□本報(bào)記者 曹 政□
2009年,，江西省在公立醫(yī)院悄然啟動(dòng)了取消藥品加成的嘗試。3家三級(jí)?？漆t(yī)院和1家二級(jí)綜合醫(yī)院作為試點(diǎn)對(duì)象,，不再對(duì)藥品進(jìn)行加價(jià)銷售，讓出的利潤缺口由政府財(cái)政專項(xiàng)資金補(bǔ)償,。
兩年時(shí)間過去,，4家試點(diǎn)醫(yī)院成績顯著，但是與此同時(shí),，這項(xiàng)改革的推廣卻遭遇難題,。
改革帶來“六降四升”
取消藥品加成的改革開始后，一個(gè)最直接的變化是,，試點(diǎn)醫(yī)院的藥品價(jià)格比其他醫(yī)院便宜15%或者25%,，這對(duì)許多患者的就醫(yī)意愿產(chǎn)生了影響。
“聽說胸科醫(yī)院的藥要便宜一些，我是專程過來看病的,?！痹诟母镌圏c(diǎn)的江西省胸科醫(yī)院門診大廳，南昌市民柯先生對(duì)記者說,。同樣是在參加試點(diǎn)的南昌市第九醫(yī)院,，一位肝炎患者告訴記者，他用的一種抗病毒藥在這家醫(yī)院要比別處便宜27元,，一年下來能省下1200元,，因此他特意轉(zhuǎn)院來求治。
“試點(diǎn)兩年多,，醫(yī)院的業(yè)務(wù)量年年都在增長,。”江西省胸科醫(yī)院院長余少良說,，2009年醫(yī)院的門診人次是8萬多,，2011年上升至13萬；住院人次也由7000多上升至13000,。在試點(diǎn)的其他醫(yī)院,，情況大致相同。據(jù)統(tǒng)計(jì),，4家試點(diǎn)醫(yī)院年門診人次的平均增長幅度超過60%,，年住院人次平均增長幅度將近40%。
患者增多的原因,，一方面是醫(yī)療保障水平提高帶來醫(yī)療需求增長的背景,，但更有取消藥品加成改革降低醫(yī)藥費(fèi)用所起到的作用。
今年1月初,，江西省中醫(yī)學(xué)院吳海波教授和專家組對(duì)4家醫(yī)院的改革進(jìn)行了評(píng)估,。他告訴記者，與2009年同期相比,，主要控制指標(biāo)呈現(xiàn)“六降四升”：平均門急診均次費(fèi)用從204.72元下降為186.65元,，下降了8.82個(gè)百分點(diǎn)；平均藥占比從48.96%下降為44.84%,，下降了4.12個(gè)百分點(diǎn),；平均醫(yī)保病人自費(fèi)率從21.7%下降為16.28%，下降了5.42個(gè)百分點(diǎn),；平均新農(nóng)合病人藥品自費(fèi)率從18.92%下降為14.90%，下降了4.02個(gè)百分點(diǎn),；三線抗生素使用率從13.13%下降為10.75%,，下降了2.38個(gè)百分點(diǎn)；平均住院日從14.19天下降為13.28天,，下降了0.91天,。與此同時(shí),，平均年門急診人次、平均年出院人次,、平均病床使用率以及病人滿意度等,，分別增長了60.4%、38.97%,、23.75%,、7.63%。
“4家試點(diǎn)醫(yī)院通過取消藥品加成,，累計(jì)減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)5104.17萬元,。”吳海波說,，“患者負(fù)擔(dān)的減輕是看得見的,，自然也就愿意去試點(diǎn)的醫(yī)院看病?！?
零加成撬動(dòng)管理變革
對(duì)于院長而言,，取消藥品加成使藥價(jià)下降是表面的改革成果，他們更看重的是改革對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理的促進(jìn),。
江西省對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院按上年西藥15%,、中藥25%的加成率計(jì)算財(cái)政補(bǔ)償資金的總額，其中的70%預(yù)撥給醫(yī)院,，剩下30%留待考核后再發(fā)放,。
“如果考核不合格，不僅剩下30%拿不到,，甚至還會(huì)罰款,。”江西省衛(wèi)生廳醫(yī)管處處長龔建平介紹,，“考核重點(diǎn)量化了4類指標(biāo),。包括費(fèi)用指標(biāo)，如門急診均次費(fèi)用,、住院人均費(fèi)用,、藥占比、醫(yī)保病人自付比例,、基本藥物使用率等,；效率指標(biāo)，如門急診人次,、出院人次,、住院手術(shù)人次、平均住院日、床位使用率等,；質(zhì)量指標(biāo),，如大型設(shè)備檢查陽性率、抗生素分線使用比例,、醫(yī)院感染發(fā)病率等,；服務(wù)指標(biāo)，如綜合滿意度,、醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù),、醫(yī)療糾紛投訴人次等?！笔?、市、縣都派出督察組,，監(jiān)督醫(yī)院相關(guān)指標(biāo)的變化,。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）
參加試點(diǎn)的醫(yī)院則將這些考核指標(biāo)層層分解至各個(gè)科室，每一個(gè)醫(yī)生都感到管理壓力的增強(qiáng),。在余少良的辦公電腦屏幕上,，隨時(shí)顯示著醫(yī)院各個(gè)科室費(fèi)用指標(biāo)的監(jiān)測情況。胸科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任告訴記者,，如果指標(biāo)超標(biāo),，科室會(huì)面臨嚴(yán)格的處罰?！八幷急热绻瑯?biāo)1%,，整個(gè)科室的獎(jiǎng)金會(huì)被扣掉5%?！?
“管理的加強(qiáng)帶來了醫(yī)院效率的提升,。”南昌市第九醫(yī)院院長鄒正宇說,，改革初期,，的確有醫(yī)生不適應(yīng)，甚至抱怨院長自找麻煩,。但是隨著醫(yī)院的發(fā)展以及醫(yī)生待遇的提高,，這些不滿也就消失了。
“這些內(nèi)部管理,，醫(yī)院自己也能做,，但效果肯定沒有現(xiàn)在好?！编u正宇說,，取消藥品加成對(duì)醫(yī)院管理的促進(jìn)體現(xiàn)在兩個(gè)方面,，一是給院長提供了改革的契機(jī)，讓管理改革有的放矢,，會(huì)相對(duì)減輕改革推行的阻力；另一方面,，由政府提供的補(bǔ)償資金能夠給院長“撐腰”,，“去年政府專項(xiàng)資金給了醫(yī)院800多萬元，在改革過程中起到了穩(wěn)定人心的作用”,。
單靠財(cái)政投入難以為繼
盡管4家試點(diǎn)醫(yī)院的改革取得了不錯(cuò)的效果,，但記者了解到，改革推開的難度很大,，主要問題是單靠財(cái)政投入難以為繼,。
在確定是點(diǎn)醫(yī)院的過程中，江西進(jìn)行了反復(fù)調(diào)整,，最終確定為現(xiàn)在的江西省胸科醫(yī)院,、南昌市第九醫(yī)院、萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院和蘆溪縣人民醫(yī)院4家公立醫(yī)院,。只包括3家?？漆t(yī)院和1家縣醫(yī)院?！耙恍┯盟幜枯^大的綜合性醫(yī)院沒有進(jìn)入試點(diǎn),，應(yīng)該是考慮到財(cái)政的承受能力，讓改革能穩(wěn)步推行,?！币晃粯I(yè)內(nèi)專家告訴記者。
在試點(diǎn)方案中,，江西省表示要建立補(bǔ)償機(jī)制,，取消藥品加成后的經(jīng)費(fèi)缺口通過調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)和增加政府投入等途徑補(bǔ)償,?！爱?dāng)初明確的是藥事服務(wù)費(fèi)和診查費(fèi)一起收取，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍,，具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和執(zhí)行時(shí)限,，待國家有關(guān)規(guī)定明確后，由省按國家統(tǒng)一口徑制定并公布實(shí)施,?！庇行l(wèi)生廳官員表示，“但是改革最終還是沒有調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和加收藥事服務(wù)費(fèi)等有爭議的費(fèi)用,，完全由省,、市,、縣財(cái)政相應(yīng)埋單?！?
對(duì)于江西而言,，這是一筆不小的投入。僅試點(diǎn)的4家醫(yī)院,，省,、市、縣三級(jí)財(cái)政每年需要投入2700萬元,。據(jù)此推算,，江西如果將改革覆蓋到全省所有縣級(jí)醫(yī)院，需要財(cái)政補(bǔ)償資金8.51億元,?！案匾氖牵S著這些醫(yī)院業(yè)務(wù)量增長,，需要補(bǔ)償?shù)馁Y金缺口會(huì)越來越大,，對(duì)于財(cái)政而言，這幾乎是一個(gè)無底洞,?！眳呛２ㄕf。
有院長建議,，政府的投入方式可以多樣化,。“醫(yī)改不是藥改,，公立醫(yī)院投入不等于補(bǔ)償藥品加成,。”鄒正宇說,，以他所在醫(yī)院為例,，由于人事編制依然沿用上個(gè)世紀(jì)的標(biāo)準(zhǔn)，目前缺編200多人,，醫(yī)院為補(bǔ)上人員缺口,，每年就需要自己掏800多萬元?！叭绻耸轮贫雀母锔?，即使不對(duì)取消加成進(jìn)行補(bǔ)償，對(duì)醫(yī)院而言效果也是一樣的,?！?
讓政府頭疼的還有監(jiān)管問題。衛(wèi)生行政部門的督察組對(duì)4家試點(diǎn)醫(yī)院采取的是全程緊盯的監(jiān)督,?！叭绻母锿崎_,，全省數(shù)百家公立醫(yī)院，還只是依靠行政力量的監(jiān)管,，根本管不過來,。”龔建平說,。而一旦監(jiān)管失控,，目前這種“缺多少補(bǔ)多少”的財(cái)政補(bǔ)償方式，很可能成為醫(yī)院濫用藥的誘因,。
同樣無法回避的是，取消藥品加成的改革對(duì)目前存在的醫(yī)藥灰色利益鏈無能為力,?！叭∠幤芳映墒轻槍?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)于醫(yī)生個(gè)人的回扣行為還是沒法從根本上遏制,?！饼徑ㄆ匠姓J(rèn)。他表示,，單靠取消藥品加成一項(xiàng)改革作用非常有限,，它應(yīng)該是綜合改革的一部分而非全部。
