□本報(bào)記者 曹 政 王樂民□
藥價(jià)是基本藥物制度實(shí)施中最敏感的神經(jīng),。在短短一年的實(shí)踐中，藥品招標(biāo)價(jià)格體系管理中的問題已開始逐漸顯現(xiàn),，亟待更深入的調(diào)整和突破,。
■長春實(shí)驗(yàn)
在吉林省長春市，正在嘗試一種新的價(jià)格管控機(jī)制,。
9月20日,，長春市政府宣布今年年底將實(shí)現(xiàn)基本藥物制度全覆蓋。引人關(guān)注的是,，在其實(shí)施方案及此前的試點(diǎn)中,，政府不再對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品進(jìn)價(jià)進(jìn)行管制，而是制定藥品零售的最高限價(jià),。
長春市衛(wèi)生局局長齊國華說,，長春市在省級(jí)集中招標(biāo)采購之后，對(duì)基本藥物進(jìn)行了二次遴選,，包括價(jià)格遴選和企業(yè)遴選,。
確定基本藥物價(jià)格過程中，參照了全市3000余家藥店的市場(chǎng)零售價(jià)格,，并從不同地區(qū)抽取100家藥店和10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行藥品價(jià)格監(jiān)測(cè),，以零售藥店的價(jià)格平均值作參考，參照基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷售價(jià)格,，計(jì)算出基本藥物的銷售價(jià)格,。
長春市之所以選取藥店作為參照系，是基于這樣的背景：省招標(biāo)指導(dǎo)價(jià)格依然太高,，而通過藥品零售市場(chǎng)激烈的競爭,，能夠相對(duì)充分地反映藥品真實(shí)的市場(chǎng)價(jià)格。
“比如同樣劑型的一支青霉素,，調(diào)查藥店的價(jià)格是0.6元到1元,，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格是0.8元到1.2元，我們聽取雙方的意見,，得出平均價(jià)格是0.7元,。”齊國華舉例說,，這樣,，對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說,，達(dá)到了降價(jià)的目的；對(duì)于企業(yè)來說,，能夠賣給藥店的價(jià)格,，同樣也應(yīng)該能夠供給社區(qū),，而且還能保證一定的利潤,。
“固定銷售價(jià)格，體現(xiàn)了政府的管控,?！饼R國華說，而銷售價(jià)格的出臺(tái)過程,，也尊重了市場(chǎng),。“如此計(jì)算,，基本藥物在社區(qū)的價(jià)格與藥店的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)差將控制在±5%以內(nèi),，實(shí)現(xiàn)了藥品價(jià)格最低的目標(biāo)?！彼幷胁块T拿著這些價(jià)格再找醫(yī)藥企業(yè)談,，誰能接受誰就中標(biāo)。中標(biāo)之后,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以什么價(jià)格進(jìn)藥,，由醫(yī)藥企業(yè)和社區(qū)自行談判，但社區(qū)的銷售價(jià)格必須遵循長春市的統(tǒng)一限價(jià),。
如果實(shí)在沒人投標(biāo)怎么辦,？齊國華說，可能會(huì)考慮調(diào)整價(jià)格,，畢竟藥品供應(yīng)市場(chǎng)是在不斷變化的,。這個(gè)靈活的價(jià)格調(diào)整機(jī)制甚至在長春市最基層的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也能得以體現(xiàn)。在長春市朝陽區(qū)南站社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,，價(jià)格公示牌用塑料白板制成,，價(jià)格可以隨時(shí)擦寫。該中心主任董英姿介紹說,，藥價(jià)和外面藥店差不多,，大約每兩個(gè)月就會(huì)變動(dòng)一次。
據(jù)抽樣調(diào)查,，長春市實(shí)施的基本藥物價(jià)格,，與國家指導(dǎo)價(jià)格相比平均下降了41.3%，與省招標(biāo)指導(dǎo)價(jià)格相比下降了18.1%,。
長春市的實(shí)驗(yàn),，結(jié)果仍待觀察。但長春市之所以要這樣做，源于基本藥物制度試點(diǎn)初期遇到的問題：基本藥物價(jià)格不合理,。
“部分藥品,，說起來比國家指導(dǎo)價(jià)降了許多，但實(shí)際上卻比原來試點(diǎn)前的價(jià)格還高,。有的價(jià)格又太低,，沒人供貨?！遍L春市衛(wèi)生局的一位工作人員曾經(jīng)參與過藥價(jià)的調(diào)研,，他告訴記者，上述情況迫使他們改革政府的價(jià)格管控機(jī)制,。
■招標(biāo)制度有爭議
實(shí)際上,，在國家基本藥物制度政策框架中，對(duì)基本藥物和補(bǔ)充藥物統(tǒng)一招標(biāo)采購的規(guī)定是最重要的部分之一,。但制度實(shí)施一年以來,，對(duì)于招標(biāo)價(jià)格的爭議似乎從未平息。
記者了解到,，的確有部分省份的基本藥物中標(biāo)價(jià)甚至比當(dāng)?shù)貨]有進(jìn)入基本藥物制度試點(diǎn)的區(qū)（縣）基層招標(biāo)價(jià)格高,。而此前也有媒體報(bào)道，浙江省某縣衛(wèi)生局比對(duì)了307種國家基本藥物中的200多種,，發(fā)現(xiàn)其省標(biāo)價(jià)格比所隸屬的市級(jí)招標(biāo)價(jià)格平均高出19%,，比這個(gè)縣級(jí)市高出30%。
浙江省衛(wèi)生廳藥政處處長夏時(shí)暢說：“通過招標(biāo),，大部分基本藥物的采購價(jià)格明顯下降,。”但同時(shí),，某些基本藥物品種省級(jí)招標(biāo)的價(jià)格比原來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自行采購時(shí)的價(jià)格要高,。“這一比例占品種數(shù)量的15%左右,?！?
東北某省對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度試點(diǎn)前后藥品價(jià)格變動(dòng)情況進(jìn)行調(diào)研，分析得出的結(jié)論是：全省集中采購藥品價(jià)格普遍高于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購價(jià)格,。
藥價(jià)為何仍有“虛火”,？中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)的業(yè)內(nèi)專家告訴記者，玄機(jī)在于兩個(gè)方面,。其一,，部分藥品“國家公布的零售指導(dǎo)價(jià)”過高。2009年9月28日,，國家發(fā)改委公布了基本藥物零售指導(dǎo)價(jià),，共涉及2349個(gè)具體劑型規(guī)格品,，但此后，這一指導(dǎo)價(jià)卻被廣泛爭議,，認(rèn)為部分藥品價(jià)格過高,，失去了可供參考的意義。
另一個(gè)玄機(jī)在于大醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩者之間采購和議價(jià)體系的不同,。上述專家解釋說,，在大醫(yī)院一般實(shí)行統(tǒng)一招標(biāo)，由于醫(yī)院有15%順加價(jià)政策,，因此藥品的價(jià)格越高越受醫(yī)院歡迎,。但是,，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,，由于消費(fèi)群體所限，其價(jià)格并不按照大醫(yī)院的套路來,，主要是通過市場(chǎng)化的談判機(jī)制形成的,。由于大醫(yī)院的藥價(jià)是確定的，這讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的價(jià)格有了上限,，他們可以根據(jù)大醫(yī)院的價(jià)格確定一個(gè)周邊地區(qū)群眾可以接受的價(jià)格,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的價(jià)格在業(yè)內(nèi)一般稱為“攔腰價(jià)”。
長期以來,，兩套價(jià)格體系相安無事,。但是，基本藥物制度實(shí)施后,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院原來各自的進(jìn)貨渠道和議價(jià)方式被迫改變,，改由全省統(tǒng)一招標(biāo)，造成藥價(jià)公開化,。這勢(shì)必為藥企造成一種壓力——由于一個(gè)省份基本藥物中標(biāo)價(jià)是公開的,，如果以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)原先的采購價(jià)中標(biāo)，那么二級(jí),、三級(jí)醫(yī)院也要以同一價(jià)格中標(biāo),。那么，藥企將沒有足夠的利潤空間向醫(yī)院提供返點(diǎn)和回扣,，進(jìn)入二級(jí),、三級(jí)醫(yī)院的難度就會(huì)增加。這就注定了基本藥物的招標(biāo)價(jià)格肯定會(huì)偏離原來基層醫(yī)院的實(shí)際采購價(jià),，而向大醫(yī)院的招標(biāo)價(jià)格靠攏,。
此外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購量未定也部分抬高了招標(biāo)價(jià),。省級(jí)集中招標(biāo)確定的是中標(biāo)價(jià)格,，而不是一省的采購量,，在無法判斷銷售量的情況下，制藥企業(yè)只能保守地報(bào)出較高的競標(biāo)價(jià)格,，防止陷入中標(biāo)價(jià)偏低而采購量很小,，供貨則虧損、拒絕供貨則違約的尷尬境地,。
在基層機(jī)構(gòu)抱怨藥價(jià)虛高的同時(shí),，制藥企業(yè)也在叫苦。在他們看來,，有些基本藥物的價(jià)格實(shí)在是壓得太低了,。實(shí)際上，各省參與基本藥物招標(biāo)的制藥企業(yè),，從投標(biāo)之始就感受到了價(jià)格壓力,。“雖說綜合考慮企業(yè)規(guī)模,、質(zhì)量,、銷量等因素，但最后還是拼價(jià)格,?！北本┦幸患抑扑幤髽I(yè)招標(biāo)辦負(fù)責(zé)人說。
根據(jù)中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)的調(diào)查,，許多省份的招標(biāo)書中都明確規(guī)定,，在總分100分的情況下，藥品價(jià)格60分,、企業(yè)規(guī)模15分,、銷售服務(wù)15分、藥品質(zhì)量僅有10分,?！昂芏嗥髽I(yè)算來算去，發(fā)現(xiàn)只有降價(jià)才能拿到足夠的分?jǐn)?shù),?！贬t(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)的一家會(huì)員企業(yè)稱，比如一些不得不做的普藥,，企業(yè)將中標(biāo)價(jià)格壓低到成本價(jià)以下,，然后用新藥利潤來彌補(bǔ)，甚至有些企業(yè)入圍后就改變規(guī)格變相提價(jià),。
■定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)模糊
基本藥物價(jià)格到底是高是低,？怎樣的價(jià)格才算合適？一年的時(shí)間,，并未找到準(zhǔn)確的答案,。
“不論在國家層面,，還是在省級(jí)層面，都缺乏基本藥物市場(chǎng)價(jià)格的基礎(chǔ)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),?！?nbsp;一位藥品招標(biāo)負(fù)責(zé)人說，“沒有這些數(shù)據(jù),，就很難將基本藥物招標(biāo)價(jià)格定在一個(gè)合適的范圍內(nèi),。”他說,，目前,，各省基本藥物招標(biāo)定價(jià)大都采用一種“模糊標(biāo)準(zhǔn)”，即把當(dāng)年基本藥品招標(biāo)價(jià)格與本省上年的價(jià)格進(jìn)行比較,，或者與周邊省份的價(jià)格進(jìn)行比較,。這也是長期以來在非基本藥品招標(biāo)中采用的辦法。
江西省醫(yī)藥采購服務(wù)中心負(fù)責(zé)人介紹說,，在江西,，如果有本省以前招過標(biāo)的品種,，新一輪招標(biāo)就會(huì)參考這個(gè)價(jià)位作為最高限價(jià),。如果以前沒有招過標(biāo)，沒有明確限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的,，就取周邊7個(gè)省的最低中標(biāo)價(jià)格上浮5%作為最高競價(jià),。
“采用這種‘模糊標(biāo)準(zhǔn)’難以準(zhǔn)確地管控基本藥物的招標(biāo)價(jià)格。如果價(jià)格招得過低,，就會(huì)影響基本藥物的生產(chǎn)和供應(yīng),；如果價(jià)格招得過高，就會(huì)損害百姓的利益,?！币晃凰幤氛袠?biāo)負(fù)責(zé)人表示。
中國人民大學(xué)醫(yī)藥物流研究中心副主任李憲法表示,，基本藥物中標(biāo)價(jià)是否合理,，不能簡單地用高或者低來衡量。他說,，世界衛(wèi)生組織建議采用中位價(jià)方法來測(cè)量基本藥物中標(biāo)價(jià)格的合理性,。我國應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，建立基本藥物中位價(jià)數(shù)據(jù)庫,，為各地衡量基本藥物中標(biāo)價(jià)是否合理提供參照標(biāo)準(zhǔn),。
記者從衛(wèi)生部藥政司了解到，相關(guān)部門已經(jīng)對(duì)全國所有省份的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物價(jià)格情況進(jìn)行了抽樣調(diào)查,，試圖掌握基本藥物市場(chǎng)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù),，為政府出臺(tái)政策提供支撐,。
正在征求意見的《關(guān)于建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購機(jī)制的意見》提出：“建立和規(guī)范基本藥物集中采購機(jī)制，關(guān)系到國家基本藥物制度的成敗,，是當(dāng)前最緊迫的任務(wù)”,。
據(jù)記者了解，相關(guān)部門還計(jì)劃對(duì)基本藥物近3年的市場(chǎng)價(jià)格進(jìn)行全面調(diào)查,。
中國醫(yī)藥企業(yè)家協(xié)會(huì)的相關(guān)專家表示,，新的統(tǒng)一的國家招標(biāo)規(guī)范值得期待，但是有關(guān)部門應(yīng)該在保證國家招標(biāo)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的前提下,，讓市場(chǎng)自己選擇,，使醫(yī)院、生產(chǎn)企業(yè),、配送商都發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制,，避免政府權(quán)力越位。
