□本報記者 張燦燦□
剛剛過去的2011年，是吹響公立醫(yī)院改革號角的第二年,。在這關(guān)鍵的一年中,，被公認為醫(yī)改“難中之難”的公立醫(yī)院改革經(jīng)歷了最初的“蹣跚起步”。
醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員積極推動公立醫(yī)院改革,，使老百姓切實感受到了改革的“動靜”：隨著預(yù)約診療,、雙休日和節(jié)假日門診以及優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)等便民惠民服務(wù)的全面推開，排隊時間短了,，看病更方便,、更溫馨了,；一系列控制醫(yī)療費用快速上漲措施的出臺，也讓老百姓看病更節(jié)省了……
2011年,，公立醫(yī)院改革試點工作會議提出,，從全國選擇300個縣級醫(yī)院，以改革補償機制為切入點推進縣級醫(yī)院綜合改革試點工作,。目前,，陜西、浙江,、湖北,、江蘇等18個省份已正式啟動縣級醫(yī)院綜合改革試點，試點醫(yī)院共計561家,。另外,，隨著北京的“加盟”，公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市也增至17個,。
與此同時,，由于公立醫(yī)院改革牽涉各方利益的劇烈博弈，注定將遭遇“荊棘”,，隨著改革逐漸觸及體制機制這個核心領(lǐng)域,，一些問題也逐漸浮出水面。
人才培養(yǎng)是慢功夫
一位專家曾將公立醫(yī)院改革的困境形象地概括為“近看缺錢,，遠看缺人”,， 要滿足群眾日漸增長的醫(yī)療服務(wù)需求，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的“擴容”刻不容緩,。然而學(xué)科成長,、人才培養(yǎng)是一個慢功夫，不是短期就能見到明顯成效的,，可能投入相當一段時間都沒有產(chǎn)出,，需要主政者有長遠的眼光和相當?shù)哪托摹Ｖ挥胁粩嘁M“源頭活水”,，讓大批高水平的醫(yī)生充實到醫(yī)療服務(wù)體系中,，看病難的問題才會從根本上得到緩解。
全國政協(xié)委員,、吉林大學(xué)第一醫(yī)院主任醫(yī)師遲寶榮在兩會期間曾表示,，中國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足，分布不均,，基層醫(yī)療機構(gòu)尤其缺乏高水平醫(yī)生,。
據(jù)記者了解，2009年,，我國執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師為1.75人/千人口,，而美國為2.6人/千人口,、法國達3.4人/千人口；2009年,，我國注冊護士為1.39人/千人口,，遠低于2008年全球2.8人/千人口的平均水平。執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師中具有本科及以上學(xué)歷的不足半數(shù),。應(yīng)該說,，造成百姓看病難的根本原因是高水平的醫(yī)生還太少，醫(yī)療服務(wù)供需矛盾仍是公立醫(yī)院改革要解決的核心問題,。
落實補償挑戰(zhàn)不少
《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》提出,，補償機制改革的幾項任務(wù)是“改革以藥補醫(yī)機制”、“研究合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格”,、“落實財政投入政策”和“改革支付方式”等,。
然而，在實踐中,，補償機制改革遭遇了巨大的挑戰(zhàn),。首先是受制于公共財政支出結(jié)構(gòu)、中央和地方投入責任界定不清等問題,，目前大多數(shù)地區(qū)未能全面落實財政補助政策,，這就使得公立醫(yī)院強化公益性職能缺乏經(jīng)濟保障。其次,，由于價格管理體制的僵化,、價格調(diào)整的敏感性、聽證程序的復(fù)雜性,，加上宏觀經(jīng)濟形勢的影響,，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格步履緩慢。
2010年,，全國公立醫(yī)院藥品收入達到3741億元,，占業(yè)務(wù)收入的46.3%，藥品收支結(jié)余252億元,。其中,，縣級醫(yī)院藥品收入達到1069億元，占業(yè)務(wù)收入的46.8%,，藥品加成收入190億元,，而同期縣級醫(yī)院財政補助也只有285億元。從這組數(shù)據(jù)不難看出,，取消藥品加成后，將給醫(yī)院運行造成巨大的缺口,。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）
這個缺口怎么補,？有院長直言,，補償機制不明，政府投入不到位,，改革“以藥補醫(yī)”就是一句空話,。北京市衛(wèi)生局局長方來英說，北京醫(yī)療機構(gòu)一年醫(yī)療服務(wù)總收入大概是500多億元,，藥品費用占300億元,，把15%的藥品加成砍掉，40多億元就沒了,。如果沒有合理的補償渠道,，就會想方設(shè)法從其他地方把這40多億元找補回來。
政府投入不足,，在利益驅(qū)動下,，醫(yī)院就難以抑制擴張的沖動。農(nóng)工黨河南省副主委楊利霞說,，一些醫(yī)院熱衷于擴規(guī)模,、拼設(shè)備、蓋大樓,，動輒投資幾十億元,，刮起豪華風(fēng)，每臺上千萬元的PET—CT,，一個省一臺就足夠,，然而有的省已經(jīng)達到了三四臺。短短十年間,，很多大醫(yī)院就淘汰了16排乃至64排CT,，紛紛購買最先進的320排CT，不僅浪費嚴重,，導(dǎo)致醫(yī)療費用不斷攀升,，也使大醫(yī)院壟斷優(yōu)勢更明顯。
在改革初期,，絕大多數(shù)城市都在取消“以藥補醫(yī)”機制方面按兵不動,，但也不乏“吃螃蟹者”。遼寧省鞍山市就提出要全面實行藥品零加成,，由財政予以補貼,，試點推行了幾個月，給財政帶來了巨大的壓力,，主政者也意識到,，“光靠政府給醫(yī)院補窟窿，不是長久之計”,。
與財政“補窟窿”不同的是,，上海市著力推進醫(yī)療服務(wù)價格體系調(diào)整工作,，提供了更具操作性的經(jīng)驗。目前,，上海市共調(diào)整了4183項醫(yī)療服務(wù)項目的收費標準,，提高醫(yī)療服務(wù)價格，降低大型檢查價格,，復(fù)雜大型手術(shù)價格上漲幅度較大,，比如心肺移植，原收費標準最高是4050元,，現(xiàn)在手術(shù)收費標準最高提至16000元,。而磁共振掃描價格則普遍降低100元~200元。
另外,，北京,、上海等地在支付方式改革上進行了探索。北京市選擇了108個病種分組,，在6家醫(yī)院開展付費方式改革試點,。 2011年12月1日，青海省政府決定安排藥品加成補助資金3000萬元,，一次性取消全省14個改革試點縣14所試點縣醫(yī)院的藥品加成,，醫(yī)院的藥品和一般醫(yī)用耗材全部實行零差率銷售，要求試點醫(yī)院積極推行醫(yī)保支付方式改革試點,，實行總額預(yù)付制下門診按人頭付費,、住院按病種付費的支付方式，有效控制醫(yī)療費用的不合理增長,。
然而,，在公立醫(yī)院支付方式改革高層論壇上，專家們認為,，“支付方式改革仍然知易行難”,，沒有一種付費方式是完美的，實行支付方式改革的不足在于其管理成本較高,，由于難以實現(xiàn)病人病種全覆蓋而出現(xiàn)費用轉(zhuǎn)移,、可能導(dǎo)致服務(wù)不足，對政府監(jiān)管的要求更高等,，大面積推進支付制度改革的技術(shù)條件和監(jiān)管能力建設(shè)都還在積累當中,。
管理體制仍存爭議
公立醫(yī)院管理體制改革一直爭議較大，試點城市的探索也都小心翼翼,。
目前,，試點城市的探索大致有4種模式：一是在大衛(wèi)生體制下實現(xiàn)管辦分開，17個國家聯(lián)系試點城市中已有黑龍江省七臺河市、安徽省蕪湖市,、北京等13個城市在大衛(wèi)生體制下實現(xiàn)管辦分開,。第二種模式是成立市政府直接領(lǐng)導(dǎo)的公立醫(yī)院改革發(fā)展議事協(xié)調(diào)機制,，但辦事或執(zhí)行機構(gòu)設(shè)在衛(wèi)生行政部門之外,。比如鞍山市，2011年6月掛牌成立的鞍山市醫(yī)管局,，是鞍山市政府直屬正局級事業(yè)單位,，管理鞍山市19家公立醫(yī)院。第三種是政府在衛(wèi)生行政部門之外,，成立直屬市政府領(lǐng)導(dǎo)的專門公立醫(yī)院管理機構(gòu),，承擔市政府辦醫(yī)職能，采取這一模式的有上海市,、深圳市,、馬鞍山市。第四種是成立隸屬國資委領(lǐng)導(dǎo)的公立醫(yī)院管理機構(gòu),，如昆明,。
這其中值得一提的是蕪湖市的做法。蕪湖市2009年成立了與衛(wèi)生局平行的醫(yī)療集團管理委員會,，由常務(wù)副市長分管,，運行一段時間后，問題開始顯現(xiàn)：對集團下屬的醫(yī)院來說,，管理層次多了,，既要向管委會匯報，也要向衛(wèi)生局匯報,，相當于多了一個婆婆,，決策效率受到影響。于是,，蕪湖緊急剎車,，改為在衛(wèi)生局下設(shè)醫(yī)院管理局。
衛(wèi)生行政部門認為,，“管辦分開”的主流模式應(yīng)該是“大衛(wèi)生體制”下的模式,，即在衛(wèi)生行政部門內(nèi)設(shè)立辦醫(yī)機構(gòu)行使辦醫(yī)職能，把分散在政府相關(guān)部門的辦醫(yī)職能整合到辦醫(yī)機構(gòu)內(nèi),，統(tǒng)一行使制定規(guī)劃,、投入、價格,、人事工資制度等責任,，同時成立管醫(yī)機構(gòu)行使監(jiān)管職能，承擔對各級各類醫(yī)院的準入、安全,、質(zhì)量和服務(wù)行為的監(jiān)管職責,。然而，記者了解到,，大衛(wèi)生體制下的模式并未得到其他相關(guān)部門的認同,，不少政府官員認為體制外的管辦分離，即醫(yī)管機構(gòu)與衛(wèi)生局分離更有利,。
北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心李玲教授就曾撰文指出,，公立醫(yī)院管理體制改革的目標應(yīng)該是建立有利于體現(xiàn)出資人意志的管理體制。管辦分開的關(guān)鍵在于內(nèi)容,，而不在于形式,。政府應(yīng)切實盡到監(jiān)管和投入職責，至于哪個部門來承擔這些職責,，是新建一個醫(yī)院管理局,，還是在衛(wèi)生行政部門內(nèi)部設(shè)置公立醫(yī)院管理機構(gòu)，只是一個技術(shù)問題,，應(yīng)按照精簡,、統(tǒng)一、高效的原則來設(shè)置,。
