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將商業(yè)保險機構(gòu)引入基本醫(yī)療保障體系,，群眾能得到哪些好處,？保險公司如何實現(xiàn)商業(yè)利益與參保人利益的雙贏？商,、政合作,，從制度設(shè)計到運行模式，有哪些“磨合”與“空白”需要提前考量,？近日,，記者赴山西省太原市采訪了商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦城鎮(zhèn)職工大病保險情況，該市的實踐與摸索,，為我們探究上述問題提供了樣本,。
“大病險”解決大負(fù)擔(dān)
職工個人只負(fù)擔(dān)一成醫(yī)藥費
冬日陽光下的太原市中心醫(yī)院血液透析室明亮溫暖，49歲的李寶生臉色和精神都不錯,，不像腎透析10多年的人,。
“2000年生病時，我和愛人年收入不到2萬元,。透析一年最少花7萬元,，自家難成啥樣不用說，連親戚朋友都被我借窮了?！?
李寶生說,，在困境中挨了三年，他終于等到了“救星”——
2000年,，太原市政府正式啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作,。然而開辦之初，由于保障水平低,，參保者受益并不多,，職工及其家庭因病致貧、因貧棄治等難題仍未解決,。
自辦效果不佳,，政府將目光轉(zhuǎn)向商業(yè)市場。2003年,，太原市醫(yī)保主管部門通過招標(biāo)選擇中國人壽承辦全市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保業(yè)務(wù),。當(dāng)年起，全市參保職工與企業(yè)共同繳納60元保費至醫(yī)保中心,，再由醫(yī)保中心劃撥給保險公司,。保險公司負(fù)責(zé)報銷城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保封頂線2.4萬元以上、大病保險封頂線12.4萬元以下的,，最高報銷額度為10萬元的大病費用,，并且自負(fù)盈虧。
10年來,，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保封頂線從2.4萬元逐步提至8萬元,，大病醫(yī)保的支付限額也從12.4萬元提至40萬元?？傮w上,，參保職工的大病醫(yī)療費用報銷比例一直保持在90%左右。
“現(xiàn)在我做腎透析每年花費不到1萬元,，自己家完全能負(fù)擔(dān),。”李寶生微笑著說,，按時透析,，并且不再拖累親友，增強了他頑強生活下去的信念,。
商業(yè)保險參與基本醫(yī)保,，不僅提高支付限額，還擴大了病種報銷范圍,。2011年起,，太原市醫(yī)保中心和中國人壽推出惠民新政：擴大門診報銷慢性病病種,；在全國率先取消門診病人腎透析費用的總額控制并增加透析藥品種類，等等,。這些舉措減輕了大病患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),，尤其提高了腎透析患者的生命質(zhì)量。
10年間,，太原市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保的參保人數(shù)從最初的11.5萬人增加到99.25萬人,，太化、太鋼,、太重等退休員工較多的大型老企業(yè)全部納入到大病醫(yī)保參保范圍,；10年累計為3.99萬人次報銷了總額達(dá)6.22億元的大病醫(yī)療費用。太原市成為全國范圍內(nèi)政企合作時間最長,、覆蓋范圍最廣,、參保職工受益最深的省會城市之一。
“大病險制度讓參保職工切實受益,?！碧兄行尼t(yī)院血液透析室護(hù)士長王惠說，“以前老病號們‘憋’到黑紫才來一次,，你看現(xiàn)在滿屋子都是按時透析的患者,?？床∪瞬辉偈芸?，我們從心里感激大病保險制度?！?
政,、商、醫(yī)三方制約
用較低保費實現(xiàn)較高保障
對比政府自辦,，太原的政企合辦大病保險究竟有哪些優(yōu)點,？
——大病制度的科學(xué)性和可持續(xù)性增強了?！氨ｋU公司利用長期積累的壽險經(jīng)驗數(shù)據(jù),，定期對大病保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營情況和相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，為社保部門各項政策的制定提供數(shù)據(jù)支撐,。提高支付限額,、擴大慢性病報銷病種范圍、增加報銷藥物等措施能實現(xiàn)穩(wěn)妥推進(jìn),，跟保險公司的‘會算計’離不開,。”中國人壽太原分公司總經(jīng)理張文慶說,。
——大病保險制度的運行效率提高了,。太原市醫(yī)保中心主任歐陽湘晉認(rèn)為,，商業(yè)機構(gòu)的參與，不僅幫政府減輕了增設(shè)人力及機構(gòu)的壓力,，降低了大病保險制度的運行成本,，也充實了對過度醫(yī)療、掛床住院等不合理醫(yī)療行為的監(jiān)督力量,，防止醫(yī)?；鸬呐苊暗温,！半p方成立了審查組,，向醫(yī)院派駐代表，強化對醫(yī)療行為的管控,。保險公司發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢審核醫(yī)療行為,，醫(yī)保中心行使管理職能懲錯糾偏，在遏制過度收費,、引導(dǎo)合理消費以及優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)上取得明顯成效,。”張文慶說,。
——對參保人員的服務(wù)水平提升了,。保險公司投入人員、設(shè)備,，在醫(yī)保中心設(shè)立大病醫(yī)保服務(wù)窗口,，接案、初審,、調(diào)查,、理算、復(fù)核,、賠付,，一站式服務(wù)。
數(shù)據(jù)也可佐證：2005年起,，太原大病保險保費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年96元,，對應(yīng)的支付封頂線為20萬元，如今保費標(biāo)準(zhǔn)未變,，在國內(nèi)處于中低水平,；但支付封頂線已提至40萬元，保障水平在中部六省市中居前,。
“余利”還應(yīng)補職工
保費動態(tài)調(diào)節(jié),，經(jīng)營透明公開
太原的探索仍面臨一些難題：
2008年，中國人壽太原市分公司大病醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)營曾出現(xiàn)虧損,?！疤潛p是多種因素共同作用的結(jié)果,。” 張文慶說,，隨著退休人員占參保人員比重逐年增加,，以及發(fā)病率上升，重病,、絕癥人數(shù)增多,，全市職工大病醫(yī)保受益人次幾乎逐年翻倍。此外,，受醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),、醫(yī)藥價格增長等因素影響，醫(yī)保賠付金額增長迅速,。
按照中國人壽的測算,，目前96元保費標(biāo)準(zhǔn)，恐難“維持”幾年,，長遠(yuǎn)看有提高的必要,。他們建議：參考基本醫(yī)療保險的做法，按社會平均工資0.3%—0.5%的比例,，從醫(yī)?；鹬刑崛〈蟛”ｋU保費。
醫(yī)保中心則認(rèn)為,，保費動態(tài)調(diào)控后,，保險公司的經(jīng)營利潤也應(yīng)為提升參保職工保障水平所用。2008年,，中國人壽通過建立風(fēng)險備用金管理制度,，用以調(diào)劑大病業(yè)務(wù)盈虧。比如保險公司前一年基金結(jié)余,，而次年不足時，用上年“基金池”中的基金進(jìn)行彌補,。但如果“基金池”積累不足時,，仍沒有能建立一種基金盈虧調(diào)節(jié)機制去解決歷年持續(xù)虧損的補償問題。
專家指出,，大病保險制度中,，既要確保承辦公司“保本微利”，也要防止商業(yè)機構(gòu)過多“占有”參保人利益,。因此必須對保險公司該項業(yè)務(wù)經(jīng)營的“透明化”做出高標(biāo)準(zhǔn)要求,。過去十年，太原做法的相對高效值得肯定,，但在新時期,、新政策和百姓的新期待下,，太原城鎮(zhèn)職工大病險仍有亟待完善之處。（記者 曲哲涵）
國外商業(yè)保險參與醫(yī)保模式多樣（鏈接）
美國：商業(yè)保險唱主角
美國的醫(yī)療保障體系由商業(yè)保險和政府醫(yī)保計劃構(gòu)成,。除特殊群體和弱勢群體由政府免費提供醫(yī)保外,，大部分人由受雇企業(yè)為其購買商業(yè)保險。因此,，在美國的醫(yī)保體系中,，保險公司發(fā)揮著關(guān)鍵作用。保險公司會制訂詳規(guī)界定自身應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療消費和免責(zé)情況,。同時,，商業(yè)保險和醫(yī)院通過“黑名單制度”相互進(jìn)行監(jiān)督制約。保險公司在美國醫(yī)保體系中的地位舉足輕重,，但完全處于政府的監(jiān)管之下,。
德國：雙元并存互補充
德國實行的是“法定醫(yī)療保險為主，私人醫(yī)療保險為輔”的醫(yī)保體系,。德國規(guī)定,，凡月收入低于4050歐元的就業(yè)人員必須投保法定醫(yī)療保險，高于此限或是公務(wù)員,、自由職業(yè)者可選擇私人醫(yī)療保險,。民眾也可以在參加法定社會醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上再參加商業(yè)保險所提供的補償險種。這種“雙元并存,、結(jié)構(gòu)互容”的模式,，使德國醫(yī)保體制具備了穩(wěn)定性和靈活性，兼顧了對社會各階層的公平與效率,。
英國：服務(wù)外包同受益
英國的醫(yī)療保障體系由國民衛(wèi)生服務(wù)體系(簡稱NHS),、商業(yè)保險和社會醫(yī)療救助三部分構(gòu)成。其中NHS是主體保障,，覆蓋全民,。2002年，英國政府引入具有資質(zhì)的私營醫(yī)療機構(gòu)參與NHS,。2007年,，英國政府又推行采用“服務(wù)外包”，認(rèn)定14家商業(yè)醫(yī)療保險公司具有提供管理服務(wù)的資格,。根據(jù)資質(zhì)的不同,，商業(yè)保險公司能夠?qū)?yīng)地開展政策咨詢評估、購買服務(wù)具體組織等輔助性服務(wù),，政府按約支付管理費用,。（柴邊）
