醫(yī)療改革問題并非局限于一個國家之內(nèi)。如何提高醫(yī)保覆蓋率,，降低成本,，并應(yīng)對非傳染性疾病的巨大挑戰(zhàn)，是全世界面對的真正難題,。中國的醫(yī)改進程,、解決方案和經(jīng)驗教訓，將為激發(fā)討論提供范例,，最終豐富全球醫(yī)改成果,。
2012年1月，中國城市人口的數(shù)量第一次超過農(nóng)村人口。作為社會文化長期受農(nóng)業(yè)傳統(tǒng)影響的國家,，這種史無前例的變化,，不僅影響著中國醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展和改革，而且中國醫(yī)改將為全球衛(wèi)生改革樹立模板,。
上面這兩段話,，援引自國際權(quán)威醫(yī)學雜志《柳葉刀》。該雜志最近發(fā)行一期中國?？?，發(fā)表了英國牛津大學葉志敏、約克大學阿蘭·梅納德等以及世界衛(wèi)生組織薩拉·巴貝爾,、金·博爾瑪?shù)鹊膬善恼?，稱中國作為一個文化和社會長期受傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)影響的國家，目前正在經(jīng)歷巨大的歷史性變化,。
《柳葉刀》主編還配發(fā)《從中國的衛(wèi)生體系中可以學到什么》的按語,，稱中國專刊發(fā)行之際,，恰逢這個國家新醫(yī)改實施將近3周年,，并指出知識的交換從來不是單方面的，中國在學習其他國家改革經(jīng)驗的同時,，也為解決共同面對的衛(wèi)生問題提供了研討的證據(jù),，并最終將提升全球衛(wèi)生保健結(jié)果。
中國醫(yī)改走在其他國家前列,，引發(fā)國際學術(shù)界的廣泛興趣
《柳葉刀》中國?？?0篇論文組成，其中上述兩篇論文對中國醫(yī)改三年進展和初步成效進行了分析和評價,，其他論文則從精神衛(wèi)生法律,、災后緊急醫(yī)療救助、慢性病流行趨勢和預防,、控煙措施,、城鎮(zhèn)化對衛(wèi)生的影響等角度，對中國衛(wèi)生體系進行了研究,。
牛津大學葉志敏教授等著述的《關(guān)于中國新醫(yī)改的初步評價》一文,，針對中國2009年啟動的宏大而復雜的醫(yī)改，從背景,、目標,、優(yōu)先領(lǐng)域和策略以及三年實施進展、成績,、問題與挑戰(zhàn)等方面進行了深度綜述和分析,。文章認為,，自從2009年醫(yī)改至今，中國已基本實現(xiàn)全民醫(yī)保,。中國在短時間內(nèi)基本實現(xiàn)醫(yī)保的全民覆蓋,，是一個奇跡，對追求全民醫(yī)保的其他國家來說堪稱典范,。其系統(tǒng)性戰(zhàn)略,、改革進程、解決方案和經(jīng)驗教訓,，將為激發(fā)討論提供證據(jù),，最終豐富全球醫(yī)改成果。
世界衛(wèi)生組織薩拉·巴貝爾等著述的《2003-2011年中國衛(wèi)生服務(wù)可及性及經(jīng)濟保護變化分析：斷面研究》一文,，利用2003年,、2008年和2011年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，對中國衛(wèi)生服務(wù)可及性及經(jīng)濟保護變化進行了研究,。文章認為,，中國基本醫(yī)保覆蓋面和報銷比例的不斷擴大和提高，促進了城鄉(xiāng)居民尤其是農(nóng)村居民對住院服務(wù)利用的增加,，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和醫(yī)保覆蓋的公平性均有重大進展,。
此前，《柳葉刀》曾發(fā)布過兩期中國?？?，主要是討論中國逐步實現(xiàn)廣泛覆蓋的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進程中面臨的挑戰(zhàn)和發(fā)展優(yōu)勢,。據(jù)悉,，2013年《柳葉刀》還將與香港中文大學合作再發(fā)行一期中國專刊,，另一著名學術(shù)期刊《英國醫(yī)學雜志》也在籌備發(fā)行中國醫(yī)改?？?
中國醫(yī)改方向基本正確,，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性取得積極進展
上述文章指出,，中國醫(yī)改正沿著正確的方向前進，三年實施了眾多政策措施,，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性發(fā)生了可喜的變化,，為實現(xiàn)到2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的改革目標奠定了基礎(chǔ)——
改革的優(yōu)先領(lǐng)域和策略的提出基于中國國情?！读~刀》文章指出,，盡管基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的廣泛覆蓋是世界各國共同追求的目標，但中國醫(yī)改優(yōu)先領(lǐng)域和策略的提出,，卻是基于其改革所面臨的環(huán)境,。深化醫(yī)改前,，中國正面臨著公眾不滿的“看病難、看病貴”,，以及在地區(qū),、人群和城鄉(xiāng)之間逐漸增加的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療衛(wèi)生資源不公平性等一系列問題。在對存在問題及其成因深入分析的基礎(chǔ)上,，中國提出了“?；尽娀鶎?、建機制”的改革路徑和五項重點改革任務(wù),。
一是政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的責任得到強化?！读~刀》文章指出,，中國新醫(yī)改的基本原則之一就是強化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責任，尤其是把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品向全民提供,，促進公平性的提升,，與這個國家構(gòu)建和諧社會的理念相一致，也標志著過去20多年市場化路徑的轉(zhuǎn)變,。2009年~2011年底,，中國政府衛(wèi)生投入達14,000億元(2008年為359.4億元)，約50%用于基本醫(yī)保的覆蓋,，30%用于供方的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),、農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生人員的培訓，另外的10%~16%用于公共衛(wèi)生服務(wù)的提供,。為有效監(jiān)測改革進展,，中國還對每一級政府都設(shè)定了要達到的醫(yī)改目標。在2009年~2011三年間,，大部分目標是基于投入提出的,，地方各級政府的衛(wèi)生投入責任大大加強。
二是全民醫(yī)保使城鄉(xiāng)居民對衛(wèi)生服務(wù)的利用增加,?！读~刀》文章說，調(diào)查數(shù)據(jù)表明,，2003年~2011年,，醫(yī)保覆蓋率從29.7%增加到95.7%，城鄉(xiāng)居民住院率增加了2.5倍(農(nóng)村地區(qū)和中西部地區(qū)增幅更大),，住院費用報銷比例提高了3倍(農(nóng)村地區(qū)提高了7.5倍),，農(nóng)村產(chǎn)前保健利用情況明顯提高，83.3%的人15分鐘內(nèi)能夠到達最近的醫(yī)療點,。值得稱贊的是,，中國醫(yī)改在非常短的時間內(nèi)基本實現(xiàn)醫(yī)保的全覆蓋,，報銷范圍從住院服務(wù)向門診服務(wù)延伸，對一些特定的慢性病和重點疾病,，政府還提供直接補助或額外的補償,，并且為低收入家庭提供醫(yī)療救助。全民醫(yī)保體系的建立,，使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用和可及有了明顯改善,。
三是農(nóng)村、貧困地區(qū)以及弱勢群體得到優(yōu)先保障,?！读~刀》文章指出，中國政府衛(wèi)生投入優(yōu)先投向公共衛(wèi)生,、基層衛(wèi)生,，農(nóng)村地區(qū)和貧困地區(qū)的財政轉(zhuǎn)移支付，使弱勢群體的衛(wèi)生需求得到重點保障,，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的公平性得到改善,。其一，逐步建立對貧困地區(qū)和弱勢群體的再分配機制,。中央財政直接對中西部地區(qū)的基本醫(yī)保和公共衛(wèi)生人頭費進行補助,，如寧夏，人均200元的居民基本醫(yī)保政府補助,，分別由中央,、省級、市縣財政各承擔124元,、68元和8元,，而東部地區(qū)則主要由省、市,、縣三級財政分擔,。政府還對農(nóng)村特殊群體實施8個重大公共衛(wèi)生干預項目,，經(jīng)費來自中央財政的專項轉(zhuǎn)移支付,。其二，致力于提高衛(wèi)生資源的配置效率,。政府直接增加投入用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)和衛(wèi)生人力改善,，重點向農(nóng)村地區(qū)傾斜。改善衛(wèi)生人力資源分布不均的措施,，包括規(guī)范化培養(yǎng),、定向免費培養(yǎng)、招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師,、轉(zhuǎn)崗培訓等,。其三,，不同地區(qū)和不同收入居民的服務(wù)公平性取得進展。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,，2011年,，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)保覆蓋率已超過城市地區(qū)，不同收入人群之間在門診和住院利用,、產(chǎn)前保健以及住院報銷比例方面的差距已經(jīng)縮小或者消失,，住院分娩已經(jīng)幾乎不存在城鄉(xiāng)差異，因經(jīng)濟困難提前出院人數(shù)比例從2003年的27.5%下降到8.8%,。
中國醫(yī)改面臨諸多挑戰(zhàn),，需穩(wěn)步推進改革并不斷增強執(zhí)行力
《柳葉刀》文章提出，醫(yī)改是一個復雜的,、動態(tài)的過程,。中國醫(yī)改實施面臨諸多挑戰(zhàn)，而且沒有直接的,、現(xiàn)成的方法可循,。
一是醫(yī)保覆蓋面的擴大，不足以保障居民獲得可負擔的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?，F(xiàn)有的許多證據(jù)表明,，如果不能有效控制不適當?shù)尼t(yī)療服務(wù)和過快增長的醫(yī)療費用，沒有哪一項醫(yī)保制度可以得到可持續(xù)性發(fā)展,，患者也將無法繼續(xù)承擔高成本的醫(yī)療服務(wù),。
二是公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵，要對其治理結(jié)構(gòu)和激勵機制進行實質(zhì)性改變,。中國公立醫(yī)院歷史上形成了復雜的治理結(jié)構(gòu),，來自不同部委的相關(guān)政策規(guī)定往往相互沖突，公立醫(yī)院的功能,、社會責任和義務(wù)也是不明確的?，F(xiàn)階段中國占主導地位的是按項目付費的支付體系，以及扭曲的收費標準和藥品加成政策,，這種激勵結(jié)構(gòu)誘使醫(yī)生對無明顯臨床癥狀的患者過度使用檢查和藥物,，從而導致醫(yī)療衛(wèi)生費用過快增長。如果在這些問題上放慢改革腳步,，將威脅到為居民提供可負擔的,、成本效果好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)這一目標的實現(xiàn)。
此外,，基本藥物制度實施仍處于初期,，需進一步研究分析和鞏固完善；基層人力資源短缺,，尚未完全承擔起居民健康“守門人”的作用,；缺乏資金,、信息利用和技術(shù)知識的支撐，地方政府醫(yī)改政策的執(zhí)行能力不足,。
為進一步促進改革,，《柳葉刀》文章總結(jié)并提出了幾條可供中國選擇的政策路徑。
一是建議把堅持公益性放在公立醫(yī)院改革的首位,，改革政府治理模式,，取消藥品加成，實施藥品零差率政策,，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目收費標準,，進行總額預付、病種付費等支付方式改革,。
二是建議調(diào)整改革步伐,。在保持投入總量不減少的前提下，適當放緩投入增長速度,，把投入的資源轉(zhuǎn)化為具有成本效果的服務(wù),，注重建立全科醫(yī)生“守門人”制度，建立激勵機制,，鼓勵提供防治結(jié)合,、成本效果好的服務(wù)。
三是建議中國為各級政府設(shè)定的改革目標,，由投入指標轉(zhuǎn)為產(chǎn)出或結(jié)果指標,，如居民健康改善情況、服務(wù)質(zhì)量,、患者滿意度,、患者經(jīng)濟負擔的減輕等。
四是建議對改革的成本和效果進行科學獨立的評估和監(jiān)測,，一方面可以增強各級政府和醫(yī)務(wù)人員的責任感,，另一方面通過不斷鞏固完善、確保改革執(zhí)行不走樣,，以實現(xiàn)預定的改革目標,。（中國改革報）
