李玲 胡赟之
2011年是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的攻堅之年,。推進公立醫(yī)院改革試點是醫(yī)改近期五項重點任務中最為艱巨和復雜的,，其改革成效對其他各項改革向縱深推進起到了重要的支撐作用,。但是公立醫(yī)院改革至今還沒有破題，公立醫(yī)院趨利的機制體制還沒有扭轉(zhuǎn),。公立醫(yī)院改革滯后的原因之一是缺乏改革共識,！
新醫(yī)改方案從醞釀，出臺,，實施迄今,，始終伴隨著觀點的分歧和爭論。早期的爭論主要圍繞“看病貴,、看病難”的原因分析,，爭論的焦點在于究竟是市場化過頭還是市場化不夠。后一階段的紛爭相對具體,，從醫(yī)療衛(wèi)生體制應當采取的模式,，到財政投入應該投給供方還是需方、公立醫(yī)院應當是行政附屬機構(gòu)還是獨立法人以及如何構(gòu)成醫(yī)生的薪酬結(jié)構(gòu)和解決以藥養(yǎng)醫(yī)等,。這些問題的背后,，離不開對醫(yī)療服務基本特性的認識。談到醫(yī)療服務,，首先要回答的,，是究竟有沒有特殊性，如果有,，是什么樣的特殊性,？再進一步，如何來通過機制創(chuàng)新解決特殊性所導致的特殊問題,？學者們在第一個問題上基本達成了一致,，但對特殊性內(nèi)涵的答復則不盡相同。被迫代理,、非物質(zhì)性,、信息不對稱、以及屬于馬斯洛需求理論中第一層次的消費品都被認為是特殊性之所在,。對特殊性的認識不同必然會導致在第三個問題上千差萬別的方案,，盡管承認醫(yī)療服務與一般商品如住宿、餐飲不同,，但一些學者提出解決看病貴和看病難的問題仍應借鑒餐飲業(yè)的改革思路,，通過市場化來提高資源動員的能力。而與此同時,，亦有學者指出,，醫(yī)療行業(yè)的供給并不短缺，中國應當采取政府主導型的醫(yī)療體制,。
現(xiàn)實中的爭論終究會上升到理論層面的思索,。對醫(yī)療服務市場的經(jīng)濟學研究早在上世紀五六十年代就已經(jīng)開始,，肯尼斯·阿羅教授在1963年發(fā)表的論文《不確定性和醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟學》是衛(wèi)生經(jīng)濟學領(lǐng)域的開山之作。本文簡要的回溯了這篇文章以及其發(fā)表后引發(fā)的一系列爭論,，并回顧了阿羅教授于2001年發(fā)表在《衛(wèi)生政治,、政策和法律期刊》的文章《關(guān)于反思的反思》，后者是阿羅教授針對質(zhì)疑他1963年論文中某些觀點的回應,。
一,、肯尼斯·阿羅及其對衛(wèi)生經(jīng)濟學的貢獻
肯尼斯·阿羅是美國著名經(jīng)濟學家，1972年諾貝爾經(jīng)濟學獎得主,，在一般均衡理論,、福利經(jīng)濟學和政治民主等領(lǐng)域均做出了突出貢獻。他于1963年發(fā)表在《美國經(jīng)濟評論》的文章《不確定性和醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟學》,，是醫(yī)療服務和衛(wèi)生經(jīng)濟學領(lǐng)域的奠基性文獻之一,。2003年“非典”爆發(fā)后，世界衛(wèi)生組織公報以節(jié)選的方式轉(zhuǎn)載了阿羅教授的這篇文章,。
阿羅教授這篇論文的貢獻不限于衛(wèi)生經(jīng)濟學領(lǐng)域,。論文的發(fā)表時間是在1963年，其時一般均衡理論的研究還沒有完善,，而關(guān)于道德風險和競爭性保險市場的研究還沒有開啟,，在這樣的情況下能對醫(yī)療服務市場如此深入的分析實非易事。盡管阿羅本人不是因為這篇文章獲得諾貝爾經(jīng)濟學獎,，但這篇文章的一些論點在稍后的年份中分別被拓展,，成為經(jīng)濟學領(lǐng)域的經(jīng)典之作。如2001年諾貝爾獎得主喬治·阿克洛夫在1971年關(guān)于檸檬市場和逆向選擇的研究,，是基于這篇論文中提到保險的逆向選擇問題,；同樣是2001年得獎的約瑟夫·斯蒂格利茨在1976年關(guān)于競爭性保險市場及撇脂（cream-skimming）的研究，也是從這篇論文出發(fā),。因此,，這篇文章不僅是衛(wèi)生經(jīng)濟學領(lǐng)域的奠基之作，也啟發(fā)了其他相關(guān)領(lǐng)域以及經(jīng)濟學理論的研究,。再次,，筆者同樣希望當前在中國進行的如火如荼的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，在解決群眾“看病貴看病難”問題的同時,，也可以豐富經(jīng)濟學的基本理論,，為當代經(jīng)濟學研究做出貢獻。
二,、醫(yī)療服務的特殊性
在1963年的論文里,，阿羅教授認為醫(yī)療服務的特殊性源于其普遍存在的不確定性：一方面，疾病的發(fā)生具有不確定性；另一方面,，一旦生病并采取治療,，治療效果也存在不確定性。這兩方面的不確定性,，導致一系列醫(yī)療服務市場的特殊性,。
首先,，人們對醫(yī)療服務需求的不規(guī)則性和不可預測性,，因為醫(yī)療服務只有在疾病發(fā)生時才能給人帶來幸福感，足夠多的收入可以確保人們免受食品短缺之苦,，但不能保證人們避免疾病,。
其次，由于治療結(jié)果的不確定性,，病人在享受醫(yī)療服務之前完全沒法檢測這一“商品”,，在與醫(yī)生的“交易”關(guān)系中，信任變得尤其重要,，醫(yī)生應該以關(guān)注病人的福利為指南,，而不能像普通商人一樣，以自利為公認的準則,。因此,，阿羅指出了一系列醫(yī)生所應具有的，與商人不同的行為準則：（1）醫(yī)生之間不應存在廣告和公開的價格競爭,。（2）醫(yī)生提出的任何治療建議應該與自利無關(guān),。（3）治療需要根據(jù)病情確定，不受病人支付能力的影響,。（4）醫(yī)生看重的應該是正確的傳達信息,，而不是取悅病人。此外,，阿羅主張應該由非營利醫(yī)院占據(jù)主導地位,，使得醫(yī)療服務偏離利潤的動機，因為純粹的現(xiàn)金關(guān)系是遠遠不夠的,。第（1）,、（2）條本質(zhì)上是對醫(yī)院私有化和市場化的否定，而（3）是將健康列為人的基本權(quán)利,。遺憾的是,，美國的醫(yī)療服務市場從1963至2001年之間發(fā)生了翻天覆地的變化，在2001年的論文中阿羅指出,，如今醫(yī)生和藥品的廣告鋪天蓋地,，營利性醫(yī)院大行其道，即使非營利醫(yī)院也通過發(fā)行債券來融資，而這一切的根源,，應該是美國以雇主導向的醫(yī)療保險體制,。
第三，由于醫(yī)療知識非常復雜,，醫(yī)生對治療結(jié)果和治療可能性掌握的信息必然大大超出患者,，或者至少醫(yī)患雙方是這樣認為的。在2001年的文章中,，阿羅將這一過程正式的稱為不對稱信息,、信任和效率。
第四,，進入醫(yī)療行業(yè)受到執(zhí)業(yè)許可的限制,，這當然會限制供給，增加醫(yī)療服務的成本,。但是不可忽視的是,，高昂的醫(yī)療教育的成本中，學生只承擔很小的一部分,，因此政府的補貼基本上會導致過量的供給,，且提高了進入者的平均質(zhì)量。
第五,，醫(yī)療服務行業(yè)眾所周知的價格歧視,，醫(yī)生強烈支持按服務項目收費（fee for service），反對預付制（prepayment）,。這里還有價格管制的問題,，阿羅指出，如果醫(yī)生發(fā)現(xiàn)自己總有空閑時間,，醫(yī)療服務的價格可能會或明或暗的下降,；如果醫(yī)生沒有足夠的時間去滿足需求，醫(yī)療服務的價格肯定會上升,。換句話說,，醫(yī)療服務的價格牽扯到隱性和顯性價格固定的問題。隱性和顯性價格固定的根源,，其實可以用最簡單的“收入=價格*數(shù)量”來表示,。當價格名義上固定的時候，醫(yī)生總是可以通過調(diào)節(jié)需求量來增加自己的收入,。這也是價格競爭之所以不受歡迎的原因,。
關(guān)于醫(yī)療服務的特殊性，1963年的論文引發(fā)了一系列紛爭,，阿羅在2001年的論文中正式提出信息不對稱和信任的概念,。而馬克·保利,、漢斯曼、韋斯布羅德等人與阿羅的觀點不謀而合,，醫(yī)療服務與一般商品最大的區(qū)別在于人們看待醫(yī)療服務的態(tài)度,，即生病時對于服務提供方盈利動機的恐懼，這樣的恐懼源于嚴重的信息不對稱,，因此也只有在可以準確的衡量醫(yī)院質(zhì)量的前提下,，才可以給予醫(yī)療服務提供者一定程度的趨利動機。此外,，醫(yī)療服務與一般商品的另一個區(qū)別在于,，醫(yī)療服務是具有社會屬性，因為一個人除了在乎自己,，還在乎家人,，鄰居對于醫(yī)療服務的消費。換句話說,，醫(yī)療服務具有公共品的屬性。
三,、醫(yī)療服務市場與完全競爭市場的比較
福利經(jīng)濟學第一定理指出,，競爭性的市場可以達到帕累托意義的社會最優(yōu)。盡管對于這一最優(yōu)概念的價值判斷仍有待商榷（因其很大程度上忽視了對公平性的考量）,，但這一篇中我們不妨接受關(guān)于社會最優(yōu)的定義,，來審視一下醫(yī)療服務市場與完全競爭市場的偏差以及所帶來的后果。
經(jīng)濟學理論告訴我們,，完全競爭市場需要四條假設：所有的商品可以通過市場定價且產(chǎn)品同質(zhì),，即具有完全替代性；消費者和廠商都是價格接收者,；買賣雙方具有完全且對稱的信息,；存在無窮的潛在的進入者，允許自由進入和退出,。
首先,，在醫(yī)療服務市場，并非所有的商品都可以通過市場定價,。明顯的例子是傳染病的擴散,，沒有接種疫苗的人不僅有可能自己得病，而且有可能傳染他人,。在一個理想的價格體系下,，不接種疫苗的人必須給那些健康受到威脅的人支付一定的費用，足以使得后者覺得得到足夠的補償,；或者相應的其他人為了誘使不想接種疫苗的人接種疫苗,，也必須支付一個費用,，從而達到最優(yōu)狀態(tài)。不難看出,，這樣的價格體系并不可行,。另一方面，很多商品事實上并不存在,。疾病是相當大程度上一種不可預測的現(xiàn)象而許多人都愿意為轉(zhuǎn)移疾病風險支付一定的費用,，同時也有人愿意承擔這樣的風險，盡管如此,，在不確定存在的時候設計充分區(qū)分各種風險的保單是不可能的,。另外一個不可以進行市場定價的商品，是初始的健康稟賦,。一般均衡理論提到人們的初始稟賦往往指的是財富,，但阿羅教授在開篇就指出，健康也是一個人重要的初始稟賦之一,。誠然,，人們在出生時的健康狀況并不相同。但病人永遠不可能通過市場購買,，把健康人的健康稟賦據(jù)為己有,。至于商品的完全替代性這一假設，阿羅并沒有明確分析,。筆者認為這一點上醫(yī)療服務市場也不符合,。人體機能本身存在異質(zhì)性，即使得了完全相同的疾病,，很多時候也不能采取同樣的治療方式,。很多時候“對癥下藥”是不夠的，還需“因人而異”,。
其次,，病人和醫(yī)生，作為醫(yī)療服務市場上的消費者和廠商,，都不是價格接受者,。廣泛存在的價格歧視是醫(yī)療服務市場的特性之一。買賣雙方具有完全和對稱的信息更是不適用,，醫(yī)患雙方均沒有完全的信息,，醫(yī)生掌握的信息也遠大于病患。
如前所述,，醫(yī)療領(lǐng)域?qū)Ω偁幮孕袨榈囊粋€更顯著偏離是它的進入限制,。普遍認為進入限制了潛在的醫(yī)生供給，有些學者對中國醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀的批評也集中于此,。阿羅指出,，在評估進入限制的重要性時,，必須考慮如下幾個因素：（1）醫(yī)療服務的供給不僅包括數(shù)量，還包括質(zhì)量,，而額外的進入者通常質(zhì)量較低,。（2）為實現(xiàn)真正的競爭，應該取消政府的教育補貼,，由醫(yī)生承擔所有的成本,，包括醫(yī)學教育。（3）教育費用的資本市場,，是非常不完善的,。考慮這三個因素之后,，很難確定進入限制究竟是增加還是減少了供給,。
阿羅認為，執(zhí)照制度,、美國醫(yī)學會（American Medical Association）對醫(yī)院及其附屬機構(gòu)的管制,，以及對于利潤信號（如廣告和私有化醫(yī)院）的抑制等醫(yī)療服務市場上的獨有的制度安排會增進了帕累托意義的社會效率。這一點成為這篇論文中最具爭議的部分,。很多激進的自由市場經(jīng)濟學家和保守批評人士（left-wing critics）認為,，這些制度僅僅是整個醫(yī)療服務行業(yè)社會權(quán)力的一種掩飾（a cloak for the exercise of power by the medical profession），目的是最大化整個行業(yè)的利潤,，這種看法源于社會學理論中的功能主義，即認可社會組織存在的目的性,。而阿羅在2001年的論文里對這些觀點進行了嚴厲批判,，他強調(diào)非市場機構(gòu)如政府和行業(yè)組織在經(jīng)濟體系中扮演的重要作用，在醫(yī)療服務市場上也不例外,。強調(diào)利潤最大化的觀點在實證上和邏輯上都是站不住腳的,。實證上，從來沒有任何研究證實這些組織的目標是利潤最大化,；而邏輯上,，醫(yī)療服務提供者僅僅是社會中人數(shù)較小的一個群體，相比很多其他行業(yè)的壟斷者他們并不富裕,。在民主社會里面獲取權(quán)力的群體需要足夠多的人數(shù)或財富,，而這兩方面條件醫(yī)療行業(yè)均不具備。阿羅認為,，醫(yī)生的“權(quán)力”源于道義上的權(quán)威,，而權(quán)威是源于病人對醫(yī)生普遍信任的態(tài)度。這種信用關(guān)系的一種結(jié)果是,，醫(yī)生不能每時每刻都表現(xiàn)出自己收入最大化的目的,，那種寸土必爭討價還價的行為,，不僅從邏輯上，而從心理角度講,，是與信用關(guān)系不相容的,。因此，在文章的最后一部分,，阿羅明確的寫到：利潤最大化對醫(yī)院來說,，不是最重要的?！袄麧櫋边@個詞,，本身就是一個否認信任關(guān)系的信號?！?BR>
2011年是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的攻堅之年,。推進公立醫(yī)院改革試點是醫(yī)改近期五項重點任務中最為艱巨和復雜的,，其改革成效對其他各項改革向縱深推進起到了重要的支撐作用,。但是公立醫(yī)院改革至今還沒有破題，公立醫(yī)院趨利的機制體制還沒有扭轉(zhuǎn),。公立醫(yī)院改革滯后的原因之一是缺乏改革共識,！
新醫(yī)改方案從醞釀，出臺,，實施迄今,，始終伴隨著觀點的分歧和爭論。早期的爭論主要圍繞“看病貴,、看病難”的原因分析,，爭論的焦點在于究竟是市場化過頭還是市場化不夠。后一階段的紛爭相對具體,，從醫(yī)療衛(wèi)生體制應當采取的模式,，到財政投入應該投給供方還是需方、公立醫(yī)院應當是行政附屬機構(gòu)還是獨立法人以及如何構(gòu)成醫(yī)生的薪酬結(jié)構(gòu)和解決以藥養(yǎng)醫(yī)等,。這些問題的背后,，離不開對醫(yī)療服務基本特性的認識。談到醫(yī)療服務,，首先要回答的,，是究竟有沒有特殊性，如果有,，是什么樣的特殊性,？再進一步，如何來通過機制創(chuàng)新解決特殊性所導致的特殊問題,？學者們在第一個問題上基本達成了一致,，但對特殊性內(nèi)涵的答復則不盡相同。被迫代理,、非物質(zhì)性,、信息不對稱、以及屬于馬斯洛需求理論中第一層次的消費品都被認為是特殊性之所在,。對特殊性的認識不同必然會導致在第三個問題上千差萬別的方案,，盡管承認醫(yī)療服務與一般商品如住宿、餐飲不同,，但一些學者提出解決看病貴和看病難的問題仍應借鑒餐飲業(yè)的改革思路,，通過市場化來提高資源動員的能力。而與此同時,，亦有學者指出,，醫(yī)療行業(yè)的供給并不短缺，中國應當采取政府主導型的醫(yī)療體制,。
現(xiàn)實中的爭論終究會上升到理論層面的思索,。對醫(yī)療服務市場的經(jīng)濟學研究早在上世紀五六十年代就已經(jīng)開始,，肯尼斯·阿羅教授在1963年發(fā)表的論文《不確定性和醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟學》是衛(wèi)生經(jīng)濟學領(lǐng)域的開山之作。本文簡要的回溯了這篇文章以及其發(fā)表后引發(fā)的一系列爭論,，并回顧了阿羅教授于2001年發(fā)表在《衛(wèi)生政治,、政策和法律期刊》的文章《關(guān)于反思的反思》，后者是阿羅教授針對質(zhì)疑他1963年論文中某些觀點的回應,。
一,、肯尼斯·阿羅及其對衛(wèi)生經(jīng)濟學的貢獻
肯尼斯·阿羅是美國著名經(jīng)濟學家，1972年諾貝爾經(jīng)濟學獎得主,，在一般均衡理論,、福利經(jīng)濟學和政治民主等領(lǐng)域均做出了突出貢獻。他于1963年發(fā)表在《美國經(jīng)濟評論》的文章《不確定性和醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟學》,，是醫(yī)療服務和衛(wèi)生經(jīng)濟學領(lǐng)域的奠基性文獻之一,。2003年“非典”爆發(fā)后，世界衛(wèi)生組織公報以節(jié)選的方式轉(zhuǎn)載了阿羅教授的這篇文章,。
阿羅教授這篇論文的貢獻不限于衛(wèi)生經(jīng)濟學領(lǐng)域,。論文的發(fā)表時間是在1963年，其時一般均衡理論的研究還沒有完善,，而關(guān)于道德風險和競爭性保險市場的研究還沒有開啟,，在這樣的情況下能對醫(yī)療服務市場如此深入的分析實非易事。盡管阿羅本人不是因為這篇文章獲得諾貝爾經(jīng)濟學獎,，但這篇文章的一些論點在稍后的年份中分別被拓展,，成為經(jīng)濟學領(lǐng)域的經(jīng)典之作。如2001年諾貝爾獎得主喬治·阿克洛夫在1971年關(guān)于檸檬市場和逆向選擇的研究,，是基于這篇論文中提到保險的逆向選擇問題,；同樣是2001年得獎的約瑟夫·斯蒂格利茨在1976年關(guān)于競爭性保險市場及撇脂（cream-skimming）的研究，也是從這篇論文出發(fā),。因此,，這篇文章不僅是衛(wèi)生經(jīng)濟學領(lǐng)域的奠基之作，也啟發(fā)了其他相關(guān)領(lǐng)域以及經(jīng)濟學理論的研究,。再次,，筆者同樣希望當前在中國進行的如火如荼的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，在解決群眾“看病貴看病難”問題的同時,，也可以豐富經(jīng)濟學的基本理論,，為當代經(jīng)濟學研究做出貢獻。
二,、醫(yī)療服務的特殊性
在1963年的論文里,，阿羅教授認為醫(yī)療服務的特殊性源于其普遍存在的不確定性：一方面，疾病的發(fā)生具有不確定性；另一方面,，一旦生病并采取治療,，治療效果也存在不確定性。這兩方面的不確定性,，導致一系列醫(yī)療服務市場的特殊性,。
首先,，人們對醫(yī)療服務需求的不規(guī)則性和不可預測性,，因為醫(yī)療服務只有在疾病發(fā)生時才能給人帶來幸福感，足夠多的收入可以確保人們免受食品短缺之苦,，但不能保證人們避免疾病,。
其次，由于治療結(jié)果的不確定性,，病人在享受醫(yī)療服務之前完全沒法檢測這一“商品”,，在與醫(yī)生的“交易”關(guān)系中，信任變得尤其重要,，醫(yī)生應該以關(guān)注病人的福利為指南,，而不能像普通商人一樣，以自利為公認的準則,。因此,，阿羅指出了一系列醫(yī)生所應具有的，與商人不同的行為準則：（1）醫(yī)生之間不應存在廣告和公開的價格競爭,。（2）醫(yī)生提出的任何治療建議應該與自利無關(guān),。（3）治療需要根據(jù)病情確定，不受病人支付能力的影響,。（4）醫(yī)生看重的應該是正確的傳達信息,，而不是取悅病人。此外,，阿羅主張應該由非營利醫(yī)院占據(jù)主導地位,，使得醫(yī)療服務偏離利潤的動機，因為純粹的現(xiàn)金關(guān)系是遠遠不夠的,。第（1）,、（2）條本質(zhì)上是對醫(yī)院私有化和市場化的否定，而（3）是將健康列為人的基本權(quán)利,。遺憾的是,，美國的醫(yī)療服務市場從1963至2001年之間發(fā)生了翻天覆地的變化，在2001年的論文中阿羅指出,，如今醫(yī)生和藥品的廣告鋪天蓋地,，營利性醫(yī)院大行其道，即使非營利醫(yī)院也通過發(fā)行債券來融資，而這一切的根源,，應該是美國以雇主導向的醫(yī)療保險體制,。
第三，由于醫(yī)療知識非常復雜,，醫(yī)生對治療結(jié)果和治療可能性掌握的信息必然大大超出患者,，或者至少醫(yī)患雙方是這樣認為的。在2001年的文章中,，阿羅將這一過程正式的稱為不對稱信息,、信任和效率。
第四,，進入醫(yī)療行業(yè)受到執(zhí)業(yè)許可的限制,，這當然會限制供給，增加醫(yī)療服務的成本,。但是不可忽視的是,，高昂的醫(yī)療教育的成本中，學生只承擔很小的一部分,，因此政府的補貼基本上會導致過量的供給,，且提高了進入者的平均質(zhì)量。
第五,，醫(yī)療服務行業(yè)眾所周知的價格歧視,，醫(yī)生強烈支持按服務項目收費（fee for service），反對預付制（prepayment）,。這里還有價格管制的問題,，阿羅指出，如果醫(yī)生發(fā)現(xiàn)自己總有空閑時間,，醫(yī)療服務的價格可能會或明或暗的下降,；如果醫(yī)生沒有足夠的時間去滿足需求，醫(yī)療服務的價格肯定會上升,。換句話說,，醫(yī)療服務的價格牽扯到隱性和顯性價格固定的問題。隱性和顯性價格固定的根源,，其實可以用最簡單的“收入=價格*數(shù)量”來表示,。當價格名義上固定的時候，醫(yī)生總是可以通過調(diào)節(jié)需求量來增加自己的收入,。這也是價格競爭之所以不受歡迎的原因,。
關(guān)于醫(yī)療服務的特殊性，1963年的論文引發(fā)了一系列紛爭,，阿羅在2001年的論文中正式提出信息不對稱和信任的概念,。而馬克·保利,、漢斯曼、韋斯布羅德等人與阿羅的觀點不謀而合,，醫(yī)療服務與一般商品最大的區(qū)別在于人們看待醫(yī)療服務的態(tài)度,，即生病時對于服務提供方盈利動機的恐懼，這樣的恐懼源于嚴重的信息不對稱,，因此也只有在可以準確的衡量醫(yī)院質(zhì)量的前提下,，才可以給予醫(yī)療服務提供者一定程度的趨利動機。此外,，醫(yī)療服務與一般商品的另一個區(qū)別在于,，醫(yī)療服務是具有社會屬性，因為一個人除了在乎自己,，還在乎家人,，鄰居對于醫(yī)療服務的消費。換句話說,，醫(yī)療服務具有公共品的屬性。
三,、醫(yī)療服務市場與完全競爭市場的比較
福利經(jīng)濟學第一定理指出,，競爭性的市場可以達到帕累托意義的社會最優(yōu)。盡管對于這一最優(yōu)概念的價值判斷仍有待商榷（因其很大程度上忽視了對公平性的考量）,，但這一篇中我們不妨接受關(guān)于社會最優(yōu)的定義,，來審視一下醫(yī)療服務市場與完全競爭市場的偏差以及所帶來的后果。
經(jīng)濟學理論告訴我們,，完全競爭市場需要四條假設：所有的商品可以通過市場定價且產(chǎn)品同質(zhì),，即具有完全替代性；消費者和廠商都是價格接收者,；買賣雙方具有完全且對稱的信息,；存在無窮的潛在的進入者，允許自由進入和退出,。
首先,，在醫(yī)療服務市場，并非所有的商品都可以通過市場定價,。明顯的例子是傳染病的擴散,，沒有接種疫苗的人不僅有可能自己得病，而且有可能傳染他人,。在一個理想的價格體系下,，不接種疫苗的人必須給那些健康受到威脅的人支付一定的費用，足以使得后者覺得得到足夠的補償,；或者相應的其他人為了誘使不想接種疫苗的人接種疫苗,，也必須支付一個費用,，從而達到最優(yōu)狀態(tài)。不難看出,，這樣的價格體系并不可行,。另一方面，很多商品事實上并不存在,。疾病是相當大程度上一種不可預測的現(xiàn)象而許多人都愿意為轉(zhuǎn)移疾病風險支付一定的費用,，同時也有人愿意承擔這樣的風險，盡管如此,，在不確定存在的時候設計充分區(qū)分各種風險的保單是不可能的,。另外一個不可以進行市場定價的商品，是初始的健康稟賦,。一般均衡理論提到人們的初始稟賦往往指的是財富,，但阿羅教授在開篇就指出，健康也是一個人重要的初始稟賦之一,。誠然,，人們在出生時的健康狀況并不相同。但病人永遠不可能通過市場購買,，把健康人的健康稟賦據(jù)為己有,。至于商品的完全替代性這一假設，阿羅并沒有明確分析,。筆者認為這一點上醫(yī)療服務市場也不符合,。人體機能本身存在異質(zhì)性，即使得了完全相同的疾病,，很多時候也不能采取同樣的治療方式,。很多時候“對癥下藥”是不夠的，還需“因人而異”,。
其次,，病人和醫(yī)生，作為醫(yī)療服務市場上的消費者和廠商,，都不是價格接受者,。廣泛存在的價格歧視是醫(yī)療服務市場的特性之一。買賣雙方具有完全和對稱的信息更是不適用,，醫(yī)患雙方均沒有完全的信息,，醫(yī)生掌握的信息也遠大于病患。
如前所述,，醫(yī)療領(lǐng)域?qū)Ω偁幮孕袨榈囊粋€更顯著偏離是它的進入限制,。普遍認為進入限制了潛在的醫(yī)生供給，有些學者對中國醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀的批評也集中于此,。阿羅指出,，在評估進入限制的重要性時,，必須考慮如下幾個因素：（1）醫(yī)療服務的供給不僅包括數(shù)量，還包括質(zhì)量,，而額外的進入者通常質(zhì)量較低,。（2）為實現(xiàn)真正的競爭，應該取消政府的教育補貼,，由醫(yī)生承擔所有的成本,，包括醫(yī)學教育。（3）教育費用的資本市場,，是非常不完善的,。考慮這三個因素之后,，很難確定進入限制究竟是增加還是減少了供給,。
阿羅認為，執(zhí)照制度,、美國醫(yī)學會（American Medical Association）對醫(yī)院及其附屬機構(gòu)的管制,，以及對于利潤信號（如廣告和私有化醫(yī)院）的抑制等醫(yī)療服務市場上的獨有的制度安排會增進了帕累托意義的社會效率。這一點成為這篇論文中最具爭議的部分,。很多激進的自由市場經(jīng)濟學家和保守批評人士（left-wing critics）認為,，這些制度僅僅是整個醫(yī)療服務行業(yè)社會權(quán)力的一種掩飾（a cloak for the exercise of power by the medical profession），目的是最大化整個行業(yè)的利潤,，這種看法源于社會學理論中的功能主義，即認可社會組織存在的目的性,。而阿羅在2001年的論文里對這些觀點進行了嚴厲批判,，他強調(diào)非市場機構(gòu)如政府和行業(yè)組織在經(jīng)濟體系中扮演的重要作用，在醫(yī)療服務市場上也不例外,。強調(diào)利潤最大化的觀點在實證上和邏輯上都是站不住腳的,。實證上，從來沒有任何研究證實這些組織的目標是利潤最大化,；而邏輯上,，醫(yī)療服務提供者僅僅是社會中人數(shù)較小的一個群體，相比很多其他行業(yè)的壟斷者他們并不富裕,。在民主社會里面獲取權(quán)力的群體需要足夠多的人數(shù)或財富,，而這兩方面條件醫(yī)療行業(yè)均不具備。阿羅認為,，醫(yī)生的“權(quán)力”源于道義上的權(quán)威,，而權(quán)威是源于病人對醫(yī)生普遍信任的態(tài)度。這種信用關(guān)系的一種結(jié)果是,，醫(yī)生不能每時每刻都表現(xiàn)出自己收入最大化的目的,，那種寸土必爭討價還價的行為,，不僅從邏輯上，而從心理角度講,，是與信用關(guān)系不相容的,。因此，在文章的最后一部分,，阿羅明確的寫到：利潤最大化對醫(yī)院來說,，不是最重要的?！袄麧櫋边@個詞,，本身就是一個否認信任關(guān)系的信號?！?BR>
