公立醫(yī)院是我國基本醫(yī)療服務(wù)體系的主體，縣級公立醫(yī)院是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的龍頭,?？h級公立醫(yī)院綜合改革是“十二五”期間公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)任務(wù)，是推動醫(yī)保,、醫(yī)藥,、醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動”的核心。今年6月,，全國選擇311個縣(市)作為第一批縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)地區(qū),，著力破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制,，進(jìn)一步加大政府投入,，發(fā)揮基本醫(yī)保補(bǔ)償作用，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格,，提高縣級醫(yī)院服務(wù)能力,。
黨的十八大報告提出，深化公立醫(yī)院改革,。從今天起,，本版推出“深化公立醫(yī)院改革”系列報道，分別報道浙江,、陜西,、河南等地的改革經(jīng)驗，敬請關(guān)注,。
——編 者
一問：患者能否少花錢
盡管醫(yī)療服務(wù)費(fèi)提高了,，但藥費(fèi)降低了。醫(yī)生不再亂開藥,，患者少吃冤枉藥
這是一場靜悄悄的改革,。曾經(jīng)延續(xù)了60多年的“以藥養(yǎng)醫(yī)”歷史，如今在浙江省31個縣(市,、區(qū))的132家縣級公立醫(yī)院宣告結(jié)束,。
浙江省縣級公立醫(yī)院改革模式是“一減兩調(diào)一補(bǔ)”?！耙粶p”是減少藥品費(fèi)用,；“兩調(diào)”是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、調(diào)整醫(yī)療保險政策；“一補(bǔ)”是增加財政投入補(bǔ)助,。
2011年12月26日,，紹興縣推出以“藥品零差率”為突破口的公立醫(yī)院改革，成為首批“吃螃蟹者”之一,。
今年初,，家住紹興縣柯巖街道的羅阿滿來到紹興縣中心醫(yī)院，她意外地發(fā)現(xiàn),，原來2.5元的掛號費(fèi)變成了10元,。一看到漲價，她心里就有點(diǎn)不舒服,。但是,，這種感覺很快就消失了。在結(jié)賬時,，她注意到降糖藥由原來的每盒77元降為63元,。總體來說,，看病還少花錢了,。
在紹興縣中心醫(yī)院內(nèi)科病房，記者見到正在住院的潘月香,。她今年70歲,，患高血壓多年，每天要吃5種藥,。她算了一筆賬,，自從藥品零差率后，每月自付藥費(fèi)少了180元,?！坝械某Ｓ盟帲t(yī)院比藥店的還便宜,?！彼f。
浙江省衛(wèi)生廳副廳長馬偉杭認(rèn)為,，此次縣級公立醫(yī)院改革的一個基本原則就是不增加老百姓負(fù)擔(dān),。除了中藥飲片，所有藥品取消加成,，按實(shí)際進(jìn)價銷售,，醫(yī)院不賺藥錢。醫(yī)院因藥品零差率銷售減少的收入,，絕大部分通過醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價格調(diào)整彌補(bǔ),，調(diào)價總量不超過藥品差價總量的90%,。同時，將醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價格調(diào)整部分納入醫(yī)保支付范圍,，患者總體醫(yī)藥負(fù)擔(dān)不增加,。
“改革后，同樣100元的費(fèi)用,，結(jié)構(gòu)更優(yōu)化了,。盡管醫(yī)療服務(wù)費(fèi)提高了，但藥費(fèi)降低了,。一增一減,，基本平衡。改革帶來的最大變化是,，醫(yī)院從賣藥變成賣服務(wù),，醫(yī)生不再亂開藥，患者少吃冤枉藥,?！瘪R偉杭說。
但是,，醫(yī)療服務(wù)價格的提升,，也增加了少數(shù)特定人群的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)紹興縣調(diào)查,，無醫(yī)保流動人員的住院費(fèi)用平均增加了5%—10%,；血液透析患者的次均費(fèi)用增加了3%—5%。據(jù)龍游縣調(diào)查,，一些以診療手段為主的科室費(fèi)用有所增加，如口腔科門診次均費(fèi)用上升12%,，理療科門診次均費(fèi)用上升40%,，病人流失趨勢明顯。針對這一現(xiàn)象,，浙江省對相關(guān)政策進(jìn)行了微調(diào),。
總體來看，縣級公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面徹底打破,，呈現(xiàn)“兩增兩減兩滿意”態(tài)勢,，即醫(yī)院總收入和病人就診人次增加、藥品費(fèi)用和藥占比減少,、患者對服務(wù)和費(fèi)用分擔(dān)以及醫(yī)務(wù)人員對收入滿意,，基本實(shí)現(xiàn)了“人民群眾得實(shí)惠、醫(yī)護(hù)人員添動力,、醫(yī)療保障可持續(xù),，醫(yī)院發(fā)展有后勁”。
二問：醫(yī)生能否受鼓舞？
醫(yī)療服務(wù)價格提升后,，醫(yī)生的勞動價值得到體現(xiàn),，醫(yī)療技術(shù)的含金量高，醫(yī)生更有尊嚴(yán)感
今年以來,，浙江省改革試點(diǎn)的大部分醫(yī)院門診掛號及診療費(fèi)從2.5元提高到10元,，住院診療費(fèi)由3元提高到15元，護(hù)理費(fèi)由7元提高到20元,。盡管提升幅度并不高,，但醫(yī)務(wù)人員很受鼓舞。
龍游縣人民醫(yī)院內(nèi)六科主任羅方說：“醫(yī)療服務(wù)價格提升后,，醫(yī)生的勞動價值得到體現(xiàn),，更有尊嚴(yán)感了。醫(yī)療技術(shù)的含金量高了,，醫(yī)生就不必靠賣藥創(chuàng)收了,。”
在本次改革中,，手術(shù)費(fèi),、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、診查費(fèi),、床位費(fèi)等5大類近4000項醫(yī)療服務(wù)價格有所提高。其中,，手術(shù)費(fèi),、治療費(fèi)的平均調(diào)價幅度達(dá)到30%左右，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值更合理了,。醫(yī)院取消藥品收入來源后,，其中90%的藥品差價通過醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行彌補(bǔ)，其余10%的“缺口”主要依靠加強(qiáng)管理來自我消化,。
馬偉杭說：“降價容易漲價難,。盡管醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)技術(shù)價值長期偏低，但一說到調(diào)價,，社會各方的阻力和壓力就很大?！睘榱舜_保改革試點(diǎn)順利推進(jìn),，浙江省將調(diào)價權(quán)下放到縣級物價部門,，經(jīng)市級審查,，報省物價部門批準(zhǔn)后實(shí)施,，有力地推動了醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整,。
龍游縣人民醫(yī)院院長周建民認(rèn)為，取消藥品加成后,，藥品與醫(yī)院的利益關(guān)系切斷了，藥房從“利潤中心”變成了“成本中心”,。因此，醫(yī)院失去了銷售藥品的動力,，增加了控制成本的動力。現(xiàn)在,，醫(yī)院考核科室的主要指標(biāo)是門診和住院次均費(fèi)用，以及住院次均藥品費(fèi)用等,。如果藥品所占比例超標(biāo),，就會扣罰科室的獎金,。
改革后,，該院的基本藥、廉價藥使用比例明顯上升,，高價藥、抗菌素使用比例明顯下降,。單價在30元以下的藥品使用率為45%，同比上升了34%,；基本藥物使用金額比率為36%,，同比增長32%；抗菌藥物使用金額比率為12%,，同比下降9%,。
高值耗材的過度使用，是醫(yī)療費(fèi)用上漲的一個重要因素,。為了降低耗材使用成本,，龍游縣人民醫(yī)院規(guī)定：在確保臨床醫(yī)療安全的前提下，能用國產(chǎn)材料的不用進(jìn)口材料,，能用價格低廉的不用昂貴的,，盡量降低醫(yī)用耗材在醫(yī)療費(fèi)用中的比例。臨床如使用進(jìn)口高價耗材,，必須填寫申請表,，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)方可使用。另外,，耗材價值無論多高,，醫(yī)院一律只加價100元,。
馬偉杭認(rèn)為,，目前醫(yī)療服務(wù)價格的上調(diào)，尚不能充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值,，醫(yī)院服務(wù)量的增長與醫(yī)務(wù)人員的收入仍未達(dá)到科學(xué)的比例,。因此,，應(yīng)該建立動態(tài)的勞務(wù)技術(shù)價格調(diào)節(jié)機(jī)制,，使醫(yī)保籌資水平與勞務(wù)技術(shù)價格同步增長,。另外,，醫(yī)療行業(yè)應(yīng)區(qū)別于其他事業(yè)單位,，實(shí)行不同的績效工資分配制度,。醫(yī)生是一個高風(fēng)險、高技術(shù)的職業(yè),，好醫(yī)生應(yīng)該拿高薪，而且不封頂,。只有建立長效的激勵機(jī)制,，才能真正調(diào)動醫(yī)生積極性,。
浙江省衛(wèi)生廳醫(yī)政處處長王楨認(rèn)為,，目前的改革尚未涉及醫(yī)藥流通領(lǐng)域,。雖然實(shí)施了零差率銷售，但如果不改革藥品流通環(huán)節(jié),，改醫(yī)不改藥，藥品回扣現(xiàn)象就無法根治,，改革成果將可能被蠶食。
三問：醫(yī)保能否保平衡,？
藥品補(bǔ)償支出減少,，醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償支出增加,，醫(yī)?？傮w支出保持平衡或略有增加，未出現(xiàn)基金赤字
醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整后,，醫(yī)?；鸬闹С鰤毫υ龃蟆榱硕糁七^度醫(yī)療,，浙江省各試點(diǎn)地區(qū)率先推行醫(yī)保支付方式改革,，探索建立總額預(yù)付費(fèi)下的按人頭,、按病種、按床日等復(fù)合式支付方式,。改革以來,，藥品補(bǔ)償支出減少，醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償支出增加,，醫(yī)?？傮w支出保持平衡或略有增加，未出現(xiàn)基金赤字,。
衢州市衛(wèi)生局副局長呂美姿說，過去醫(yī)保部門實(shí)行按項目付費(fèi),，這是一種“先點(diǎn)菜再算賬”的模式，當(dāng)基金支付比例較高時,，醫(yī)患雙方很容易利益趨同,，受累的是基金支付方,。實(shí)行總額預(yù)付費(fèi)方式后,，變成了“先算賬再點(diǎn)菜”。醫(yī)院如果“亂點(diǎn)菜”就要自掏腰包,。
龍游縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療采取總額預(yù)付費(fèi)制，其主要特點(diǎn)是“彈性定額,、按月預(yù)結(jié)、超支分擔(dān),、節(jié)余獎勵”,，從而推動了醫(yī)院角色的轉(zhuǎn)變。預(yù)付總額是根據(jù)門診人次,、住院人次、次均門診費(fèi)用,、次均住院費(fèi)用四項指標(biāo)確定。其中,，門診人次實(shí)行低限彈性預(yù)算定額,，住院人次實(shí)行高限彈性預(yù)算定額，次均門診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用實(shí)行剛性預(yù)算定額,。同時,，風(fēng)險共擔(dān),，節(jié)余共享,。因次均費(fèi)用超過定額造成基金支出增加的，超過部分由醫(yī)院自行承擔(dān),；因次均費(fèi)用下降使基金支出減少的,，節(jié)余部分按比例獎勵醫(yī)院；因門診人次,、住院人次減少而使基金支出減少的,，不予獎勵,。
為了避免“醫(yī)生過度治療,、患者過度消費(fèi)”的雙重風(fēng)險，龍游縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療設(shè)立了重點(diǎn)控費(fèi)“閥門”,。一是控制報銷目錄外藥品使用,。醫(yī)生使用醫(yī)保目錄外藥品時，必須事先征求患方簽字同意,，未經(jīng)簽字的由醫(yī)院自行承擔(dān),；二是實(shí)行報銷目錄內(nèi)藥品用藥限價。對于報銷目錄內(nèi)的貴重藥品和材料實(shí)行最高限價,，超過最高限價的需要患方簽字,，超出部分由患方自理。
龍游縣醫(yī)保部門還借鑒了“交通違章積分制”,，對違反規(guī)定的協(xié)議醫(yī)師采取違規(guī)記分,，累積達(dá)到12分的終止協(xié)議，非協(xié)議醫(yī)師為醫(yī)?；颊唛_具處方和發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，醫(yī)保不予以支付。
桐鄉(xiāng)市衛(wèi)生局局長盧達(dá)民認(rèn)為,，醫(yī)保部門把門診,、住院次均費(fèi)用作為評價考核的主要內(nèi)容，這是必要的,。但是,，還需要建立合理的增長機(jī)制。否則，將會妨礙醫(yī)院新技術(shù),、新項目的開展,，妨礙疑難重癥病人的救治，制約醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展,。
四問：政府能否兜住底？
不能簡單地由財政來補(bǔ)償藥品差價,，政府希望花錢買機(jī)制,，通過補(bǔ)償需方來刺激供方
在“一減兩調(diào)一補(bǔ)”政策中，“一補(bǔ)”能否到位,，關(guān)系改革全局,。如果財政不“兜底”，醫(yī)保部門和公立醫(yī)院都有顧慮,，很可能導(dǎo)致改革半途而廢,。
周建民坦言：“改革前，我心里一直很抵觸,，害怕取消藥品加成后,，財政補(bǔ)償不到位，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益不升反降,，挫傷醫(yī)務(wù)人員的積極性,。”
然而,，龍游縣委,、縣政府的改革魄力讓他吃了“定心丸”。
龍游縣縣長劉根宏說：“龍游縣地處浙江西部,，是一個經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)縣,。但是，為了推進(jìn)醫(yī)改,，財政專門撥款200萬元,，建立了公立醫(yī)院綜合改革調(diào)解基金，用于彌補(bǔ)因新的調(diào)價政策造成的各醫(yī)院之間的效益差距,?！迸c此同時，縣財政還增加投入近2000萬元,，對公立醫(yī)院重大設(shè)備購置等給予財政補(bǔ)助,，使公立醫(yī)院逐步回歸公益性。
有人曾提出,，醫(yī)院取消藥品加成后,，由財政直接補(bǔ)償，豈不是更簡單？馬偉杭認(rèn)為：“不能簡單地由財政來補(bǔ)償藥品差價,，否則就會產(chǎn)生錯誤的激勵導(dǎo)向,，即醫(yī)院開藥越多、財政補(bǔ)助越多,。政府希望花錢買機(jī)制,，通過補(bǔ)償需方來刺激供方提供高質(zhì)量服務(wù)?！?nbsp;因此,，為了促進(jìn)公立醫(yī)院長遠(yuǎn)健康發(fā)展，浙江省公立醫(yī)院的經(jīng)營性運(yùn)行成本主要由醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)補(bǔ)償,，財政不作為藥品加成取消部分的主要補(bǔ)償來源,。
桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院院長袁樹人說：“改革后，醫(yī)院的離退休人員生活,、福利補(bǔ)貼由財政全額承擔(dān),；新醫(yī)院遷建工程基礎(chǔ)建設(shè)與銀行貸款等債務(wù)，政府負(fù)擔(dān)60%的本息,，剩下的40%逐年化解,。這讓醫(yī)院卸掉了一個沉重的包袱，堅持公益性的底氣更足了,?！?
浙江省衛(wèi)生廳廳長楊敬指出，在對縣級公立醫(yī)院改革的投入上,，我們堅持四個原則：第一,，對于因政策調(diào)整造成基本醫(yī)療保險基金赤字的，由財政“兜底”,；第二,，公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè),、離退休人員費(fèi)用和政策性虧損補(bǔ)貼,，由財政給予保障；第三,，醫(yī)院承擔(dān)疫情防治,、應(yīng)急救治和支援基層等公共衛(wèi)生任務(wù)的，由財政給予專項補(bǔ)助,；第四,，政府積極化解公立醫(yī)院債務(wù)。(記者 白劍峰)
黨的十八大報告提出，深化公立醫(yī)院改革,。從今天起,，本版推出“深化公立醫(yī)院改革”系列報道，分別報道浙江,、陜西,、河南等地的改革經(jīng)驗，敬請關(guān)注,。
——編 者
一問：患者能否少花錢
盡管醫(yī)療服務(wù)費(fèi)提高了,，但藥費(fèi)降低了。醫(yī)生不再亂開藥,，患者少吃冤枉藥
這是一場靜悄悄的改革,。曾經(jīng)延續(xù)了60多年的“以藥養(yǎng)醫(yī)”歷史，如今在浙江省31個縣(市,、區(qū))的132家縣級公立醫(yī)院宣告結(jié)束,。
浙江省縣級公立醫(yī)院改革模式是“一減兩調(diào)一補(bǔ)”?！耙粶p”是減少藥品費(fèi)用,；“兩調(diào)”是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、調(diào)整醫(yī)療保險政策；“一補(bǔ)”是增加財政投入補(bǔ)助,。
2011年12月26日,，紹興縣推出以“藥品零差率”為突破口的公立醫(yī)院改革，成為首批“吃螃蟹者”之一,。
今年初,，家住紹興縣柯巖街道的羅阿滿來到紹興縣中心醫(yī)院，她意外地發(fā)現(xiàn),，原來2.5元的掛號費(fèi)變成了10元,。一看到漲價，她心里就有點(diǎn)不舒服,。但是,，這種感覺很快就消失了。在結(jié)賬時,，她注意到降糖藥由原來的每盒77元降為63元,。總體來說,，看病還少花錢了,。
在紹興縣中心醫(yī)院內(nèi)科病房，記者見到正在住院的潘月香,。她今年70歲,，患高血壓多年，每天要吃5種藥,。她算了一筆賬,，自從藥品零差率后，每月自付藥費(fèi)少了180元,?！坝械某Ｓ盟帲t(yī)院比藥店的還便宜,?！彼f。
浙江省衛(wèi)生廳副廳長馬偉杭認(rèn)為,，此次縣級公立醫(yī)院改革的一個基本原則就是不增加老百姓負(fù)擔(dān),。除了中藥飲片，所有藥品取消加成,，按實(shí)際進(jìn)價銷售,，醫(yī)院不賺藥錢。醫(yī)院因藥品零差率銷售減少的收入,，絕大部分通過醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價格調(diào)整彌補(bǔ),，調(diào)價總量不超過藥品差價總量的90%,。同時，將醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價格調(diào)整部分納入醫(yī)保支付范圍,，患者總體醫(yī)藥負(fù)擔(dān)不增加,。
“改革后，同樣100元的費(fèi)用,，結(jié)構(gòu)更優(yōu)化了,。盡管醫(yī)療服務(wù)費(fèi)提高了，但藥費(fèi)降低了,。一增一減,，基本平衡。改革帶來的最大變化是,，醫(yī)院從賣藥變成賣服務(wù),，醫(yī)生不再亂開藥，患者少吃冤枉藥,?！瘪R偉杭說。
但是,，醫(yī)療服務(wù)價格的提升,，也增加了少數(shù)特定人群的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)紹興縣調(diào)查,，無醫(yī)保流動人員的住院費(fèi)用平均增加了5%—10%,；血液透析患者的次均費(fèi)用增加了3%—5%。據(jù)龍游縣調(diào)查,，一些以診療手段為主的科室費(fèi)用有所增加，如口腔科門診次均費(fèi)用上升12%,，理療科門診次均費(fèi)用上升40%,，病人流失趨勢明顯。針對這一現(xiàn)象,，浙江省對相關(guān)政策進(jìn)行了微調(diào),。
總體來看，縣級公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面徹底打破,，呈現(xiàn)“兩增兩減兩滿意”態(tài)勢,，即醫(yī)院總收入和病人就診人次增加、藥品費(fèi)用和藥占比減少,、患者對服務(wù)和費(fèi)用分擔(dān)以及醫(yī)務(wù)人員對收入滿意,，基本實(shí)現(xiàn)了“人民群眾得實(shí)惠、醫(yī)護(hù)人員添動力,、醫(yī)療保障可持續(xù),，醫(yī)院發(fā)展有后勁”。
二問：醫(yī)生能否受鼓舞？
醫(yī)療服務(wù)價格提升后,，醫(yī)生的勞動價值得到體現(xiàn),，醫(yī)療技術(shù)的含金量高，醫(yī)生更有尊嚴(yán)感
今年以來,，浙江省改革試點(diǎn)的大部分醫(yī)院門診掛號及診療費(fèi)從2.5元提高到10元,，住院診療費(fèi)由3元提高到15元，護(hù)理費(fèi)由7元提高到20元,。盡管提升幅度并不高,，但醫(yī)務(wù)人員很受鼓舞。
龍游縣人民醫(yī)院內(nèi)六科主任羅方說：“醫(yī)療服務(wù)價格提升后,，醫(yī)生的勞動價值得到體現(xiàn),，更有尊嚴(yán)感了。醫(yī)療技術(shù)的含金量高了,，醫(yī)生就不必靠賣藥創(chuàng)收了,。”
在本次改革中,，手術(shù)費(fèi),、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、診查費(fèi),、床位費(fèi)等5大類近4000項醫(yī)療服務(wù)價格有所提高。其中,，手術(shù)費(fèi),、治療費(fèi)的平均調(diào)價幅度達(dá)到30%左右，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值更合理了,。醫(yī)院取消藥品收入來源后,，其中90%的藥品差價通過醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行彌補(bǔ)，其余10%的“缺口”主要依靠加強(qiáng)管理來自我消化,。
馬偉杭說：“降價容易漲價難,。盡管醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)技術(shù)價值長期偏低，但一說到調(diào)價,，社會各方的阻力和壓力就很大?！睘榱舜_保改革試點(diǎn)順利推進(jìn),，浙江省將調(diào)價權(quán)下放到縣級物價部門,，經(jīng)市級審查,，報省物價部門批準(zhǔn)后實(shí)施,，有力地推動了醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整,。
龍游縣人民醫(yī)院院長周建民認(rèn)為，取消藥品加成后,，藥品與醫(yī)院的利益關(guān)系切斷了，藥房從“利潤中心”變成了“成本中心”,。因此，醫(yī)院失去了銷售藥品的動力,，增加了控制成本的動力。現(xiàn)在,，醫(yī)院考核科室的主要指標(biāo)是門診和住院次均費(fèi)用，以及住院次均藥品費(fèi)用等,。如果藥品所占比例超標(biāo),，就會扣罰科室的獎金,。
改革后,，該院的基本藥、廉價藥使用比例明顯上升,，高價藥、抗菌素使用比例明顯下降,。單價在30元以下的藥品使用率為45%，同比上升了34%,；基本藥物使用金額比率為36%,，同比增長32%；抗菌藥物使用金額比率為12%,，同比下降9%,。
高值耗材的過度使用，是醫(yī)療費(fèi)用上漲的一個重要因素,。為了降低耗材使用成本,，龍游縣人民醫(yī)院規(guī)定：在確保臨床醫(yī)療安全的前提下，能用國產(chǎn)材料的不用進(jìn)口材料,，能用價格低廉的不用昂貴的,，盡量降低醫(yī)用耗材在醫(yī)療費(fèi)用中的比例。臨床如使用進(jìn)口高價耗材,，必須填寫申請表,，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)方可使用。另外,，耗材價值無論多高,，醫(yī)院一律只加價100元,。
馬偉杭認(rèn)為,，目前醫(yī)療服務(wù)價格的上調(diào)，尚不能充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值,，醫(yī)院服務(wù)量的增長與醫(yī)務(wù)人員的收入仍未達(dá)到科學(xué)的比例,。因此,，應(yīng)該建立動態(tài)的勞務(wù)技術(shù)價格調(diào)節(jié)機(jī)制,，使醫(yī)保籌資水平與勞務(wù)技術(shù)價格同步增長,。另外,，醫(yī)療行業(yè)應(yīng)區(qū)別于其他事業(yè)單位,，實(shí)行不同的績效工資分配制度,。醫(yī)生是一個高風(fēng)險、高技術(shù)的職業(yè),，好醫(yī)生應(yīng)該拿高薪，而且不封頂,。只有建立長效的激勵機(jī)制,，才能真正調(diào)動醫(yī)生積極性,。
浙江省衛(wèi)生廳醫(yī)政處處長王楨認(rèn)為,，目前的改革尚未涉及醫(yī)藥流通領(lǐng)域,。雖然實(shí)施了零差率銷售，但如果不改革藥品流通環(huán)節(jié),，改醫(yī)不改藥，藥品回扣現(xiàn)象就無法根治,，改革成果將可能被蠶食。
三問：醫(yī)保能否保平衡,？
藥品補(bǔ)償支出減少,，醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償支出增加,，醫(yī)?？傮w支出保持平衡或略有增加，未出現(xiàn)基金赤字
醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整后,，醫(yī)?；鸬闹С鰤毫υ龃蟆榱硕糁七^度醫(yī)療,，浙江省各試點(diǎn)地區(qū)率先推行醫(yī)保支付方式改革,，探索建立總額預(yù)付費(fèi)下的按人頭,、按病種、按床日等復(fù)合式支付方式,。改革以來,，藥品補(bǔ)償支出減少，醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償支出增加,，醫(yī)?？傮w支出保持平衡或略有增加，未出現(xiàn)基金赤字,。
衢州市衛(wèi)生局副局長呂美姿說，過去醫(yī)保部門實(shí)行按項目付費(fèi),，這是一種“先點(diǎn)菜再算賬”的模式，當(dāng)基金支付比例較高時,，醫(yī)患雙方很容易利益趨同,，受累的是基金支付方,。實(shí)行總額預(yù)付費(fèi)方式后,，變成了“先算賬再點(diǎn)菜”。醫(yī)院如果“亂點(diǎn)菜”就要自掏腰包,。
龍游縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療采取總額預(yù)付費(fèi)制，其主要特點(diǎn)是“彈性定額,、按月預(yù)結(jié)、超支分擔(dān),、節(jié)余獎勵”,，從而推動了醫(yī)院角色的轉(zhuǎn)變。預(yù)付總額是根據(jù)門診人次,、住院人次、次均門診費(fèi)用,、次均住院費(fèi)用四項指標(biāo)確定。其中,，門診人次實(shí)行低限彈性預(yù)算定額,，住院人次實(shí)行高限彈性預(yù)算定額，次均門診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用實(shí)行剛性預(yù)算定額,。同時,，風(fēng)險共擔(dān),，節(jié)余共享,。因次均費(fèi)用超過定額造成基金支出增加的，超過部分由醫(yī)院自行承擔(dān),；因次均費(fèi)用下降使基金支出減少的,，節(jié)余部分按比例獎勵醫(yī)院；因門診人次,、住院人次減少而使基金支出減少的,，不予獎勵,。
為了避免“醫(yī)生過度治療,、患者過度消費(fèi)”的雙重風(fēng)險，龍游縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療設(shè)立了重點(diǎn)控費(fèi)“閥門”,。一是控制報銷目錄外藥品使用,。醫(yī)生使用醫(yī)保目錄外藥品時，必須事先征求患方簽字同意,，未經(jīng)簽字的由醫(yī)院自行承擔(dān),；二是實(shí)行報銷目錄內(nèi)藥品用藥限價。對于報銷目錄內(nèi)的貴重藥品和材料實(shí)行最高限價,，超過最高限價的需要患方簽字,，超出部分由患方自理。
龍游縣醫(yī)保部門還借鑒了“交通違章積分制”,，對違反規(guī)定的協(xié)議醫(yī)師采取違規(guī)記分,，累積達(dá)到12分的終止協(xié)議，非協(xié)議醫(yī)師為醫(yī)?；颊唛_具處方和發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，醫(yī)保不予以支付。
桐鄉(xiāng)市衛(wèi)生局局長盧達(dá)民認(rèn)為,，醫(yī)保部門把門診,、住院次均費(fèi)用作為評價考核的主要內(nèi)容，這是必要的,。但是,，還需要建立合理的增長機(jī)制。否則，將會妨礙醫(yī)院新技術(shù),、新項目的開展,，妨礙疑難重癥病人的救治，制約醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展,。
四問：政府能否兜住底？
不能簡單地由財政來補(bǔ)償藥品差價,，政府希望花錢買機(jī)制,，通過補(bǔ)償需方來刺激供方
在“一減兩調(diào)一補(bǔ)”政策中，“一補(bǔ)”能否到位,，關(guān)系改革全局,。如果財政不“兜底”，醫(yī)保部門和公立醫(yī)院都有顧慮,，很可能導(dǎo)致改革半途而廢,。
周建民坦言：“改革前，我心里一直很抵觸,，害怕取消藥品加成后,，財政補(bǔ)償不到位，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益不升反降,，挫傷醫(yī)務(wù)人員的積極性,。”
然而,，龍游縣委,、縣政府的改革魄力讓他吃了“定心丸”。
龍游縣縣長劉根宏說：“龍游縣地處浙江西部,，是一個經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)縣,。但是，為了推進(jìn)醫(yī)改,，財政專門撥款200萬元,，建立了公立醫(yī)院綜合改革調(diào)解基金，用于彌補(bǔ)因新的調(diào)價政策造成的各醫(yī)院之間的效益差距,?！迸c此同時，縣財政還增加投入近2000萬元,，對公立醫(yī)院重大設(shè)備購置等給予財政補(bǔ)助,，使公立醫(yī)院逐步回歸公益性。
有人曾提出,，醫(yī)院取消藥品加成后,，由財政直接補(bǔ)償，豈不是更簡單？馬偉杭認(rèn)為：“不能簡單地由財政來補(bǔ)償藥品差價,，否則就會產(chǎn)生錯誤的激勵導(dǎo)向,，即醫(yī)院開藥越多、財政補(bǔ)助越多,。政府希望花錢買機(jī)制,，通過補(bǔ)償需方來刺激供方提供高質(zhì)量服務(wù)?！?nbsp;因此,，為了促進(jìn)公立醫(yī)院長遠(yuǎn)健康發(fā)展，浙江省公立醫(yī)院的經(jīng)營性運(yùn)行成本主要由醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)補(bǔ)償,，財政不作為藥品加成取消部分的主要補(bǔ)償來源,。
桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院院長袁樹人說：“改革后，醫(yī)院的離退休人員生活,、福利補(bǔ)貼由財政全額承擔(dān),；新醫(yī)院遷建工程基礎(chǔ)建設(shè)與銀行貸款等債務(wù)，政府負(fù)擔(dān)60%的本息,，剩下的40%逐年化解,。這讓醫(yī)院卸掉了一個沉重的包袱，堅持公益性的底氣更足了,?！?
浙江省衛(wèi)生廳廳長楊敬指出，在對縣級公立醫(yī)院改革的投入上,，我們堅持四個原則：第一,，對于因政策調(diào)整造成基本醫(yī)療保險基金赤字的，由財政“兜底”,；第二,，公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè),、離退休人員費(fèi)用和政策性虧損補(bǔ)貼,，由財政給予保障；第三,，醫(yī)院承擔(dān)疫情防治,、應(yīng)急救治和支援基層等公共衛(wèi)生任務(wù)的，由財政給予專項補(bǔ)助,；第四,，政府積極化解公立醫(yī)院債務(wù)。(記者 白劍峰)
