蕭慶倫：制度建設(shè)是決定中國醫(yī)改成效的關(guān)鍵

　　在“十二五”期間，中國醫(yī)改在保持醫(yī)保高覆蓋率、提高基層服務(wù)能力,、改革縣級(jí)公立醫(yī)院等方面都取得了不錯(cuò)的成績(jī)。更為重要的是,，在此期間，各級(jí)地方政府在分級(jí)診療,、公立醫(yī)院改革和制度建設(shè),、支付方式改革等重難點(diǎn)環(huán)節(jié)積極探索,，創(chuàng)造出了一批行之有效的改革模式,，為下一步中國醫(yī)改積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn),、提供了新的思路和辦法。中央政府需要進(jìn)一步提煉這些經(jīng)驗(yàn),，統(tǒng)籌推進(jìn)分級(jí)診療建設(shè),、公立醫(yī)院改革和支付方式改革，并以此建立一套高效,、可持續(xù)的服務(wù)供給制度,，以達(dá)到在“十三五”期間實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的改革目標(biāo),。

　　一、公立醫(yī)院改革將依舊是“十三五”醫(yī)改的重難點(diǎn)

　　由于公立醫(yī)院在目前中國醫(yī)療體系中的特殊地位,，公立醫(yī)院改革的成效直接關(guān)系著醫(yī)改的最終效果,。目前來看，三明醫(yī)改得到了國家的認(rèn)可并已經(jīng)在全國許多地方推廣,，但是一些地方卻忽略了三明醫(yī)改措施最大的可取之處：改革的系統(tǒng)性,。中國公立醫(yī)院的問題是系統(tǒng)性的，涉及治理結(jié)構(gòu),、激勵(lì)機(jī)制,、價(jià)格體系和支付方式等多個(gè)方面。因此,，一個(gè)行之有效的改革方案必須具有系統(tǒng)性,，不同措施之間應(yīng)該是一環(huán)扣一環(huán)的。如果改革只是參考一部分或者零星幾個(gè)三明的改革措施,，那么公立醫(yī)院改革依然無法擺脫過去十年“按下葫蘆浮起瓢”的困境,。

　　“十三五”期間，三明醫(yī)改應(yīng)該進(jìn)一步深化,，全國層面的公立醫(yī)院改革可以進(jìn)一步總結(jié)三明的經(jīng)驗(yàn),，并更加注重制度和機(jī)制建設(shè)。不可否認(rèn),，三明醫(yī)改模式的創(chuàng)造和運(yùn)行較大程度上依賴于地方官員的領(lǐng)導(dǎo)力,，其個(gè)人經(jīng)歷的特殊性和三明市地理位置的特殊性使得三明醫(yī)改模式的可復(fù)制性、可推廣性受到了質(zhì)疑,。但是,，這些特殊性并不是否定三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)的借口，也不是在全國層面延緩公立醫(yī)院改革的“擋箭牌”,。相反,，三明經(jīng)驗(yàn)為全國公立醫(yī)院改革探索出了可行的路徑。接下來,，中國應(yīng)該通過強(qiáng)化支付方式改革和創(chuàng)新監(jiān)管機(jī)制等措施進(jìn)一步改革治理結(jié)構(gòu)和醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制,，最終建立高效可持續(xù)的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

　　二,、分級(jí)診療建設(shè)和公立醫(yī)院改革應(yīng)該密切配合

　　分級(jí)診療建設(shè)和公立醫(yī)院改革是相互聯(lián)系,、密不可分的兩個(gè)部分，共同構(gòu)成了醫(yī)療服務(wù)供給制度改革的核心內(nèi)容,。目前,，中國的醫(yī)療服務(wù)供給過于依賴醫(yī)院系統(tǒng)特別是公立醫(yī)院系統(tǒng)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏動(dòng)機(jī)進(jìn)行合作,。這種以醫(yī)院為中心且碎片化的醫(yī)療服務(wù)供給模式不僅成本更高,，也不能有效應(yīng)對(duì)老齡化和慢性病的挑戰(zhàn),。如果要實(shí)現(xiàn)“健康中國2030”的宏偉目標(biāo)，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疾病預(yù)防,、問診和管理,、轉(zhuǎn)診病人和醫(yī)療協(xié)調(diào)等方面協(xié)調(diào)配合的分級(jí)診療建設(shè)將至關(guān)重要。

　　目前,，中國在分級(jí)診療建設(shè)方面已經(jīng)形成了許多“模式”。其中,，寧夏地區(qū)通過支付方式改革引導(dǎo)患者到基層就醫(yī),、促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)合作的做法對(duì)“十三五”期間的分級(jí)診療建設(shè)具有一定的借鑒意義。評(píng)估結(jié)果表明,，寧夏的做法在分流三級(jí)醫(yī)院患者,、提高患者慢病控制率、降低抗生素使用等方面取得了顯著的成效,。由于寧夏在政策試點(diǎn)初期注意收集關(guān)鍵數(shù)據(jù),，并有意識(shí)地劃分了實(shí)驗(yàn)組和控制組，因此寧夏經(jīng)驗(yàn)的評(píng)估結(jié)果也是可信的,。并且,，從建機(jī)制的角度出發(fā)，寧夏的做法是將分級(jí)診療建設(shè)與醫(yī)保支付方式改革,、基層服務(wù)能力建設(shè),、縣級(jí)公立醫(yī)院改革有機(jī)協(xié)調(diào)起來，從根本上改變了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制并提高了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力,，而并非只是用財(cái)政資金購買服務(wù)的方式將三甲醫(yī)院的醫(yī)生請(qǐng)到基層坐診,。因此，長(zhǎng)久來看,，在中國財(cái)政收入增速減慢的情況下,，這種做法將更能保證財(cái)務(wù)的可持續(xù)性。

　　三,、通過醫(yī)保改革來推動(dòng)公立醫(yī)院改革和分級(jí)診療建設(shè)

　　為了將改革措施制度化,，中國政府還應(yīng)該盡可能發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用，通過支付方式改革等手段建機(jī)制,，以強(qiáng)化公立醫(yī)院改革和分級(jí)診療建設(shè),。相比于命令性的行政手段，通過支付方式改革來推動(dòng)公立醫(yī)院改革和分級(jí)診療建設(shè)是真正從“建機(jī)制”入手,，能夠持續(xù)性改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制,，引導(dǎo)更多資源流向疾病預(yù)防和健康管理。國際經(jīng)驗(yàn)表明,，在節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用,、提高醫(yī)療質(zhì)量等方面,，支付方式改革的成效更有持久性。不僅如此,，支付方式改革還可以作為一個(gè)政策橋梁,，將中國分級(jí)診療建設(shè)和公立醫(yī)院改革銜接起來，改變?cè)诓糠值貐^(qū)兩項(xiàng)改革相互獨(dú)立,、各行其是的現(xiàn)狀,。換句話說，如果將分級(jí)診療建設(shè),、公立醫(yī)院改革和支付方式改革等措施協(xié)調(diào)配合,，中國更有可能實(shí)現(xiàn)建立一個(gè)高質(zhì)量、成本可控的服務(wù)供給制度的改革目標(biāo),。為此,，中國政府需要首先實(shí)現(xiàn)“三保合一”，并相應(yīng)建立對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的問責(zé)制度,。并在此基礎(chǔ)上,，改變目前按項(xiàng)目付費(fèi)的現(xiàn)狀，采用總額預(yù)算,、打包付費(fèi),、按人頭付費(fèi)等支付方式。

　　綜上所述,，當(dāng)前的醫(yī)改任務(wù)的復(fù)雜性決定了醫(yī)改措施需要具有更高的系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性,。沒有任何一項(xiàng)單獨(dú)的政策能夠起到一蹴而就的效果。因此,，在“十三五”時(shí)期,，中國政府應(yīng)該將建制度置于醫(yī)改政策的最優(yōu)先地位：通過統(tǒng)籌推進(jìn)分級(jí)診療建設(shè)、公立醫(yī)院改革和支付方式改革等重點(diǎn)領(lǐng)域的改革,，最終建立起一套高效,、可持續(xù)的服務(wù)供給制度，只有這樣,，中國才有更大的機(jī)會(huì)實(shí)現(xiàn)2020年人人享有基本醫(yī)療服務(wù)的改革目標(biāo),。