衛(wèi)生部部長 陳 竺
看病難,、看病貴這一說法，其實很籠統(tǒng),，不同的人有不同的理解,。城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民、醫(yī)生和患者,、不同收入的群體可能有不同的看法,，需要深入分析，交流溝通,，達成共識,。
看病難，難在哪里,？
看病難比較確切的意思,，是病人看病就醫(yī)要走很遠的路、花費大量的時間,、耗費很大的心血,，才能來到比較滿意的醫(yī)院或看上比較認可的好醫(yī)生。用衛(wèi)生經(jīng)濟學的概念表示,，看病難就是看病就醫(yī)的地理可及性較差,。從其成因及其表現(xiàn)形式看，看病難可分為兩種,。
第一種是絕對性看病難,。這是由于醫(yī)療資源絕對不足造成的看病難，是因缺醫(yī)少藥而無法滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的看病難,。新中國成立60多年來,，特別是改革開放以來，我國衛(wèi)生事業(yè)取得了顯著成就,，覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系基本形成,，現(xiàn)在這種看病難往往發(fā)生在中西部經(jīng)濟落后、交通不便,、地廣人稀的偏遠農(nóng)村地區(qū),。
第二種是相對性看病難,。這是由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對于居民需求的不足，造成患者去大醫(yī)院看專家難的問題,。許多人看小傷小病也不去基層醫(yī)療機構(gòu),，而是紛紛涌到大醫(yī)院。大醫(yī)院車水馬龍,、人滿為患,，專家號一號難求。門診看病“三長兩短”：排隊掛號,、交費和拿藥的時間長,，但醫(yī)生問診和檢查時間較短。病人入院,、檢查,、手術(shù)排長隊，抱怨連連,；醫(yī)生連續(xù)工作,、經(jīng)常加班，苦不堪言,。結(jié)果是患者不滿意,，醫(yī)生不滿意。這是目前看病難的主要表現(xiàn)形式和特征,。很多人把這種現(xiàn)象稱為“全國人民上協(xié)和”,。
看病貴，貴在何處,？
看病貴的概念更復雜,，涉及看病就醫(yī)的價格、費用以及醫(yī)療費用對家庭個人的經(jīng)濟影響等方方面面的情況,。
第一種是個人主觀感受的看病貴,。患者主觀認為看病就醫(yī)所花的錢超過了自己的預期水平,，或者認為所花的醫(yī)療費與看病的效果相比不太理想，錢花得不是物有所值,。這種認識和感受來源于生活經(jīng)驗,。比如，30年前,，在縣醫(yī)院做一臺闌尾炎手術(shù)只需要幾十元,，但是現(xiàn)在則要花幾千元。醫(yī)療費漲了幾十倍,，病人當然抱怨看病貴了,。
第二種是家庭無力支付的看病貴,。是看病就醫(yī)的總花費超過了家庭支付能力而影響了家庭正常生活，甚至因此花掉存款,，賣掉家產(chǎn),，造成因病致貧和因病返貧問題。這類看病貴的實質(zhì)是疾病的經(jīng)濟負擔過重而缺乏有效的社會醫(yī)療保障問題,。反過來說,，如果有很好的醫(yī)療保障，看病不用自己掏腰包,，病人就不會抱怨看病貴了,。比如，兒童急性粒細胞性白血病,，可通過骨髓移植治愈,，但其總花費高達四五十萬元，普通城市工薪家庭和廣大農(nóng)村家庭一般無力承擔,。
第三種是社會無法承受的看病貴,。從社會發(fā)展角度看，全社會醫(yī)療費用的總水平有一種不斷增長且增速居高不下的趨勢,，但如果不能有效控制,，當它超過了整個社會的承受能力時，就會影響經(jīng)濟社會的可持續(xù)發(fā)展,。國家,、社會和個人的醫(yī)療衛(wèi)生支出既是消費也是投資。醫(yī)療衛(wèi)生支出就像教育支出一樣,，不僅能夠滿足人們對醫(yī)療衛(wèi)生消費的需求,，而且具有投資價值，能夠給個人和國家?guī)碡S厚的回報,，既可促進個人收入的提高,，又可增強國家經(jīng)濟增長的可持續(xù)性。世界銀行曾經(jīng)測算,，在過去40年的世界經(jīng)濟增長中,，8%~10%來自于人們健康水平的提高。哈佛大學研究表明,，亞洲經(jīng)濟發(fā)展奇跡30%~40%來源于本地區(qū)人群健康的改善,。
綜上所述，看病難,、看病貴是比較復雜的概念,，互相交叉、互相影響,，需要仔細辨別,，才能防止誤解和誤讀,。
看病難、看病貴的深層次原因何在,？
國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn),，影響醫(yī)療費用增長的因素很多，有長期因素和短期因素,、合理因素和不合理因素,、可控因素和不可控因素，需要認真分析,。
比如,，物價指數(shù)長期走高的趨勢，就給人們醫(yī)療費用上升過快的印象,。隨著經(jīng)濟增長,，物價水平必然逐步走高。醫(yī)療費用也受物價指數(shù)的影響,，而去除了物價指數(shù)的因素,，人們對醫(yī)療費用增長的感覺就沒那么強烈了。
再如,，醫(yī)學技術(shù)進步帶來的醫(yī)療費用增長?，F(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的快速進步，新藥物,、新設(shè)備等診療技術(shù)的不斷出現(xiàn),，挽救了無數(shù)人的生命，給無數(shù)身患絕癥的病人帶來了生的希望,，給家庭和社會帶來了巨大福祉,。但新的診療設(shè)備要消耗更多的物質(zhì)資源，還要由技術(shù)高超的醫(yī)務(wù)人員提供,，由此可帶來醫(yī)療服務(wù)成本的快速大幅度增長,，而這是不可避免的合理增長。國內(nèi)外大量研究表明,，大約有50%以上的醫(yī)療費用上漲是醫(yī)學進步帶來的合理上漲,。
還有一個因素，是疾病模式轉(zhuǎn)變引發(fā)的醫(yī)療費用增長,，這也是控制醫(yī)療費用不合理增長的切入點,。改革開放以來，我國經(jīng)濟社會發(fā)展進入新階段,，工業(yè)化、信息化,、城市化,、市場化,、全球化、人口老齡化進程不斷加速,，我國居民面臨傳染性疾病和非傳染性疾病帶來的雙重負擔,，慢性病出現(xiàn)“井噴”式增長，必然意味著長期治療,、終身服藥,、費用高昂。以高血壓為例,，15歲以上人群的患病率在1959年只有5.1%,，到2002年已經(jīng)攀升到18.8%。2009年,，北京市調(diào)查發(fā)現(xiàn),，城市居民的高血壓患病率已經(jīng)高達29%，而且城郊居民的患病率已經(jīng)超過了城市居民,，達到了34%,。
一個不容忽視的問題是，政策也是“雙刃劍”,，在解決老矛盾的同時,，也可能帶來新矛盾和新問題。比如,，建立基本醫(yī)療保險制度將大大減輕人民群眾的疾病負擔,，但不可否認，醫(yī)療保險還會刺激參保人多吃藥,、吃貴藥,、去大醫(yī)院、小病大治等問題的出現(xiàn),，使社會醫(yī)療總費用增加而不是減少,。這也是政策制定者必須關(guān)注并加以解決的。
還有一個值得注意的現(xiàn)象是,，患者的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)消費具有被動性,，容易產(chǎn)生看病難、看病貴的抱怨,。由于醫(yī)療服務(wù)是具有高度專業(yè)性和技術(shù)性的服務(wù),，醫(yī)患之間信息不對稱，患者很難掌握復雜的醫(yī)療信息,，沒有足夠的能力來作出自己的消費選擇,。如果患者對服務(wù)不滿意，或者對醫(yī)生的行醫(yī)目的產(chǎn)生不信任，容易抱怨看病難,、看病貴,，甚至發(fā)生醫(yī)患糾紛?？傊?，主動而自愿達成交易的“理發(fā)者”不會抱怨“理發(fā)貴”，被動而非自愿達成交易的“看病者”很容易抱怨看病貴,，這是醫(yī)療衛(wèi)生消費的一個特征,。
必須承認，我國醫(yī)療服務(wù)體系,、保障體系和藥品生產(chǎn)保障體系不完善,，長期存在的體制、機制和結(jié)構(gòu)性矛盾,，以及我們的工作和管理的不足,、曾經(jīng)存在的失誤，才是群眾存在看病就醫(yī)問題的主要原因,，主要包括：
第一,，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展滯后，不能有效地滿足群眾日益增長的醫(yī)藥衛(wèi)生需求,。
第二,，醫(yī)藥衛(wèi)生資源總量不足，基層衛(wèi)生服務(wù)體系薄弱,。
第三,，醫(yī)療保障制度不完善，還不能消除因病致貧現(xiàn)象,。
第四,，公立醫(yī)院公益性質(zhì)淡化，合理的醫(yī)療服務(wù)體系尚未形成,。
第五,，藥品和醫(yī)用器材生產(chǎn)流通秩序混亂，價格虛高,，影響了基本藥物的可及性,。
第六，基本公共衛(wèi)生服務(wù)存在較大的城鄉(xiāng),、地區(qū)和人群差異,，影響了疾病預防控制的效果。
醫(yī)改啟動兩年來,，緩解群眾看病就醫(yī)問題取得了哪些進展,？
2009年3月,，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺,，啟動了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,，為從根本上解決看病難、看病貴問題制定制度框架,，奠定了政策基礎(chǔ)。2009年4月,，國務(wù)院印發(fā)了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革近期實施方案（2009年~2011年）》,，進一步提出了近期著力推進五項重點工作。這五項工作是圍繞導致看病難,、看病貴最核心,、最突出原因，制定了切實可行的政策和措施,，反映出黨中央,、國務(wù)院盡快解決看病難、看病貴的決心和信心,。
兩年來,，深化醫(yī)改圍繞保基本,、強基層,、建機制的原則全面展開，基本實現(xiàn)了預期目標,，取得了明顯進展和初步成效,，在緩解群眾看病就醫(yī)問題方面主要開展了以下工作：
一是加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)。我國的新農(nóng)合是世界上覆蓋人數(shù)最多的一項基本醫(yī)療保障制度,，目前已覆蓋8.35億人,，參合率持續(xù)穩(wěn)定在90%以上，籌資水平達到人均155.3元,。開展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點,，白血病和先天性心臟病的補償比超過70%，符合民政醫(yī)療救助條件的家庭可再獲20%的補助,，截至2010年9月底,，已保障2300多名農(nóng)村兒童患者得到及時救治。近90%的統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用即時結(jié)報,，一半以上的統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)了與域外定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算,。
從全國范圍看，由于政府不斷加大衛(wèi)生投入以及基本醫(yī)療保障制度的不斷健全,，政府和社會衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重已經(jīng)從2001年的40%提高到61.8%,，個人支出比例從60%降到了38.2%。
二是國家基本藥物制度在基層穩(wěn)步推進。截至2010年年底,，基本藥物制度已經(jīng)在57.2%的政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施,。零差率銷售后的基本藥物價格平均下降30%左右。同時推進定編定崗,、績效考核,、多渠道補償、人事分配等體制機制改革,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出現(xiàn)了門診和住院費用下降,、門診人次和住院人數(shù)上升現(xiàn)象。
三是加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè),。以農(nóng)村和基層為重點,，加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)標準化建設(shè)。2009年以來,，中央累計安排資金400億元,，支持1877所縣級醫(yī)院、5169所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、2382所城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和1.1萬所邊遠地區(qū)村衛(wèi)生室建設(shè),，財政部還安排130多億元用于縣、鄉(xiāng),、村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的設(shè)備購置,。加強以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)。出臺了以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃,，3年內(nèi)通過轉(zhuǎn)崗培訓,、訂單定向培養(yǎng)等多種方式為基層培養(yǎng)6萬名全科醫(yī)生。
四是促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化,。政府從2009年開始面向城鄉(xiāng)居民免費提供包括健康檔案管理在內(nèi)的9類基本公共衛(wèi)生服務(wù),，目前分別有48.7%的城鎮(zhèn)居民和38.1%的農(nóng)村居民擁有了健康檔案，3553.8萬名高血壓病人,、918.9萬名糖尿病病人和170.6萬名重性精神疾病患者納入慢性病規(guī)范管理,。實施重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目，截至2010年12月底,，已為6001萬名15歲以下的兒童免費注射乙肝疫苗,，分別有489.2萬、80.4萬,、862萬名農(nóng)村適齡婦女得到免費宮頸癌,、乳腺癌檢查和免費增補葉酸，對農(nóng)村孕產(chǎn)婦進行住院分娩補助1455萬人,。從2009年開始實施“百萬白內(nèi)障復明工程”,。在農(nóng)村建設(shè)783.7萬戶無害化廁所,，燃煤型氟中毒改灶143.9萬戶，對73%的檢出感染艾滋病毒孕產(chǎn)婦實施了艾滋病母嬰傳播阻斷,。
五是加快推進公立醫(yī)院改革試點,，從根本上緩解看病難、看病貴,。加強公立醫(yī)院的規(guī)劃和調(diào)控,，推動公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)布局的優(yōu)化調(diào)整，優(yōu)先發(fā)展縣醫(yī)院,，建立城市醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)上下聯(lián)動的分工協(xié)作機制,，采取全科醫(yī)生培養(yǎng)等政策使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層，發(fā)展老年護理,、康復等延續(xù)服務(wù)，鼓勵,、支持和引導社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè),，鼓勵公立醫(yī)院加強內(nèi)部管理，擴大服務(wù)能力,，緩解看病難問題,。建立分級醫(yī)療制度，采取一系列精細化,、科學化,、專業(yè)化的管理措施，提高服務(wù)協(xié)調(diào)性,，完善醫(yī)院內(nèi)部控制費用的激勵約束機制,，完善公立醫(yī)院外部的監(jiān)督制約機制，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性,，緩解看病貴問題,。
從根本上解決看病難、看病貴問題,，必須從兩個方面著眼,，一是讓人民群眾不得病、少得病,、晚得病,、不得大病，二是人民群眾得病后能夠病有所醫(yī),，即看得上病,、看得起病、看得好病,。
未來5年,，緩解看病難,、看病貴重點工作有哪些？
“十二五”期間是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵時期,，是實現(xiàn)2020年醫(yī)改總目標承上啟下的時期,。“十二五”衛(wèi)生發(fā)展的總體目標和主要任務(wù)是：緊緊圍繞著解決人民群眾看病就醫(yī)問題,，到2015年,，初步建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度?；踞t(yī)療保障制度更加健全,，公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系更加完善，藥品供應(yīng)保障體系更加規(guī)范,，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理體制和運行機制更加科學,，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性顯著增強，居民個人醫(yī)藥費用負擔明顯減輕,，人民群眾健康水平進一步提高,。
衛(wèi)生部根據(jù)對經(jīng)濟社會發(fā)展趨勢和醫(yī)改進展的預測，確定了“十二五”時期的主要任務(wù)：
一是加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力建設(shè),，特別是基層的能力建設(shè),，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。其中包括優(yōu)化衛(wèi)生資源的規(guī)模,、結(jié)構(gòu)和布局,，加強農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生綜合改革,，加強人才培養(yǎng),，鼓勵社會資本舉辦非營利和營利性醫(yī)療機構(gòu)等，這些措施都將不斷縮小城鄉(xiāng),、地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的差距,，緩解欠發(fā)達地區(qū)可及性差引起的看病難、城市中缺乏合理分流引起的看病難問題,，讓人民群眾放心地在基層看病,、在家門口看病，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源,，不僅可以更便捷地享受高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),，醫(yī)療費用和看病就醫(yī)過程中的間接費用也會相應(yīng)降低，從而解決群眾看病的大多數(shù)基本問題,。
二是健全醫(yī)療保障制度,，提高疾病經(jīng)濟風險分擔能力。加大政府投入力度,，提高基本醫(yī)療保障制度覆蓋面和保障水平,，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障差距,。到“十二五”末，爭取把個人承擔看病費用的比例減至30%以下,，新農(nóng)合人均籌資水平爭取達到300元以上,，這將大大降低看病就醫(yī)的自付金額，提高抗疾病經(jīng)濟風險的能力,。同時,，通過醫(yī)保報銷政策還可以鼓勵人民群眾合理就醫(yī)。
三是加強和完善醫(yī)藥衛(wèi)生的管理,、運行,、投入、價格,、監(jiān)管,、科技與人才、信息,、法制等“八項支撐”,。
今年，進一步緩解看病難,、看病貴主要干什么？
2011年,，衛(wèi)生系統(tǒng)將圍繞?；尽娀鶎?、建機制,，統(tǒng)籌安排，突出抓好建立基本藥物制度和加快公立醫(yī)院改革試點,，全面推進五項改革重點工作,，進一步緩解看病難、看病貴,。
一是鞏固完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,，推行基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，提高籌資和服務(wù)水平,，給群眾帶來更多實惠,。
2011年，中央已明確新農(nóng)合政府補助標準提高到每人每年200元,，要在穩(wěn)定參合率基礎(chǔ)上,，進一步提高新農(nóng)合保障水平。全面推開提高兒童白血病,、先天性心臟病保障水平的試點,，并在總結(jié)評估基礎(chǔ)上開展提高重性精神病,、乳腺癌、宮頸癌,、終末期腎病等大病保障救治水平的試點,。提高新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)精細化管理水平。規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力,，擴大新農(nóng)合支付方式改革,。不斷完善新農(nóng)合制度。積極推進新農(nóng)合立法,，爭取《新農(nóng)合管理條例》早日出臺,。
2011年，基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費標準由人均15元提高到25元,。要確保資金落實到位,，相應(yīng)拓展和深化基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，提高管理水平,，開展對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施的監(jiān)測和考核,，實施好重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目。加強婦幼衛(wèi)生服務(wù)體系能力建設(shè),，啟動和實施好提高精神衛(wèi)生能力建設(shè)項目,，加強健康宣傳教育與健康促進，提高全民健康素養(yǎng),。
二是以實施基本藥物制度為抓手,，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)新的運行機制。落實國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物采購機制的指導意見》要求,，規(guī)范做好基本藥物采購,、配送工作，加快建立科學長效的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制,，推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革,。政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部實施基本藥物制度，全部配備使用基本藥物,，并實行零差率銷售,。通過綜合配套改革，落實基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位,、編制,、財政補助、機制轉(zhuǎn)變和績效考核等政策,，切實把藥品費用負擔降下來,，真正讓老百姓得到基本藥物政策的實惠。
三是集中力量加快公立醫(yī)院改革試點,。確定一批看得準,、見效快的公立醫(yī)院改革政策措施,，向全國推廣，爭取在讓人民群眾得實惠得方便,，緩解看病難,、看病貴和讓醫(yī)務(wù)人員受鼓舞3個方面取得突破性進展。同時,，鼓勵指導試點城市在“管辦分開,、政事分開、醫(yī)藥分開,、營利性和非營利性分開”等重大體制機制綜合改革上先行探索,，形成經(jīng)驗，逐步推廣,。優(yōu)化公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)布局,，優(yōu)先建設(shè)發(fā)展縣醫(yī)院，建立公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作機制,，加快推進以電子病歷建設(shè)和醫(yī)院管理為重點的醫(yī)院信息化建設(shè),。擴大優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)范圍，推行預約門診,、檢查互認等惠民便民措施,。貫徹落實《關(guān)于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見》，加快形成多元化辦醫(yī)格局,，滿足群眾的多層次醫(yī)療服務(wù)需求,。
四是進一步健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。完成2000所縣級醫(yī)院,、5000所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)等建設(shè)項目。突出縣醫(yī)院綜合服務(wù)能力和重點?？平ㄔO(shè),。采取訂單定向免費培養(yǎng)醫(yī)學生、招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師,、全科醫(yī)生規(guī)范化培訓等措施,。逐步規(guī)范對鄉(xiāng)村醫(yī)生的補助政策，鼓勵有條件的地區(qū)為鄉(xiāng)村醫(yī)生提供養(yǎng)老保障,，不斷提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力和水平,，提高衛(wèi)生資源的有效利用，逐步解決看病難,、看病貴問題,。
總而言之，深化醫(yī)改的方案和政策從維護人民群眾的健康權(quán)益出發(fā),，反映了醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的客觀規(guī)律,，是標本兼治的可行方案,。只要堅持不懈，創(chuàng)造性地加以落實,，一定能有效緩解群眾看病就醫(yī)問題,。
看病難,、看病貴這一說法，其實很籠統(tǒng),，不同的人有不同的理解,。城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民、醫(yī)生和患者,、不同收入的群體可能有不同的看法,，需要深入分析，交流溝通,，達成共識,。
看病難，難在哪里,？
看病難比較確切的意思,，是病人看病就醫(yī)要走很遠的路、花費大量的時間,、耗費很大的心血,，才能來到比較滿意的醫(yī)院或看上比較認可的好醫(yī)生。用衛(wèi)生經(jīng)濟學的概念表示,，看病難就是看病就醫(yī)的地理可及性較差,。從其成因及其表現(xiàn)形式看，看病難可分為兩種,。
第一種是絕對性看病難,。這是由于醫(yī)療資源絕對不足造成的看病難，是因缺醫(yī)少藥而無法滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的看病難,。新中國成立60多年來,，特別是改革開放以來，我國衛(wèi)生事業(yè)取得了顯著成就,，覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系基本形成,，現(xiàn)在這種看病難往往發(fā)生在中西部經(jīng)濟落后、交通不便,、地廣人稀的偏遠農(nóng)村地區(qū),。
第二種是相對性看病難,。這是由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對于居民需求的不足，造成患者去大醫(yī)院看專家難的問題,。許多人看小傷小病也不去基層醫(yī)療機構(gòu),，而是紛紛涌到大醫(yī)院。大醫(yī)院車水馬龍,、人滿為患,，專家號一號難求。門診看病“三長兩短”：排隊掛號,、交費和拿藥的時間長,，但醫(yī)生問診和檢查時間較短。病人入院,、檢查,、手術(shù)排長隊，抱怨連連,；醫(yī)生連續(xù)工作,、經(jīng)常加班，苦不堪言,。結(jié)果是患者不滿意,，醫(yī)生不滿意。這是目前看病難的主要表現(xiàn)形式和特征,。很多人把這種現(xiàn)象稱為“全國人民上協(xié)和”,。
看病貴，貴在何處,？
看病貴的概念更復雜,，涉及看病就醫(yī)的價格、費用以及醫(yī)療費用對家庭個人的經(jīng)濟影響等方方面面的情況,。
第一種是個人主觀感受的看病貴,。患者主觀認為看病就醫(yī)所花的錢超過了自己的預期水平,，或者認為所花的醫(yī)療費與看病的效果相比不太理想，錢花得不是物有所值,。這種認識和感受來源于生活經(jīng)驗,。比如，30年前,，在縣醫(yī)院做一臺闌尾炎手術(shù)只需要幾十元,，但是現(xiàn)在則要花幾千元。醫(yī)療費漲了幾十倍,，病人當然抱怨看病貴了,。
第二種是家庭無力支付的看病貴,。是看病就醫(yī)的總花費超過了家庭支付能力而影響了家庭正常生活，甚至因此花掉存款,，賣掉家產(chǎn),，造成因病致貧和因病返貧問題。這類看病貴的實質(zhì)是疾病的經(jīng)濟負擔過重而缺乏有效的社會醫(yī)療保障問題,。反過來說,，如果有很好的醫(yī)療保障，看病不用自己掏腰包,，病人就不會抱怨看病貴了,。比如，兒童急性粒細胞性白血病,，可通過骨髓移植治愈,，但其總花費高達四五十萬元，普通城市工薪家庭和廣大農(nóng)村家庭一般無力承擔,。
第三種是社會無法承受的看病貴,。從社會發(fā)展角度看，全社會醫(yī)療費用的總水平有一種不斷增長且增速居高不下的趨勢,，但如果不能有效控制,，當它超過了整個社會的承受能力時，就會影響經(jīng)濟社會的可持續(xù)發(fā)展,。國家,、社會和個人的醫(yī)療衛(wèi)生支出既是消費也是投資。醫(yī)療衛(wèi)生支出就像教育支出一樣,，不僅能夠滿足人們對醫(yī)療衛(wèi)生消費的需求,，而且具有投資價值，能夠給個人和國家?guī)碡S厚的回報,，既可促進個人收入的提高,，又可增強國家經(jīng)濟增長的可持續(xù)性。世界銀行曾經(jīng)測算,，在過去40年的世界經(jīng)濟增長中,，8%~10%來自于人們健康水平的提高。哈佛大學研究表明,，亞洲經(jīng)濟發(fā)展奇跡30%~40%來源于本地區(qū)人群健康的改善,。
綜上所述，看病難,、看病貴是比較復雜的概念,，互相交叉、互相影響,，需要仔細辨別,，才能防止誤解和誤讀,。
看病難、看病貴的深層次原因何在,？
國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn),，影響醫(yī)療費用增長的因素很多，有長期因素和短期因素,、合理因素和不合理因素,、可控因素和不可控因素，需要認真分析,。
比如,，物價指數(shù)長期走高的趨勢，就給人們醫(yī)療費用上升過快的印象,。隨著經(jīng)濟增長,，物價水平必然逐步走高。醫(yī)療費用也受物價指數(shù)的影響,，而去除了物價指數(shù)的因素,，人們對醫(yī)療費用增長的感覺就沒那么強烈了。
再如,，醫(yī)學技術(shù)進步帶來的醫(yī)療費用增長?，F(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的快速進步，新藥物,、新設(shè)備等診療技術(shù)的不斷出現(xiàn),，挽救了無數(shù)人的生命，給無數(shù)身患絕癥的病人帶來了生的希望,，給家庭和社會帶來了巨大福祉,。但新的診療設(shè)備要消耗更多的物質(zhì)資源，還要由技術(shù)高超的醫(yī)務(wù)人員提供,，由此可帶來醫(yī)療服務(wù)成本的快速大幅度增長,，而這是不可避免的合理增長。國內(nèi)外大量研究表明,，大約有50%以上的醫(yī)療費用上漲是醫(yī)學進步帶來的合理上漲,。
還有一個因素，是疾病模式轉(zhuǎn)變引發(fā)的醫(yī)療費用增長,，這也是控制醫(yī)療費用不合理增長的切入點,。改革開放以來，我國經(jīng)濟社會發(fā)展進入新階段,，工業(yè)化、信息化,、城市化,、市場化,、全球化、人口老齡化進程不斷加速,，我國居民面臨傳染性疾病和非傳染性疾病帶來的雙重負擔,，慢性病出現(xiàn)“井噴”式增長，必然意味著長期治療,、終身服藥,、費用高昂。以高血壓為例,，15歲以上人群的患病率在1959年只有5.1%,，到2002年已經(jīng)攀升到18.8%。2009年,，北京市調(diào)查發(fā)現(xiàn),，城市居民的高血壓患病率已經(jīng)高達29%，而且城郊居民的患病率已經(jīng)超過了城市居民,，達到了34%,。
一個不容忽視的問題是，政策也是“雙刃劍”,，在解決老矛盾的同時,，也可能帶來新矛盾和新問題。比如,，建立基本醫(yī)療保險制度將大大減輕人民群眾的疾病負擔,，但不可否認，醫(yī)療保險還會刺激參保人多吃藥,、吃貴藥,、去大醫(yī)院、小病大治等問題的出現(xiàn),，使社會醫(yī)療總費用增加而不是減少,。這也是政策制定者必須關(guān)注并加以解決的。
還有一個值得注意的現(xiàn)象是,，患者的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)消費具有被動性,，容易產(chǎn)生看病難、看病貴的抱怨,。由于醫(yī)療服務(wù)是具有高度專業(yè)性和技術(shù)性的服務(wù),，醫(yī)患之間信息不對稱，患者很難掌握復雜的醫(yī)療信息,，沒有足夠的能力來作出自己的消費選擇,。如果患者對服務(wù)不滿意，或者對醫(yī)生的行醫(yī)目的產(chǎn)生不信任，容易抱怨看病難,、看病貴,，甚至發(fā)生醫(yī)患糾紛?？傊?，主動而自愿達成交易的“理發(fā)者”不會抱怨“理發(fā)貴”，被動而非自愿達成交易的“看病者”很容易抱怨看病貴,，這是醫(yī)療衛(wèi)生消費的一個特征,。
必須承認，我國醫(yī)療服務(wù)體系,、保障體系和藥品生產(chǎn)保障體系不完善,，長期存在的體制、機制和結(jié)構(gòu)性矛盾,，以及我們的工作和管理的不足,、曾經(jīng)存在的失誤，才是群眾存在看病就醫(yī)問題的主要原因,，主要包括：
第一,，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展滯后，不能有效地滿足群眾日益增長的醫(yī)藥衛(wèi)生需求,。
第二,，醫(yī)藥衛(wèi)生資源總量不足，基層衛(wèi)生服務(wù)體系薄弱,。
第三,，醫(yī)療保障制度不完善，還不能消除因病致貧現(xiàn)象,。
第四,，公立醫(yī)院公益性質(zhì)淡化，合理的醫(yī)療服務(wù)體系尚未形成,。
第五,，藥品和醫(yī)用器材生產(chǎn)流通秩序混亂，價格虛高,，影響了基本藥物的可及性,。
第六，基本公共衛(wèi)生服務(wù)存在較大的城鄉(xiāng),、地區(qū)和人群差異,，影響了疾病預防控制的效果。
醫(yī)改啟動兩年來,，緩解群眾看病就醫(yī)問題取得了哪些進展,？
2009年3月,，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺,，啟動了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,，為從根本上解決看病難、看病貴問題制定制度框架,，奠定了政策基礎(chǔ)。2009年4月,，國務(wù)院印發(fā)了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革近期實施方案（2009年~2011年）》,，進一步提出了近期著力推進五項重點工作。這五項工作是圍繞導致看病難,、看病貴最核心,、最突出原因，制定了切實可行的政策和措施,，反映出黨中央,、國務(wù)院盡快解決看病難、看病貴的決心和信心,。
兩年來,，深化醫(yī)改圍繞保基本,、強基層,、建機制的原則全面展開，基本實現(xiàn)了預期目標,，取得了明顯進展和初步成效,，在緩解群眾看病就醫(yī)問題方面主要開展了以下工作：
一是加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)。我國的新農(nóng)合是世界上覆蓋人數(shù)最多的一項基本醫(yī)療保障制度,，目前已覆蓋8.35億人,，參合率持續(xù)穩(wěn)定在90%以上，籌資水平達到人均155.3元,。開展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點,，白血病和先天性心臟病的補償比超過70%，符合民政醫(yī)療救助條件的家庭可再獲20%的補助,，截至2010年9月底,，已保障2300多名農(nóng)村兒童患者得到及時救治。近90%的統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用即時結(jié)報,，一半以上的統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)了與域外定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算,。
從全國范圍看，由于政府不斷加大衛(wèi)生投入以及基本醫(yī)療保障制度的不斷健全,，政府和社會衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重已經(jīng)從2001年的40%提高到61.8%,，個人支出比例從60%降到了38.2%。
二是國家基本藥物制度在基層穩(wěn)步推進。截至2010年年底,，基本藥物制度已經(jīng)在57.2%的政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施,。零差率銷售后的基本藥物價格平均下降30%左右。同時推進定編定崗,、績效考核,、多渠道補償、人事分配等體制機制改革,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出現(xiàn)了門診和住院費用下降,、門診人次和住院人數(shù)上升現(xiàn)象。
三是加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè),。以農(nóng)村和基層為重點,，加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)標準化建設(shè)。2009年以來,，中央累計安排資金400億元,，支持1877所縣級醫(yī)院、5169所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、2382所城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和1.1萬所邊遠地區(qū)村衛(wèi)生室建設(shè),，財政部還安排130多億元用于縣、鄉(xiāng),、村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的設(shè)備購置,。加強以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)。出臺了以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃,，3年內(nèi)通過轉(zhuǎn)崗培訓,、訂單定向培養(yǎng)等多種方式為基層培養(yǎng)6萬名全科醫(yī)生。
四是促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化,。政府從2009年開始面向城鄉(xiāng)居民免費提供包括健康檔案管理在內(nèi)的9類基本公共衛(wèi)生服務(wù),，目前分別有48.7%的城鎮(zhèn)居民和38.1%的農(nóng)村居民擁有了健康檔案，3553.8萬名高血壓病人,、918.9萬名糖尿病病人和170.6萬名重性精神疾病患者納入慢性病規(guī)范管理,。實施重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目，截至2010年12月底,，已為6001萬名15歲以下的兒童免費注射乙肝疫苗,，分別有489.2萬、80.4萬,、862萬名農(nóng)村適齡婦女得到免費宮頸癌,、乳腺癌檢查和免費增補葉酸，對農(nóng)村孕產(chǎn)婦進行住院分娩補助1455萬人,。從2009年開始實施“百萬白內(nèi)障復明工程”,。在農(nóng)村建設(shè)783.7萬戶無害化廁所,，燃煤型氟中毒改灶143.9萬戶，對73%的檢出感染艾滋病毒孕產(chǎn)婦實施了艾滋病母嬰傳播阻斷,。
五是加快推進公立醫(yī)院改革試點,，從根本上緩解看病難、看病貴,。加強公立醫(yī)院的規(guī)劃和調(diào)控,，推動公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)布局的優(yōu)化調(diào)整，優(yōu)先發(fā)展縣醫(yī)院,，建立城市醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)上下聯(lián)動的分工協(xié)作機制,，采取全科醫(yī)生培養(yǎng)等政策使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層，發(fā)展老年護理,、康復等延續(xù)服務(wù)，鼓勵,、支持和引導社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè),，鼓勵公立醫(yī)院加強內(nèi)部管理，擴大服務(wù)能力,，緩解看病難問題,。建立分級醫(yī)療制度，采取一系列精細化,、科學化,、專業(yè)化的管理措施，提高服務(wù)協(xié)調(diào)性,，完善醫(yī)院內(nèi)部控制費用的激勵約束機制,，完善公立醫(yī)院外部的監(jiān)督制約機制，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性,，緩解看病貴問題,。
從根本上解決看病難、看病貴問題,，必須從兩個方面著眼,，一是讓人民群眾不得病、少得病,、晚得病,、不得大病，二是人民群眾得病后能夠病有所醫(yī),，即看得上病,、看得起病、看得好病,。
未來5年,，緩解看病難,、看病貴重點工作有哪些？
“十二五”期間是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵時期,，是實現(xiàn)2020年醫(yī)改總目標承上啟下的時期,。“十二五”衛(wèi)生發(fā)展的總體目標和主要任務(wù)是：緊緊圍繞著解決人民群眾看病就醫(yī)問題,，到2015年,，初步建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度?；踞t(yī)療保障制度更加健全,，公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系更加完善，藥品供應(yīng)保障體系更加規(guī)范,，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理體制和運行機制更加科學,，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性顯著增強，居民個人醫(yī)藥費用負擔明顯減輕,，人民群眾健康水平進一步提高,。
衛(wèi)生部根據(jù)對經(jīng)濟社會發(fā)展趨勢和醫(yī)改進展的預測，確定了“十二五”時期的主要任務(wù)：
一是加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力建設(shè),，特別是基層的能力建設(shè),，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。其中包括優(yōu)化衛(wèi)生資源的規(guī)模,、結(jié)構(gòu)和布局,，加強農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生綜合改革,，加強人才培養(yǎng),，鼓勵社會資本舉辦非營利和營利性醫(yī)療機構(gòu)等，這些措施都將不斷縮小城鄉(xiāng),、地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的差距,，緩解欠發(fā)達地區(qū)可及性差引起的看病難、城市中缺乏合理分流引起的看病難問題,，讓人民群眾放心地在基層看病,、在家門口看病，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源,，不僅可以更便捷地享受高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),，醫(yī)療費用和看病就醫(yī)過程中的間接費用也會相應(yīng)降低，從而解決群眾看病的大多數(shù)基本問題,。
二是健全醫(yī)療保障制度,，提高疾病經(jīng)濟風險分擔能力。加大政府投入力度,，提高基本醫(yī)療保障制度覆蓋面和保障水平,，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障差距,。到“十二五”末，爭取把個人承擔看病費用的比例減至30%以下,，新農(nóng)合人均籌資水平爭取達到300元以上,，這將大大降低看病就醫(yī)的自付金額，提高抗疾病經(jīng)濟風險的能力,。同時,，通過醫(yī)保報銷政策還可以鼓勵人民群眾合理就醫(yī)。
三是加強和完善醫(yī)藥衛(wèi)生的管理,、運行,、投入、價格,、監(jiān)管,、科技與人才、信息,、法制等“八項支撐”,。
今年，進一步緩解看病難,、看病貴主要干什么？
2011年,，衛(wèi)生系統(tǒng)將圍繞?；尽娀鶎?、建機制,，統(tǒng)籌安排，突出抓好建立基本藥物制度和加快公立醫(yī)院改革試點,，全面推進五項改革重點工作,，進一步緩解看病難、看病貴,。
一是鞏固完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,，推行基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，提高籌資和服務(wù)水平,，給群眾帶來更多實惠,。
2011年，中央已明確新農(nóng)合政府補助標準提高到每人每年200元,，要在穩(wěn)定參合率基礎(chǔ)上,，進一步提高新農(nóng)合保障水平。全面推開提高兒童白血病,、先天性心臟病保障水平的試點,，并在總結(jié)評估基礎(chǔ)上開展提高重性精神病,、乳腺癌、宮頸癌,、終末期腎病等大病保障救治水平的試點,。提高新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)精細化管理水平。規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力,，擴大新農(nóng)合支付方式改革,。不斷完善新農(nóng)合制度。積極推進新農(nóng)合立法,，爭取《新農(nóng)合管理條例》早日出臺,。
2011年，基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費標準由人均15元提高到25元,。要確保資金落實到位,，相應(yīng)拓展和深化基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，提高管理水平,，開展對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施的監(jiān)測和考核,，實施好重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目。加強婦幼衛(wèi)生服務(wù)體系能力建設(shè),，啟動和實施好提高精神衛(wèi)生能力建設(shè)項目,，加強健康宣傳教育與健康促進，提高全民健康素養(yǎng),。
二是以實施基本藥物制度為抓手,，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)新的運行機制。落實國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物采購機制的指導意見》要求,，規(guī)范做好基本藥物采購,、配送工作，加快建立科學長效的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制,，推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革,。政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部實施基本藥物制度，全部配備使用基本藥物,，并實行零差率銷售,。通過綜合配套改革，落實基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位,、編制,、財政補助、機制轉(zhuǎn)變和績效考核等政策,，切實把藥品費用負擔降下來,，真正讓老百姓得到基本藥物政策的實惠。
三是集中力量加快公立醫(yī)院改革試點,。確定一批看得準,、見效快的公立醫(yī)院改革政策措施,，向全國推廣，爭取在讓人民群眾得實惠得方便,，緩解看病難,、看病貴和讓醫(yī)務(wù)人員受鼓舞3個方面取得突破性進展。同時,，鼓勵指導試點城市在“管辦分開,、政事分開、醫(yī)藥分開,、營利性和非營利性分開”等重大體制機制綜合改革上先行探索,，形成經(jīng)驗，逐步推廣,。優(yōu)化公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)布局,，優(yōu)先建設(shè)發(fā)展縣醫(yī)院，建立公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作機制,，加快推進以電子病歷建設(shè)和醫(yī)院管理為重點的醫(yī)院信息化建設(shè),。擴大優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)范圍，推行預約門診,、檢查互認等惠民便民措施,。貫徹落實《關(guān)于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見》，加快形成多元化辦醫(yī)格局,，滿足群眾的多層次醫(yī)療服務(wù)需求,。
四是進一步健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。完成2000所縣級醫(yī)院,、5000所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)等建設(shè)項目。突出縣醫(yī)院綜合服務(wù)能力和重點?？平ㄔO(shè),。采取訂單定向免費培養(yǎng)醫(yī)學生、招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師,、全科醫(yī)生規(guī)范化培訓等措施,。逐步規(guī)范對鄉(xiāng)村醫(yī)生的補助政策，鼓勵有條件的地區(qū)為鄉(xiāng)村醫(yī)生提供養(yǎng)老保障,，不斷提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力和水平,，提高衛(wèi)生資源的有效利用，逐步解決看病難,、看病貴問題,。
總而言之，深化醫(yī)改的方案和政策從維護人民群眾的健康權(quán)益出發(fā),，反映了醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的客觀規(guī)律,，是標本兼治的可行方案,。只要堅持不懈，創(chuàng)造性地加以落實,，一定能有效緩解群眾看病就醫(yī)問題,。
