健康報網(wǎng)訊（顏秋雨 康平 王昱)縣醫(yī)院改革是公立醫(yī)院改革的重點,，“大病不出縣”無疑是令人憧憬的醫(yī)改目標。近日,，記者在湖南省寧鄉(xiāng)縣,、湘鄉(xiāng)市、湘潭縣等地采訪時了解到,，該省在縣醫(yī)院建設(shè)中大膽創(chuàng)新,，發(fā)展環(huán)境寬松，標準要求偏緊,，在這一“松”一“緊”之間,，醞釀出一片營養(yǎng)豐富的“土壤”，讓縣醫(yī)院得到蓬勃發(fā)展,。
既要救命又要省錢
11月3日,，湖南省寧鄉(xiāng)縣煤炭壩鄉(xiāng)的農(nóng)民陳子美到縣人民醫(yī)院體檢，醫(yī)生告訴他各項體征都很正常,，60多歲的陳子美樂呵呵地逢人便說,，“我這條命是在縣人民醫(yī)院撿回來的！”他告訴記者,，前年9月,，因為突發(fā)心肌梗塞，家人都以為是兇多吉少,，本來想送省城大醫(yī)院救治,，但到省會長沙的三級醫(yī)院最快也要一個多小時，家人立即把他送到離家二十多公里的寧鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院,，該院心血管內(nèi)科主任羅海燕為他進行了支架植入等心血管內(nèi)科介入手術(shù),，經(jīng)過精心治療，老陳康復(fù)出院,，兩年以來身體一直很好,。
對于這樣的病例，羅海燕深有感觸：“心肌梗塞是危急重癥,，從病人進入醫(yī)院導(dǎo)管手術(shù)室,，到打開球囊，最好是在90分鐘內(nèi)完成,，也就是說這是最佳救治時間,。如果縣級醫(yī)院無法診療,，患者需要轉(zhuǎn)往上級大醫(yī)院，一是路途遠耽誤時機,，二是到了大醫(yī)院也不一定馬上就有空置導(dǎo)管室等施術(shù)條件,，往往會延誤救治，患者很可能死亡,?！?
陳子美的故事并非特例。2009年6月以來,，湖南省衛(wèi)生廳允許寧鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院的醫(yī)師在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下,，開展心血管介入診療，迄今為止,，該院已成功實施心血管介入診療700多例,，無一例死亡病例。2009年以來開展的放射介入治療病人也有400多例,，其中像消化道大出血,、產(chǎn)后大出血、咯血,、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血這樣的各類出血性疾病有42例,，都取得令人滿意的治療效果。同時,，該院對良,、惡性腫瘤等的介入治療、食道支架及下腔靜脈濾器植入,、球囊擴張術(shù)等新技術(shù)的發(fā)展,，延續(xù)了患者的生命，減輕了他們的痛苦,，提高了生活質(zhì)量,。
過去，遇到這種“有心無力”的病例,，身為醫(yī)生,，那種內(nèi)心的煎熬是難以用言語形容的。該院院長文大志告訴記者,，“練好內(nèi)功”是這家有著70多年歷史的老牌縣醫(yī)院的永恒主題,。“過去我們的心血管內(nèi)科實力不夠強,，一方面我們不斷加大投入,，大力加強了對院內(nèi)人才的培養(yǎng)，注重打造學(xué)科品牌,，另一方面筑巢引鳳,，引進人才,，羅海燕就是2006年底挖來的高級職稱專家?！?
文大志感慨地對記者說,，這些新技術(shù)在縣級醫(yī)院逐漸成熟，得到不斷發(fā)展,，對縣域內(nèi)的很多病人而言,，就意味著“救命”。
“不僅能救命,，還能省下一大筆錢?！?6歲的肖石堅對“大病不出縣”的理解極其深刻,。記者在該院病房看到他時，即將出院的他精神很好,，不久前他在該院被確診患有主動脈夾層,，這是較常見但也最危險、最復(fù)雜的心血管疾病之一,，由于家庭經(jīng)濟條件限制,，他決定不轉(zhuǎn)院，就在寧鄉(xiāng)治,。該院組織多學(xué)科專家會診,，在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院李剛教授的指導(dǎo)下，實施的寧鄉(xiāng)縣首例“主動脈夾層經(jīng)股動脈覆膜支架介入治療”一舉成功,。更讓老肖喜出望外的是,，醫(yī)藥費總共花了7萬多元，在新農(nóng)合還報銷了相當一部分,?！氨热ナ±锉阋硕嗔恕Ｈ绻ラL沙大醫(yī)院治療,，至少要花十多萬元,。”
據(jù)湖南省新農(nóng)合基金流向統(tǒng)計,，2010年該省留在縣及縣以下的基金達64.7%,，其中留在縣級占40.4%。
適度放寬技術(shù)準入
“目前,，我院微創(chuàng)外科技術(shù)已涵蓋普外,、婦科、泌尿外科,、耳鼻喉科,、內(nèi)科等多學(xué)科,，12年來達到2萬多例，形成優(yōu)勢品牌,。心血管內(nèi)科,、泌尿外科成功申報創(chuàng)建長沙市重點專科,。心血管內(nèi)科介入治療,、泌尿外科經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、骨科經(jīng)皮錐體成形術(shù)（PVP,、PKP）,、頸椎前后路手術(shù)、髖,、膝關(guān)節(jié)置換術(shù),、放射介入技術(shù)、ERCP（逆行胰膽管造影）技術(shù)及ERCP下的各種微創(chuàng)手術(shù),、內(nèi)鏡下的診治等診療新技術(shù)的相繼開展,，使醫(yī)院的診療水平不斷提高?！蔽拇笾緦W(xué)科建設(shè)如數(shù)家珍,，“之所以能取得好的效果，除了醫(yī)院自身的發(fā)展,，醫(yī)務(wù)人員的共同努力,，很大程度上也得益于衛(wèi)生主管部門在政策上的支持?！?
在回答記者的疑問時,，文大志好幾次提到一個詞，“松綁”,，指的就是行政主管部門適度放寬技術(shù)準入,。“像心血管介入這樣的特殊醫(yī)療技術(shù),，技術(shù)要求高,，過去，為保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,，只允許在三級醫(yī)院開展,，我國絕大多數(shù)縣級醫(yī)院沒有三級醫(yī)院資格，病人只能前往大醫(yī)院治療,。隨著縣級醫(yī)院診療技術(shù)水平的不斷提升,，人才、技術(shù)、設(shè)備設(shè)施等條件越來越成熟,，過去一些只能在三級醫(yī)院開展的手術(shù)縣醫(yī)院也具備了開展的條件,。”
“逐步放寬部分特殊技術(shù)的準入,，將成為我們著力提高縣醫(yī)院診療技術(shù)水平的重要措施之一,。”該省衛(wèi)生廳副廳長陳小春向記者介紹,，今年11月份開始,，該廳將組織對符合衛(wèi)生部《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范（2011年版）》要求的部分縣醫(yī)院進行心血管疾病介入技術(shù)準入。綜合考慮區(qū)域優(yōu)勢,、農(nóng)村地區(qū)心血管疾病急救等實際情況,，為部分條件成熟的縣醫(yī)院準入心血管介入技術(shù)?！?
對此,，不少縣醫(yī)院院長和專家表示了極大的歡迎。湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院已成功實施了兩千多例心血管介入手術(shù),，讓許多病人與死神“擦身而過”。湘潭縣人民醫(yī)院還專門成立了心臟介入治療中心,。幾位院長欣喜地對記者說,，“政策上逐步放寬部分特殊技術(shù)的準入，如同給了我們一把‘尚方寶劍’,，提升了縣醫(yī)院開展疑難雜病,、危急重癥治療的技術(shù)水平?！?
該省還會選擇一些特殊技術(shù)適當放寬準入,，如關(guān)節(jié)置換等。遴選標準是群眾迫切需要在當?shù)亟鉀Q的疑難病癥或危急重癥,，縣醫(yī)院該項技術(shù)發(fā)展條件較成熟,。
放寬準入的門檻并不意味著放寬標準?！凹炔荒堋隆?，更不能‘濫’?！痹撌⌒l(wèi)生廳醫(yī)政處處長高紀平和記者聊得最多的是嚴格管理,，“省衛(wèi)生廳心血管介入質(zhì)量控制中心在對縣級醫(yī)院進行技術(shù)準入時，各項硬件,、軟件的要求都會把握得很嚴,。像血管造影室、重癥監(jiān)護室等配備的設(shè)備設(shè)施不能有半點含糊，醫(yī)務(wù)人員的要求不能打絲毫折扣,?！?
有的放矢補“短板”
“學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)是縣醫(yī)院建設(shè)的重中之重?！痹撌⌒l(wèi)生廳副廳長陳小春認為,，縣醫(yī)院應(yīng)該有的放矢地補“短板”。今年底,，該省將啟動縣醫(yī)院臨床重點?？平ㄔO(shè)，重點加強醫(yī)院急診科,、感染性疾病科,、重癥醫(yī)學(xué)科、兒科等建設(shè),，并根據(jù)當?shù)丶膊∽V和重點疾病情況,，針對嚴重危害當?shù)厝嗣袢罕娊】档募膊″噙x幾個臨床專科進行重點建設(shè),?！霸诩訌娕R床重點專科建設(shè)的同時,，要全面評估醫(yī)院各?？频哪芰λ健⒐δ芏ㄎ?，合理扶植培養(yǎng)較弱的學(xué)科,，尤其要加強重癥醫(yī)學(xué)科、急診科,、新生兒科,、血液透析室、消毒供應(yīng)中心等短線學(xué)科的建設(shè),。促進縣醫(yī)院診療技術(shù)水平的整體提高,。
由于各種因素的影響，縣域醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)高素質(zhì)人才短缺的狀況短期內(nèi)難以從根本上改變,。要創(chuàng)新人才隊伍建設(shè)模式,，國家加大人才培養(yǎng)力度是一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生單位還必須通過引進來,、送上去,、請下來等各種途徑，吸引人才,、培養(yǎng)人才,、造就一大批領(lǐng)軍和骨干人才，為縣級醫(yī)療快速發(fā)展提供人才保障。
近年來,，該省每所三級醫(yī)院派5名醫(yī)師到縣醫(yī)院進行對口支援,。今年全省共安排568名三級醫(yī)院的專科醫(yī)師到對口的115所縣級醫(yī)院掛職或蹲點指導(dǎo)工作,，免費接受縣醫(yī)院進修642人,。縣醫(yī)院在接受三級支援的同時,，也積極開展對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的幫扶工作,，縣醫(yī)院承上啟下的樞紐效應(yīng)得到了體現(xiàn)。去年以來,，該省分兩批開展了縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn),，從88所縣醫(yī)院選拔了530名縣級醫(yī)院骨干人員，根據(jù)學(xué)員的?？铺亻L,，從省部屬三級醫(yī)院的學(xué)科帶頭人中選拔指導(dǎo)老師，對學(xué)員進行“一對一”培養(yǎng),，取得了事半功倍的培訓(xùn)效果,。
“和上級醫(yī)院建立協(xié)作關(guān)系，就像裝上了一根根‘天線’,?！睂庎l(xiāng)縣人民醫(yī)院院長文大志如是評價。該院大膽與國內(nèi)頂尖醫(yī)院的學(xué)科對接,，先后與北京天壇醫(yī)院、北京地壇醫(yī)院,、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院,、湖南省婦幼保健院建立了技術(shù)協(xié)作或?qū)谥г笇?dǎo)關(guān)系，還與解放軍總醫(yī)院（北京301醫(yī)院）建立了遠程會診關(guān)系,，“最大的好處就是為專業(yè)人才的成長提速,。”
在放寬部分特殊技術(shù)的準入,、加強人才隊伍建設(shè)的同時,，湖南省縣級醫(yī)院改革的其他措施也在同步積極實施，如縣級醫(yī)院信息化建設(shè),、單病種付費試點,、抗菌藥物專項整治、遠程會診系統(tǒng)建設(shè)等,。所有這些措施,，都鎖定一個目標，那就是“大病不出縣，實現(xiàn)分流病人,、分級醫(yī)療”,。
耐人尋味的是，在縣級醫(yī)院評審三級醫(yī)院的問題上,，一直“敢為人先”的湖南卻有些“遲疑”,，步伐邁得并不是特別快。是湖南的縣醫(yī)院發(fā)展不夠成熟,，還是湖南的衛(wèi)生管理者思想保守,？該省衛(wèi)生廳副廳長陳小春一席話給了記者答案，“其實,，我們有的縣醫(yī)院的綜合實力已經(jīng)達到了三級醫(yī)院的水平,。湖南屬于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，老百姓生病了,，如果能在縣內(nèi)就醫(yī),，醫(yī)藥費用負擔遠遠低于到城市大醫(yī)院的負擔。我們曾做過初步統(tǒng)計,，目前群眾在縣醫(yī)院看病的費用比三甲醫(yī)院平均要低1/3左右,。當然，隨著縣醫(yī)院綜合水平不斷提高,，縣域醫(yī)療保障水平逐步提升,，群眾自付比例大幅度降低，評審三級醫(yī)院對于縣醫(yī)院發(fā)展的意義不言而喻,?！庇浾咴谝环菰撌〉男l(wèi)生發(fā)展“藍圖”上看到這樣一段文字，“人口數(shù)超過80萬的縣可設(shè)置三級綜合醫(yī)院或增設(shè)一所二級綜合醫(yī)院,?！?
