蕭慶倫：制度建設是決定中國醫(yī)改成效的關鍵

　　在“十二五”期間,，中國醫(yī)改在保持醫(yī)保高覆蓋率,、提高基層服務能力,、改革縣級公立醫(yī)院等方面都取得了不錯的成績,。更為重要的是,，在此期間，各級地方政府在分級診療,、公立醫(yī)院改革和制度建設,、支付方式改革等重難點環(huán)節(jié)積極探索，創(chuàng)造出了一批行之有效的改革模式,，為下一步中國醫(yī)改積累了寶貴的經(jīng)驗,、提供了新的思路和辦法。中央政府需要進一步提煉這些經(jīng)驗,，統(tǒng)籌推進分級診療建設,、公立醫(yī)院改革和支付方式改革，并以此建立一套高效,、可持續(xù)的服務供給制度，以達到在“十三五”期間實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”的改革目標,。

　　一,、公立醫(yī)院改革將依舊是“十三五”醫(yī)改的重難點

　　由于公立醫(yī)院在目前中國醫(yī)療體系中的特殊地位，公立醫(yī)院改革的成效直接關系著醫(yī)改的最終效果,。目前來看,，三明醫(yī)改得到了國家的認可并已經(jīng)在全國許多地方推廣，但是一些地方卻忽略了三明醫(yī)改措施最大的可取之處：改革的系統(tǒng)性,。中國公立醫(yī)院的問題是系統(tǒng)性的,，涉及治理結(jié)構(gòu)、激勵機制,、價格體系和支付方式等多個方面,。因此，一個行之有效的改革方案必須具有系統(tǒng)性,，不同措施之間應該是一環(huán)扣一環(huán)的,。如果改革只是參考一部分或者零星幾個三明的改革措施，那么公立醫(yī)院改革依然無法擺脫過去十年“按下葫蘆浮起瓢”的困境,。

　　“十三五”期間,，三明醫(yī)改應該進一步深化，全國層面的公立醫(yī)院改革可以進一步總結(jié)三明的經(jīng)驗,，并更加注重制度和機制建設,。不可否認，三明醫(yī)改模式的創(chuàng)造和運行較大程度上依賴于地方官員的領導力,，其個人經(jīng)歷的特殊性和三明市地理位置的特殊性使得三明醫(yī)改模式的可復制性,、可推廣性受到了質(zhì)疑。但是,，這些特殊性并不是否定三明醫(yī)改經(jīng)驗的借口,，也不是在全國層面延緩公立醫(yī)院改革的“擋箭牌”,。相反，三明經(jīng)驗為全國公立醫(yī)院改革探索出了可行的路徑,。接下來,，中國應該通過強化支付方式改革和創(chuàng)新監(jiān)管機制等措施進一步改革治理結(jié)構(gòu)和醫(yī)生激勵機制，最終建立高效可持續(xù)的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度,。

　　二,、分級診療建設和公立醫(yī)院改革應該密切配合

　　分級診療建設和公立醫(yī)院改革是相互聯(lián)系、密不可分的兩個部分,，共同構(gòu)成了醫(yī)療服務供給制度改革的核心內(nèi)容,。目前，中國的醫(yī)療服務供給過于依賴醫(yī)院系統(tǒng)特別是公立醫(yī)院系統(tǒng),，各級醫(yī)療機構(gòu)缺乏動機進行合作,。這種以醫(yī)院為中心且碎片化的醫(yī)療服務供給模式不僅成本更高，也不能有效應對老齡化和慢性病的挑戰(zhàn),。如果要實現(xiàn)“健康中國2030”的宏偉目標,，促進不同醫(yī)療機構(gòu)在疾病預防、問診和管理,、轉(zhuǎn)診病人和醫(yī)療協(xié)調(diào)等方面協(xié)調(diào)配合的分級診療建設將至關重要,。

　　目前，中國在分級診療建設方面已經(jīng)形成了許多“模式”,。其中,，寧夏地區(qū)通過支付方式改革引導患者到基層就醫(yī)、促進各級醫(yī)療機構(gòu)主動合作的做法對“十三五”期間的分級診療建設具有一定的借鑒意義,。評估結(jié)果表明,，寧夏的做法在分流三級醫(yī)院患者、提高患者慢病控制率,、降低抗生素使用等方面取得了顯著的成效,。由于寧夏在政策試點初期注意收集關鍵數(shù)據(jù)，并有意識地劃分了實驗組和控制組,，因此寧夏經(jīng)驗的評估結(jié)果也是可信的,。并且，從建機制的角度出發(fā),，寧夏的做法是將分級診療建設與醫(yī)保支付方式改革,、基層服務能力建設、縣級公立醫(yī)院改革有機協(xié)調(diào)起來,，從根本上改變了各級醫(yī)療機構(gòu)的激勵機制并提高了基層醫(yī)療機構(gòu)的服務能力,，而并非只是用財政資金購買服務的方式將三甲醫(yī)院的醫(yī)生請到基層坐診。因此,，長久來看,，在中國財政收入增速減慢的情況下,，這種做法將更能保證財務的可持續(xù)性。

　　三,、通過醫(yī)保改革來推動公立醫(yī)院改革和分級診療建設

　　為了將改革措施制度化,，中國政府還應該盡可能發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用，通過支付方式改革等手段建機制,，以強化公立醫(yī)院改革和分級診療建設,。相比于命令性的行政手段，通過支付方式改革來推動公立醫(yī)院改革和分級診療建設是真正從“建機制”入手,，能夠持續(xù)性改變醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的激勵機制,，引導更多資源流向疾病預防和健康管理。國際經(jīng)驗表明,，在節(jié)約醫(yī)療費用,、提高醫(yī)療質(zhì)量等方面，支付方式改革的成效更有持久性,。不僅如此,，支付方式改革還可以作為一個政策橋梁，將中國分級診療建設和公立醫(yī)院改革銜接起來,，改變在部分地區(qū)兩項改革相互獨立、各行其是的現(xiàn)狀,。換句話說,，如果將分級診療建設、公立醫(yī)院改革和支付方式改革等措施協(xié)調(diào)配合,，中國更有可能實現(xiàn)建立一個高質(zhì)量,、成本可控的服務供給制度的改革目標。為此,，中國政府需要首先實現(xiàn)“三保合一”,，并相應建立對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的問責制度。并在此基礎上,，改變目前按項目付費的現(xiàn)狀,，采用總額預算、打包付費,、按人頭付費等支付方式,。

　　綜上所述，當前的醫(yī)改任務的復雜性決定了醫(yī)改措施需要具有更高的系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性,。沒有任何一項單獨的政策能夠起到一蹴而就的效果,。因此，在“十三五”時期,，中國政府應該將建制度置于醫(yī)改政策的最優(yōu)先地位：通過統(tǒng)籌推進分級診療建設,、公立醫(yī)院改革和支付方式改革等重點領域的改革,，最終建立起一套高效、可持續(xù)的服務供給制度,，只有這樣,，中國才有更大的機會實現(xiàn)2020年人人享有基本醫(yī)療服務的改革目標。