□本報記者 曹 政□
成就盤點
基本藥物制度初步建立
今年9月,，國務(wù)院醫(yī)改辦宣布,，全國31個?。▍^(qū),、市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均實現(xiàn)了在所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用基本藥物,，并實行零差率銷售。我國基本藥物制度已初步建立,。
建立國家基本藥物制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制近期五項重點改革之一,。經(jīng)過這一輪改革，政府在廣大的基層醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建了一套新的藥品流通服務(wù)體系,。鑒于基層以藥補醫(yī)的現(xiàn)實,，基本藥物制度在實施的同時，也促使基層醫(yī)療服務(wù)體系的運行機制發(fā)生了根本性變革,。
此外,，以實施基本藥物制度為契機，由政府主導(dǎo)的省級非營利性藥品集中招標(biāo)平臺在31個?。▍^(qū),、市）廣泛建立，以省為單位,、主要招生產(chǎn)企業(yè),、量價掛鉤、招采合一,、雙信封制,、集中支付、全程監(jiān)管的基本藥物招標(biāo)采購機制逐步建立和推廣,。
國務(wù)院醫(yī)改辦公布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,，實施國家基本藥物制度后,，基層群眾切實得到實惠,，主要體現(xiàn)為“一降一升”?！耙唤怠敝饕侵富舅幬飳嵭辛悴盥输N售和省級集中采購后,，基本藥物在基層的銷售價格較制度實施前明顯下降。截至今年6月底,，基本藥物在基層的銷售價格較制度實施前平均下降約25％,。“一升”主要是指醫(yī)保報銷比例明顯上升,?；舅幬锸褂煤蛨箐N政策逐步落實到位，基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥物報銷目錄,，報銷比例明顯高于非基本藥物,。新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例已經(jīng)達(dá)到60％以上，部分統(tǒng)籌地區(qū)提高到70％,。超過90％的統(tǒng)籌地區(qū)開展了門診統(tǒng)籌,。
在三年醫(yī)改的五項重點工作中,，基本藥物制度和公立醫(yī)院改革被并列為兩大難點。對于基本藥物制度應(yīng)該如何評價,，對于基層這項制度之后出現(xiàn)的問題如何看待,，下一步如何發(fā)展，也一直在爭論,。即使在此次我們邀請的專家里,，對這些問題的看法也沒有完全一致的意見。不過,，在公共空間,，基本藥物制度經(jīng)歷反復(fù)爭論甚至被質(zhì)疑，不見得是壞事,。輿論的普遍參與使得醫(yī)改過程透明,，未嘗不是這一輪醫(yī)改獲得的成果之一。
專家視角
不能再讓基本藥物制度改革“孤軍深入”
嘉賓：李 玲 北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心教授
李士雪 山東大學(xué)教授
■基本藥物制度還不是非常成熟
記者：距離國家啟動基本藥物制度改革已經(jīng)有兩年多時間,，如何看待這項改革的成果,？
李玲：國家基本藥物制度，簡單地說,，就是用國家的信譽來為老百姓舉薦藥品,，國家要對基本藥物的遴選、生產(chǎn),、流通采購,、使用、補償?shù)纫幌盗协h(huán)節(jié)進(jìn)行制度設(shè)計,，保證老百姓得常見病時,，都能得到性價比高、安全可靠的藥,。
以“零差率銷售”和“省級招標(biāo)采購”為主要特征的國家基本藥物制度,，觸及了醫(yī)藥領(lǐng)域的核心問題——以藥補醫(yī)和藥價虛高的頑疾，由此引發(fā)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財政補償,、人事,、分配制度和醫(yī)藥采購、配送制度的綜合改革,，開啟了重構(gòu)體現(xiàn)公益性,、惠及老百姓的基層醫(yī)藥衛(wèi)生制度的實質(zhì)性改革。因此,，基本藥物制度的實施成為基層醫(yī)改的突破口,。
我國實行基本藥物制度比其他國家更為復(fù)雜，改革的難度,、深度和廣度是空前的,。
李士雪：通過基本藥物制度幾年的實踐,，目前基本藥物制度實施的框架已經(jīng)形成。但嚴(yán)格說,，我國基本藥物制度還不是非常成熟,。
基本藥物制度有3個目標(biāo)：可及性、可負(fù)擔(dān),、合理用藥,。這3個目標(biāo)里，最受關(guān)注的是可負(fù)擔(dān),，即藥價是否下降,。但就可及性而言，現(xiàn)在的基層用藥還難以滿足老百姓的需求,。而在合理用藥的問題上,，由于涉及多個環(huán)節(jié)和部門，對醫(yī)療機構(gòu)的合理用藥在政策上和措施上都還存在諸多不足,，還有很多工作要做,。
對于藥費下降的數(shù)據(jù)，也應(yīng)該進(jìn)一步分析,。比如次均費用下降,，我們還要關(guān)注病人流向會如何變化，如果基層病人都流向上級醫(yī)院,，而上級醫(yī)院的費用又居高不下,，那么真正算下來，百姓的就醫(yī)負(fù)擔(dān)是否會下降,？這些都還不得而知,。建議好好做一下實施效果的第三方評價，找到實施結(jié)果和設(shè)計目標(biāo)之間的差距,。在評估過程中,，特別要注意數(shù)據(jù)的真實性。
■對醫(yī)生切身利益重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠
記者：如何看待基本藥物制度實施過程中出現(xiàn)的問題,？
李士雪：不能把所有的成績或者問題都?xì)w于單方面改革。實際上,，基本藥物制度在實施過程中遇到的問題,，更多的是醫(yī)改整體的問題，都是在頂層設(shè)計時就應(yīng)該考慮到的,。比如在基層實施基本藥物制度,，就應(yīng)該同時把基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的生存問題考慮進(jìn)去。
李玲：基本藥物制度實施以來,，不管是醫(yī)療機構(gòu),、患者還是藥品企業(yè),，都感到有些“不適應(yīng)”，有些問題還相當(dāng)嚴(yán)重,。我們需要思考的是,，這些問題究竟是改革導(dǎo)致的，還是一直長期存在的,。
實際上,，對基本藥物制度的許多爭論，涉及眼前利益和長遠(yuǎn)利益,、局部利益和整體利益的問題,。基本藥物制度的實施,，觸動了許多人的利益,，把醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)固有的矛盾暴露出來，這不是基本藥物制度導(dǎo)致的問題,，而是基本藥物制度產(chǎn)生了作用,，打破了原來的利益鏈，因此出現(xiàn)爭論也是可以理解的,。目前,，基本藥物制度和綜合改革確實造成了有些常用藥的用藥不方便、部分醫(yī)生積極性下降等問題,。這是改革需要不斷解決,、不斷完善的問題。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
■首先應(yīng)建立完善公益性基層醫(yī)療衛(wèi)生制度
記者：下一步,，基本藥物制度該如何完善,？
李玲：首先應(yīng)該加快建立和鞏固公益性的基層醫(yī)療衛(wèi)生制度。政府要通過人事,、分配,、管理和財政投入制度等方面的綜合改革，破除以藥補醫(yī)機制,，確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的公益性和醫(yī)務(wù)人員的積極性，建設(shè)實施基本藥物制度的配套環(huán)境,。改革的核心是解決人的問題,。在醫(yī)藥衛(wèi)生改革中，對醫(yī)生切身利益的重視程度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,。而這個問題不解決,，不調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，醫(yī)改是不可能成功的。
基本藥物制度本身也需要完善：優(yōu)化招標(biāo)機制,，真正落實“量價掛鉤”,，鼓勵醫(yī)藥行業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整。擴大基本藥物的招標(biāo)范圍,，像一些省那樣,，把公立醫(yī)院使用的基本藥物也納入招標(biāo)范圍，對一些用量小的特殊藥物,，實行省際聯(lián)合招標(biāo)或者全國統(tǒng)一招標(biāo),。對一些獨家壟斷藥物和成本低廉的常用藥，在價格和用量穩(wěn)定之后實行委托企業(yè)定點生產(chǎn),。
在公立醫(yī)院改革的同時,，實行縣級醫(yī)院基本藥物制度，啟動縣醫(yī)院改革,。目前,，基本藥物制度只在基層實行，大醫(yī)院的逐利機制沒有改變,。要推動縣醫(yī)院回歸公益性,，目前能夠有效的抓手同樣是取消藥品加成。當(dāng)然,，縣醫(yī)院的服務(wù)范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于基層,，可以制定縣醫(yī)院版基本藥物目錄，或者直接實行縣醫(yī)院的全部用藥統(tǒng)一量價掛鉤,、招標(biāo)采購,，這樣既能擴大投標(biāo)企業(yè)的市場，也能直接促進(jìn)縣級公立醫(yī)院改革,。
李士雪：應(yīng)該強化醫(yī)改的整體性,，不能再讓基本藥物制度“孤軍深入”。對于一個針對基層的基本藥物制度,，如果要求它背負(fù)撬動醫(yī)療機構(gòu)改革和推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)升級的使命,，顯然是無法承受的。
現(xiàn)在在一些地方,，基本藥物制度被過分凸顯,，導(dǎo)致改革者和社會公眾對基本藥物制度期望太高，這也是不正常的,，很多東西不宜過度放大,。即使現(xiàn)在基本藥物制度做得不錯，如果相關(guān)的綜合改革不跟上,，不僅起不到撬動綜合改革的目的，基本藥物制度本身也會受到損失,。
■醫(yī)改成敗關(guān)鍵在政府執(zhí)政能力
記者：從基本藥物制度改革的經(jīng)驗來看,，“十二五”期間深化醫(yī)改的關(guān)鍵在哪里,？
李玲：醫(yī)改既是經(jīng)濟問題，更是政治問題,。醫(yī)改做得好的地方,，主要是當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)干部愿意改，也有能力改,?？梢哉f，醫(yī)改成敗的關(guān)鍵在于政府的執(zhí)政能力,，在于強有力的組織保障,。特有的政治制度為中國醫(yī)改提供了先天優(yōu)勢。應(yīng)該發(fā)揮我們體制的優(yōu)勢,，強化領(lǐng)導(dǎo)力和執(zhí)行力,，保障醫(yī)改朝著社會利益最大化的目標(biāo)前進(jìn)。
記者：目前看,，政府還有哪些地方需要改進(jìn),？
李玲：盡管政府對醫(yī)改給予高度重視，但實事求是地說,，目前還缺乏有效的管理能力和組織保障,。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革涉及多部門、多領(lǐng)域,，需要協(xié)調(diào)各方面的利益,，如果沒有強有力的領(lǐng)導(dǎo)力和執(zhí)行力作為保證，各部門勢必會出現(xiàn)缺乏統(tǒng)一認(rèn)識,、目標(biāo)分散,、互相推諉扯皮、行政效率低下等問題,。
在現(xiàn)有的政績考核和升遷體制下,，地方干部推動醫(yī)改的積極性不高。搞醫(yī)改,，難度大,，見效慢，還要花錢,，不如抓經(jīng)濟,、抓項目。同時,，改革是改變現(xiàn)有的利益格局,，基層干部要真抓實干搞醫(yī)改，就必然會得罪人，會影響他的升遷,。尤其在現(xiàn)在,，推動醫(yī)改的風(fēng)險大，收益小,。在現(xiàn)有的游戲規(guī)則下,，以不變應(yīng)萬變是明智的選擇，但嚴(yán)重地影響了醫(yī)改的推進(jìn),。領(lǐng)導(dǎo)力和執(zhí)行力問題已經(jīng)成為制約醫(yī)改的突出問題之一,。
李士雪：明年是政府“換屆年”，隨著官員的更替,，政策關(guān)注的重點會不會也發(fā)生轉(zhuǎn)移,，醫(yī)改的工作會不會因此受到影響？這些都是我們擔(dān)心的,。
為了保證醫(yī)改的可持續(xù)性,，一方面，應(yīng)該有組織上的保證,，讓官員普遍認(rèn)識到醫(yī)改的必要性,；另一方面，從制度上也應(yīng)該有所保障,，及時對3年醫(yī)改進(jìn)行評估總結(jié),，修正醫(yī)改的目標(biāo)和實施路徑。此外,，在財政投入機制上,，醫(yī)改投入應(yīng)該納入日常的預(yù)算管理，而不是一事一議的臨時專項,。
