醫(yī)療改革問(wèn)題并非局限于一個(gè)國(guó)家之內(nèi)。如何提高醫(yī)保覆蓋率,，降低成本,，并應(yīng)對(duì)非傳染性疾病的巨大挑戰(zhàn)，是全世界面對(duì)的真正難題,。中國(guó)的醫(yī)改進(jìn)程,、解決方案和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，將為激發(fā)討論提供范例,，最終豐富全球醫(yī)改成果,。
2012年1月，中國(guó)城市人口的數(shù)量第一次超過(guò)農(nóng)村人口,。作為社會(huì)文化長(zhǎng)期受農(nóng)業(yè)傳統(tǒng)影響的國(guó)家,，這種史無(wú)前例的變化，不僅影響著中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展和改革，而且中國(guó)醫(yī)改將為全球衛(wèi)生改革樹立模板,。
上面這兩段話,，援引自國(guó)際權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》。該雜志最近發(fā)行一期中國(guó)?？?，發(fā)表了英國(guó)牛津大學(xué)葉志敏,、約克大學(xué)阿蘭·梅納德等以及世界衛(wèi)生組織薩拉·巴貝爾,、金·博爾瑪?shù)鹊膬善恼拢Q中國(guó)作為一個(gè)文化和社會(huì)長(zhǎng)期受傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)影響的國(guó)家,，目前正在經(jīng)歷巨大的歷史性變化,。
《柳葉刀》主編還配發(fā)《從中國(guó)的衛(wèi)生體系中可以學(xué)到什么》的按語(yǔ)，稱中國(guó)?？l(fā)行之際,，恰逢這個(gè)國(guó)家新醫(yī)改實(shí)施將近3周年，并指出知識(shí)的交換從來(lái)不是單方面的,，中國(guó)在學(xué)習(xí)其他國(guó)家改革經(jīng)驗(yàn)的同時(shí),，也為解決共同面對(duì)的衛(wèi)生問(wèn)題提供了研討的證據(jù)，并最終將提升全球衛(wèi)生保健結(jié)果,。
中國(guó)醫(yī)改走在其他國(guó)家前列,，引發(fā)國(guó)際學(xué)術(shù)界的廣泛興趣
《柳葉刀》中國(guó)專刊由10篇論文組成,，其中上述兩篇論文對(duì)中國(guó)醫(yī)改三年進(jìn)展和初步成效進(jìn)行了分析和評(píng)價(jià),，其他論文則從精神衛(wèi)生法律、災(zāi)后緊急醫(yī)療救助,、慢性病流行趨勢(shì)和預(yù)防,、控?zé)煷胧⒊擎?zhèn)化對(duì)衛(wèi)生的影響等角度,，對(duì)中國(guó)衛(wèi)生體系進(jìn)行了研究,。
牛津大學(xué)葉志敏教授等著述的《關(guān)于中國(guó)新醫(yī)改的初步評(píng)價(jià)》一文，針對(duì)中國(guó)2009年啟動(dòng)的宏大而復(fù)雜的醫(yī)改,，從背景,、目標(biāo)、優(yōu)先領(lǐng)域和策略以及三年實(shí)施進(jìn)展,、成績(jī),、問(wèn)題與挑戰(zhàn)等方面進(jìn)行了深度綜述和分析。文章認(rèn)為,，自從2009年醫(yī)改至今,，中國(guó)已基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。中國(guó)在短時(shí)間內(nèi)基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的全民覆蓋，是一個(gè)奇跡,，對(duì)追求全民醫(yī)保的其他國(guó)家來(lái)說(shuō)堪稱典范,。其系統(tǒng)性戰(zhàn)略、改革進(jìn)程,、解決方案和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),，將為激發(fā)討論提供證據(jù)，最終豐富全球醫(yī)改成果,。
世界衛(wèi)生組織薩拉·巴貝爾等著述的《2003-2011年中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)可及性及經(jīng)濟(jì)保護(hù)變化分析：斷面研究》一文,，利用2003年、2008年和2011年國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù),，對(duì)中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)可及性及經(jīng)濟(jì)保護(hù)變化進(jìn)行了研究,。文章認(rèn)為，中國(guó)基本醫(yī)保覆蓋面和報(bào)銷比例的不斷擴(kuò)大和提高,，促進(jìn)了城鄉(xiāng)居民尤其是農(nóng)村居民對(duì)住院服務(wù)利用的增加,，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和醫(yī)保覆蓋的公平性均有重大進(jìn)展。
此前,，《柳葉刀》曾發(fā)布過(guò)兩期中國(guó)?？饕怯懻撝袊?guó)逐步實(shí)現(xiàn)廣泛覆蓋的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)程中面臨的挑戰(zhàn)和發(fā)展優(yōu)勢(shì),。據(jù)悉,，2013年《柳葉刀》還將與香港中文大學(xué)合作再發(fā)行一期中國(guó)專刊,，另一著名學(xué)術(shù)期刊《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》也在籌備發(fā)行中國(guó)醫(yī)改?？?
中國(guó)醫(yī)改方向基本正確,，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性取得積極進(jìn)展
上述文章指出,，中國(guó)醫(yī)改正沿著正確的方向前進(jìn)，三年實(shí)施了眾多政策措施,，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性發(fā)生了可喜的變化,，為實(shí)現(xiàn)到2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的改革目標(biāo)奠定了基礎(chǔ)——
改革的優(yōu)先領(lǐng)域和策略的提出基于中國(guó)國(guó)情?！读~刀》文章指出,，盡管基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的廣泛覆蓋是世界各國(guó)共同追求的目標(biāo)，但中國(guó)醫(yī)改優(yōu)先領(lǐng)域和策略的提出,，卻是基于其改革所面臨的環(huán)境,。深化醫(yī)改前，中國(guó)正面臨著公眾不滿的“看病難,、看病貴”,，以及在地區(qū),、人群和城鄉(xiāng)之間逐漸增加的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療衛(wèi)生資源不公平性等一系列問(wèn)題。在對(duì)存在問(wèn)題及其成因深入分析的基礎(chǔ)上,，中國(guó)提出了“?；尽?qiáng)基層,、建機(jī)制”的改革路徑和五項(xiàng)重點(diǎn)改革任務(wù),。
一是政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的責(zé)任得到強(qiáng)化?！读~刀》文章指出,，中國(guó)新醫(yī)改的基本原則之一就是強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任，尤其是把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品向全民提供,，促進(jìn)公平性的提升,，與這個(gè)國(guó)家構(gòu)建和諧社會(huì)的理念相一致,，也標(biāo)志著過(guò)去20多年市場(chǎng)化路徑的轉(zhuǎn)變,。2009年~2011年底，中國(guó)政府衛(wèi)生投入達(dá)14,000億元(2008年為359.4億元),，約50%用于基本醫(yī)保的覆蓋,，30%用于供方的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生人員的培訓(xùn),，另外的10%~16%用于公共衛(wèi)生服務(wù)的提供,。為有效監(jiān)測(cè)改革進(jìn)展，中國(guó)還對(duì)每一級(jí)政府都設(shè)定了要達(dá)到的醫(yī)改目標(biāo),。在2009年~2011三年間,，大部分目標(biāo)是基于投入提出的，地方各級(jí)政府的衛(wèi)生投入責(zé)任大大加強(qiáng),。
二是全民醫(yī)保使城鄉(xiāng)居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用增加,。《柳葉刀》文章說(shuō),，調(diào)查數(shù)據(jù)表明,，2003年~2011年，醫(yī)保覆蓋率從29.7%增加到95.7%,，城鄉(xiāng)居民住院率增加了2.5倍(農(nóng)村地區(qū)和中西部地區(qū)增幅更大),，住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高了3倍(農(nóng)村地區(qū)提高了7.5倍)，農(nóng)村產(chǎn)前保健利用情況明顯提高,，83.3%的人15分鐘內(nèi)能夠到達(dá)最近的醫(yī)療點(diǎn),。值得稱贊的是，中國(guó)醫(yī)改在非常短的時(shí)間內(nèi)基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的全覆蓋,，報(bào)銷范圍從住院服務(wù)向門診服務(wù)延伸,，對(duì)一些特定的慢性病和重點(diǎn)疾病，政府還提供直接補(bǔ)助或額外的補(bǔ)償，并且為低收入家庭提供醫(yī)療救助,。全民醫(yī)保體系的建立,，使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用和可及有了明顯改善。
三是農(nóng)村,、貧困地區(qū)以及弱勢(shì)群體得到優(yōu)先保障,。《柳葉刀》文章指出,，中國(guó)政府衛(wèi)生投入優(yōu)先投向公共衛(wèi)生,、基層衛(wèi)生，農(nóng)村地區(qū)和貧困地區(qū)的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付,，使弱勢(shì)群體的衛(wèi)生需求得到重點(diǎn)保障,，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的公平性得到改善。其一,，逐步建立對(duì)貧困地區(qū)和弱勢(shì)群體的再分配機(jī)制,。中央財(cái)政直接對(duì)中西部地區(qū)的基本醫(yī)保和公共衛(wèi)生人頭費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)助，如寧夏,，人均200元的居民基本醫(yī)保政府補(bǔ)助,，分別由中央、省級(jí),、市縣財(cái)政各承擔(dān)124元,、68元和8元，而東部地區(qū)則主要由省,、市,、縣三級(jí)財(cái)政分擔(dān)。政府還對(duì)農(nóng)村特殊群體實(shí)施8個(gè)重大公共衛(wèi)生干預(yù)項(xiàng)目,，經(jīng)費(fèi)來(lái)自中央財(cái)政的專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付,。其二，致力于提高衛(wèi)生資源的配置效率,。政府直接增加投入用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)和衛(wèi)生人力改善,，重點(diǎn)向農(nóng)村地區(qū)傾斜。改善衛(wèi)生人力資源分布不均的措施,，包括規(guī)范化培養(yǎng),、定向免費(fèi)培養(yǎng)、招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師,、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等,。其三，不同地區(qū)和不同收入居民的服務(wù)公平性取得進(jìn)展,。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,，2011年,，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)保覆蓋率已超過(guò)城市地區(qū)，不同收入人群之間在門診和住院利用,、產(chǎn)前保健以及住院報(bào)銷比例方面的差距已經(jīng)縮小或者消失,，住院分娩已經(jīng)幾乎不存在城鄉(xiāng)差異，因經(jīng)濟(jì)困難提前出院人數(shù)比例從2003年的27.5%下降到8.8%,。
中國(guó)醫(yī)改面臨諸多挑戰(zhàn),，需穩(wěn)步推進(jìn)改革并不斷增強(qiáng)執(zhí)行力
《柳葉刀》文章提出，醫(yī)改是一個(gè)復(fù)雜的,、動(dòng)態(tài)的過(guò)程,。中國(guó)醫(yī)改實(shí)施面臨諸多挑戰(zhàn)，而且沒有直接的,、現(xiàn)成的方法可循,。
一是醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大，不足以保障居民獲得可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?，F(xiàn)有的許多證據(jù)表明,，如果不能有效控制不適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)和過(guò)快增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，沒有哪一項(xiàng)醫(yī)保制度可以得到可持續(xù)性發(fā)展,，患者也將無(wú)法繼續(xù)承擔(dān)高成本的醫(yī)療服務(wù),。
二是公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵，要對(duì)其治理結(jié)構(gòu)和激勵(lì)機(jī)制進(jìn)行實(shí)質(zhì)性改變,。中國(guó)公立醫(yī)院歷史上形成了復(fù)雜的治理結(jié)構(gòu)，來(lái)自不同部委的相關(guān)政策規(guī)定往往相互沖突,，公立醫(yī)院的功能,、社會(huì)責(zé)任和義務(wù)也是不明確的。現(xiàn)階段中國(guó)占主導(dǎo)地位的是按項(xiàng)目付費(fèi)的支付體系,，以及扭曲的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品加成政策,，這種激勵(lì)結(jié)構(gòu)誘使醫(yī)生對(duì)無(wú)明顯臨床癥狀的患者過(guò)度使用檢查和藥物，從而導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng),。如果在這些問(wèn)題上放慢改革腳步,，將威脅到為居民提供可負(fù)擔(dān)的、成本效果好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),。
此外,，基本藥物制度實(shí)施仍處于初期，需進(jìn)一步研究分析和鞏固完善,；基層人力資源短缺,，尚未完全承擔(dān)起居民健康“守門人”的作用；缺乏資金,、信息利用和技術(shù)知識(shí)的支撐,，地方政府醫(yī)改政策的執(zhí)行能力不足,。
為進(jìn)一步促進(jìn)改革，《柳葉刀》文章總結(jié)并提出了幾條可供中國(guó)選擇的政策路徑,。
一是建議把堅(jiān)持公益性放在公立醫(yī)院改革的首位,，改革政府治理模式，取消藥品加成,，實(shí)施藥品零差率政策,，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行總額預(yù)付,、病種付費(fèi)等支付方式改革,。
二是建議調(diào)整改革步伐。在保持投入總量不減少的前提下,，適當(dāng)放緩?fù)度朐鲩L(zhǎng)速度,，把投入的資源轉(zhuǎn)化為具有成本效果的服務(wù)，注重建立全科醫(yī)生“守門人”制度,，建立激勵(lì)機(jī)制,，鼓勵(lì)提供防治結(jié)合、成本效果好的服務(wù),。
三是建議中國(guó)為各級(jí)政府設(shè)定的改革目標(biāo),，由投入指標(biāo)轉(zhuǎn)為產(chǎn)出或結(jié)果指標(biāo)，如居民健康改善情況,、服務(wù)質(zhì)量,、患者滿意度、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的減輕等,。
四是建議對(duì)改革的成本和效果進(jìn)行科學(xué)獨(dú)立的評(píng)估和監(jiān)測(cè),，一方面可以增強(qiáng)各級(jí)政府和醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感，另一方面通過(guò)不斷鞏固完善,、確保改革執(zhí)行不走樣,，以實(shí)現(xiàn)預(yù)定的改革目標(biāo)。（中國(guó)改革報(bào)）
