□本報記者 曹 政□
2009年,，江西省在公立醫(yī)院悄然啟動了取消藥品加成的嘗試,。3家三級?？漆t(yī)院和1家二級綜合醫(yī)院作為試點對象,，不再對藥品進(jìn)行加價銷售，讓出的利潤缺口由政府財政專項資金補償,。
兩年時間過去,，4家試點醫(yī)院成績顯著，但是與此同時,，這項改革的推廣卻遭遇難題,。
改革帶來“六降四升”
取消藥品加成的改革開始后，一個最直接的變化是,，試點醫(yī)院的藥品價格比其他醫(yī)院便宜15%或者25%,，這對許多患者的就醫(yī)意愿產(chǎn)生了影響。
“聽說胸科醫(yī)院的藥要便宜一些,，我是專程過來看病的,。”在改革試點的江西省胸科醫(yī)院門診大廳,，南昌市民柯先生對記者說,。同樣是在參加試點的南昌市第九醫(yī)院，一位肝炎患者告訴記者,，他用的一種抗病毒藥在這家醫(yī)院要比別處便宜27元,，一年下來能省下1200元，因此他特意轉(zhuǎn)院來求治,。
“試點兩年多,，醫(yī)院的業(yè)務(wù)量年年都在增長?！苯魇⌒乜漆t(yī)院院長余少良說,，2009年醫(yī)院的門診人次是8萬多，2011年上升至13萬,；住院人次也由7000多上升至13000,。在試點的其他醫(yī)院,，情況大致相同。據(jù)統(tǒng)計,，4家試點醫(yī)院年門診人次的平均增長幅度超過60%,，年住院人次平均增長幅度將近40%。
患者增多的原因,，一方面是醫(yī)療保障水平提高帶來醫(yī)療需求增長的背景,，但更有取消藥品加成改革降低醫(yī)藥費用所起到的作用,。
今年1月初,，江西省中醫(yī)學(xué)院吳海波教授和專家組對4家醫(yī)院的改革進(jìn)行了評估。他告訴記者,，與2009年同期相比,，主要控制指標(biāo)呈現(xiàn)“六降四升”：平均門急診均次費用從204.72元下降為186.65元，下降了8.82個百分點,；平均藥占比從48.96%下降為44.84%,，下降了4.12個百分點；平均醫(yī)保病人自費率從21.7%下降為16.28%,，下降了5.42個百分點,；平均新農(nóng)合病人藥品自費率從18.92%下降為14.90%，下降了4.02個百分點,；三線抗生素使用率從13.13%下降為10.75%,，下降了2.38個百分點；平均住院日從14.19天下降為13.28天,，下降了0.91天,。與此同時，平均年門急診人次,、平均年出院人次,、平均病床使用率以及病人滿意度等，分別增長了60.4%,、38.97%,、23.75%、7.63%,。
“4家試點醫(yī)院通過取消藥品加成,，累計減輕群眾醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)5104.17萬元?！眳呛２ㄕf,，“患者負(fù)擔(dān)的減輕是看得見的，自然也就愿意去試點的醫(yī)院看病,?！?
零加成撬動管理變革
對于院長而言,，取消藥品加成使藥價下降是表面的改革成果，他們更看重的是改革對醫(yī)院內(nèi)部管理的促進(jìn),。
江西省對試點醫(yī)院按上年西藥15%,、中藥25%的加成率計算財政補償資金的總額，其中的70%預(yù)撥給醫(yī)院,，剩下30%留待考核后再發(fā)放,。
“如果考核不合格，不僅剩下30%拿不到,，甚至還會罰款,。”江西省衛(wèi)生廳醫(yī)管處處長龔建平介紹,，“考核重點量化了4類指標(biāo),。包括費用指標(biāo)，如門急診均次費用,、住院人均費用,、藥占比、醫(yī)保病人自付比例,、基本藥物使用率等,；效率指標(biāo)，如門急診人次,、出院人次,、住院手術(shù)人次、平均住院日,、床位使用率等,；質(zhì)量指標(biāo)，如大型設(shè)備檢查陽性率,、抗生素分線使用比例,、醫(yī)院感染發(fā)病率等；服務(wù)指標(biāo),，如綜合滿意度,、醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)、醫(yī)療糾紛投訴人次等,?！笔 ⑹?、縣都派出督察組,，監(jiān)督醫(yī)院相關(guān)指標(biāo)的變化。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）
參加試點的醫(yī)院則將這些考核指標(biāo)層層分解至各個科室，每一個醫(yī)生都感到管理壓力的增強,。在余少良的辦公電腦屏幕上,，隨時顯示著醫(yī)院各個科室費用指標(biāo)的監(jiān)測情況。胸科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任告訴記者,，如果指標(biāo)超標(biāo),，科室會面臨嚴(yán)格的處罰?！八幷急热绻瑯?biāo)1%,，整個科室的獎金會被扣掉5%?！?
“管理的加強帶來了醫(yī)院效率的提升,。”南昌市第九醫(yī)院院長鄒正宇說,，改革初期,，的確有醫(yī)生不適應(yīng)，甚至抱怨院長自找麻煩,。但是隨著醫(yī)院的發(fā)展以及醫(yī)生待遇的提高，這些不滿也就消失了,。
“這些內(nèi)部管理,，醫(yī)院自己也能做，但效果肯定沒有現(xiàn)在好,?！编u正宇說，取消藥品加成對醫(yī)院管理的促進(jìn)體現(xiàn)在兩個方面,，一是給院長提供了改革的契機,，讓管理改革有的放矢，會相對減輕改革推行的阻力,；另一方面,，由政府提供的補償資金能夠給院長“撐腰”，“去年政府專項資金給了醫(yī)院800多萬元,，在改革過程中起到了穩(wěn)定人心的作用”,。
單靠財政投入難以為繼
盡管4家試點醫(yī)院的改革取得了不錯的效果，但記者了解到,，改革推開的難度很大,，主要問題是單靠財政投入難以為繼。
在確定是點醫(yī)院的過程中,，江西進(jìn)行了反復(fù)調(diào)整,，最終確定為現(xiàn)在的江西省胸科醫(yī)院、南昌市第九醫(yī)院、萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院和蘆溪縣人民醫(yī)院4家公立醫(yī)院,。只包括3家?？漆t(yī)院和1家縣醫(yī)院?！耙恍┯盟幜枯^大的綜合性醫(yī)院沒有進(jìn)入試點,，應(yīng)該是考慮到財政的承受能力，讓改革能穩(wěn)步推行,?！币晃粯I(yè)內(nèi)專家告訴記者。
在試點方案中,，江西省表示要建立補償機制,，取消藥品加成后的經(jīng)費缺口通過調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)、增設(shè)藥事服務(wù)費和增加政府投入等途徑補償,?！爱?dāng)初明確的是藥事服務(wù)費和診查費一起收取，納入基本醫(yī)療保險報銷范圍,，具體收費標(biāo)準(zhǔn)和執(zhí)行時限,，待國家有關(guān)規(guī)定明確后，由省按國家統(tǒng)一口徑制定并公布實施,?！庇行l(wèi)生廳官員表示，“但是改革最終還是沒有調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格和加收藥事服務(wù)費等有爭議的費用,，完全由省,、市、縣財政相應(yīng)埋單,?！?
對于江西而言，這是一筆不小的投入,。僅試點的4家醫(yī)院,，省、市,、縣三級財政每年需要投入2700萬元,。據(jù)此推算，江西如果將改革覆蓋到全省所有縣級醫(yī)院,，需要財政補償資金8.51億元,。“更重要的是,，隨著這些醫(yī)院業(yè)務(wù)量增長,，需要補償?shù)馁Y金缺口會越來越大，對于財政而言，這幾乎是一個無底洞,?！眳呛２ㄕf。
有院長建議,，政府的投入方式可以多樣化,。“醫(yī)改不是藥改,，公立醫(yī)院投入不等于補償藥品加成,。”鄒正宇說,，以他所在醫(yī)院為例,，由于人事編制依然沿用上個世紀(jì)的標(biāo)準(zhǔn)，目前缺編200多人,，醫(yī)院為補上人員缺口,，每年就需要自己掏800多萬元?！叭绻耸轮贫雀母锔?，即使不對取消加成進(jìn)行補償，對醫(yī)院而言效果也是一樣的,?！?
讓政府頭疼的還有監(jiān)管問題。衛(wèi)生行政部門的督察組對4家試點醫(yī)院采取的是全程緊盯的監(jiān)督,。“如果改革推開,，全省數(shù)百家公立醫(yī)院,，還只是依靠行政力量的監(jiān)管，根本管不過來,?！饼徑ㄆ秸f。而一旦監(jiān)管失控,，目前這種“缺多少補多少”的財政補償方式,，很可能成為醫(yī)院濫用藥的誘因。
同樣無法回避的是,，取消藥品加成的改革對目前存在的醫(yī)藥灰色利益鏈無能為力,。“取消藥品加成是針對醫(yī)療機構(gòu),，對于醫(yī)生個人的回扣行為還是沒法從根本上遏制,。”龔建平承認(rèn)。他表示,，單靠取消藥品加成一項改革作用非常有限,，它應(yīng)該是綜合改革的一部分而非全部。
