□本報(bào)記者 劉平安□

　　成就盤點(diǎn)

　　基層醫(yī)衛(wèi)體系建設(shè)全面展開

　　得益于“保基本,、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的總方針,，醫(yī)改近3年來,，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)得到了前所未有的重視和投入。

　　醫(yī)改之初,，國(guó)家發(fā)改委,、衛(wèi)生部聯(lián)合出臺(tái)了《農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃二期工程建設(shè)方案》，加上《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系機(jī)構(gòu)建設(shè)規(guī)劃》,，兩個(gè)涉及基層的建設(shè)規(guī)劃總體投資近448億元,。其中，縣醫(yī)院建設(shè)346.1億元,，籌建2000所,；中心衛(wèi)生院50.2億元，籌建5000所,；村衛(wèi)生室10億元,，籌建2.5萬個(gè)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心41.5億元,，新建改建3700個(gè),。

　　到2011年上半年，2000所縣醫(yī)院，已經(jīng)開工完成1877所,；中心衛(wèi)生院投資下去5169所,，已超額完成；村衛(wèi)生室完成了1.125萬個(gè),；城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)投入45億元,，安排建設(shè)2382個(gè)。今年,，國(guó)家還安排了1億元的巡回醫(yī)療車投入,，用于7個(gè)邊遠(yuǎn)省、區(qū),；對(duì)全科醫(yī)生臨床培訓(xùn)基地安排了20億元,，支持127個(gè)全科醫(yī)師臨床培訓(xùn)基地建設(shè)；農(nóng)村急救體系建設(shè)投入16.4億元,，用于24個(gè)省的農(nóng)村急救體系建設(shè),。就投資規(guī)模而言，實(shí)際上已經(jīng)超出了原有的設(shè)計(jì)規(guī)劃,，建設(shè)進(jìn)度也較為順利,。

　　一位長(zhǎng)期關(guān)注基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)的專家稱，這股城鄉(xiāng)基層服務(wù)體系建設(shè)大潮短時(shí)間內(nèi)席卷基層,，將深刻,、廣泛地改變一代從業(yè)人員的命運(yùn)。

　　專家視角

　　基層醫(yī)改還任重道遠(yuǎn)

　　嘉賓：王祿生  中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心

　　副主任

　　吳  明  北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)

　　院教授

　　■有的縣醫(yī)院建設(shè)規(guī)模搞得太大

　　記者：基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)被稱為強(qiáng)筋健骨,，這些舉措解決了哪些問題,？還存在哪些問題？

　　王祿生：這一輪醫(yī)改啟動(dòng)之前,，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系因政府投入長(zhǎng)期不足而積弊叢生,。從供方看，部分地區(qū)農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)線斷網(wǎng)破,，全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1/3正常運(yùn)轉(zhuǎn),，1/3苦苦掙扎，1/3入不敷出,、瀕臨倒閉,；很多村衛(wèi)生室淪為私人診所、夫妻藥店,，勉強(qiáng)度日,，也有的靠“三素一湯”搞得生意火熱；作為龍頭的縣醫(yī)院自顧不暇,，院長(zhǎng)們?yōu)榱松姘讼蛇^海,，“龍頭”作用名存實(shí)亡，很多根本顧不上指導(dǎo)鄉(xiāng)村兩級(jí)。

　　全國(guó)有村衛(wèi)生室60萬個(gè),，這次中央投入10億元,，主要解決西部地區(qū)2.5萬個(gè)村衛(wèi)生室建設(shè)，大多數(shù)村衛(wèi)生室還主要靠地方政府投資建設(shè),。雖然地方政府也在加大建設(shè)投入,，但有些財(cái)政比較困難的中西部地區(qū)村衛(wèi)生室的建設(shè)還沒有完成。

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也可以說挨個(gè)建了一遍,，現(xiàn)在的主要問題是配套設(shè)施不齊全,，比如供水、供暖,、供電以及污水,、污物處理沒有得到解決,，職工沒有周轉(zhuǎn)房,，不能安心工作。特別需要指出的是,，醫(yī)改以來,，衛(wèi)生院公共衛(wèi)生任務(wù)很重，迫切希望解決他們的交通工具問題,。

　　這次縣醫(yī)院建設(shè)的數(shù)量和投資力度是新中國(guó)成立以來空前的,，資金下得很快，建設(shè)進(jìn)度也很快,。全國(guó)的縣醫(yī)院經(jīng)過這一輪建設(shè),，如果人才能跟上，服務(wù)能力肯定會(huì)有一個(gè)很大的提高,。當(dāng)前在縣醫(yī)院建設(shè)中也出現(xiàn)了值得注意的傾向,，有的縣醫(yī)院建設(shè)規(guī)模搞得太大，超過了國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn),，有的甚至按照三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)建設(shè),，而且是醫(yī)院舉債建設(shè)，這將會(huì)造成醫(yī)院成本加大,，助推醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng),，加重患者和醫(yī)保負(fù)擔(dān)。這種現(xiàn)象需要警惕和制止,。

　　■現(xiàn)實(shí)選擇是農(nóng)村基層衛(wèi)生人員本土化

　　記者：栽下梧桐樹,，引來金鳳凰?；鶎俞t(yī)改有沒有起到這種作用,？

　　吳明：這一輪改革，硬件的改善相對(duì)強(qiáng)一些，軟件改善有難度,。一些縣醫(yī)院變化較大,，可惜是瘸腿，樓蓋好了,、設(shè)備配置了,，但優(yōu)質(zhì)人才短缺。

　　解決人才問題沒有很好的辦法,。農(nóng)民都往城市流動(dòng),，讓受過多年教育的醫(yī)學(xué)人才長(zhǎng)期在農(nóng)村基層工作很難實(shí)現(xiàn)。農(nóng)村環(huán)境條件不改變,，城鄉(xiāng)差距不縮小,，很少有人心甘情愿到農(nóng)村去。現(xiàn)實(shí)的選擇是,，建立為農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)輸送人才的專門培養(yǎng)渠道,，農(nóng)村基層衛(wèi)生人員本土化，標(biāo)準(zhǔn)不能太高,。同時(shí),，基層醫(yī)生的待遇要提高，保障要跟上,。另外,，鄉(xiāng)村醫(yī)生身份得不到承認(rèn)，實(shí)施基本藥物制度以后有的村醫(yī)收入降低了,，誰還愿意干,？在城市，實(shí)行收支兩條線之后,，統(tǒng)得過死,，挫傷了醫(yī)務(wù)人員的積極性，有重新回到大鍋飯的傾向,。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）

　　王祿生：人才問題的核心和難點(diǎn)在于,，不是錢到了，水平就能上來,。

　　醫(yī)改給村醫(yī)的政策不多,。盡管村醫(yī)可以通過公共衛(wèi)生服務(wù)增加收入從而受益，但讓村醫(yī)參與改革的成分不大,。實(shí)行基本藥物制度和零差率以后,，有些地方補(bǔ)償不到位，村醫(yī)收入反而下降,。這支隊(duì)伍老化嚴(yán)重,，青黃不接,，且國(guó)家政策不明朗，村醫(yī)的身份是一切政策的障礙,，造成諸多難題,。

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，人員編制解決了,，工資政府發(fā)了,，原來的困境得到了解決，關(guān)鍵是技術(shù)水平要提高,?？h醫(yī)院同樣如此，高樓大廈建起來后,，人才問題更加突出,。其一，現(xiàn)有職工水平要趕快提高,，要送他們到外邊進(jìn)修,；其二，要吸收大學(xué)生進(jìn)來,；其三,，聘請(qǐng)大醫(yī)院離退休大夫到縣醫(yī)院坐診,、帶教,。

　　■收支兩條線管理財(cái)政統(tǒng)得過死

　　記者：以基本藥物制度為核心的綜合配套改革能不能終結(jié)以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制？存在哪些困難和障礙,？如何看待部分地區(qū)出現(xiàn)的“資金往下走,，病人往上流”的現(xiàn)象？

　　王祿生：改變以藥補(bǔ)醫(yī)是醫(yī)改的一個(gè)革命性舉措,，政府補(bǔ)助要到位,，但單一補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)變還不行，用人機(jī)制,、分配機(jī)制要同步改革,，否則效率不升反降，還有重吃大鍋飯的可能性,。

　　分配機(jī)制方面,，執(zhí)行績(jī)效工資制度，理論上應(yīng)該可以激發(fā)積極性,，但是績(jī)效工資比重不高,、差距不大，導(dǎo)致吃大鍋飯,。同時(shí),，收支兩條線管理,，要求基層醫(yī)療收入全部上繳財(cái)政，由于統(tǒng)得太死,，有些地方就全部上繳了,，但是支出不是按照實(shí)際需求支出，而是按照定額支出,，定額給了就不管了,。醫(yī)院業(yè)務(wù)支出復(fù)雜，財(cái)政統(tǒng)得過死,，有的機(jī)構(gòu)到了冬天連燒煤的錢都沒有,。

　　這種收支兩條線管理挫傷了院長(zhǎng)和職工的積極性。應(yīng)主張靈活的收支兩條線管理,，例如江西,，收入不是上繳到財(cái)政，而是上繳到衛(wèi)生局的資金監(jiān)管中心,，由衛(wèi)生局統(tǒng)一調(diào)配使用,。

　　總之，改革有了很大進(jìn)展和成績(jī),，但也遇到了很多問題,，這都是正常的。只要我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,、正視問題,，采取措施解決問題，就會(huì)向好的方面發(fā)展,。醫(yī)改沒有起點(diǎn),，也沒有終點(diǎn)，可貴之處在于問題都擺在了桌面上,，改革思路,、方案、辦法也必將隨著改革經(jīng)驗(yàn)的積累而更趨完善,。

　　吳明：運(yùn)行機(jī)制受綜合因素影響,，不是把藥的問題解決了，既往存在的問題就都能解決了,。藥的問題也不是基本藥物制度一項(xiàng)政策能解決的,。如果配套措施跟不上，財(cái)政補(bǔ)償不到位,，還會(huì)帶來新問題,。例如，現(xiàn)在按照15%的藥品加成補(bǔ)償,，而以前藥品的實(shí)際利潤(rùn)超過50%,，這導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入明顯降低,，同時(shí)有些患者會(huì)覺得基層藥物太少不夠用而不得不到上級(jí)醫(yī)院。這樣病人流失一部分,、收入降低一部分,，基層到底是加強(qiáng)了還是削弱了？

　　收支兩條線的實(shí)施確實(shí)有助于增加政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入和控制過度提供服務(wù)的行為,，但也帶來了一些新問題,。改革前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通常會(huì)外聘退休老醫(yī)生,、大學(xué)生來增加收入?，F(xiàn)在收支兩條線，政府定編了,，收入都交上去了,，醫(yī)院也無力聘用這些醫(yī)生，影響到服務(wù)的提供能力,。一些地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)甚至產(chǎn)生了逆向淘汰現(xiàn)象,。這也是導(dǎo)致患者到高層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的可能原因之一。

　　同時(shí),，由于收支兩條線的天然不足,，在一些地區(qū)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)生缺乏有效的激勵(lì)，醫(yī)生為了少承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn),，出現(xiàn)推諉病人,、積極將病人轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院的現(xiàn)象。因此,，改革要關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的利益,，過度服務(wù)當(dāng)然不好,，但要如果導(dǎo)致醫(yī)生盡可能少提供服務(wù),，則更“要命”。