□本報記者 曹 政□
2009年,，江西省在公立醫(yī)院悄然啟動了取消藥品加成的嘗試,。3家三級專科醫(yī)院和1家二級綜合醫(yī)院作為試點對象,，不再對藥品進行加價銷售,，讓出的利潤缺口由政府財政專項資金補償。
兩年時間過去,，4家試點醫(yī)院成績顯著,，但是與此同時，這項改革的推廣卻遭遇難題,。
改革帶來“六降四升”
取消藥品加成的改革開始后,，一個最直接的變化是，試點醫(yī)院的藥品價格比其他醫(yī)院便宜15%或者25%,，這對許多患者的就醫(yī)意愿產(chǎn)生了影響,。
“聽說胸科醫(yī)院的藥要便宜一些，我是專程過來看病的,?！痹诟母镌圏c的江西省胸科醫(yī)院門診大廳，南昌市民柯先生對記者說,。同樣是在參加試點的南昌市第九醫(yī)院,，一位肝炎患者告訴記者，他用的一種抗病毒藥在這家醫(yī)院要比別處便宜27元,，一年下來能省下1200元,，因此他特意轉(zhuǎn)院來求治。
“試點兩年多,，醫(yī)院的業(yè)務(wù)量年年都在增長,。”江西省胸科醫(yī)院院長余少良說,，2009年醫(yī)院的門診人次是8萬多,，2011年上升至13萬；住院人次也由7000多上升至13000,。在試點的其他醫(yī)院,，情況大致相同。據(jù)統(tǒng)計,，4家試點醫(yī)院年門診人次的平均增長幅度超過60%,，年住院人次平均增長幅度將近40%,。
患者增多的原因，一方面是醫(yī)療保障水平提高帶來醫(yī)療需求增長的背景,，但更有取消藥品加成改革降低醫(yī)藥費用所起到的作用,。
今年1月初，江西省中醫(yī)學院吳海波教授和專家組對4家醫(yī)院的改革進行了評估,。他告訴記者,，與2009年同期相比，主要控制指標呈現(xiàn)“六降四升”：平均門急診均次費用從204.72元下降為186.65元,，下降了8.82個百分點,；平均藥占比從48.96%下降為44.84%，下降了4.12個百分點,；平均醫(yī)保病人自費率從21.7%下降為16.28%,，下降了5.42個百分點；平均新農(nóng)合病人藥品自費率從18.92%下降為14.90%,，下降了4.02個百分點,；三線抗生素使用率從13.13%下降為10.75%，下降了2.38個百分點,；平均住院日從14.19天下降為13.28天,，下降了0.91天。與此同時,，平均年門急診人次,、平均年出院人次、平均病床使用率以及病人滿意度等,，分別增長了60.4%,、38.97%、23.75%,、7.63%,。
“4家試點醫(yī)院通過取消藥品加成，累計減輕群眾醫(yī)藥費用負擔5104.17萬元,?！眳呛２ㄕf，“患者負擔的減輕是看得見的,，自然也就愿意去試點的醫(yī)院看病,。”
零加成撬動管理變革
對于院長而言,，取消藥品加成使藥價下降是表面的改革成果,，他們更看重的是改革對醫(yī)院內(nèi)部管理的促進。
江西省對試點醫(yī)院按上年西藥15%、中藥25%的加成率計算財政補償資金的總額,，其中的70%預撥給醫(yī)院,，剩下30%留待考核后再發(fā)放。
“如果考核不合格,，不僅剩下30%拿不到,，甚至還會罰款?！苯魇⌒l(wèi)生廳醫(yī)管處處長龔建平介紹,，“考核重點量化了4類指標。包括費用指標,，如門急診均次費用,、住院人均費用,、藥占比,、醫(yī)保病人自付比例、基本藥物使用率等,；效率指標,，如門急診人次、出院人次,、住院手術(shù)人次,、平均住院日、床位使用率等,；質(zhì)量指標,，如大型設(shè)備檢查陽性率、抗生素分線使用比例,、醫(yī)院感染發(fā)病率等,；服務(wù)指標，如綜合滿意度,、醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù),、醫(yī)療糾紛投訴人次等?！笔?、市、縣都派出督察組,，監(jiān)督醫(yī)院相關(guān)指標的變化,。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）
參加試點的醫(yī)院則將這些考核指標層層分解至各個科室，每一個醫(yī)生都感到管理壓力的增強,。在余少良的辦公電腦屏幕上，隨時顯示著醫(yī)院各個科室費用指標的監(jiān)測情況。胸科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任告訴記者,，如果指標超標,，科室會面臨嚴格的處罰?！八幷急热绻瑯?%,，整個科室的獎金會被扣掉5%?！?
“管理的加強帶來了醫(yī)院效率的提升,。”南昌市第九醫(yī)院院長鄒正宇說,，改革初期,，的確有醫(yī)生不適應(yīng)，甚至抱怨院長自找麻煩,。但是隨著醫(yī)院的發(fā)展以及醫(yī)生待遇的提高,，這些不滿也就消失了。
“這些內(nèi)部管理,，醫(yī)院自己也能做,，但效果肯定沒有現(xiàn)在好?！编u正宇說,，取消藥品加成對醫(yī)院管理的促進體現(xiàn)在兩個方面，一是給院長提供了改革的契機,，讓管理改革有的放矢,，會相對減輕改革推行的阻力；另一方面,，由政府提供的補償資金能夠給院長“撐腰”,，“去年政府專項資金給了醫(yī)院800多萬元，在改革過程中起到了穩(wěn)定人心的作用”,。
單靠財政投入難以為繼
盡管4家試點醫(yī)院的改革取得了不錯的效果,，但記者了解到，改革推開的難度很大,，主要問題是單靠財政投入難以為繼,。
在確定是點醫(yī)院的過程中，江西進行了反復調(diào)整,，最終確定為現(xiàn)在的江西省胸科醫(yī)院,、南昌市第九醫(yī)院、萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院和蘆溪縣人民醫(yī)院4家公立醫(yī)院,。只包括3家?？漆t(yī)院和1家縣醫(yī)院,。“一些用藥量較大的綜合性醫(yī)院沒有進入試點,，應(yīng)該是考慮到財政的承受能力,，讓改革能穩(wěn)步推行?！币晃粯I(yè)內(nèi)專家告訴記者,。
在試點方案中，江西省表示要建立補償機制,，取消藥品加成后的經(jīng)費缺口通過調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費標準,、增設(shè)藥事服務(wù)費和增加政府投入等途徑補償?！爱敵趺鞔_的是藥事服務(wù)費和診查費一起收取,，納入基本醫(yī)療保險報銷范圍，具體收費標準和執(zhí)行時限,，待國家有關(guān)規(guī)定明確后,，由省按國家統(tǒng)一口徑制定并公布實施?！庇行l(wèi)生廳官員表示,，“但是改革最終還是沒有調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格和加收藥事服務(wù)費等有爭議的費用,，完全由省,、市、縣財政相應(yīng)埋單,?！?
對于江西而言，這是一筆不小的投入,。僅試點的4家醫(yī)院,，省、市,、縣三級財政每年需要投入2700萬元,。據(jù)此推算，江西如果將改革覆蓋到全省所有縣級醫(yī)院,，需要財政補償資金8.51億元,。“更重要的是,，隨著這些醫(yī)院業(yè)務(wù)量增長,，需要補償?shù)馁Y金缺口會越來越大，對于財政而言,，這幾乎是一個無底洞,。”吳海波說。
有院長建議,，政府的投入方式可以多樣化,。“醫(yī)改不是藥改,，公立醫(yī)院投入不等于補償藥品加成,。”鄒正宇說,，以他所在醫(yī)院為例,，由于人事編制依然沿用上個世紀的標準，目前缺編200多人,，醫(yī)院為補上人員缺口,，每年就需要自己掏800多萬元?！叭绻耸轮贫雀母锔?，即使不對取消加成進行補償，對醫(yī)院而言效果也是一樣的,?！?
讓政府頭疼的還有監(jiān)管問題。衛(wèi)生行政部門的督察組對4家試點醫(yī)院采取的是全程緊盯的監(jiān)督,?！叭绻母锿崎_，全省數(shù)百家公立醫(yī)院,，還只是依靠行政力量的監(jiān)管,，根本管不過來?！饼徑ㄆ秸f,。而一旦監(jiān)管失控，目前這種“缺多少補多少”的財政補償方式,，很可能成為醫(yī)院濫用藥的誘因,。
同樣無法回避的是，取消藥品加成的改革對目前存在的醫(yī)藥灰色利益鏈無能為力,?！叭∠幤芳映墒轻槍︶t(yī)療機構(gòu)，對于醫(yī)生個人的回扣行為還是沒法從根本上遏制,?！饼徑ㄆ匠姓J。他表示,，單靠取消藥品加成一項改革作用非常有限,，它應(yīng)該是綜合改革的一部分而非全部,。
