□本報記者 曹 政 王樂民□
藥價是基本藥物制度實施中最敏感的神經(jīng),。在短短一年的實踐中,，藥品招標價格體系管理中的問題已開始逐漸顯現(xiàn)，亟待更深入的調(diào)整和突破,。
■長春實驗
在吉林省長春市,，正在嘗試一種新的價格管控機制。
9月20日,，長春市政府宣布今年年底將實現(xiàn)基本藥物制度全覆蓋,。引人關注的是，在其實施方案及此前的試點中,，政府不再對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品進價進行管制,，而是制定藥品零售的最高限價。
長春市衛(wèi)生局局長齊國華說,，長春市在省級集中招標采購之后,，對基本藥物進行了二次遴選，包括價格遴選和企業(yè)遴選,。
確定基本藥物價格過程中,，參照了全市3000余家藥店的市場零售價格，并從不同地區(qū)抽取100家藥店和10家社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行藥品價格監(jiān)測,，以零售藥店的價格平均值作參考,，參照基層醫(yī)療機構藥品銷售價格，計算出基本藥物的銷售價格,。
長春市之所以選取藥店作為參照系,，是基于這樣的背景：省招標指導價格依然太高,，而通過藥品零售市場激烈的競爭，能夠相對充分地反映藥品真實的市場價格,。
“比如同樣劑型的一支青霉素,，調(diào)查藥店的價格是0.6元到1元,，社區(qū)醫(yī)療機構的價格是0.8元到1.2元,，我們聽取雙方的意見，得出平均價格是0.7元,?！饼R國華舉例說，這樣,，對于基層醫(yī)療機構來說,，達到了降價的目的；對于企業(yè)來說,，能夠賣給藥店的價格,，同樣也應該能夠供給社區(qū)，而且還能保證一定的利潤,。
“固定銷售價格,，體現(xiàn)了政府的管控?！饼R國華說,，而銷售價格的出臺過程，也尊重了市場,?！叭绱擞嬎悖舅幬镌谏鐓^(qū)的價格與藥店的價格標準差將控制在±5%以內(nèi),，實現(xiàn)了藥品價格最低的目標,。”藥招部門拿著這些價格再找醫(yī)藥企業(yè)談,，誰能接受誰就中標,。中標之后，社區(qū)衛(wèi)生服務中心以什么價格進藥,，由醫(yī)藥企業(yè)和社區(qū)自行談判,，但社區(qū)的銷售價格必須遵循長春市的統(tǒng)一限價。
如果實在沒人投標怎么辦,？齊國華說,，可能會考慮調(diào)整價格，畢竟藥品供應市場是在不斷變化的,。這個靈活的價格調(diào)整機制甚至在長春市最基層的社區(qū)衛(wèi)生服務中心也能得以體現(xiàn),。在長春市朝陽區(qū)南站社區(qū)衛(wèi)生服務中心,，價格公示牌用塑料白板制成，價格可以隨時擦寫,。該中心主任董英姿介紹說,，藥價和外面藥店差不多，大約每兩個月就會變動一次,。
據(jù)抽樣調(diào)查,，長春市實施的基本藥物價格，與國家指導價格相比平均下降了41.3%,，與省招標指導價格相比下降了18.1%,。
長春市的實驗，結果仍待觀察,。但長春市之所以要這樣做,，源于基本藥物制度試點初期遇到的問題：基本藥物價格不合理。
“部分藥品,，說起來比國家指導價降了許多,，但實際上卻比原來試點前的價格還高。有的價格又太低,，沒人供貨,。”長春市衛(wèi)生局的一位工作人員曾經(jīng)參與過藥價的調(diào)研,，他告訴記者,，上述情況迫使他們改革政府的價格管控機制。
■招標制度有爭議
實際上,，在國家基本藥物制度政策框架中,，對基本藥物和補充藥物統(tǒng)一招標采購的規(guī)定是最重要的部分之一。但制度實施一年以來,，對于招標價格的爭議似乎從未平息,。
記者了解到，的確有部分省份的基本藥物中標價甚至比當?shù)貨]有進入基本藥物制度試點的區(qū)（縣）基層招標價格高,。而此前也有媒體報道,，浙江省某縣衛(wèi)生局比對了307種國家基本藥物中的200多種，發(fā)現(xiàn)其省標價格比所隸屬的市級招標價格平均高出19%,，比這個縣級市高出30%,。
浙江省衛(wèi)生廳藥政處處長夏時暢說：“通過招標，大部分基本藥物的采購價格明顯下降,?！钡瑫r，某些基本藥物品種省級招標的價格比原來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自行采購時的價格要高,?！斑@一比例占品種數(shù)量的15%左右,。”
東北某省對基層醫(yī)療機構實施基本藥物制度試點前后藥品價格變動情況進行調(diào)研,，分析得出的結論是：全省集中采購藥品價格普遍高于基層醫(yī)療機構采購價格,。
藥價為何仍有“虛火”？中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會的業(yè)內(nèi)專家告訴記者,，玄機在于兩個方面,。其一，部分藥品“國家公布的零售指導價”過高,。2009年9月28日,，國家發(fā)改委公布了基本藥物零售指導價,，共涉及2349個具體劑型規(guī)格品,，但此后，這一指導價卻被廣泛爭議,，認為部分藥品價格過高,，失去了可供參考的意義。
另一個玄機在于大醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機構兩者之間采購和議價體系的不同,。上述專家解釋說,，在大醫(yī)院一般實行統(tǒng)一招標，由于醫(yī)院有15%順加價政策,，因此藥品的價格越高越受醫(yī)院歡迎,。但是，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,，由于消費群體所限,，其價格并不按照大醫(yī)院的套路來，主要是通過市場化的談判機制形成的,。由于大醫(yī)院的藥價是確定的,，這讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的價格有了上限，他們可以根據(jù)大醫(yī)院的價格確定一個周邊地區(qū)群眾可以接受的價格,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的價格在業(yè)內(nèi)一般稱為“攔腰價”,。
長期以來，兩套價格體系相安無事,。但是,，基本藥物制度實施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院原來各自的進貨渠道和議價方式被迫改變,，改由全省統(tǒng)一招標,，造成藥價公開化。這勢必為藥企造成一種壓力——由于一個省份基本藥物中標價是公開的,，如果以基層醫(yī)療機構原先的采購價中標,，那么二級,、三級醫(yī)院也要以同一價格中標。那么,，藥企將沒有足夠的利潤空間向醫(yī)院提供返點和回扣,，進入二級、三級醫(yī)院的難度就會增加,。這就注定了基本藥物的招標價格肯定會偏離原來基層醫(yī)院的實際采購價,，而向大醫(yī)院的招標價格靠攏。
此外,，基層醫(yī)療機構的采購量未定也部分抬高了招標價,。省級集中招標確定的是中標價格，而不是一省的采購量,，在無法判斷銷售量的情況下,，制藥企業(yè)只能保守地報出較高的競標價格，防止陷入中標價偏低而采購量很小,，供貨則虧損,、拒絕供貨則違約的尷尬境地。
在基層機構抱怨藥價虛高的同時,，制藥企業(yè)也在叫苦,。在他們看來，有些基本藥物的價格實在是壓得太低了,。實際上,，各省參與基本藥物招標的制藥企業(yè)，從投標之始就感受到了價格壓力,?！半m說綜合考慮企業(yè)規(guī)模、質(zhì)量,、銷量等因素,，但最后還是拼價格?！北本┦幸患抑扑幤髽I(yè)招標辦負責人說,。
根據(jù)中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會的調(diào)查，許多省份的招標書中都明確規(guī)定,，在總分100分的情況下,，藥品價格60分、企業(yè)規(guī)模15分,、銷售服務15分,、藥品質(zhì)量僅有10分?！昂芏嗥髽I(yè)算來算去,，發(fā)現(xiàn)只有降價才能拿到足夠的分數(shù),。”醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會的一家會員企業(yè)稱,，比如一些不得不做的普藥,，企業(yè)將中標價格壓低到成本價以下，然后用新藥利潤來彌補,，甚至有些企業(yè)入圍后就改變規(guī)格變相提價,。
■定價標準模糊
基本藥物價格到底是高是低？怎樣的價格才算合適,？一年的時間,，并未找到準確的答案。
“不論在國家層面,，還是在省級層面,，都缺乏基本藥物市場價格的基礎統(tǒng)計數(shù)據(jù)?！?nbsp;一位藥品招標負責人說,，“沒有這些數(shù)據(jù),，就很難將基本藥物招標價格定在一個合適的范圍內(nèi),。”他說,，目前,，各省基本藥物招標定價大都采用一種“模糊標準”，即把當年基本藥品招標價格與本省上年的價格進行比較,，或者與周邊省份的價格進行比較,。這也是長期以來在非基本藥品招標中采用的辦法。
江西省醫(yī)藥采購服務中心負責人介紹說,，在江西,，如果有本省以前招過標的品種，新一輪招標就會參考這個價位作為最高限價,。如果以前沒有招過標,，沒有明確限價標準的，就取周邊7個省的最低中標價格上浮5%作為最高競價,。
“采用這種‘模糊標準’難以準確地管控基本藥物的招標價格,。如果價格招得過低，就會影響基本藥物的生產(chǎn)和供應,；如果價格招得過高,，就會損害百姓的利益?！币晃凰幤氛袠素撠熑吮硎?。
中國人民大學醫(yī)藥物流研究中心副主任李憲法表示,，基本藥物中標價是否合理，不能簡單地用高或者低來衡量,。他說,，世界衛(wèi)生組織建議采用中位價方法來測量基本藥物中標價格的合理性。我國應結合實際情況,，建立基本藥物中位價數(shù)據(jù)庫,，為各地衡量基本藥物中標價是否合理提供參照標準。
記者從衛(wèi)生部藥政司了解到,，相關部門已經(jīng)對全國所有省份的基層醫(yī)療機構基本藥物價格情況進行了抽樣調(diào)查,，試圖掌握基本藥物市場的基礎數(shù)據(jù)，為政府出臺政策提供支撐,。
正在征求意見的《關于建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物采購機制的意見》提出：“建立和規(guī)范基本藥物集中采購機制,，關系到國家基本藥物制度的成敗，是當前最緊迫的任務”,。
據(jù)記者了解,，相關部門還計劃對基本藥物近3年的市場價格進行全面調(diào)查。
中國醫(yī)藥企業(yè)家協(xié)會的相關專家表示,，新的統(tǒng)一的國家招標規(guī)范值得期待,，但是有關部門應該在保證國家招標統(tǒng)一標準實施的前提下，讓市場自己選擇,，使醫(yī)院,、生產(chǎn)企業(yè)、配送商都發(fā)揮市場機制,，避免政府權力越位,。
