□本報記者 孟慶普□
開篇語
對醫(yī)改而言,，即將過去的2011年有著特殊的意義,。到這一年，實施近三年的醫(yī)改取得了明顯進展和初步成效,，為下一步改革打下了好的基礎,。同時，在實踐中還存在一些亟待解決的問題,，實現2020年醫(yī)改的總體目標還需要作出持續(xù)而艱苦的努力,。從今天起,，本報推出“醫(yī)改進行時·年終專稿”欄目，盤點醫(yī)改三年帶來的變化,，并約請相關領域的專家學者及改革實踐者,，梳理收獲，找出隱憂,，探討醫(yī)改的下一步走向,。
成就盤點
基本公衛(wèi)服務均等化惠及城鄉(xiāng)居民
國務院幾年前頒發(fā)的《醫(yī)改近期重點工作實施方案（2009~2011年）》將基本公衛(wèi)服務逐步均等化概括為四項任務：基本公衛(wèi)服務覆蓋城鄉(xiāng)居民；增加國家重大公衛(wèi)服務項目,；加強公衛(wèi)服務能力建設,；保障公衛(wèi)服務所需經費。
政府投入標準逐年提高,。2011年,，國家人均基本公衛(wèi)服務經費標準由2009年的15元提高至25元，服務項目也由最初的9大類21項擴展到10大類41項,。與此同時,，15歲以下人群補種乙肝疫苗、消除燃煤型氟中毒危害,、貧困白內障患者復明等9項重大公衛(wèi)服務項目穩(wěn)步推進,。
7類重大公共衛(wèi)生項目已使1.9億人受益。免費為6773萬名15歲以下人群補種乙肝疫苗,；免費為104萬名貧困白內障患者實施復明手術,；對2456萬名農村孕產婦住院分娩予以補助；免費為1174萬名和123萬名適齡農村婦女分別進行了宮頸癌,、乳腺癌篩查,；免費為2122萬名農村育齡婦女補服葉酸；建設1246萬戶農村無害化衛(wèi)生廁所,，農村衛(wèi)生廁所普及率比2008年提高7.7個百分點,；對3644名感染艾滋病病毒的孕產婦實施干預措施，使艾滋病母嬰傳播率從干預前的33%下降到7.9%,。
城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔人數分別達2.22億和3.64億,。截至今年10月底，全國有220萬名重性精神病患者已被納入管理范疇,。全國接受基層衛(wèi)生工作者管理的高血壓和糖尿病患者有6800余萬,。全國1億多65歲以上老年人中，有8100多萬人已享受到一年一次免費體檢,。
公共衛(wèi)生服務體系進一步健全,。2010年~2011年，中央投入88億多元，支持544所精神衛(wèi)生防治專業(yè)機構建設,。2011年，中央投入56億多元支持2150個縣級衛(wèi)生監(jiān)督機構能力建設,；投入近43億元支持縣級婦幼保健院能力建設,；投入8億元支持結核病、職業(yè)病,、麻風病及市級急救能力建設,；投入15億多元支持農村急救體系建設。
基層醫(yī)療衛(wèi)生機構“網底”功能得到強化,。據衛(wèi)生部調查,，農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構中從事公共衛(wèi)生服務的人員，從改革前的平均1人~2人,，增加到現在的4人~5人,。
專家視角
公衛(wèi)體系既要完整又要穩(wěn)定
嘉賓：孟慶躍 北京大學中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心執(zhí)行主任
陳博文 中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會副會長
劉寶琴 河南省傳染病醫(yī)院院長
■總體打80分以上
記者：以醫(yī)改方案衡量，公衛(wèi)服務均等化工作是否完成了既定目標,？以百分制計算,，能打多少分？
孟慶躍：衡量工作完成情況需科學評價和總結,，讓個人打分不太客觀,。我認為這項工作最大的進展在于，通過努力,，在我國初步建立了實現公共衛(wèi)生服務均等化的基本制度框架,；選擇了一批公共衛(wèi)生服務項目并投入資金；在如何使用資金方面作出各種探索,；民眾從該項工作中得到實惠,。
陳博文：我打80分~85分。很多措施,，現在或許看不出其意義所在,，但若干年后，通過持續(xù)規(guī)范的管理,，相關疾病負擔一定會降下來,，民眾健康狀況一定會進一步改善。
這項工作還有一個特點,，就是將常規(guī)公共衛(wèi)生工作和項目有效結合起來,，形成了公共衛(wèi)生服務可持續(xù)推進的模式，從而為最終消除不均等提供了可能,。同時,，為實施基本公衛(wèi)項目，相關部門建立了服務規(guī)范,、績效考核,、資金管理,、督導檢查等一系列規(guī)章制度，建立起不同部門間的工作協(xié)調機制等,，這些都是加分因素,。
劉寶琴：總體打80分。任務較明確,、具體,，服務提供方感受到變化，民眾也得到實惠,。
■聽起來美,，落實起來難
記者：公衛(wèi)均等化工作推行總體比較順利，爭論較少,。有人說,，這是因為該領域理論相對簡單，業(yè)界意見比較一致,，只要按規(guī)定干就行了,。
孟慶躍：相比于公立醫(yī)院改革、基本藥物制度等領域,，公共衛(wèi)生領域的理論研究要相對清晰,。但公共衛(wèi)生服務有個特點，聽起來美,，落實起來難,。如何有效激勵和約束提供者按規(guī)定開展工作，是基本公衛(wèi)服務均等化政策目標實現的關鍵,。
比如公共衛(wèi)生服務券,，充分利用服務對象的選擇，決定對供方的補助水平,，是一種非傳統(tǒng)的更為靈活的方式,，對這些探索還需進一步研究和評估。這種方式是否能提高公共衛(wèi)生服務的利用效率,、能否改善服務機構的服務效率,，這些還都有待評價。
更多地方運用了績效考核方式,。但如何保證績效評估所需信息的真實性,；政府或政府下屬管理機構能否保證對不同的提供者“一視同仁”，并完全按規(guī)操作,；政府如此大的資金投入,，如何落實到民眾健康的產出上。這些問題，都需要進行前瞻性研究,。（下轉第2版）（上接第1版）
陳博文：促進均等化的核心,，不是追求絕對平等，而是把有限的資金優(yōu)先投入哪個領域的問題,。即有多少錢辦多少事,。公共衛(wèi)生領域的不均等，和現實生活中西部和東部的差距是兩碼事,。基本公衛(wèi)服務項目的確定必須考慮社會經濟發(fā)展水平,、人群主要健康問題優(yōu)先順序,、服務能力等多種因素。要對國家和社會關注的人群健康問題進行排序,，并根據經費多少和服務能力綜合選擇優(yōu)先項目,。國家基本公衛(wèi)項目保的是基本，逐步均等化的一個重要理念就是強調優(yōu)先關注普通人——那些過去沒有享受到服務的人,，先給他們提供服務,。
劉寶琴：從實施過程看，公共衛(wèi)生項目之所以推行比較順利有不少原因,，其中一個重要原因是設定的目標和項目比較具體,，所謂“一具體就落實，一具體就突破”,。
■穩(wěn)定投入機制尚未形成
記者：失分的地方主要在哪些方面,？
陳博文：一是有些地方政府經費未按時到位。有些地區(qū)未對公衛(wèi)項目資金配套或配套不足,，甚至沒有將中央經費按時,、足額撥付到服務機構。二是人員配備問題,。提供服務的人沒變,，但任務多了，服務要求也高了,，加之培訓沒跟上,，導致部分項目無論是數量還是質量都受到影響。三是上級專業(yè)公衛(wèi)機構與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的合作需要加強,?？紤]到各級疾控中心、婦幼保健院等專業(yè)公衛(wèi)機構的工作經費應由同級財政負責,，所以中央下達項目時沒有安排這部分經費,。但現實是，一些地方財政并沒有足額保障專業(yè)公衛(wèi)機構的工作經費，他們還要靠掙錢來養(yǎng)活自己,，因此對政府免費項目積極性不高,。這也是未來政策完善過程中必須面對的問題。
劉寶琴：政策規(guī)定,，對過去有專項經費或其他渠道支持的公衛(wèi)服務項目,，在國家基本公衛(wèi)服務項目經費中沒有安排。由于政策宣傳不夠,，一些地方誤以為所有公衛(wèi)項目政府都打包了,，反而把原來一些項目削減，導致個別傳統(tǒng)公衛(wèi)服務有所弱化,。從政府投入看,，雖然人均服務經費標準不斷增加，但缺少約束性規(guī)定,。強調地方政府要投入,，但投多少、怎么投,，沒有明確責任,；在投入方向上，公共衛(wèi)生機構最缺人頭費和辦公費,，規(guī)定也比較模糊,。穩(wěn)定的投入機制尚未形成。
■不能急功近利
記者：3年攻堅告一段落,，下一步該怎么走,？需要注意哪些問題？
孟慶躍：提兩個具體建議：
一是要強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力,。目前,，基層衛(wèi)生隊伍無論是從數量、質量還是結構來看,，都與服務提供的要求有距離,。同時，現在制度設計沒有真正考慮到人員的激勵,，公共衛(wèi)生服務均等化似乎就是加錢,、加服務，在如何激勵衛(wèi)生人員高質量地完成任務方面還考慮不夠,。
二是機構間協(xié)調問題,。一個完整的公共衛(wèi)生服務體系，既包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構,，也包括疾控中心,、婦幼保健院、衛(wèi)生監(jiān)督等專業(yè)公共衛(wèi)生機構,?；竟残l(wèi)生服務提供離不開這樣一個體系。在未來制度的設計和實施中,，特別是在資金分配和責任劃分等方面,，應多考慮如何鞏固、完善這一體系,，而不是相反,。
陳博文：首先，應繼續(xù)堅持循序漸進,、目標適度的原則,，不能急功近利。其次,，要加強資金和工作監(jiān)管，細化獎懲措施,，不僅要考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機構,，更要考核政府部門。第三,，強化宣傳,，讓民眾知情、明白,，主動參與,。第四，進一步論證基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員編制,，根據任務要求,，建立動態(tài)的人力資源配置政策，同時加強現有人員培訓,。第五,，建立有效激勵機制，促進專業(yè)公共衛(wèi)生機構調整職責,，形成分工合理,、協(xié)作密切的國家基本公共衛(wèi)生服務工作機制。
劉寶琴：促進公共衛(wèi)生服務均等化需要穩(wěn)定有效的公共衛(wèi)生體系做基礎,。目前來看,，這個體系并不完善，綜合醫(yī)院,、?？漆t(yī)院,、專業(yè)公共衛(wèi)生機構、基層衛(wèi)生機構等各方還未建立有效的銜接機制,。
開篇語
對醫(yī)改而言,，即將過去的2011年有著特殊的意義,。到這一年，實施近三年的醫(yī)改取得了明顯進展和初步成效,，為下一步改革打下了好的基礎,。同時，在實踐中還存在一些亟待解決的問題,，實現2020年醫(yī)改的總體目標還需要作出持續(xù)而艱苦的努力,。從今天起,，本報推出“醫(yī)改進行時·年終專稿”欄目，盤點醫(yī)改三年帶來的變化,，并約請相關領域的專家學者及改革實踐者,，梳理收獲，找出隱憂,，探討醫(yī)改的下一步走向,。
成就盤點
基本公衛(wèi)服務均等化惠及城鄉(xiāng)居民
國務院幾年前頒發(fā)的《醫(yī)改近期重點工作實施方案（2009~2011年）》將基本公衛(wèi)服務逐步均等化概括為四項任務：基本公衛(wèi)服務覆蓋城鄉(xiāng)居民；增加國家重大公衛(wèi)服務項目,；加強公衛(wèi)服務能力建設,；保障公衛(wèi)服務所需經費。
政府投入標準逐年提高,。2011年,，國家人均基本公衛(wèi)服務經費標準由2009年的15元提高至25元，服務項目也由最初的9大類21項擴展到10大類41項,。與此同時,，15歲以下人群補種乙肝疫苗、消除燃煤型氟中毒危害,、貧困白內障患者復明等9項重大公衛(wèi)服務項目穩(wěn)步推進,。
7類重大公共衛(wèi)生項目已使1.9億人受益。免費為6773萬名15歲以下人群補種乙肝疫苗,；免費為104萬名貧困白內障患者實施復明手術,；對2456萬名農村孕產婦住院分娩予以補助；免費為1174萬名和123萬名適齡農村婦女分別進行了宮頸癌,、乳腺癌篩查,；免費為2122萬名農村育齡婦女補服葉酸；建設1246萬戶農村無害化衛(wèi)生廁所,，農村衛(wèi)生廁所普及率比2008年提高7.7個百分點,；對3644名感染艾滋病病毒的孕產婦實施干預措施，使艾滋病母嬰傳播率從干預前的33%下降到7.9%,。
城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔人數分別達2.22億和3.64億,。截至今年10月底，全國有220萬名重性精神病患者已被納入管理范疇,。全國接受基層衛(wèi)生工作者管理的高血壓和糖尿病患者有6800余萬,。全國1億多65歲以上老年人中，有8100多萬人已享受到一年一次免費體檢,。
公共衛(wèi)生服務體系進一步健全,。2010年~2011年，中央投入88億多元，支持544所精神衛(wèi)生防治專業(yè)機構建設,。2011年，中央投入56億多元支持2150個縣級衛(wèi)生監(jiān)督機構能力建設,；投入近43億元支持縣級婦幼保健院能力建設,；投入8億元支持結核病、職業(yè)病,、麻風病及市級急救能力建設,；投入15億多元支持農村急救體系建設。
基層醫(yī)療衛(wèi)生機構“網底”功能得到強化,。據衛(wèi)生部調查,，農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構中從事公共衛(wèi)生服務的人員，從改革前的平均1人~2人,，增加到現在的4人~5人,。
專家視角
公衛(wèi)體系既要完整又要穩(wěn)定
嘉賓：孟慶躍 北京大學中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心執(zhí)行主任
陳博文 中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會副會長
劉寶琴 河南省傳染病醫(yī)院院長
■總體打80分以上
記者：以醫(yī)改方案衡量，公衛(wèi)服務均等化工作是否完成了既定目標,？以百分制計算,，能打多少分？
孟慶躍：衡量工作完成情況需科學評價和總結,，讓個人打分不太客觀,。我認為這項工作最大的進展在于，通過努力,，在我國初步建立了實現公共衛(wèi)生服務均等化的基本制度框架,；選擇了一批公共衛(wèi)生服務項目并投入資金；在如何使用資金方面作出各種探索,；民眾從該項工作中得到實惠,。
陳博文：我打80分~85分。很多措施,，現在或許看不出其意義所在,，但若干年后，通過持續(xù)規(guī)范的管理,，相關疾病負擔一定會降下來,，民眾健康狀況一定會進一步改善。
這項工作還有一個特點,，就是將常規(guī)公共衛(wèi)生工作和項目有效結合起來,，形成了公共衛(wèi)生服務可持續(xù)推進的模式，從而為最終消除不均等提供了可能,。同時,，為實施基本公衛(wèi)項目，相關部門建立了服務規(guī)范,、績效考核,、資金管理,、督導檢查等一系列規(guī)章制度，建立起不同部門間的工作協(xié)調機制等,，這些都是加分因素,。
劉寶琴：總體打80分。任務較明確,、具體,，服務提供方感受到變化，民眾也得到實惠,。
■聽起來美,，落實起來難
記者：公衛(wèi)均等化工作推行總體比較順利，爭論較少,。有人說,，這是因為該領域理論相對簡單，業(yè)界意見比較一致,，只要按規(guī)定干就行了,。
孟慶躍：相比于公立醫(yī)院改革、基本藥物制度等領域,，公共衛(wèi)生領域的理論研究要相對清晰,。但公共衛(wèi)生服務有個特點，聽起來美,，落實起來難,。如何有效激勵和約束提供者按規(guī)定開展工作，是基本公衛(wèi)服務均等化政策目標實現的關鍵,。
比如公共衛(wèi)生服務券,，充分利用服務對象的選擇，決定對供方的補助水平,，是一種非傳統(tǒng)的更為靈活的方式,，對這些探索還需進一步研究和評估。這種方式是否能提高公共衛(wèi)生服務的利用效率,、能否改善服務機構的服務效率,，這些還都有待評價。
更多地方運用了績效考核方式,。但如何保證績效評估所需信息的真實性,；政府或政府下屬管理機構能否保證對不同的提供者“一視同仁”，并完全按規(guī)操作,；政府如此大的資金投入,，如何落實到民眾健康的產出上。這些問題，都需要進行前瞻性研究,。（下轉第2版）（上接第1版）
陳博文：促進均等化的核心,，不是追求絕對平等，而是把有限的資金優(yōu)先投入哪個領域的問題,。即有多少錢辦多少事,。公共衛(wèi)生領域的不均等，和現實生活中西部和東部的差距是兩碼事,。基本公衛(wèi)服務項目的確定必須考慮社會經濟發(fā)展水平,、人群主要健康問題優(yōu)先順序,、服務能力等多種因素。要對國家和社會關注的人群健康問題進行排序,，并根據經費多少和服務能力綜合選擇優(yōu)先項目,。國家基本公衛(wèi)項目保的是基本，逐步均等化的一個重要理念就是強調優(yōu)先關注普通人——那些過去沒有享受到服務的人,，先給他們提供服務,。
劉寶琴：從實施過程看，公共衛(wèi)生項目之所以推行比較順利有不少原因,，其中一個重要原因是設定的目標和項目比較具體,，所謂“一具體就落實，一具體就突破”,。
■穩(wěn)定投入機制尚未形成
記者：失分的地方主要在哪些方面,？
陳博文：一是有些地方政府經費未按時到位。有些地區(qū)未對公衛(wèi)項目資金配套或配套不足,，甚至沒有將中央經費按時,、足額撥付到服務機構。二是人員配備問題,。提供服務的人沒變,，但任務多了，服務要求也高了,，加之培訓沒跟上,，導致部分項目無論是數量還是質量都受到影響。三是上級專業(yè)公衛(wèi)機構與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的合作需要加強,?？紤]到各級疾控中心、婦幼保健院等專業(yè)公衛(wèi)機構的工作經費應由同級財政負責,，所以中央下達項目時沒有安排這部分經費,。但現實是，一些地方財政并沒有足額保障專業(yè)公衛(wèi)機構的工作經費，他們還要靠掙錢來養(yǎng)活自己,，因此對政府免費項目積極性不高,。這也是未來政策完善過程中必須面對的問題。
劉寶琴：政策規(guī)定,，對過去有專項經費或其他渠道支持的公衛(wèi)服務項目,，在國家基本公衛(wèi)服務項目經費中沒有安排。由于政策宣傳不夠,，一些地方誤以為所有公衛(wèi)項目政府都打包了,，反而把原來一些項目削減，導致個別傳統(tǒng)公衛(wèi)服務有所弱化,。從政府投入看,，雖然人均服務經費標準不斷增加，但缺少約束性規(guī)定,。強調地方政府要投入,，但投多少、怎么投,，沒有明確責任,；在投入方向上，公共衛(wèi)生機構最缺人頭費和辦公費,，規(guī)定也比較模糊,。穩(wěn)定的投入機制尚未形成。
■不能急功近利
記者：3年攻堅告一段落,，下一步該怎么走,？需要注意哪些問題？
孟慶躍：提兩個具體建議：
一是要強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力,。目前,，基層衛(wèi)生隊伍無論是從數量、質量還是結構來看,，都與服務提供的要求有距離,。同時，現在制度設計沒有真正考慮到人員的激勵,，公共衛(wèi)生服務均等化似乎就是加錢,、加服務，在如何激勵衛(wèi)生人員高質量地完成任務方面還考慮不夠,。
二是機構間協(xié)調問題,。一個完整的公共衛(wèi)生服務體系，既包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構,，也包括疾控中心,、婦幼保健院、衛(wèi)生監(jiān)督等專業(yè)公共衛(wèi)生機構,?；竟残l(wèi)生服務提供離不開這樣一個體系。在未來制度的設計和實施中,，特別是在資金分配和責任劃分等方面,，應多考慮如何鞏固、完善這一體系,，而不是相反,。
陳博文：首先，應繼續(xù)堅持循序漸進,、目標適度的原則,，不能急功近利。其次,，要加強資金和工作監(jiān)管，細化獎懲措施,，不僅要考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機構,，更要考核政府部門。第三,，強化宣傳,，讓民眾知情、明白,，主動參與,。第四，進一步論證基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員編制,，根據任務要求,，建立動態(tài)的人力資源配置政策，同時加強現有人員培訓,。第五,，建立有效激勵機制，促進專業(yè)公共衛(wèi)生機構調整職責,，形成分工合理,、協(xié)作密切的國家基本公共衛(wèi)生服務工作機制。
劉寶琴：促進公共衛(wèi)生服務均等化需要穩(wěn)定有效的公共衛(wèi)生體系做基礎,。目前來看,，這個體系并不完善，綜合醫(yī)院,、?？漆t(yī)院,、專業(yè)公共衛(wèi)生機構、基層衛(wèi)生機構等各方還未建立有效的銜接機制,。
