□本報(bào)記者 李水根□
慢性病管理是衛(wèi)生管理的重頭戲之一，事關(guān)已病的良好控制和未病的有效預(yù)防,。但是,，這項(xiàng)工作尚存漏洞或盲點(diǎn)。浙江省三門縣通過實(shí)施精細(xì)化策略,，既堵了漏洞,，又消除了盲點(diǎn)。
■不漏一個人,，也不隨意戴“帽子”
“家底不清,，難展‘拳腳’?！比T縣衛(wèi)生局局長林海灶告訴記者,，做好慢性病管理首先要把慢性病的基本情況摸清。自2011年3月28日開始,，三門縣掀起了“改變不良生活方式,，強(qiáng)化慢性病管理”的科普宣傳高潮。
“5月初啟動地毯式篩查高血壓,、糖尿病和重癥精神病病人行動,，半個月完成了對鄉(xiāng)域內(nèi)29個行政村3.1萬人口的入戶調(diào)查?！崩锲宙?zhèn)衛(wèi)生院院長孫道金告訴記者,，“篩查前先將全鎮(zhèn)劃定為3個片9個責(zé)任區(qū)，每個責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)2000人~3000人區(qū)域,，將入戶篩查與查后管理同步進(jìn)行,，避免以往查與管分離，既‘查不到底’又‘管不到邊’的問題,?！?
“位于山區(qū)的橫渡鄉(xiāng)是個‘空心’鄉(xiāng)，這里有2/3的人口外出,?！笨h疾控中心主任徐繼明說，“‘三病’篩查小分隊(duì)硬是從留守人員處收集信息,，逐一與外出人員接上頭,，摸清底細(xì)?！?
顏高峰是負(fù)責(zé)里浦鎮(zhèn)西浦村篩查的責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)長,，他說，過去對“三病”信息收集已采取了多項(xiàng)措施,，如建立健康檔案,、農(nóng)民體檢和35歲以上門診測血壓等,，但遺漏的病人很多。這次的篩查真是“村不漏戶,、戶不漏人”,。有時他會接連七八次利用中午、晚上農(nóng)民回家吃飯時間去“追”一個人的信息,?！安宦┮粋€人，也不能隨意戴‘帽子’,?！鳖伕叻逭f，“對于首次測血壓高的人和有遺傳可能的對象都是分測3次以上才下結(jié)論,?！?
“高血壓的發(fā)現(xiàn)率由原來的6%提高到8.23%，糖尿病的發(fā)現(xiàn)率由1%提高到1.59%,，重癥精神病病人的發(fā)現(xiàn)人數(shù)由37人增至44人,。”這是里浦鎮(zhèn)篩查后的“家底”,。徐繼明分析說：“單從高血壓的發(fā)現(xiàn)率提高2.23個百分點(diǎn)而言,，就表明一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)又有300多位高血壓病人被發(fā)現(xiàn)?！?
林海灶介紹,，這次篩查有214名責(zé)任醫(yī)生、430名協(xié)管醫(yī)生和516名村聯(lián)絡(luò)員共同參與,，篩查了408416人,，篩查率為91.15%。高血壓,、糖尿病和重癥精神病發(fā)現(xiàn)率分別為8.81%,、1.90%、0.201%,，與舊“家底”相比分別高出2.9,、0.4和0.08個百分點(diǎn)。
■應(yīng)管盡管,，患者都有“五個一”
“家底摸清后,，就得應(yīng)管盡管?！绷趾Ｔ钫f：“該管不管或管而不當(dāng)是慢性病管理的技術(shù)性瓶頸,。”三門縣在摸“家底”前已建立了市、縣,、鄉(xiāng)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成的診療團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)復(fù)診核查,，并實(shí)行分級評估,。
分級評估嚴(yán)格依標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施,，這與實(shí)施有效管理密切相關(guān)。高枧鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長林保華說：“全鄉(xiāng)確認(rèn)的高血壓病人1875人,，其中有39人外出實(shí)行通訊聯(lián)絡(luò)監(jiān)管,，其余在鄉(xiāng)的病人經(jīng)分級后為1級906人，2級705人,，3級225人,，發(fā)現(xiàn)率比以前提高2.93個百分點(diǎn)?！睂O道金說：“每發(fā)現(xiàn)一例慢性病病人,，一般在二、三天內(nèi)就給予分級評估,。如縣,、鄉(xiāng)兩級確定有困難，則請市級專家會商,。里浦鎮(zhèn)發(fā)現(xiàn)的2564例高血壓患者中,，有120多例是經(jīng)市里專家確認(rèn)的?！?
高枧鄉(xiāng)的鄭士倍老人今年63歲,，以前按高血壓1級管理，這次篩查后的評估分級定為2級,。老人的責(zé)任醫(yī)師,、2004年從臺州衛(wèi)校畢業(yè)的陳官總告訴記者，以前的分級不夠客觀準(zhǔn)確,。這次篩查后對每一位患者實(shí)行“五個一”制度,，即配備一名責(zé)任醫(yī)生，建立一張健康管理卡,，贈送一套健康教育資料,，出具一份健康教育處方，發(fā)放一份免費(fèi)藥物配藥卡,。在這基礎(chǔ)上確定個體化干預(yù)方案,。
“藥品免費(fèi)配送是新實(shí)行的干預(yù)舉措，目的是讓慢性病患者能有效服藥,?！毙炖^明告訴記者，“對重癥精神病病人全部實(shí)行免費(fèi)配藥。對高血壓,、糖尿病患者則依據(jù)評估分級,、適應(yīng)程度和個人意愿逐個商定免費(fèi)藥物配送方案?！?
■精細(xì)化管理,，質(zhì)控設(shè)4道“防火墻”
今年3月，三門縣亭旁鎮(zhèn)南溪村一位78歲的老太太向正在村里調(diào)研的臺州市衛(wèi)生局局長周春梅說：“衛(wèi)生院有醫(yī)生來村量血壓,，我每天早飯后吃一顆降壓藥（卡托普利）,。但是，從傍晚到第二天早上都有頭暈的感覺,?！痹谑T坑村、韓家村等村居民也有類似反映,。
細(xì)心的周春梅發(fā)現(xiàn),，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員一般上午到村里隨訪，而高血壓病人早上剛服過藥,，所以血壓測量時往往在正常范圍,，但隨著藥物在體內(nèi)作用的衰減，到晚上血壓又升高了,，容易出現(xiàn)頭暈等癥狀,。由此，周春梅在三門縣搞起了“三病”精細(xì)化管理試點(diǎn),。
林海灶說,，精細(xì)化管理最關(guān)鍵之處是為質(zhì)量控制設(shè)置了4道“防火墻”，即鄉(xiāng)域督查,、村落協(xié)查,、專家復(fù)查、縣域稽查的4查聯(lián)動,，“精細(xì)化管理后增加的建健康管理卡,，出健康教育處方，發(fā)免費(fèi)藥物配送卡,，以及干預(yù)效果動態(tài)評估等都是在嚴(yán)密的質(zhì)控環(huán)節(jié)中運(yùn)行的,。”
65歲的程春香是位高血壓老病人,，其76歲的老伴林海郎是這次篩查中新發(fā)現(xiàn)的高血壓病人,。鄉(xiāng)衛(wèi)生院“慢病辦”每月一次督查責(zé)任醫(yī)師訪問和干預(yù)落實(shí)情況，由村干部擔(dān)任的村聯(lián)絡(luò)員定期與老人核對協(xié)查干預(yù)情況,，市,、縣專家復(fù)查用藥和效果,，由縣衛(wèi)生局稽查組以抽查方式實(shí)行縣域稽查。在精細(xì)管理之下,，這對老人的血壓自今年5月以來一直穩(wěn)定在130/80毫米汞柱,。
林海灶說，精細(xì)化管理運(yùn)行半年來,，全縣已發(fā)現(xiàn)的37812名高血壓病人,、8154名糖尿病人和901名重癥精神病病人全部實(shí)行“五個一”規(guī)范化精細(xì)管理?！叭 钡囊?guī)范化管理率分別達(dá)到85.6%,、87.2%,、93.23%,，比省定標(biāo)準(zhǔn)分別高出25.6%、27.2%,、33.23%,。患者滿意度達(dá)90%以上,。
慢性病管理是衛(wèi)生管理的重頭戲之一，事關(guān)已病的良好控制和未病的有效預(yù)防,。但是,，這項(xiàng)工作尚存漏洞或盲點(diǎn)。浙江省三門縣通過實(shí)施精細(xì)化策略,，既堵了漏洞,，又消除了盲點(diǎn)。
■不漏一個人,，也不隨意戴“帽子”
“家底不清,，難展‘拳腳’?！比T縣衛(wèi)生局局長林海灶告訴記者,，做好慢性病管理首先要把慢性病的基本情況摸清。自2011年3月28日開始,，三門縣掀起了“改變不良生活方式,，強(qiáng)化慢性病管理”的科普宣傳高潮。
“5月初啟動地毯式篩查高血壓,、糖尿病和重癥精神病病人行動,，半個月完成了對鄉(xiāng)域內(nèi)29個行政村3.1萬人口的入戶調(diào)查?！崩锲宙?zhèn)衛(wèi)生院院長孫道金告訴記者,，“篩查前先將全鎮(zhèn)劃定為3個片9個責(zé)任區(qū)，每個責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)2000人~3000人區(qū)域,，將入戶篩查與查后管理同步進(jìn)行,，避免以往查與管分離，既‘查不到底’又‘管不到邊’的問題,?！?
“位于山區(qū)的橫渡鄉(xiāng)是個‘空心’鄉(xiāng)，這里有2/3的人口外出,?！笨h疾控中心主任徐繼明說，“‘三病’篩查小分隊(duì)硬是從留守人員處收集信息,，逐一與外出人員接上頭,，摸清底細(xì)?！?
顏高峰是負(fù)責(zé)里浦鎮(zhèn)西浦村篩查的責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)長,，他說，過去對“三病”信息收集已采取了多項(xiàng)措施,，如建立健康檔案,、農(nóng)民體檢和35歲以上門診測血壓等,，但遺漏的病人很多。這次的篩查真是“村不漏戶,、戶不漏人”,。有時他會接連七八次利用中午、晚上農(nóng)民回家吃飯時間去“追”一個人的信息,?！安宦┮粋€人，也不能隨意戴‘帽子’,?！鳖伕叻逭f，“對于首次測血壓高的人和有遺傳可能的對象都是分測3次以上才下結(jié)論,?！?
“高血壓的發(fā)現(xiàn)率由原來的6%提高到8.23%，糖尿病的發(fā)現(xiàn)率由1%提高到1.59%,，重癥精神病病人的發(fā)現(xiàn)人數(shù)由37人增至44人,。”這是里浦鎮(zhèn)篩查后的“家底”,。徐繼明分析說：“單從高血壓的發(fā)現(xiàn)率提高2.23個百分點(diǎn)而言,，就表明一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)又有300多位高血壓病人被發(fā)現(xiàn)?！?
林海灶介紹,，這次篩查有214名責(zé)任醫(yī)生、430名協(xié)管醫(yī)生和516名村聯(lián)絡(luò)員共同參與,，篩查了408416人,，篩查率為91.15%。高血壓,、糖尿病和重癥精神病發(fā)現(xiàn)率分別為8.81%,、1.90%、0.201%,，與舊“家底”相比分別高出2.9,、0.4和0.08個百分點(diǎn)。
■應(yīng)管盡管,，患者都有“五個一”
“家底摸清后,，就得應(yīng)管盡管?！绷趾Ｔ钫f：“該管不管或管而不當(dāng)是慢性病管理的技術(shù)性瓶頸,。”三門縣在摸“家底”前已建立了市、縣,、鄉(xiāng)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成的診療團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)復(fù)診核查,，并實(shí)行分級評估,。
分級評估嚴(yán)格依標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施,，這與實(shí)施有效管理密切相關(guān)。高枧鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長林保華說：“全鄉(xiāng)確認(rèn)的高血壓病人1875人,，其中有39人外出實(shí)行通訊聯(lián)絡(luò)監(jiān)管,，其余在鄉(xiāng)的病人經(jīng)分級后為1級906人，2級705人,，3級225人,，發(fā)現(xiàn)率比以前提高2.93個百分點(diǎn)?！睂O道金說：“每發(fā)現(xiàn)一例慢性病病人,，一般在二、三天內(nèi)就給予分級評估,。如縣,、鄉(xiāng)兩級確定有困難，則請市級專家會商,。里浦鎮(zhèn)發(fā)現(xiàn)的2564例高血壓患者中,，有120多例是經(jīng)市里專家確認(rèn)的?！?
高枧鄉(xiāng)的鄭士倍老人今年63歲,，以前按高血壓1級管理，這次篩查后的評估分級定為2級,。老人的責(zé)任醫(yī)師,、2004年從臺州衛(wèi)校畢業(yè)的陳官總告訴記者，以前的分級不夠客觀準(zhǔn)確,。這次篩查后對每一位患者實(shí)行“五個一”制度,，即配備一名責(zé)任醫(yī)生，建立一張健康管理卡,，贈送一套健康教育資料,，出具一份健康教育處方，發(fā)放一份免費(fèi)藥物配藥卡,。在這基礎(chǔ)上確定個體化干預(yù)方案,。
“藥品免費(fèi)配送是新實(shí)行的干預(yù)舉措，目的是讓慢性病患者能有效服藥,?！毙炖^明告訴記者，“對重癥精神病病人全部實(shí)行免費(fèi)配藥。對高血壓,、糖尿病患者則依據(jù)評估分級,、適應(yīng)程度和個人意愿逐個商定免費(fèi)藥物配送方案?！?
■精細(xì)化管理,，質(zhì)控設(shè)4道“防火墻”
今年3月，三門縣亭旁鎮(zhèn)南溪村一位78歲的老太太向正在村里調(diào)研的臺州市衛(wèi)生局局長周春梅說：“衛(wèi)生院有醫(yī)生來村量血壓,，我每天早飯后吃一顆降壓藥（卡托普利）,。但是，從傍晚到第二天早上都有頭暈的感覺,?！痹谑T坑村、韓家村等村居民也有類似反映,。
細(xì)心的周春梅發(fā)現(xiàn),，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員一般上午到村里隨訪，而高血壓病人早上剛服過藥,，所以血壓測量時往往在正常范圍,，但隨著藥物在體內(nèi)作用的衰減，到晚上血壓又升高了,，容易出現(xiàn)頭暈等癥狀,。由此，周春梅在三門縣搞起了“三病”精細(xì)化管理試點(diǎn),。
林海灶說,，精細(xì)化管理最關(guān)鍵之處是為質(zhì)量控制設(shè)置了4道“防火墻”，即鄉(xiāng)域督查,、村落協(xié)查,、專家復(fù)查、縣域稽查的4查聯(lián)動,，“精細(xì)化管理后增加的建健康管理卡,，出健康教育處方，發(fā)免費(fèi)藥物配送卡,，以及干預(yù)效果動態(tài)評估等都是在嚴(yán)密的質(zhì)控環(huán)節(jié)中運(yùn)行的,。”
65歲的程春香是位高血壓老病人,，其76歲的老伴林海郎是這次篩查中新發(fā)現(xiàn)的高血壓病人,。鄉(xiāng)衛(wèi)生院“慢病辦”每月一次督查責(zé)任醫(yī)師訪問和干預(yù)落實(shí)情況，由村干部擔(dān)任的村聯(lián)絡(luò)員定期與老人核對協(xié)查干預(yù)情況,，市,、縣專家復(fù)查用藥和效果,，由縣衛(wèi)生局稽查組以抽查方式實(shí)行縣域稽查。在精細(xì)管理之下,，這對老人的血壓自今年5月以來一直穩(wěn)定在130/80毫米汞柱,。
林海灶說，精細(xì)化管理運(yùn)行半年來,，全縣已發(fā)現(xiàn)的37812名高血壓病人,、8154名糖尿病人和901名重癥精神病病人全部實(shí)行“五個一”規(guī)范化精細(xì)管理?！叭 钡囊?guī)范化管理率分別達(dá)到85.6%,、87.2%,、93.23%,，比省定標(biāo)準(zhǔn)分別高出25.6%、27.2%,、33.23%,。患者滿意度達(dá)90%以上,。
