李玲 胡赟之
2011年是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的攻堅(jiān)之年,。推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)是醫(yī)改近期五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)中最為艱巨和復(fù)雜的，其改革成效對(duì)其他各項(xiàng)改革向縱深推進(jìn)起到了重要的支撐作用,。但是公立醫(yī)院改革至今還沒有破題,，公立醫(yī)院趨利的機(jī)制體制還沒有扭轉(zhuǎn)。公立醫(yī)院改革滯后的原因之一是缺乏改革共識(shí),！
新醫(yī)改方案從醞釀,，出臺(tái),，實(shí)施迄今，始終伴隨著觀點(diǎn)的分歧和爭(zhēng)論,。早期的爭(zhēng)論主要圍繞“看病貴,、看病難”的原因分析,，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)在于究竟是市場(chǎng)化過頭還是市場(chǎng)化不夠,。后一階段的紛爭(zhēng)相對(duì)具體，從醫(yī)療衛(wèi)生體制應(yīng)當(dāng)采取的模式,，到財(cái)政投入應(yīng)該投給供方還是需方,、公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)是行政附屬機(jī)構(gòu)還是獨(dú)立法人以及如何構(gòu)成醫(yī)生的薪酬結(jié)構(gòu)和解決以藥養(yǎng)醫(yī)等。這些問題的背后,，離不開對(duì)醫(yī)療服務(wù)基本特性的認(rèn)識(shí),。談到醫(yī)療服務(wù)，首先要回答的,，是究竟有沒有特殊性,，如果有，是什么樣的特殊性,？再進(jìn)一步,，如何來通過機(jī)制創(chuàng)新解決特殊性所導(dǎo)致的特殊問題？學(xué)者們?cè)诘谝粋€(gè)問題上基本達(dá)成了一致,，但對(duì)特殊性內(nèi)涵的答復(fù)則不盡相同,。被迫代理、非物質(zhì)性,、信息不對(duì)稱,、以及屬于馬斯洛需求理論中第一層次的消費(fèi)品都被認(rèn)為是特殊性之所在。對(duì)特殊性的認(rèn)識(shí)不同必然會(huì)導(dǎo)致在第三個(gè)問題上千差萬別的方案,，盡管承認(rèn)醫(yī)療服務(wù)與一般商品如住宿,、餐飲不同，但一些學(xué)者提出解決看病貴和看病難的問題仍應(yīng)借鑒餐飲業(yè)的改革思路,，通過市場(chǎng)化來提高資源動(dòng)員的能力,。而與此同時(shí)，亦有學(xué)者指出,，醫(yī)療行業(yè)的供給并不短缺,，中國(guó)應(yīng)當(dāng)采取政府主導(dǎo)型的醫(yī)療體制。
現(xiàn)實(shí)中的爭(zhēng)論終究會(huì)上升到理論層面的思索,。對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究早在上世紀(jì)五六十年代就已經(jīng)開始,，肯尼斯·阿羅教授在1963年發(fā)表的論文《不確定性和醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)》是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的開山之作。本文簡(jiǎn)要的回溯了這篇文章以及其發(fā)表后引發(fā)的一系列爭(zhēng)論,，并回顧了阿羅教授于2001年發(fā)表在《衛(wèi)生政治,、政策和法律期刊》的文章《關(guān)于反思的反思》,，后者是阿羅教授針對(duì)質(zhì)疑他1963年論文中某些觀點(diǎn)的回應(yīng)。
一,、肯尼斯·阿羅及其對(duì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的貢獻(xiàn)
肯尼斯·阿羅是美國(guó)著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家,，1972年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主，在一般均衡理論,、福利經(jīng)濟(jì)學(xué)和政治民主等領(lǐng)域均做出了突出貢獻(xiàn),。他于1963年發(fā)表在《美國(guó)經(jīng)濟(jì)評(píng)論》的文章《不確定性和醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)》，是醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的奠基性文獻(xiàn)之一,。2003年“非典”爆發(fā)后,，世界衛(wèi)生組織公報(bào)以節(jié)選的方式轉(zhuǎn)載了阿羅教授的這篇文章。
阿羅教授這篇論文的貢獻(xiàn)不限于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域,。論文的發(fā)表時(shí)間是在1963年,，其時(shí)一般均衡理論的研究還沒有完善，而關(guān)于道德風(fēng)險(xiǎn)和競(jìng)爭(zhēng)性保險(xiǎn)市場(chǎng)的研究還沒有開啟,，在這樣的情況下能對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)如此深入的分析實(shí)非易事,。盡管阿羅本人不是因?yàn)檫@篇文章獲得諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)，但這篇文章的一些論點(diǎn)在稍后的年份中分別被拓展,，成為經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的經(jīng)典之作,。如2001年諾貝爾獎(jiǎng)得主喬治·阿克洛夫在1971年關(guān)于檸檬市場(chǎng)和逆向選擇的研究，是基于這篇論文中提到保險(xiǎn)的逆向選擇問題,；同樣是2001年得獎(jiǎng)的約瑟夫·斯蒂格利茨在1976年關(guān)于競(jìng)爭(zhēng)性保險(xiǎn)市場(chǎng)及撇脂（cream-skimming）的研究,，也是從這篇論文出發(fā)。因此,，這篇文章不僅是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的奠基之作,，也啟發(fā)了其他相關(guān)領(lǐng)域以及經(jīng)濟(jì)學(xué)理論的研究。再次,，筆者同樣希望當(dāng)前在中國(guó)進(jìn)行的如火如荼的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,，在解決群眾“看病貴看病難”問題的同時(shí)，也可以豐富經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本理論,，為當(dāng)代經(jīng)濟(jì)學(xué)研究做出貢獻(xiàn),。
二、醫(yī)療服務(wù)的特殊性
在1963年的論文里,，阿羅教授認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)的特殊性源于其普遍存在的不確定性：一方面,，疾病的發(fā)生具有不確定性；另一方面,，一旦生病并采取治療,，治療效果也存在不確定性。這兩方面的不確定性,，導(dǎo)致一系列醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性,。
首先,，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的不規(guī)則性和不可預(yù)測(cè)性，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)只有在疾病發(fā)生時(shí)才能給人帶來幸福感,，足夠多的收入可以確保人們免受食品短缺之苦,，但不能保證人們避免疾病。
其次,，由于治療結(jié)果的不確定性,，病人在享受醫(yī)療服務(wù)之前完全沒法檢測(cè)這一“商品”，在與醫(yī)生的“交易”關(guān)系中,，信任變得尤其重要,，醫(yī)生應(yīng)該以關(guān)注病人的福利為指南，而不能像普通商人一樣,，以自利為公認(rèn)的準(zhǔn)則。因此,，阿羅指出了一系列醫(yī)生所應(yīng)具有的,，與商人不同的行為準(zhǔn)則：（1）醫(yī)生之間不應(yīng)存在廣告和公開的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)。（2）醫(yī)生提出的任何治療建議應(yīng)該與自利無關(guān),。（3）治療需要根據(jù)病情確定,，不受病人支付能力的影響。（4）醫(yī)生看重的應(yīng)該是正確的傳達(dá)信息,，而不是取悅病人,。此外，阿羅主張應(yīng)該由非營(yíng)利醫(yī)院占據(jù)主導(dǎo)地位,，使得醫(yī)療服務(wù)偏離利潤(rùn)的動(dòng)機(jī),，因?yàn)榧兇獾默F(xiàn)金關(guān)系是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。第（1）,、（2）條本質(zhì)上是對(duì)醫(yī)院私有化和市場(chǎng)化的否定,，而（3）是將健康列為人的基本權(quán)利。遺憾的是,，美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)從1963至2001年之間發(fā)生了翻天覆地的變化,，在2001年的論文中阿羅指出，如今醫(yī)生和藥品的廣告鋪天蓋地,，營(yíng)利性醫(yī)院大行其道,，即使非營(yíng)利醫(yī)院也通過發(fā)行債券來融資，而這一切的根源,，應(yīng)該是美國(guó)以雇主導(dǎo)向的醫(yī)療保險(xiǎn)體制,。
第三，由于醫(yī)療知識(shí)非常復(fù)雜,，醫(yī)生對(duì)治療結(jié)果和治療可能性掌握的信息必然大大超出患者,，或者至少醫(yī)患雙方是這樣認(rèn)為的,。在2001年的文章中，阿羅將這一過程正式的稱為不對(duì)稱信息,、信任和效率,。
第四，進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)受到執(zhí)業(yè)許可的限制,，這當(dāng)然會(huì)限制供給,，增加醫(yī)療服務(wù)的成本。但是不可忽視的是,，高昂的醫(yī)療教育的成本中,，學(xué)生只承擔(dān)很小的一部分，因此政府的補(bǔ)貼基本上會(huì)導(dǎo)致過量的供給,，且提高了進(jìn)入者的平均質(zhì)量,。
第五，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)眾所周知的價(jià)格歧視,，醫(yī)生強(qiáng)烈支持按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)（fee for service）,，反對(duì)預(yù)付制（prepayment）。這里還有價(jià)格管制的問題,，阿羅指出,，如果醫(yī)生發(fā)現(xiàn)自己總有空閑時(shí)間，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格可能會(huì)或明或暗的下降,；如果醫(yī)生沒有足夠的時(shí)間去滿足需求,，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格肯定會(huì)上升。換句話說,，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格牽扯到隱性和顯性價(jià)格固定的問題,。隱性和顯性價(jià)格固定的根源，其實(shí)可以用最簡(jiǎn)單的“收入=價(jià)格*數(shù)量”來表示,。當(dāng)價(jià)格名義上固定的時(shí)候,，醫(yī)生總是可以通過調(diào)節(jié)需求量來增加自己的收入。這也是價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)之所以不受歡迎的原因,。
關(guān)于醫(yī)療服務(wù)的特殊性,，1963年的論文引發(fā)了一系列紛爭(zhēng)，阿羅在2001年的論文中正式提出信息不對(duì)稱和信任的概念,。而馬克·保利,、漢斯曼、韋斯布羅德等人與阿羅的觀點(diǎn)不謀而合,，醫(yī)療服務(wù)與一般商品最大的區(qū)別在于人們看待醫(yī)療服務(wù)的態(tài)度,，即生病時(shí)對(duì)于服務(wù)提供方盈利動(dòng)機(jī)的恐懼，這樣的恐懼源于嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，因此也只有在可以準(zhǔn)確的衡量醫(yī)院質(zhì)量的前提下,，才可以給予醫(yī)療服務(wù)提供者一定程度的趨利動(dòng)機(jī),。此外，醫(yī)療服務(wù)與一般商品的另一個(gè)區(qū)別在于,，醫(yī)療服務(wù)是具有社會(huì)屬性,，因?yàn)橐粋€(gè)人除了在乎自己，還在乎家人,，鄰居對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi),。換句話說，醫(yī)療服務(wù)具有公共品的屬性,。
三,、醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)與完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)的比較
福利經(jīng)濟(jì)學(xué)第一定理指出，競(jìng)爭(zhēng)性的市場(chǎng)可以達(dá)到帕累托意義的社會(huì)最優(yōu),。盡管對(duì)于這一最優(yōu)概念的價(jià)值判斷仍有待商榷（因其很大程度上忽視了對(duì)公平性的考量）,，但這一篇中我們不妨接受關(guān)于社會(huì)最優(yōu)的定義，來審視一下醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)與完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)的偏差以及所帶來的后果,。
經(jīng)濟(jì)學(xué)理論告訴我們,，完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)需要四條假設(shè)：所有的商品可以通過市場(chǎng)定價(jià)且產(chǎn)品同質(zhì)，即具有完全替代性,；消費(fèi)者和廠商都是價(jià)格接收者；買賣雙方具有完全且對(duì)稱的信息,；存在無窮的潛在的進(jìn)入者,，允許自由進(jìn)入和退出。
首先,，在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng),，并非所有的商品都可以通過市場(chǎng)定價(jià)。明顯的例子是傳染病的擴(kuò)散,，沒有接種疫苗的人不僅有可能自己得病,，而且有可能傳染他人。在一個(gè)理想的價(jià)格體系下,，不接種疫苗的人必須給那些健康受到威脅的人支付一定的費(fèi)用,，足以使得后者覺得得到足夠的補(bǔ)償；或者相應(yīng)的其他人為了誘使不想接種疫苗的人接種疫苗,，也必須支付一個(gè)費(fèi)用,，從而達(dá)到最優(yōu)狀態(tài)。不難看出,，這樣的價(jià)格體系并不可行,。另一方面，很多商品事實(shí)上并不存在。疾病是相當(dāng)大程度上一種不可預(yù)測(cè)的現(xiàn)象而許多人都愿意為轉(zhuǎn)移疾病風(fēng)險(xiǎn)支付一定的費(fèi)用,，同時(shí)也有人愿意承擔(dān)這樣的風(fēng)險(xiǎn),，盡管如此，在不確定存在的時(shí)候設(shè)計(jì)充分區(qū)分各種風(fēng)險(xiǎn)的保單是不可能的,。另外一個(gè)不可以進(jìn)行市場(chǎng)定價(jià)的商品,，是初始的健康稟賦。一般均衡理論提到人們的初始稟賦往往指的是財(cái)富,，但阿羅教授在開篇就指出,，健康也是一個(gè)人重要的初始稟賦之一。誠然,，人們?cè)诔錾鷷r(shí)的健康狀況并不相同,。但病人永遠(yuǎn)不可能通過市場(chǎng)購買，把健康人的健康稟賦據(jù)為己有,。至于商品的完全替代性這一假設(shè),，阿羅并沒有明確分析。筆者認(rèn)為這一點(diǎn)上醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)也不符合,。人體機(jī)能本身存在異質(zhì)性,，即使得了完全相同的疾病，很多時(shí)候也不能采取同樣的治療方式,。很多時(shí)候“對(duì)癥下藥”是不夠的,，還需“因人而異”。
其次,，病人和醫(yī)生,，作為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的消費(fèi)者和廠商，都不是價(jià)格接受者,。廣泛存在的價(jià)格歧視是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特性之一,。買賣雙方具有完全和對(duì)稱的信息更是不適用，醫(yī)患雙方均沒有完全的信息,，醫(yī)生掌握的信息也遠(yuǎn)大于病患,。
如前所述，醫(yī)療領(lǐng)域?qū)Ω?jìng)爭(zhēng)性行為的一個(gè)更顯著偏離是它的進(jìn)入限制,。普遍認(rèn)為進(jìn)入限制了潛在的醫(yī)生供給,，有些學(xué)者對(duì)中國(guó)醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀的批評(píng)也集中于此。阿羅指出,，在評(píng)估進(jìn)入限制的重要性時(shí),，必須考慮如下幾個(gè)因素：（1）醫(yī)療服務(wù)的供給不僅包括數(shù)量，還包括質(zhì)量,，而額外的進(jìn)入者通常質(zhì)量較低,。（2）為實(shí)現(xiàn)真正的競(jìng)爭(zhēng)，應(yīng)該取消政府的教育補(bǔ)貼，由醫(yī)生承擔(dān)所有的成本,，包括醫(yī)學(xué)教育,。（3）教育費(fèi)用的資本市場(chǎng)，是非常不完善的,?？紤]這三個(gè)因素之后，很難確定進(jìn)入限制究竟是增加還是減少了供給,。
阿羅認(rèn)為,，執(zhí)照制度、美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（American Medical Association）對(duì)醫(yī)院及其附屬機(jī)構(gòu)的管制,，以及對(duì)于利潤(rùn)信號(hào)（如廣告和私有化醫(yī)院）的抑制等醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的獨(dú)有的制度安排會(huì)增進(jìn)了帕累托意義的社會(huì)效率,。這一點(diǎn)成為這篇論文中最具爭(zhēng)議的部分。很多激進(jìn)的自由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)學(xué)家和保守批評(píng)人士（left-wing critics）認(rèn)為,，這些制度僅僅是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)社會(huì)權(quán)力的一種掩飾（a cloak for the exercise of power by the medical profession）,，目的是最大化整個(gè)行業(yè)的利潤(rùn)，這種看法源于社會(huì)學(xué)理論中的功能主義,，即認(rèn)可社會(huì)組織存在的目的性,。而阿羅在2001年的論文里對(duì)這些觀點(diǎn)進(jìn)行了嚴(yán)厲批判，他強(qiáng)調(diào)非市場(chǎng)機(jī)構(gòu)如政府和行業(yè)組織在經(jīng)濟(jì)體系中扮演的重要作用,，在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上也不例外,。強(qiáng)調(diào)利潤(rùn)最大化的觀點(diǎn)在實(shí)證上和邏輯上都是站不住腳的。實(shí)證上,，從來沒有任何研究證實(shí)這些組織的目標(biāo)是利潤(rùn)最大化,；而邏輯上，醫(yī)療服務(wù)提供者僅僅是社會(huì)中人數(shù)較小的一個(gè)群體,，相比很多其他行業(yè)的壟斷者他們并不富裕。在民主社會(huì)里面獲取權(quán)力的群體需要足夠多的人數(shù)或財(cái)富,，而這兩方面條件醫(yī)療行業(yè)均不具備,。阿羅認(rèn)為，醫(yī)生的“權(quán)力”源于道義上的權(quán)威,，而權(quán)威是源于病人對(duì)醫(yī)生普遍信任的態(tài)度,。這種信用關(guān)系的一種結(jié)果是，醫(yī)生不能每時(shí)每刻都表現(xiàn)出自己收入最大化的目的,，那種寸土必爭(zhēng)討價(jià)還價(jià)的行為,，不僅從邏輯上，而從心理角度講,，是與信用關(guān)系不相容的,。因此，在文章的最后一部分，阿羅明確的寫到：利潤(rùn)最大化對(duì)醫(yī)院來說,，不是最重要的,。“利潤(rùn)”這個(gè)詞,，本身就是一個(gè)否認(rèn)信任關(guān)系的信號(hào),。
2011年是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的攻堅(jiān)之年,。推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)是醫(yī)改近期五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)中最為艱巨和復(fù)雜的，其改革成效對(duì)其他各項(xiàng)改革向縱深推進(jìn)起到了重要的支撐作用,。但是公立醫(yī)院改革至今還沒有破題,，公立醫(yī)院趨利的機(jī)制體制還沒有扭轉(zhuǎn)。公立醫(yī)院改革滯后的原因之一是缺乏改革共識(shí),！
新醫(yī)改方案從醞釀,，出臺(tái),，實(shí)施迄今，始終伴隨著觀點(diǎn)的分歧和爭(zhēng)論,。早期的爭(zhēng)論主要圍繞“看病貴,、看病難”的原因分析,，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)在于究竟是市場(chǎng)化過頭還是市場(chǎng)化不夠,。后一階段的紛爭(zhēng)相對(duì)具體，從醫(yī)療衛(wèi)生體制應(yīng)當(dāng)采取的模式,，到財(cái)政投入應(yīng)該投給供方還是需方,、公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)是行政附屬機(jī)構(gòu)還是獨(dú)立法人以及如何構(gòu)成醫(yī)生的薪酬結(jié)構(gòu)和解決以藥養(yǎng)醫(yī)等。這些問題的背后,，離不開對(duì)醫(yī)療服務(wù)基本特性的認(rèn)識(shí),。談到醫(yī)療服務(wù)，首先要回答的,，是究竟有沒有特殊性,，如果有，是什么樣的特殊性,？再進(jìn)一步,，如何來通過機(jī)制創(chuàng)新解決特殊性所導(dǎo)致的特殊問題？學(xué)者們?cè)诘谝粋€(gè)問題上基本達(dá)成了一致,，但對(duì)特殊性內(nèi)涵的答復(fù)則不盡相同,。被迫代理、非物質(zhì)性,、信息不對(duì)稱,、以及屬于馬斯洛需求理論中第一層次的消費(fèi)品都被認(rèn)為是特殊性之所在。對(duì)特殊性的認(rèn)識(shí)不同必然會(huì)導(dǎo)致在第三個(gè)問題上千差萬別的方案,，盡管承認(rèn)醫(yī)療服務(wù)與一般商品如住宿,、餐飲不同，但一些學(xué)者提出解決看病貴和看病難的問題仍應(yīng)借鑒餐飲業(yè)的改革思路,，通過市場(chǎng)化來提高資源動(dòng)員的能力,。而與此同時(shí)，亦有學(xué)者指出,，醫(yī)療行業(yè)的供給并不短缺,，中國(guó)應(yīng)當(dāng)采取政府主導(dǎo)型的醫(yī)療體制。
現(xiàn)實(shí)中的爭(zhēng)論終究會(huì)上升到理論層面的思索,。對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究早在上世紀(jì)五六十年代就已經(jīng)開始,，肯尼斯·阿羅教授在1963年發(fā)表的論文《不確定性和醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)》是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的開山之作。本文簡(jiǎn)要的回溯了這篇文章以及其發(fā)表后引發(fā)的一系列爭(zhēng)論,，并回顧了阿羅教授于2001年發(fā)表在《衛(wèi)生政治,、政策和法律期刊》的文章《關(guān)于反思的反思》,，后者是阿羅教授針對(duì)質(zhì)疑他1963年論文中某些觀點(diǎn)的回應(yīng)。
一,、肯尼斯·阿羅及其對(duì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的貢獻(xiàn)
肯尼斯·阿羅是美國(guó)著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家,，1972年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主，在一般均衡理論,、福利經(jīng)濟(jì)學(xué)和政治民主等領(lǐng)域均做出了突出貢獻(xiàn),。他于1963年發(fā)表在《美國(guó)經(jīng)濟(jì)評(píng)論》的文章《不確定性和醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)》，是醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的奠基性文獻(xiàn)之一,。2003年“非典”爆發(fā)后,，世界衛(wèi)生組織公報(bào)以節(jié)選的方式轉(zhuǎn)載了阿羅教授的這篇文章。
阿羅教授這篇論文的貢獻(xiàn)不限于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域,。論文的發(fā)表時(shí)間是在1963年,，其時(shí)一般均衡理論的研究還沒有完善，而關(guān)于道德風(fēng)險(xiǎn)和競(jìng)爭(zhēng)性保險(xiǎn)市場(chǎng)的研究還沒有開啟,，在這樣的情況下能對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)如此深入的分析實(shí)非易事,。盡管阿羅本人不是因?yàn)檫@篇文章獲得諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)，但這篇文章的一些論點(diǎn)在稍后的年份中分別被拓展,，成為經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的經(jīng)典之作,。如2001年諾貝爾獎(jiǎng)得主喬治·阿克洛夫在1971年關(guān)于檸檬市場(chǎng)和逆向選擇的研究，是基于這篇論文中提到保險(xiǎn)的逆向選擇問題,；同樣是2001年得獎(jiǎng)的約瑟夫·斯蒂格利茨在1976年關(guān)于競(jìng)爭(zhēng)性保險(xiǎn)市場(chǎng)及撇脂（cream-skimming）的研究,，也是從這篇論文出發(fā)。因此,，這篇文章不僅是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的奠基之作,，也啟發(fā)了其他相關(guān)領(lǐng)域以及經(jīng)濟(jì)學(xué)理論的研究。再次,，筆者同樣希望當(dāng)前在中國(guó)進(jìn)行的如火如荼的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,，在解決群眾“看病貴看病難”問題的同時(shí)，也可以豐富經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本理論,，為當(dāng)代經(jīng)濟(jì)學(xué)研究做出貢獻(xiàn),。
二、醫(yī)療服務(wù)的特殊性
在1963年的論文里,，阿羅教授認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)的特殊性源于其普遍存在的不確定性：一方面,，疾病的發(fā)生具有不確定性；另一方面,，一旦生病并采取治療,，治療效果也存在不確定性。這兩方面的不確定性,，導(dǎo)致一系列醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性,。
首先,，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的不規(guī)則性和不可預(yù)測(cè)性，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)只有在疾病發(fā)生時(shí)才能給人帶來幸福感,，足夠多的收入可以確保人們免受食品短缺之苦,，但不能保證人們避免疾病。
其次,，由于治療結(jié)果的不確定性,，病人在享受醫(yī)療服務(wù)之前完全沒法檢測(cè)這一“商品”，在與醫(yī)生的“交易”關(guān)系中,，信任變得尤其重要,，醫(yī)生應(yīng)該以關(guān)注病人的福利為指南，而不能像普通商人一樣,，以自利為公認(rèn)的準(zhǔn)則。因此,，阿羅指出了一系列醫(yī)生所應(yīng)具有的,，與商人不同的行為準(zhǔn)則：（1）醫(yī)生之間不應(yīng)存在廣告和公開的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)。（2）醫(yī)生提出的任何治療建議應(yīng)該與自利無關(guān),。（3）治療需要根據(jù)病情確定,，不受病人支付能力的影響。（4）醫(yī)生看重的應(yīng)該是正確的傳達(dá)信息,，而不是取悅病人,。此外，阿羅主張應(yīng)該由非營(yíng)利醫(yī)院占據(jù)主導(dǎo)地位,，使得醫(yī)療服務(wù)偏離利潤(rùn)的動(dòng)機(jī),，因?yàn)榧兇獾默F(xiàn)金關(guān)系是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。第（1）,、（2）條本質(zhì)上是對(duì)醫(yī)院私有化和市場(chǎng)化的否定,，而（3）是將健康列為人的基本權(quán)利。遺憾的是,，美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)從1963至2001年之間發(fā)生了翻天覆地的變化,，在2001年的論文中阿羅指出，如今醫(yī)生和藥品的廣告鋪天蓋地,，營(yíng)利性醫(yī)院大行其道,，即使非營(yíng)利醫(yī)院也通過發(fā)行債券來融資，而這一切的根源,，應(yīng)該是美國(guó)以雇主導(dǎo)向的醫(yī)療保險(xiǎn)體制,。
第三，由于醫(yī)療知識(shí)非常復(fù)雜,，醫(yī)生對(duì)治療結(jié)果和治療可能性掌握的信息必然大大超出患者,，或者至少醫(yī)患雙方是這樣認(rèn)為的,。在2001年的文章中，阿羅將這一過程正式的稱為不對(duì)稱信息,、信任和效率,。
第四，進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)受到執(zhí)業(yè)許可的限制,，這當(dāng)然會(huì)限制供給,，增加醫(yī)療服務(wù)的成本。但是不可忽視的是,，高昂的醫(yī)療教育的成本中,，學(xué)生只承擔(dān)很小的一部分，因此政府的補(bǔ)貼基本上會(huì)導(dǎo)致過量的供給,，且提高了進(jìn)入者的平均質(zhì)量,。
第五，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)眾所周知的價(jià)格歧視,，醫(yī)生強(qiáng)烈支持按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)（fee for service）,，反對(duì)預(yù)付制（prepayment）。這里還有價(jià)格管制的問題,，阿羅指出,，如果醫(yī)生發(fā)現(xiàn)自己總有空閑時(shí)間，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格可能會(huì)或明或暗的下降,；如果醫(yī)生沒有足夠的時(shí)間去滿足需求,，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格肯定會(huì)上升。換句話說,，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格牽扯到隱性和顯性價(jià)格固定的問題,。隱性和顯性價(jià)格固定的根源，其實(shí)可以用最簡(jiǎn)單的“收入=價(jià)格*數(shù)量”來表示,。當(dāng)價(jià)格名義上固定的時(shí)候,，醫(yī)生總是可以通過調(diào)節(jié)需求量來增加自己的收入。這也是價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)之所以不受歡迎的原因,。
關(guān)于醫(yī)療服務(wù)的特殊性,，1963年的論文引發(fā)了一系列紛爭(zhēng)，阿羅在2001年的論文中正式提出信息不對(duì)稱和信任的概念,。而馬克·保利,、漢斯曼、韋斯布羅德等人與阿羅的觀點(diǎn)不謀而合,，醫(yī)療服務(wù)與一般商品最大的區(qū)別在于人們看待醫(yī)療服務(wù)的態(tài)度,，即生病時(shí)對(duì)于服務(wù)提供方盈利動(dòng)機(jī)的恐懼，這樣的恐懼源于嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，因此也只有在可以準(zhǔn)確的衡量醫(yī)院質(zhì)量的前提下,，才可以給予醫(yī)療服務(wù)提供者一定程度的趨利動(dòng)機(jī),。此外，醫(yī)療服務(wù)與一般商品的另一個(gè)區(qū)別在于,，醫(yī)療服務(wù)是具有社會(huì)屬性,，因?yàn)橐粋€(gè)人除了在乎自己，還在乎家人,，鄰居對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi),。換句話說，醫(yī)療服務(wù)具有公共品的屬性,。
三,、醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)與完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)的比較
福利經(jīng)濟(jì)學(xué)第一定理指出，競(jìng)爭(zhēng)性的市場(chǎng)可以達(dá)到帕累托意義的社會(huì)最優(yōu),。盡管對(duì)于這一最優(yōu)概念的價(jià)值判斷仍有待商榷（因其很大程度上忽視了對(duì)公平性的考量）,，但這一篇中我們不妨接受關(guān)于社會(huì)最優(yōu)的定義，來審視一下醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)與完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)的偏差以及所帶來的后果,。
經(jīng)濟(jì)學(xué)理論告訴我們,，完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)需要四條假設(shè)：所有的商品可以通過市場(chǎng)定價(jià)且產(chǎn)品同質(zhì)，即具有完全替代性,；消費(fèi)者和廠商都是價(jià)格接收者；買賣雙方具有完全且對(duì)稱的信息,；存在無窮的潛在的進(jìn)入者,，允許自由進(jìn)入和退出。
首先,，在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng),，并非所有的商品都可以通過市場(chǎng)定價(jià)。明顯的例子是傳染病的擴(kuò)散,，沒有接種疫苗的人不僅有可能自己得病,，而且有可能傳染他人。在一個(gè)理想的價(jià)格體系下,，不接種疫苗的人必須給那些健康受到威脅的人支付一定的費(fèi)用,，足以使得后者覺得得到足夠的補(bǔ)償；或者相應(yīng)的其他人為了誘使不想接種疫苗的人接種疫苗,，也必須支付一個(gè)費(fèi)用,，從而達(dá)到最優(yōu)狀態(tài)。不難看出,，這樣的價(jià)格體系并不可行,。另一方面，很多商品事實(shí)上并不存在。疾病是相當(dāng)大程度上一種不可預(yù)測(cè)的現(xiàn)象而許多人都愿意為轉(zhuǎn)移疾病風(fēng)險(xiǎn)支付一定的費(fèi)用,，同時(shí)也有人愿意承擔(dān)這樣的風(fēng)險(xiǎn),，盡管如此，在不確定存在的時(shí)候設(shè)計(jì)充分區(qū)分各種風(fēng)險(xiǎn)的保單是不可能的,。另外一個(gè)不可以進(jìn)行市場(chǎng)定價(jià)的商品,，是初始的健康稟賦。一般均衡理論提到人們的初始稟賦往往指的是財(cái)富,，但阿羅教授在開篇就指出,，健康也是一個(gè)人重要的初始稟賦之一。誠然,，人們?cè)诔錾鷷r(shí)的健康狀況并不相同,。但病人永遠(yuǎn)不可能通過市場(chǎng)購買，把健康人的健康稟賦據(jù)為己有,。至于商品的完全替代性這一假設(shè),，阿羅并沒有明確分析。筆者認(rèn)為這一點(diǎn)上醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)也不符合,。人體機(jī)能本身存在異質(zhì)性,，即使得了完全相同的疾病，很多時(shí)候也不能采取同樣的治療方式,。很多時(shí)候“對(duì)癥下藥”是不夠的,，還需“因人而異”。
其次,，病人和醫(yī)生,，作為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的消費(fèi)者和廠商，都不是價(jià)格接受者,。廣泛存在的價(jià)格歧視是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特性之一,。買賣雙方具有完全和對(duì)稱的信息更是不適用，醫(yī)患雙方均沒有完全的信息,，醫(yī)生掌握的信息也遠(yuǎn)大于病患,。
如前所述，醫(yī)療領(lǐng)域?qū)Ω?jìng)爭(zhēng)性行為的一個(gè)更顯著偏離是它的進(jìn)入限制,。普遍認(rèn)為進(jìn)入限制了潛在的醫(yī)生供給,，有些學(xué)者對(duì)中國(guó)醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀的批評(píng)也集中于此。阿羅指出,，在評(píng)估進(jìn)入限制的重要性時(shí),，必須考慮如下幾個(gè)因素：（1）醫(yī)療服務(wù)的供給不僅包括數(shù)量，還包括質(zhì)量,，而額外的進(jìn)入者通常質(zhì)量較低,。（2）為實(shí)現(xiàn)真正的競(jìng)爭(zhēng)，應(yīng)該取消政府的教育補(bǔ)貼，由醫(yī)生承擔(dān)所有的成本,，包括醫(yī)學(xué)教育,。（3）教育費(fèi)用的資本市場(chǎng)，是非常不完善的,?？紤]這三個(gè)因素之后，很難確定進(jìn)入限制究竟是增加還是減少了供給,。
阿羅認(rèn)為,，執(zhí)照制度、美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（American Medical Association）對(duì)醫(yī)院及其附屬機(jī)構(gòu)的管制,，以及對(duì)于利潤(rùn)信號(hào)（如廣告和私有化醫(yī)院）的抑制等醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的獨(dú)有的制度安排會(huì)增進(jìn)了帕累托意義的社會(huì)效率,。這一點(diǎn)成為這篇論文中最具爭(zhēng)議的部分。很多激進(jìn)的自由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)學(xué)家和保守批評(píng)人士（left-wing critics）認(rèn)為,，這些制度僅僅是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)社會(huì)權(quán)力的一種掩飾（a cloak for the exercise of power by the medical profession）,，目的是最大化整個(gè)行業(yè)的利潤(rùn)，這種看法源于社會(huì)學(xué)理論中的功能主義,，即認(rèn)可社會(huì)組織存在的目的性,。而阿羅在2001年的論文里對(duì)這些觀點(diǎn)進(jìn)行了嚴(yán)厲批判，他強(qiáng)調(diào)非市場(chǎng)機(jī)構(gòu)如政府和行業(yè)組織在經(jīng)濟(jì)體系中扮演的重要作用,，在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上也不例外,。強(qiáng)調(diào)利潤(rùn)最大化的觀點(diǎn)在實(shí)證上和邏輯上都是站不住腳的。實(shí)證上,，從來沒有任何研究證實(shí)這些組織的目標(biāo)是利潤(rùn)最大化,；而邏輯上，醫(yī)療服務(wù)提供者僅僅是社會(huì)中人數(shù)較小的一個(gè)群體,，相比很多其他行業(yè)的壟斷者他們并不富裕。在民主社會(huì)里面獲取權(quán)力的群體需要足夠多的人數(shù)或財(cái)富,，而這兩方面條件醫(yī)療行業(yè)均不具備,。阿羅認(rèn)為，醫(yī)生的“權(quán)力”源于道義上的權(quán)威,，而權(quán)威是源于病人對(duì)醫(yī)生普遍信任的態(tài)度,。這種信用關(guān)系的一種結(jié)果是，醫(yī)生不能每時(shí)每刻都表現(xiàn)出自己收入最大化的目的,，那種寸土必爭(zhēng)討價(jià)還價(jià)的行為,，不僅從邏輯上，而從心理角度講,，是與信用關(guān)系不相容的,。因此，在文章的最后一部分，阿羅明確的寫到：利潤(rùn)最大化對(duì)醫(yī)院來說,，不是最重要的,。“利潤(rùn)”這個(gè)詞,，本身就是一個(gè)否認(rèn)信任關(guān)系的信號(hào),。
