□本報記者 孟慶普□
開篇語
對醫(yī)改而言,，即將過去的2011年有著特殊的意義,。到這一年，實施近三年的醫(yī)改取得了明顯進展和初步成效,，為下一步改革打下了好的基礎,。同時，在實踐中還存在一些亟待解決的問題,，實現(xiàn)2020年醫(yī)改的總體目標還需要作出持續(xù)而艱苦的努力,。從今天起，本報推出“醫(yī)改進行時·年終專稿”欄目,，盤點醫(yī)改三年帶來的變化,，并約請相關領域的專家學者及改革實踐者，梳理收獲,，找出隱憂,，探討醫(yī)改的下一步走向。
成就盤點
基本公衛(wèi)服務均等化惠及城鄉(xiāng)居民
國務院幾年前頒發(fā)的《醫(yī)改近期重點工作實施方案（2009~2011年）》將基本公衛(wèi)服務逐步均等化概括為四項任務：基本公衛(wèi)服務覆蓋城鄉(xiāng)居民；增加國家重大公衛(wèi)服務項目,；加強公衛(wèi)服務能力建設,；保障公衛(wèi)服務所需經(jīng)費。
政府投入標準逐年提高,。2011年,，國家人均基本公衛(wèi)服務經(jīng)費標準由2009年的15元提高至25元，服務項目也由最初的9大類21項擴展到10大類41項,。與此同時,，15歲以下人群補種乙肝疫苗、消除燃煤型氟中毒危害,、貧困白內(nèi)障患者復明等9項重大公衛(wèi)服務項目穩(wěn)步推進,。
7類重大公共衛(wèi)生項目已使1.9億人受益。免費為6773萬名15歲以下人群補種乙肝疫苗,；免費為104萬名貧困白內(nèi)障患者實施復明手術,；對2456萬名農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩予以補助；免費為1174萬名和123萬名適齡農(nóng)村婦女分別進行了宮頸癌,、乳腺癌篩查,；免費為2122萬名農(nóng)村育齡婦女補服葉酸；建設1246萬戶農(nóng)村無害化衛(wèi)生廁所,，農(nóng)村衛(wèi)生廁所普及率比2008年提高7.7個百分點,；對3644名感染艾滋病病毒的孕產(chǎn)婦實施干預措施，使艾滋病母嬰傳播率從干預前的33%下降到7.9%,。
城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔人數(shù)分別達2.22億和3.64億,。截至今年10月底，全國有220萬名重性精神病患者已被納入管理范疇,。全國接受基層衛(wèi)生工作者管理的高血壓和糖尿病患者有6800余萬,。全國1億多65歲以上老年人中，有8100多萬人已享受到一年一次免費體檢,。
公共衛(wèi)生服務體系進一步健全,。2010年~2011年，中央投入88億多元,，支持544所精神衛(wèi)生防治專業(yè)機構(gòu)建設,。2011年，中央投入56億多元支持2150個縣級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)能力建設,；投入近43億元支持縣級婦幼保健院能力建設,；投入8億元支持結(jié)核病、職業(yè)病,、麻風病及市級急救能力建設,；投入15億多元支持農(nóng)村急救體系建設,。
基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“網(wǎng)底”功能得到強化。據(jù)衛(wèi)生部調(diào)查,，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)中從事公共衛(wèi)生服務的人員,，從改革前的平均1人~2人，增加到現(xiàn)在的4人~5人,。
專家視角
公衛(wèi)體系既要完整又要穩(wěn)定
嘉賓：孟慶躍 北京大學中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心執(zhí)行主任
陳博文 中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會副會長
劉寶琴 河南省傳染病醫(yī)院院長
■總體打80分以上
記者：以醫(yī)改方案衡量,，公衛(wèi)服務均等化工作是否完成了既定目標？以百分制計算,，能打多少分,？
孟慶躍：衡量工作完成情況需科學評價和總結(jié)，讓個人打分不太客觀,。我認為這項工作最大的進展在于,，通過努力，在我國初步建立了實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務均等化的基本制度框架,；選擇了一批公共衛(wèi)生服務項目并投入資金,；在如何使用資金方面作出各種探索；民眾從該項工作中得到實惠,。
陳博文：我打80分~85分,。很多措施，現(xiàn)在或許看不出其意義所在,，但若干年后,，通過持續(xù)規(guī)范的管理，相關疾病負擔一定會降下來,，民眾健康狀況一定會進一步改善,。
這項工作還有一個特點,，就是將常規(guī)公共衛(wèi)生工作和項目有效結(jié)合起來,，形成了公共衛(wèi)生服務可持續(xù)推進的模式，從而為最終消除不均等提供了可能,。同時,，為實施基本公衛(wèi)項目，相關部門建立了服務規(guī)范,、績效考核,、資金管理、督導檢查等一系列規(guī)章制度,，建立起不同部門間的工作協(xié)調(diào)機制等,，這些都是加分因素。
劉寶琴：總體打80分,。任務較明確,、具體,，服務提供方感受到變化，民眾也得到實惠,。
■聽起來美,，落實起來難
記者：公衛(wèi)均等化工作推行總體比較順利，爭論較少,。有人說,，這是因為該領域理論相對簡單，業(yè)界意見比較一致,，只要按規(guī)定干就行了,。
孟慶躍：相比于公立醫(yī)院改革、基本藥物制度等領域,，公共衛(wèi)生領域的理論研究要相對清晰,。但公共衛(wèi)生服務有個特點，聽起來美,，落實起來難,。如何有效激勵和約束提供者按規(guī)定開展工作，是基本公衛(wèi)服務均等化政策目標實現(xiàn)的關鍵,。
比如公共衛(wèi)生服務券,，充分利用服務對象的選擇，決定對供方的補助水平,，是一種非傳統(tǒng)的更為靈活的方式,，對這些探索還需進一步研究和評估。這種方式是否能提高公共衛(wèi)生服務的利用效率,、能否改善服務機構(gòu)的服務效率,，這些還都有待評價。
更多地方運用了績效考核方式,。但如何保證績效評估所需信息的真實性,；政府或政府下屬管理機構(gòu)能否保證對不同的提供者“一視同仁”，并完全按規(guī)操作,；政府如此大的資金投入,，如何落實到民眾健康的產(chǎn)出上。這些問題,，都需要進行前瞻性研究。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
陳博文：促進均等化的核心,，不是追求絕對平等，而是把有限的資金優(yōu)先投入哪個領域的問題,。即有多少錢辦多少事,。公共衛(wèi)生領域的不均等，和現(xiàn)實生活中西部和東部的差距是兩碼事,。基本公衛(wèi)服務項目的確定必須考慮社會經(jīng)濟發(fā)展水平,、人群主要健康問題優(yōu)先順序、服務能力等多種因素,。要對國家和社會關注的人群健康問題進行排序，并根據(jù)經(jīng)費多少和服務能力綜合選擇優(yōu)先項目,。國家基本公衛(wèi)項目保的是基本，逐步均等化的一個重要理念就是強調(diào)優(yōu)先關注普通人——那些過去沒有享受到服務的人,，先給他們提供服務。
劉寶琴：從實施過程看,，公共衛(wèi)生項目之所以推行比較順利有不少原因，其中一個重要原因是設定的目標和項目比較具體,，所謂“一具體就落實，一具體就突破”,。
■穩(wěn)定投入機制尚未形成
記者：失分的地方主要在哪些方面？
陳博文：一是有些地方政府經(jīng)費未按時到位,。有些地區(qū)未對公衛(wèi)項目資金配套或配套不足，甚至沒有將中央經(jīng)費按時,、足額撥付到服務機構(gòu),。二是人員配備問題,。提供服務的人沒變,，但任務多了，服務要求也高了,，加之培訓沒跟上,，導致部分項目無論是數(shù)量還是質(zhì)量都受到影響,。三是上級專業(yè)公衛(wèi)機構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的合作需要加強?？紤]到各級疾控中心、婦幼保健院等專業(yè)公衛(wèi)機構(gòu)的工作經(jīng)費應由同級財政負責,，所以中央下達項目時沒有安排這部分經(jīng)費。但現(xiàn)實是,，一些地方財政并沒有足額保障專業(yè)公衛(wèi)機構(gòu)的工作經(jīng)費，他們還要靠掙錢來養(yǎng)活自己,，因此對政府免費項目積極性不高。這也是未來政策完善過程中必須面對的問題,。
劉寶琴：政策規(guī)定，對過去有專項經(jīng)費或其他渠道支持的公衛(wèi)服務項目,，在國家基本公衛(wèi)服務項目經(jīng)費中沒有安排。由于政策宣傳不夠,，一些地方誤以為所有公衛(wèi)項目政府都打包了，反而把原來一些項目削減,，導致個別傳統(tǒng)公衛(wèi)服務有所弱化。從政府投入看,，雖然人均服務經(jīng)費標準不斷增加，但缺少約束性規(guī)定,。強調(diào)地方政府要投入，但投多少,、怎么投，沒有明確責任,；在投入方向上,，公共衛(wèi)生機構(gòu)最缺人頭費和辦公費，規(guī)定也比較模糊,。穩(wěn)定的投入機制尚未形成,。
■不能急功近利
記者：3年攻堅告一段落,，下一步該怎么走,？需要注意哪些問題,？
孟慶躍：提兩個具體建議：
一是要強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務能力,。目前,，基層衛(wèi)生隊伍無論是從數(shù)量,、質(zhì)量還是結(jié)構(gòu)來看,，都與服務提供的要求有距離。同時,，現(xiàn)在制度設計沒有真正考慮到人員的激勵，公共衛(wèi)生服務均等化似乎就是加錢,、加服務,，在如何激勵衛(wèi)生人員高質(zhì)量地完成任務方面還考慮不夠,。
二是機構(gòu)間協(xié)調(diào)問題。一個完整的公共衛(wèi)生服務體系,，既包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，也包括疾控中心,、婦幼保健院,、衛(wèi)生監(jiān)督等專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)?；竟残l(wèi)生服務提供離不開這樣一個體系,。在未來制度的設計和實施中，特別是在資金分配和責任劃分等方面,，應多考慮如何鞏固,、完善這一體系，而不是相反,。
陳博文：首先,，應繼續(xù)堅持循序漸進,、目標適度的原則，不能急功近利,。其次，要加強資金和工作監(jiān)管,，細化獎懲措施，不僅要考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),，更要考核政府部門,。第三，強化宣傳,，讓民眾知情、明白,，主動參與,。第四，進一步論證基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員編制，根據(jù)任務要求,，建立動態(tài)的人力資源配置政策,，同時加強現(xiàn)有人員培訓。第五,，建立有效激勵機制,，促進專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)調(diào)整職責，形成分工合理,、協(xié)作密切的國家基本公共衛(wèi)生服務工作機制,。
劉寶琴：促進公共衛(wèi)生服務均等化需要穩(wěn)定有效的公共衛(wèi)生體系做基礎。目前來看,，這個體系并不完善,，綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院,、專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)、基層衛(wèi)生機構(gòu)等各方還未建立有效的銜接機制,。
開篇語
對醫(yī)改而言,，即將過去的2011年有著特殊的意義,。到這一年，實施近三年的醫(yī)改取得了明顯進展和初步成效,，為下一步改革打下了好的基礎,。同時，在實踐中還存在一些亟待解決的問題,，實現(xiàn)2020年醫(yī)改的總體目標還需要作出持續(xù)而艱苦的努力,。從今天起，本報推出“醫(yī)改進行時·年終專稿”欄目,，盤點醫(yī)改三年帶來的變化,，并約請相關領域的專家學者及改革實踐者，梳理收獲,，找出隱憂,，探討醫(yī)改的下一步走向。
成就盤點
基本公衛(wèi)服務均等化惠及城鄉(xiāng)居民
國務院幾年前頒發(fā)的《醫(yī)改近期重點工作實施方案（2009~2011年）》將基本公衛(wèi)服務逐步均等化概括為四項任務：基本公衛(wèi)服務覆蓋城鄉(xiāng)居民；增加國家重大公衛(wèi)服務項目,；加強公衛(wèi)服務能力建設,；保障公衛(wèi)服務所需經(jīng)費。
政府投入標準逐年提高,。2011年,，國家人均基本公衛(wèi)服務經(jīng)費標準由2009年的15元提高至25元，服務項目也由最初的9大類21項擴展到10大類41項,。與此同時,，15歲以下人群補種乙肝疫苗、消除燃煤型氟中毒危害,、貧困白內(nèi)障患者復明等9項重大公衛(wèi)服務項目穩(wěn)步推進,。
7類重大公共衛(wèi)生項目已使1.9億人受益。免費為6773萬名15歲以下人群補種乙肝疫苗,；免費為104萬名貧困白內(nèi)障患者實施復明手術,；對2456萬名農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩予以補助；免費為1174萬名和123萬名適齡農(nóng)村婦女分別進行了宮頸癌,、乳腺癌篩查,；免費為2122萬名農(nóng)村育齡婦女補服葉酸；建設1246萬戶農(nóng)村無害化衛(wèi)生廁所,，農(nóng)村衛(wèi)生廁所普及率比2008年提高7.7個百分點,；對3644名感染艾滋病病毒的孕產(chǎn)婦實施干預措施，使艾滋病母嬰傳播率從干預前的33%下降到7.9%,。
城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔人數(shù)分別達2.22億和3.64億,。截至今年10月底，全國有220萬名重性精神病患者已被納入管理范疇,。全國接受基層衛(wèi)生工作者管理的高血壓和糖尿病患者有6800余萬,。全國1億多65歲以上老年人中，有8100多萬人已享受到一年一次免費體檢,。
公共衛(wèi)生服務體系進一步健全,。2010年~2011年，中央投入88億多元,，支持544所精神衛(wèi)生防治專業(yè)機構(gòu)建設,。2011年，中央投入56億多元支持2150個縣級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)能力建設,；投入近43億元支持縣級婦幼保健院能力建設,；投入8億元支持結(jié)核病、職業(yè)病,、麻風病及市級急救能力建設,；投入15億多元支持農(nóng)村急救體系建設,。
基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“網(wǎng)底”功能得到強化。據(jù)衛(wèi)生部調(diào)查,，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)中從事公共衛(wèi)生服務的人員,，從改革前的平均1人~2人，增加到現(xiàn)在的4人~5人,。
專家視角
公衛(wèi)體系既要完整又要穩(wěn)定
嘉賓：孟慶躍 北京大學中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心執(zhí)行主任
陳博文 中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會副會長
劉寶琴 河南省傳染病醫(yī)院院長
■總體打80分以上
記者：以醫(yī)改方案衡量,，公衛(wèi)服務均等化工作是否完成了既定目標？以百分制計算,，能打多少分,？
孟慶躍：衡量工作完成情況需科學評價和總結(jié)，讓個人打分不太客觀,。我認為這項工作最大的進展在于,，通過努力，在我國初步建立了實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務均等化的基本制度框架,；選擇了一批公共衛(wèi)生服務項目并投入資金,；在如何使用資金方面作出各種探索；民眾從該項工作中得到實惠,。
陳博文：我打80分~85分,。很多措施，現(xiàn)在或許看不出其意義所在,，但若干年后,，通過持續(xù)規(guī)范的管理，相關疾病負擔一定會降下來,，民眾健康狀況一定會進一步改善,。
這項工作還有一個特點,，就是將常規(guī)公共衛(wèi)生工作和項目有效結(jié)合起來,，形成了公共衛(wèi)生服務可持續(xù)推進的模式，從而為最終消除不均等提供了可能,。同時,，為實施基本公衛(wèi)項目，相關部門建立了服務規(guī)范,、績效考核,、資金管理、督導檢查等一系列規(guī)章制度,，建立起不同部門間的工作協(xié)調(diào)機制等,，這些都是加分因素。
劉寶琴：總體打80分,。任務較明確,、具體,，服務提供方感受到變化，民眾也得到實惠,。
■聽起來美,，落實起來難
記者：公衛(wèi)均等化工作推行總體比較順利，爭論較少,。有人說,，這是因為該領域理論相對簡單，業(yè)界意見比較一致,，只要按規(guī)定干就行了,。
孟慶躍：相比于公立醫(yī)院改革、基本藥物制度等領域,，公共衛(wèi)生領域的理論研究要相對清晰,。但公共衛(wèi)生服務有個特點，聽起來美,，落實起來難,。如何有效激勵和約束提供者按規(guī)定開展工作，是基本公衛(wèi)服務均等化政策目標實現(xiàn)的關鍵,。
比如公共衛(wèi)生服務券,，充分利用服務對象的選擇，決定對供方的補助水平,，是一種非傳統(tǒng)的更為靈活的方式,，對這些探索還需進一步研究和評估。這種方式是否能提高公共衛(wèi)生服務的利用效率,、能否改善服務機構(gòu)的服務效率,，這些還都有待評價。
更多地方運用了績效考核方式,。但如何保證績效評估所需信息的真實性,；政府或政府下屬管理機構(gòu)能否保證對不同的提供者“一視同仁”，并完全按規(guī)操作,；政府如此大的資金投入,，如何落實到民眾健康的產(chǎn)出上。這些問題,，都需要進行前瞻性研究。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
陳博文：促進均等化的核心,，不是追求絕對平等，而是把有限的資金優(yōu)先投入哪個領域的問題,。即有多少錢辦多少事,。公共衛(wèi)生領域的不均等，和現(xiàn)實生活中西部和東部的差距是兩碼事,。基本公衛(wèi)服務項目的確定必須考慮社會經(jīng)濟發(fā)展水平,、人群主要健康問題優(yōu)先順序、服務能力等多種因素,。要對國家和社會關注的人群健康問題進行排序，并根據(jù)經(jīng)費多少和服務能力綜合選擇優(yōu)先項目,。國家基本公衛(wèi)項目保的是基本，逐步均等化的一個重要理念就是強調(diào)優(yōu)先關注普通人——那些過去沒有享受到服務的人,，先給他們提供服務。
劉寶琴：從實施過程看,，公共衛(wèi)生項目之所以推行比較順利有不少原因，其中一個重要原因是設定的目標和項目比較具體,，所謂“一具體就落實，一具體就突破”,。
■穩(wěn)定投入機制尚未形成
記者：失分的地方主要在哪些方面？
陳博文：一是有些地方政府經(jīng)費未按時到位,。有些地區(qū)未對公衛(wèi)項目資金配套或配套不足，甚至沒有將中央經(jīng)費按時,、足額撥付到服務機構(gòu),。二是人員配備問題,。提供服務的人沒變,，但任務多了，服務要求也高了,，加之培訓沒跟上,，導致部分項目無論是數(shù)量還是質(zhì)量都受到影響,。三是上級專業(yè)公衛(wèi)機構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的合作需要加強?？紤]到各級疾控中心、婦幼保健院等專業(yè)公衛(wèi)機構(gòu)的工作經(jīng)費應由同級財政負責,，所以中央下達項目時沒有安排這部分經(jīng)費。但現(xiàn)實是,，一些地方財政并沒有足額保障專業(yè)公衛(wèi)機構(gòu)的工作經(jīng)費，他們還要靠掙錢來養(yǎng)活自己,，因此對政府免費項目積極性不高。這也是未來政策完善過程中必須面對的問題,。
劉寶琴：政策規(guī)定，對過去有專項經(jīng)費或其他渠道支持的公衛(wèi)服務項目,，在國家基本公衛(wèi)服務項目經(jīng)費中沒有安排。由于政策宣傳不夠,，一些地方誤以為所有公衛(wèi)項目政府都打包了，反而把原來一些項目削減,，導致個別傳統(tǒng)公衛(wèi)服務有所弱化。從政府投入看,，雖然人均服務經(jīng)費標準不斷增加，但缺少約束性規(guī)定,。強調(diào)地方政府要投入，但投多少,、怎么投，沒有明確責任,；在投入方向上,，公共衛(wèi)生機構(gòu)最缺人頭費和辦公費，規(guī)定也比較模糊,。穩(wěn)定的投入機制尚未形成,。
■不能急功近利
記者：3年攻堅告一段落,，下一步該怎么走,？需要注意哪些問題,？
孟慶躍：提兩個具體建議：
一是要強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務能力,。目前,，基層衛(wèi)生隊伍無論是從數(shù)量,、質(zhì)量還是結(jié)構(gòu)來看,，都與服務提供的要求有距離。同時,，現(xiàn)在制度設計沒有真正考慮到人員的激勵，公共衛(wèi)生服務均等化似乎就是加錢,、加服務,，在如何激勵衛(wèi)生人員高質(zhì)量地完成任務方面還考慮不夠,。
二是機構(gòu)間協(xié)調(diào)問題。一個完整的公共衛(wèi)生服務體系,，既包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，也包括疾控中心,、婦幼保健院,、衛(wèi)生監(jiān)督等專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)?；竟残l(wèi)生服務提供離不開這樣一個體系,。在未來制度的設計和實施中，特別是在資金分配和責任劃分等方面,，應多考慮如何鞏固,、完善這一體系，而不是相反,。
陳博文：首先,，應繼續(xù)堅持循序漸進,、目標適度的原則，不能急功近利,。其次，要加強資金和工作監(jiān)管,，細化獎懲措施，不僅要考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),，更要考核政府部門,。第三，強化宣傳,，讓民眾知情、明白,，主動參與,。第四，進一步論證基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員編制，根據(jù)任務要求,，建立動態(tài)的人力資源配置政策,，同時加強現(xiàn)有人員培訓。第五,，建立有效激勵機制,，促進專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)調(diào)整職責，形成分工合理,、協(xié)作密切的國家基本公共衛(wèi)生服務工作機制,。
劉寶琴：促進公共衛(wèi)生服務均等化需要穩(wěn)定有效的公共衛(wèi)生體系做基礎。目前來看,，這個體系并不完善,，綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院,、專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)、基層衛(wèi)生機構(gòu)等各方還未建立有效的銜接機制,。
