行業(yè)相對壟斷,，按大陸來說我們的公立醫(yī)院占絕對優(yōu)勢,，90%以上都是公立醫(yī)院，相對壟斷,。但是在壟斷的行業(yè)內(nèi)部,，各醫(yī)療機構(gòu)之間競爭是非常激烈的，不管是服務(wù)還是人才都存在非常激烈的競爭,。我是希望能夠通過這種價格吸引更多的社會資本,，能夠發(fā)展我們的非公立醫(yī)療機構(gòu)來進一步加劇和打破這個行業(yè)國有企業(yè)的壟斷，來充分競爭,。
我覺得只有市場通過充分的競爭,，它的價格，它的收費水平才會更趨于合理,，所以這種放開和競爭,，我相信它的趨勢絕對不會是在現(xiàn)有壟斷的基礎(chǔ)上的價格上是增加的，而定是在某種意義上,，在壟斷的價格基礎(chǔ)上是要下降的,，某個環(huán)節(jié)的價格漲了，整個醫(yī)療費用不會漲,。同時有利于體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價值,。
前不久人涉部到衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)陪同到，專門就朝陽醫(yī)院就醫(yī)務(wù)人員進行的調(diào)研,，我提供了大量詳細的數(shù)據(jù),，我說局不恭敬的話，對通過政府行為來調(diào)整,，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的薪酬價值，我不抱任何的希望,，人社部要掌握公平,，教師不重要嗎，警察說警察就不重要了,，國家穩(wěn)定全靠我,，所以很難解決。我個人認為醫(yī)生的合理定價一定是靠市場,，所以我在這里我也對醫(yī)生多點執(zhí)業(yè),，盡管我是公立醫(yī)院，盡管我擔心我的人才被流失,，但是我的行業(yè)發(fā)展來講,，我認為贊同多點執(zhí)業(yè)，一定是靠市場,，跟律師是一樣的,，放開以后也不是說醫(yī)生都應(yīng)該年薪上百萬,，但是一定有這樣的醫(yī)生。
再就是不會加重基本醫(yī)療服務(wù)的負擔,，非公立醫(yī)院在整個份額上占的很低,，不到20%，足以撬動整個市場的價格,。第二醫(yī)療服務(wù)收費更加合理,，在公立醫(yī)院機構(gòu)的壓力下，整體醫(yī)療收費水平就不會提高,，因為他在跟公立醫(yī)院競爭,，治一個闌尾炎公立醫(yī)院整理收費是五千，非公立醫(yī)院絕對不會想收一萬,，想收也可以,，絕對是有價無市。事實上我們國家醫(yī)保承辦機構(gòu),，我們只有一個社保,，今天特別高興把商業(yè)保險的機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)也請來了，事實上不要說非公立醫(yī)療機構(gòu),，就算有點實力,，占有很大份額的公立醫(yī)院，我們在跟醫(yī)保承辦機構(gòu)談判的時候都缺乏談判的籌碼,，你不答應(yīng)他的條件你就不要簽醫(yī)保,，沒有談判的籌碼。本來很弱小的非公立醫(yī)院,，要跟醫(yī)保談判,，政府規(guī)定我應(yīng)該也進入醫(yī)保，盡管我放開價格了,，他說將符合醫(yī)保定點相關(guān)規(guī)定的非公立醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)納入社會醫(yī)療保險的定點服務(wù)范圍,，實行與公立醫(yī)院機構(gòu)相同的報銷支付政策，落實很難,，你還是參照公立醫(yī)院收費價格,，你執(zhí)行那個標準，我就讓你進,，這個改革就名存實亡了,。
第二，相對的難點,，占絕對優(yōu)勢的公立醫(yī)院機構(gòu)相對于非公立醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整收費結(jié)構(gòu)帶來巨大的負面影響,，公立醫(yī)院掛號費都很低，公立醫(yī)院藥費很貴，民營醫(yī)院把藥物買得便宜一點,，把掛號費漲高一點,，我們家的門檻高了，院子低了,，開藥的錢上去了,，看病不上你家來了，這是很麻煩的,，形成一個巨大的陰影,。
我簡單說一下對公立醫(yī)院的影響，這個影響將來趨勢是公立醫(yī)院在市場競爭中優(yōu)勢轉(zhuǎn)變?yōu)榱觿?，政府多少還給我撥錢,，離退休人員的工資政府還給，有些政府給我實行一點項目的經(jīng)費,，買一點核磁,，幾千萬肯定沒有問題，這非公立醫(yī)院強多了,。因此執(zhí)行同一樣政策的情況下,，我并沒有優(yōu)勢，公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)的價格,，在藥品耗材價格上沒有自主權(quán),，在競爭當中處于劣勢。現(xiàn)在允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)過程中,，我們面對人才的流失問題更加嚴重,。醫(yī)生上非公立醫(yī)院，人家還是醫(yī)保報銷,，那里做一個手術(shù)兩萬元,，你怎么留住你的人才，將會面臨更大的劣勢,。人才競爭中的劣勢,，也會是公立醫(yī)療機構(gòu)過于賴以生存人才技術(shù)上的優(yōu)勢，會逐漸的喪失,。我們老強調(diào)公有資產(chǎn)保值增值,，他用不用朝陽醫(yī)院的名字,，你這個名字是無形資產(chǎn),，現(xiàn)在公立醫(yī)院資產(chǎn)的流失，你把特殊完全剝離給社會辦,，優(yōu)質(zhì)服務(wù)的技術(shù)資源從哪里來,，這是不是國有資產(chǎn)，有優(yōu)質(zhì)的資源不能用，要給別人用,，明擺著敗家行為,，不合理的補償機制，會使公立醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)價格低,，我們醫(yī)療價,，這種優(yōu)勢難以體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)收費總水平上，什么意思,？你到我這里治一個闌尾炎,，床位費20元，診療費7元,，哪個都不貴,，就是出院結(jié)帳的時候就是帳單不便宜。如果一個私立醫(yī)院已經(jīng)放開了這個價格,，把該體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的錢收到了,，不靠賣藥，不靠大型的檢查,，也不靠高質(zhì)的耗材,，總水平比你有優(yōu)勢，看起來你這里做手術(shù)才120元,，他那里手術(shù)1500元,，但是一買單總價格一定便宜。我就在醫(yī)療收費的總水平上沒有優(yōu)勢,，因為我獲得補償?shù)男侍?，人家直接給老百姓要40元就可以了，我要賣280元的藥,，我沒有優(yōu)勢,。
第三，人事,、分配制度的限制,，使公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場和人才競爭中的劣勢更加突出，我想留住朱教授,，但是想給朱教授年薪一百萬,，院長法人治理，你有這個績效分配權(quán),，我有,，但是工資總額我說了不算，無論我掙多少錢,，無論我的經(jīng)濟效益有多好,，每年人力社保部門要給我確定一個工資總額,，給你畫一個框。我掙出了錢,，定了八個億,，你只能發(fā)八個億。有一次北京市編辦的領(lǐng)導(dǎo)讓我談一談,，我說了一個小時,，他說你說點實實在在的，我說沒有,，因為如果說法人治理是一部全新的概念車,，我的車開了，跑的還挺好,，比別的車好多了,，你要問實際經(jīng)濟效益，我說沒有,，因為這個車一直在駕校開,，一直沒有上路，不具備條件上路,，所以我上不了路,。什么意思？我說打一個比方,，領(lǐng)導(dǎo)你是編辦的,，你這個部門還存在，領(lǐng)導(dǎo)您還在管著我,，你現(xiàn)在還問我,，我的工資總額社保控制了,，你還問我有沒有獨立的獎懲權(quán),。但是領(lǐng)導(dǎo)很不高興，你認為法人治理這個事沒有意義了嗎,？我說誰說的,，哪個司機都是從駕校出來的，當然有意義,。
之后我談一談應(yīng)對的措施,，我為什么問郭司這個問題，在這樣的形勢我更關(guān)注加快理順現(xiàn)行公立醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格體系,，這個價格體系是要和諧充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)和勞務(wù)價值,，我理想的價值體系就是把跟醫(yī)生護士有關(guān)的，直接體現(xiàn)他的勞務(wù)和體現(xiàn)他的技術(shù)價值的項目大幅度的提高,，要合理體現(xiàn),。同時在落實政府的六項基本投入政策的前提下，取消藥品加成,，取消耗材加成,，所有大型設(shè)備檢查不再計算成本折舊，既然是大型設(shè)備政府投入了,，落實了,，折舊可以不算。因為大幅度降低大型設(shè)備檢查的項目,，也就是說價格體系讓醫(yī)院不再通過醫(yī)院藥品,、耗材和大檢查來掙錢，這只是你治病的工具,，跟醫(yī)院的利益沒有任何的關(guān)系,，然后充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價值，引導(dǎo)公立醫(yī)院經(jīng)營者靠技術(shù)和靠勞務(wù)去掙錢,。
第二,，我覺得要加快人事分配制度的改革。
第三,，前面都是政府做的,，我自己能做的，我要充分發(fā)揮公立醫(yī)院現(xiàn)有規(guī)模優(yōu)勢和技術(shù)優(yōu)勢,，還有品牌的優(yōu)勢,，在市場競爭中占有一席之地。2,，我能做到的是提高精細化的管理水平,，在運營成本中努力提高運營成本的比重，降低其他成本的比重,，提高醫(yī)務(wù)人員待遇,，我要防止我的人才流失。3,、以病人為中心,，不斷優(yōu)化服務(wù)流程和創(chuàng)新服務(wù)模式，提高公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和品質(zhì),。
朝陽醫(yī)院去年一年門急診量是370萬,，每天的門診量超過一萬人，在這樣的門診壓力下,，任何時間到朝陽醫(yī)院去,，我的門診服務(wù)大廳，各個樓層掛號窗口排隊時間不會超過一刻鐘,，取藥窗口不會超過五分鐘,，不是靠吹出來的,，更不是無限制擴大窗口，兩條,，在患者就醫(yī)管理上我實行了預(yù)約就醫(yī),，預(yù)約掛號，還有分時段預(yù)約,，不是一窩蜂的來,。第二，我實行了通費式服務(wù),，所有的窗口既收費也掛號,，掛號高峰來了的時候，所有窗口全打開掛號,，開始看病一兩個小時,，掛號的人沒有了，交費的人多的時候,，所有的窗口都收費,，我要付出很大的管理成本和精力，我為什么要提高這樣的服務(wù),？因為我是改革試點,，離我不遠，像中日這些醫(yī)院,，人家不比我差,，人家掛非5元，我家42元,，憑什么還來,？不優(yōu)化服務(wù)能行嗎？
時間到了,，謝謝,！
