□本報(bào)記者 張燦燦□

　　剛剛過(guò)去的2011年,，是吹響公立醫(yī)院改革號(hào)角的第二年,。在這關(guān)鍵的一年中，被公認(rèn)為醫(yī)改“難中之難”的公立醫(yī)院改革經(jīng)歷了最初的“蹣跚起步”,。

　　醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員積極推動(dòng)公立醫(yī)院改革,，使老百姓切實(shí)感受到了改革的“動(dòng)靜”：隨著預(yù)約診療、雙休日和節(jié)假日門診以及優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)等便民惠民服務(wù)的全面推開(kāi)，排隊(duì)時(shí)間短了,，看病更方便,、更溫馨了；一系列控制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲措施的出臺(tái),，也讓老百姓看病更節(jié)省了……

　　2011年,，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作會(huì)議提出，從全國(guó)選擇300個(gè)縣級(jí)醫(yī)院,，以改革補(bǔ)償機(jī)制為切入點(diǎn)推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作,。目前，陜西,、浙江,、湖北,、江蘇等18個(gè)省份已正式啟動(dòng)縣級(jí)醫(yī)院綜合改革試點(diǎn),，試點(diǎn)醫(yī)院共計(jì)561家。另外,，隨著北京的“加盟”,，公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市也增至17個(gè)。

　　與此同時(shí),，由于公立醫(yī)院改革牽涉各方利益的劇烈博弈,，注定將遭遇“荊棘”，隨著改革逐漸觸及體制機(jī)制這個(gè)核心領(lǐng)域,，一些問(wèn)題也逐漸浮出水面,。

　　人才培養(yǎng)是慢功夫

　　一位專家曾將公立醫(yī)院改革的困境形象地概括為“近看缺錢，遠(yuǎn)看缺人”,， 要滿足群眾日漸增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求,，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的“擴(kuò)容”刻不容緩。然而學(xué)科成長(zhǎng),、人才培養(yǎng)是一個(gè)慢功夫,，不是短期就能見(jiàn)到明顯成效的，可能投入相當(dāng)一段時(shí)間都沒(méi)有產(chǎn)出,，需要主政者有長(zhǎng)遠(yuǎn)的眼光和相當(dāng)?shù)哪托?。只有不斷引進(jìn)“源頭活水”，讓大批高水平的醫(yī)生充實(shí)到醫(yī)療服務(wù)體系中,，看病難的問(wèn)題才會(huì)從根本上得到緩解,。

　　全國(guó)政協(xié)委員、吉林大學(xué)第一醫(yī)院主任醫(yī)師遲寶榮在兩會(huì)期間曾表示,，中國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足,，分布不均，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其缺乏高水平醫(yī)生,。

　　據(jù)記者了解,，2009年,，我國(guó)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師為1.75人/千人口，而美國(guó)為2.6人/千人口,、法國(guó)達(dá)3.4人/千人口,；2009年，我國(guó)注冊(cè)護(hù)士為1.39人/千人口,，遠(yuǎn)低于2008年全球2.8人/千人口的平均水平,。執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師中具有本科及以上學(xué)歷的不足半數(shù)。應(yīng)該說(shuō),，造成百姓看病難的根本原因是高水平的醫(yī)生還太少,，醫(yī)療服務(wù)供需矛盾仍是公立醫(yī)院改革要解決的核心問(wèn)題。

　　落實(shí)補(bǔ)償挑戰(zhàn)不少

　　《2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排》提出,，補(bǔ)償機(jī)制改革的幾項(xiàng)任務(wù)是“改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制”,、“研究合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”、“落實(shí)財(cái)政投入政策”和“改革支付方式”等,。

　　然而,，在實(shí)踐中，補(bǔ)償機(jī)制改革遭遇了巨大的挑戰(zhàn),。首先是受制于公共財(cái)政支出結(jié)構(gòu),、中央和地方投入責(zé)任界定不清等問(wèn)題，目前大多數(shù)地區(qū)未能全面落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助政策,，這就使得公立醫(yī)院強(qiáng)化公益性職能缺乏經(jīng)濟(jì)保障,。其次，由于價(jià)格管理體制的僵化,、價(jià)格調(diào)整的敏感性,、聽(tīng)證程序的復(fù)雜性，加上宏觀經(jīng)濟(jì)形勢(shì)的影響,，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格步履緩慢,。

　　2010年，全國(guó)公立醫(yī)院藥品收入達(dá)到3741億元,，占業(yè)務(wù)收入的46.3%,，藥品收支結(jié)余252億元。其中,，縣級(jí)醫(yī)院藥品收入達(dá)到1069億元,，占業(yè)務(wù)收入的46.8%，藥品加成收入190億元,，而同期縣級(jí)醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助也只有285億元,。從這組數(shù)據(jù)不難看出，取消藥品加成后，將給醫(yī)院運(yùn)行造成巨大的缺口,。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）

　　這個(gè)缺口怎么補(bǔ),？有院長(zhǎng)直言，補(bǔ)償機(jī)制不明,，政府投入不到位,，改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”就是一句空話。北京市衛(wèi)生局局長(zhǎng)方來(lái)英說(shuō),，北京醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年醫(yī)療服務(wù)總收入大概是500多億元,，藥品費(fèi)用占300億元，把15%的藥品加成砍掉,，40多億元就沒(méi)了,。如果沒(méi)有合理的補(bǔ)償渠道，就會(huì)想方設(shè)法從其他地方把這40多億元找補(bǔ)回來(lái),。

　　政府投入不足,，在利益驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)院就難以抑制擴(kuò)張的沖動(dòng),。農(nóng)工黨河南省副主委楊利霞說(shuō),，一些醫(yī)院熱衷于擴(kuò)規(guī)模,、拼設(shè)備,、蓋大樓，動(dòng)輒投資幾十億元,，刮起豪華風(fēng),，每臺(tái)上千萬(wàn)元的PET—CT，一個(gè)省一臺(tái)就足夠,，然而有的省已經(jīng)達(dá)到了三四臺(tái),。短短十年間，很多大醫(yī)院就淘汰了16排乃至64排CT,，紛紛購(gòu)買最先進(jìn)的320排CT,，不僅浪費(fèi)嚴(yán)重，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升,，也使大醫(yī)院壟斷優(yōu)勢(shì)更明顯,。

　　在改革初期，絕大多數(shù)城市都在取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制方面按兵不動(dòng),，但也不乏“吃螃蟹者”,。遼寧省鞍山市就提出要全面實(shí)行藥品零加成，由財(cái)政予以補(bǔ)貼,，試點(diǎn)推行了幾個(gè)月,，給財(cái)政帶來(lái)了巨大的壓力，主政者也意識(shí)到，“光靠政府給醫(yī)院補(bǔ)窟窿,，不是長(zhǎng)久之計(jì)”,。

　　與財(cái)政“補(bǔ)窟窿”不同的是，上海市著力推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系調(diào)整工作,，提供了更具操作性的經(jīng)驗(yàn),。目前，上海市共調(diào)整了4183項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,，降低大型檢查價(jià)格，復(fù)雜大型手術(shù)價(jià)格上漲幅度較大,，比如心肺移植,，原收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)最高是4050元，現(xiàn)在手術(shù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)最高提至16000元,。而磁共振掃描價(jià)格則普遍降低100元~200元,。

　　另外，北京,、上海等地在支付方式改革上進(jìn)行了探索,。北京市選擇了108個(gè)病種分組，在6家醫(yī)院開(kāi)展付費(fèi)方式改革試點(diǎn),。  2011年12月1日,，青海省政府決定安排藥品加成補(bǔ)助資金3000萬(wàn)元，一次性取消全省14個(gè)改革試點(diǎn)縣14所試點(diǎn)縣醫(yī)院的藥品加成,，醫(yī)院的藥品和一般醫(yī)用耗材全部實(shí)行零差率銷售,，要求試點(diǎn)醫(yī)院積極推行醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)，實(shí)行總額預(yù)付制下門診按人頭付費(fèi),、住院按病種付費(fèi)的支付方式,，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

　　然而,，在公立醫(yī)院支付方式改革高層論壇上,，專家們認(rèn)為，“支付方式改革仍然知易行難”,，沒(méi)有一種付費(fèi)方式是完美的,，實(shí)行支付方式改革的不足在于其管理成本較高，由于難以實(shí)現(xiàn)病人病種全覆蓋而出現(xiàn)費(fèi)用轉(zhuǎn)移,、可能導(dǎo)致服務(wù)不足,，對(duì)政府監(jiān)管的要求更高等，大面積推進(jìn)支付制度改革的技術(shù)條件和監(jiān)管能力建設(shè)都還在積累當(dāng)中,。

　　管理體制仍存爭(zhēng)議

　　公立醫(yī)院管理體制改革一直爭(zhēng)議較大,，試點(diǎn)城市的探索也都小心翼翼,。

　　目前，試點(diǎn)城市的探索大致有4種模式：一是在大衛(wèi)生體制下實(shí)現(xiàn)管辦分開(kāi),，17個(gè)國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市中已有黑龍江省七臺(tái)河市,、安徽省蕪湖市、北京等13個(gè)城市在大衛(wèi)生體制下實(shí)現(xiàn)管辦分開(kāi),。第二種模式是成立市政府直接領(lǐng)導(dǎo)的公立醫(yī)院改革發(fā)展議事協(xié)調(diào)機(jī)制,，但辦事或執(zhí)行機(jī)構(gòu)設(shè)在衛(wèi)生行政部門之外。比如鞍山市,，2011年6月掛牌成立的鞍山市醫(yī)管局,，是鞍山市政府直屬正局級(jí)事業(yè)單位，管理鞍山市19家公立醫(yī)院,。第三種是政府在衛(wèi)生行政部門之外,，成立直屬市政府領(lǐng)導(dǎo)的專門公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，承擔(dān)市政府辦醫(yī)職能,，采取這一模式的有上海市,、深圳市、馬鞍山市,。第四種是成立隸屬國(guó)資委領(lǐng)導(dǎo)的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu),，如昆明。

　　這其中值得一提的是蕪湖市的做法,。蕪湖市2009年成立了與衛(wèi)生局平行的醫(yī)療集團(tuán)管理委員會(huì),，由常務(wù)副市長(zhǎng)分管，運(yùn)行一段時(shí)間后,，問(wèn)題開(kāi)始顯現(xiàn)：對(duì)集團(tuán)下屬的醫(yī)院來(lái)說(shuō),，管理層次多了，既要向管委會(huì)匯報(bào),，也要向衛(wèi)生局匯報(bào)，相當(dāng)于多了一個(gè)婆婆,，決策效率受到影響,。于是，蕪湖緊急剎車,，改為在衛(wèi)生局下設(shè)醫(yī)院管理局,。

　　衛(wèi)生行政部門認(rèn)為，“管辦分開(kāi)”的主流模式應(yīng)該是“大衛(wèi)生體制”下的模式,，即在衛(wèi)生行政部門內(nèi)設(shè)立辦醫(yī)機(jī)構(gòu)行使辦醫(yī)職能,，把分散在政府相關(guān)部門的辦醫(yī)職能整合到辦醫(yī)機(jī)構(gòu)內(nèi)，統(tǒng)一行使制定規(guī)劃,、投入,、價(jià)格,、人事工資制度等責(zé)任，同時(shí)成立管醫(yī)機(jī)構(gòu)行使監(jiān)管職能,，承擔(dān)對(duì)各級(jí)各類醫(yī)院的準(zhǔn)入,、安全、質(zhì)量和服務(wù)行為的監(jiān)管職責(zé),。然而,，記者了解到，大衛(wèi)生體制下的模式并未得到其他相關(guān)部門的認(rèn)同,，不少政府官員認(rèn)為體制外的管辦分離,，即醫(yī)管機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生局分離更有利。

　　北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心李玲教授就曾撰文指出,，公立醫(yī)院管理體制改革的目標(biāo)應(yīng)該是建立有利于體現(xiàn)出資人意志的管理體制,。管辦分開(kāi)的關(guān)鍵在于內(nèi)容，而不在于形式,。政府應(yīng)切實(shí)盡到監(jiān)管和投入職責(zé),，至于哪個(gè)部門來(lái)承擔(dān)這些職責(zé)，是新建一個(gè)醫(yī)院管理局,，還是在衛(wèi)生行政部門內(nèi)部設(shè)置公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu),，只是一個(gè)技術(shù)問(wèn)題，應(yīng)按照精簡(jiǎn),、統(tǒng)一,、高效的原則來(lái)設(shè)置。