健康報(bào)網(wǎng)訊（顏秋雨 康平 王昱)縣醫(yī)院改革是公立醫(yī)院改革的重點(diǎn),，“大病不出縣”無(wú)疑是令人憧憬的醫(yī)改目標(biāo),。近日,，記者在湖南省寧鄉(xiāng)縣,、湘鄉(xiāng)市、湘潭縣等地采訪時(shí)了解到,，該省在縣醫(yī)院建設(shè)中大膽創(chuàng)新,，發(fā)展環(huán)境寬松，標(biāo)準(zhǔn)要求偏緊,，在這一“松”一“緊”之間,，醞釀出一片營(yíng)養(yǎng)豐富的“土壤”，讓縣醫(yī)院得到蓬勃發(fā)展,。
既要救命又要省錢
11月3日,，湖南省寧鄉(xiāng)縣煤炭壩鄉(xiāng)的農(nóng)民陳子美到縣人民醫(yī)院體檢，醫(yī)生告訴他各項(xiàng)體征都很正常,，60多歲的陳子美樂(lè)呵呵地逢人便說(shuō),，“我這條命是在縣人民醫(yī)院撿回來(lái)的！”他告訴記者，前年9月,，因?yàn)橥话l(fā)心肌梗塞，家人都以為是兇多吉少,，本來(lái)想送省城大醫(yī)院救治,，但到省會(huì)長(zhǎng)沙的三級(jí)醫(yī)院最快也要一個(gè)多小時(shí)，家人立即把他送到離家二十多公里的寧鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院,，該院心血管內(nèi)科主任羅海燕為他進(jìn)行了支架植入等心血管內(nèi)科介入手術(shù),，經(jīng)過(guò)精心治療，老陳康復(fù)出院,，兩年以來(lái)身體一直很好,。
對(duì)于這樣的病例，羅海燕深有感觸：“心肌梗塞是危急重癥,，從病人進(jìn)入醫(yī)院導(dǎo)管手術(shù)室,，到打開球囊，最好是在90分鐘內(nèi)完成,，也就是說(shuō)這是最佳救治時(shí)間,。如果縣級(jí)醫(yī)院無(wú)法診療，患者需要轉(zhuǎn)往上級(jí)大醫(yī)院,，一是路途遠(yuǎn)耽誤時(shí)機(jī),，二是到了大醫(yī)院也不一定馬上就有空置導(dǎo)管室等施術(shù)條件，往往會(huì)延誤救治,，患者很可能死亡,。”
陳子美的故事并非特例,。2009年6月以來(lái),，湖南省衛(wèi)生廳允許寧鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院的醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，開展心血管介入診療,，迄今為止,，該院已成功實(shí)施心血管介入診療700多例，無(wú)一例死亡病例,。2009年以來(lái)開展的放射介入治療病人也有400多例,，其中像消化道大出血、產(chǎn)后大出血,、咯血,、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血這樣的各類出血性疾病有42例，都取得令人滿意的治療效果,。同時(shí),，該院對(duì)良、惡性腫瘤等的介入治療、食道支架及下腔靜脈濾器植入,、球囊擴(kuò)張術(shù)等新技術(shù)的發(fā)展,，延續(xù)了患者的生命，減輕了他們的痛苦,，提高了生活質(zhì)量,。
過(guò)去，遇到這種“有心無(wú)力”的病例,，身為醫(yī)生,，那種內(nèi)心的煎熬是難以用言語(yǔ)形容的。該院院長(zhǎng)文大志告訴記者,，“練好內(nèi)功”是這家有著70多年歷史的老牌縣醫(yī)院的永恒主題,。“過(guò)去我們的心血管內(nèi)科實(shí)力不夠強(qiáng),，一方面我們不斷加大投入,，大力加強(qiáng)了對(duì)院內(nèi)人才的培養(yǎng)，注重打造學(xué)科品牌,，另一方面筑巢引鳳,，引進(jìn)人才，羅海燕就是2006年底挖來(lái)的高級(jí)職稱專家,?！?
文大志感慨地對(duì)記者說(shuō)，這些新技術(shù)在縣級(jí)醫(yī)院逐漸成熟,，得到不斷發(fā)展,，對(duì)縣域內(nèi)的很多病人而言，就意味著“救命”,。
“不僅能救命,，還能省下一大筆錢?！?6歲的肖石堅(jiān)對(duì)“大病不出縣”的理解極其深刻,。記者在該院病房看到他時(shí)，即將出院的他精神很好,，不久前他在該院被確診患有主動(dòng)脈夾層,，這是較常見但也最危險(xiǎn)、最復(fù)雜的心血管疾病之一,，由于家庭經(jīng)濟(jì)條件限制,，他決定不轉(zhuǎn)院，就在寧鄉(xiāng)治,。該院組織多學(xué)科專家會(huì)診,，在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院李剛教授的指導(dǎo)下，實(shí)施的寧鄉(xiāng)縣首例“主動(dòng)脈夾層經(jīng)股動(dòng)脈覆膜支架介入治療”一舉成功。更讓老肖喜出望外的是,，醫(yī)藥費(fèi)總共花了7萬(wàn)多元,，在新農(nóng)合還報(bào)銷了相當(dāng)一部分?！氨热ナ±锉阋硕嗔?。如果去長(zhǎng)沙大醫(yī)院治療，至少要花十多萬(wàn)元,。”
據(jù)湖南省新農(nóng)合基金流向統(tǒng)計(jì),，2010年該省留在縣及縣以下的基金達(dá)64.7%,，其中留在縣級(jí)占40.4%。
適度放寬技術(shù)準(zhǔn)入
“目前,，我院微創(chuàng)外科技術(shù)已涵蓋普外,、婦科、泌尿外科,、耳鼻喉科,、內(nèi)科等多學(xué)科，12年來(lái)達(dá)到2萬(wàn)多例,，形成優(yōu)勢(shì)品牌,。心血管內(nèi)科、泌尿外科成功申報(bào)創(chuàng)建長(zhǎng)沙市重點(diǎn)?？?。心血管內(nèi)科介入治療、泌尿外科經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),、骨科經(jīng)皮錐體成形術(shù)（PVP,、PKP）、頸椎前后路手術(shù),、髖,、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、放射介入技術(shù),、ERCP（逆行胰膽管造影）技術(shù)及ERCP下的各種微創(chuàng)手術(shù),、內(nèi)鏡下的診治等診療新技術(shù)的相繼開展，使醫(yī)院的診療水平不斷提高,?！蔽拇笾緦?duì)學(xué)科建設(shè)如數(shù)家珍，“之所以能取得好的效果,，除了醫(yī)院自身的發(fā)展,，醫(yī)務(wù)人員的共同努力，很大程度上也得益于衛(wèi)生主管部門在政策上的支持?！?
在回答記者的疑問(wèn)時(shí),，文大志好幾次提到一個(gè)詞，“松綁”,，指的就是行政主管部門適度放寬技術(shù)準(zhǔn)入,。“像心血管介入這樣的特殊醫(yī)療技術(shù),，技術(shù)要求高,，過(guò)去，為保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,，只允許在三級(jí)醫(yī)院開展,，我國(guó)絕大多數(shù)縣級(jí)醫(yī)院沒(méi)有三級(jí)醫(yī)院資格，病人只能前往大醫(yī)院治療,。隨著縣級(jí)醫(yī)院診療技術(shù)水平的不斷提升,，人才、技術(shù),、設(shè)備設(shè)施等條件越來(lái)越成熟,，過(guò)去一些只能在三級(jí)醫(yī)院開展的手術(shù)縣醫(yī)院也具備了開展的條件?！?
“逐步放寬部分特殊技術(shù)的準(zhǔn)入,，將成為我們著力提高縣醫(yī)院診療技術(shù)水平的重要措施之一?！痹撌⌒l(wèi)生廳副廳長(zhǎng)陳小春向記者介紹,，今年11月份開始，該廳將組織對(duì)符合衛(wèi)生部《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范（2011年版）》要求的部分縣醫(yī)院進(jìn)行心血管疾病介入技術(shù)準(zhǔn)入,。綜合考慮區(qū)域優(yōu)勢(shì),、農(nóng)村地區(qū)心血管疾病急救等實(shí)際情況，為部分條件成熟的縣醫(yī)院準(zhǔn)入心血管介入技術(shù),?！?
對(duì)此，不少縣醫(yī)院院長(zhǎng)和專家表示了極大的歡迎,。湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院已成功實(shí)施了兩千多例心血管介入手術(shù),，讓許多病人與死神“擦身而過(guò)”。湘潭縣人民醫(yī)院還專門成立了心臟介入治療中心,。幾位院長(zhǎng)欣喜地對(duì)記者說(shuō),，“政策上逐步放寬部分特殊技術(shù)的準(zhǔn)入，如同給了我們一把‘尚方寶劍’,，提升了縣醫(yī)院開展疑難雜病,、危急重癥治療的技術(shù)水平,。”
該省還會(huì)選擇一些特殊技術(shù)適當(dāng)放寬準(zhǔn)入,，如關(guān)節(jié)置換等,。遴選標(biāo)準(zhǔn)是群眾迫切需要在當(dāng)?shù)亟鉀Q的疑難病癥或危急重癥，縣醫(yī)院該項(xiàng)技術(shù)發(fā)展條件較成熟,。
放寬準(zhǔn)入的門檻并不意味著放寬標(biāo)準(zhǔn),。“既不能‘堵’,，更不能‘濫’,。”該省衛(wèi)生廳醫(yī)政處處長(zhǎng)高紀(jì)平和記者聊得最多的是嚴(yán)格管理,，“省衛(wèi)生廳心血管介入質(zhì)量控制中心在對(duì)縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)準(zhǔn)入時(shí),，各項(xiàng)硬件、軟件的要求都會(huì)把握得很嚴(yán),。像血管造影室、重癥監(jiān)護(hù)室等配備的設(shè)備設(shè)施不能有半點(diǎn)含糊,，醫(yī)務(wù)人員的要求不能打絲毫折扣,。”
有的放矢補(bǔ)“短板”
“學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)是縣醫(yī)院建設(shè)的重中之重,?！痹撌⌒l(wèi)生廳副廳長(zhǎng)陳小春認(rèn)為，縣醫(yī)院應(yīng)該有的放矢地補(bǔ)“短板”,。今年底,，該省將啟動(dòng)縣醫(yī)院臨床重點(diǎn)專科建設(shè),，重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)院急診科,、感染性疾病科、重癥醫(yī)學(xué)科,、兒科等建設(shè),，并根據(jù)當(dāng)?shù)丶膊∽V和重點(diǎn)疾病情況，針對(duì)嚴(yán)重危害當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娊】档募膊″噙x幾個(gè)臨床?？七M(jìn)行重點(diǎn)建設(shè),。“在加強(qiáng)臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)的同時(shí),，要全面評(píng)估醫(yī)院各專科的能力水平,、功能定位,，合理扶植培養(yǎng)較弱的學(xué)科,，尤其要加強(qiáng)重癥醫(yī)學(xué)科、急診科,、新生兒科,、血液透析室、消毒供應(yīng)中心等短線學(xué)科的建設(shè),。促進(jìn)縣醫(yī)院診療技術(shù)水平的整體提高,。
由于各種因素的影響，縣域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)高素質(zhì)人才短缺的狀況短期內(nèi)難以從根本上改變,。要?jiǎng)?chuàng)新人才隊(duì)伍建設(shè)模式,，國(guó)家加大人才培養(yǎng)力度是一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生單位還必須通過(guò)引進(jìn)來(lái),、送上去,、請(qǐng)下來(lái)等各種途徑，吸引人才,、培養(yǎng)人才,、造就一大批領(lǐng)軍和骨干人才，為縣級(jí)醫(yī)療快速發(fā)展提供人才保障,。
近年來(lái),，該省每所三級(jí)醫(yī)院派5名醫(yī)師到縣醫(yī)院進(jìn)行對(duì)口支援。今年全省共安排568名三級(jí)醫(yī)院的?？漆t(yī)師到對(duì)口的115所縣級(jí)醫(yī)院掛職或蹲點(diǎn)指導(dǎo)工作,，免費(fèi)接受縣醫(yī)院進(jìn)修642人?？h醫(yī)院在接受三級(jí)支援的同時(shí),，也積極開展對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的幫扶工作，縣醫(yī)院承上啟下的樞紐效應(yīng)得到了體現(xiàn),。去年以來(lái),，該省分兩批開展了縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)，從88所縣醫(yī)院選拔了530名縣級(jí)醫(yī)院骨干人員,，根據(jù)學(xué)員的?？铺亻L(zhǎng)，從省部屬三級(jí)醫(yī)院的學(xué)科帶頭人中選拔指導(dǎo)老師,，對(duì)學(xué)員進(jìn)行“一對(duì)一”培養(yǎng),，取得了事半功倍的培訓(xùn)效果。
“和上級(jí)醫(yī)院建立協(xié)作關(guān)系,，就像裝上了一根根‘天線’,。”寧鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)文大志如是評(píng)價(jià),。該院大膽與國(guó)內(nèi)頂尖醫(yī)院的學(xué)科對(duì)接,，先后與北京天壇醫(yī)院,、北京地壇醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院,、湖南省婦幼保健院建立了技術(shù)協(xié)作或?qū)谥г笇?dǎo)關(guān)系,，還與解放軍總醫(yī)院（北京301醫(yī)院）建立了遠(yuǎn)程會(huì)診關(guān)系，“最大的好處就是為專業(yè)人才的成長(zhǎng)提速,?！?
在放寬部分特殊技術(shù)的準(zhǔn)入、加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)的同時(shí),，湖南省縣級(jí)醫(yī)院改革的其他措施也在同步積極實(shí)施,，如縣級(jí)醫(yī)院信息化建設(shè)、單病種付費(fèi)試點(diǎn),、抗菌藥物專項(xiàng)整治,、遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)建設(shè)等。所有這些措施,，都鎖定一個(gè)目標(biāo),，那就是“大病不出縣，實(shí)現(xiàn)分流病人,、分級(jí)醫(yī)療”,。
耐人尋味的是，在縣級(jí)醫(yī)院評(píng)審三級(jí)醫(yī)院的問(wèn)題上,，一直“敢為人先”的湖南卻有些“遲疑”，步伐邁得并不是特別快,。是湖南的縣醫(yī)院發(fā)展不夠成熟,，還是湖南的衛(wèi)生管理者思想保守？該省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)陳小春一席話給了記者答案,，“其實(shí),，我們有的縣醫(yī)院的綜合實(shí)力已經(jīng)達(dá)到了三級(jí)醫(yī)院的水平。湖南屬于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū),，老百姓生病了,，如果能在縣內(nèi)就醫(yī)，醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于到城市大醫(yī)院的負(fù)擔(dān),。我們?cè)鲞^(guò)初步統(tǒng)計(jì),，目前群眾在縣醫(yī)院看病的費(fèi)用比三甲醫(yī)院平均要低1/3左右。當(dāng)然,，隨著縣醫(yī)院綜合水平不斷提高,，縣域醫(yī)療保障水平逐步提升，群眾自付比例大幅度降低,，評(píng)審三級(jí)醫(yī)院對(duì)于縣醫(yī)院發(fā)展的意義不言而喻,?！庇浾咴谝环菰撌〉男l(wèi)生發(fā)展“藍(lán)圖”上看到這樣一段文字，“人口數(shù)超過(guò)80萬(wàn)的縣可設(shè)置三級(jí)綜合醫(yī)院或增設(shè)一所二級(jí)綜合醫(yī)院,?！?
