如何改變大醫(yī)院看專家難、住院難,，小醫(yī)院門可羅雀,、資源閑置的局面？如何建立科學布局,、合理分流,、高效運轉的醫(yī)療服務體系？記者在北京,、上海,、青海、陜西,、福建,、江蘇等地采訪了解到，《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》等系列重要文件頒布以來,，各地紛紛將分級診療作為推進醫(yī)改的重要乃至關鍵環(huán)節(jié),，創(chuàng)新舉措、健全保障,，全面提升基層服務能力,，優(yōu)化醫(yī)療服務體系，符合社會需求和衛(wèi)生規(guī)律的分級診療制度在各地顯現(xiàn)雛形,，并形成了一系列值得總結推廣的經(jīng)驗舉措,，群眾在就診便捷度、服務針對性,、費用負擔等方面切實收獲改革紅利,。
百姓看病合理自愿“下沉”
記者采訪發(fā)現(xiàn)，群眾在基層就醫(yī)意愿加強,，對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的信任度,、滿意度回升，就醫(yī)理念開始轉變,。
伴隨著政策和資源向基層,、向邊遠農(nóng)村傾斜，各地基層醫(yī)療設施和水平明顯提升,。江蘇省啟東在“十二五”期間投入3200萬元為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院購置彩超,、dr、全自動生化儀等醫(yī)療設備,，建設了269個標準化村衛(wèi)生服務站,，原本簡陋的診療環(huán)境大幅度改善?；鶎有l(wèi)生服務機構軟硬件優(yōu)化,，服務能力大幅提升,。
在江蘇鎮(zhèn)江市，社區(qū)衛(wèi)生機構由政府舉辦建設,、醫(yī)療集團一體化管理,，在硬件建設、專家坐診,、人員帶教,、信息互聯(lián)等方面對社區(qū)進行協(xié)作幫扶。鎮(zhèn)江黎明社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任欒立敏說,，門庭若市不再只是大醫(yī)院的“專利”,，中心每天門診量四五百人?！拔覀冇薪?00種西藥,、近500種中藥，完全可以滿足慢性病患者的需求,?！?/p>
去年上海社區(qū)衛(wèi)生服務中心診療8450多萬人次，超過全市門急診總量的三分之一,，接近三級醫(yī)院診療總量,，特別是承擔了全市老年人門診總量的58.6%。據(jù)衛(wèi)生部門測算,，由于社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診診查費減免與藥品零差率政策,，“延用處方”藥品在社區(qū)衛(wèi)生服務中心開具，居民門診均次自付平均可減少7.03元,，醫(yī)?；鹂傮w上也能節(jié)省支出,。
71歲的鎮(zhèn)江市世業(yè)鎮(zhèn)居民呂明強說：“以前不管大病小病,，都要去市里，現(xiàn)在老毛病,、小毛病都在家門口解決了,，設施不賴看病便宜?！睂毸飞鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心護士陳桂美告訴記者,，醫(yī)患彼此熟悉，居民們沒事就來量量血糖血壓,，和醫(yī)生護士聊聊天,，不少老年慢性病患者愛到中心“串門子”。
基層接得住,，醫(yī)院舍得放,，雙向轉診“生銹的齒輪”開始轉動,。記者在多個省份調研了解到，隨著三級,、二級醫(yī)院和衛(wèi)生服務機構協(xié)作加深,，出現(xiàn)重病患者上轉和常見病、多發(fā)病,、慢性病患者向二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心回歸的趨向,。
北京市在38個醫(yī)聯(lián)體內開辟雙向轉診綠色通道，截至去年10月底,，上轉患者共計146357人次,，下轉患者24502人次，派出專家4884人,，下級醫(yī)院醫(yī)師到大醫(yī)院進修1134人,。朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長陳勇說，基層醫(yī)院的患者可以在社區(qū)看到“大專家”,，也能通過“綠色通道”轉到大醫(yī)院,，手術做完后再轉到基層醫(yī)院進行康復。
多重舉措理順診療秩序
在改革進程中,，各地紛紛以家庭醫(yī)生簽約,、醫(yī)聯(lián)體等為抓手，推出多類舉措逐步理順混亂,、畸形的診療秩序,，促進醫(yī)療資源有效分配與利用。
慢性病先行,、家庭醫(yī)生簽約,，柔性引導優(yōu)質醫(yī)療資源和患者向基層雙回歸。上海市明確將家庭醫(yī)生制度作為構建分級診療體系的重要突破口,，通過政策引導與優(yōu)質服務,，吸引簽約居民在社區(qū)首診。在此基礎上進一步探索“1+1+1”簽約,，居民在選擇社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生簽約的基礎上,，再選擇一家區(qū)級醫(yī)療機構、一家市級醫(yī)療機構進行簽約,。市衛(wèi)計委主任鄔驚雷表示：“我們希望用幾年的時間,，從老年人群起步，通過漸進式的改革方式,，使大部分人群都能進入分級診療體系,，構建起科學合理的就醫(yī)秩序?！?/p>
從2012年起,，福建省廈門市從占大醫(yī)院門診量比例較高的慢性病——高血壓,、糖尿病入手，創(chuàng)立“大醫(yī)院?？漆t(yī)師+社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)師+健康管理師”共同服務的“慢性病先行,，三師共管”模式，并于2015年在全市推行,，不僅形成了“醫(yī)防融合,、防治結合”的服務模式，而且“上下聯(lián)動”較好解決了患者的信任度問題,。
廈門市衛(wèi)計委主任楊叔禹說,，目前全市共有10家三級公立醫(yī)院、38家公辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構參與,，組建了近120支“三師共管”服務團隊,，有序引導近200萬診療人次回歸社區(qū)基層醫(yī)院，大醫(yī)院接診壓力進一步緩解,?！叭龓煿补堋蹦Ｊ竭€有效拓展了家庭醫(yī)生簽約服務，從“兩病”病人為主簽約,，目前全市共完成家庭醫(yī)生簽約22萬余人,，促進從“關注疾病”到“關注健康”的轉變。
打破利益分割,，通過醫(yī)聯(lián)體等形式加強不同級別,、類型醫(yī)療機構之間的協(xié)作。青海省組建了以省人民醫(yī)院,、青海大學附屬醫(yī)院,、省藏醫(yī)院為核心的省級區(qū)域醫(yī)聯(lián)體和全省兒科、婦產(chǎn)科學科聯(lián)合體,，同時積極組建市縣鄉(xiāng)緊密型醫(yī)聯(lián)體,。
截至2016年初，陜西省已建立由三級醫(yī)院作為核心單位的縱向醫(yī)聯(lián)體40余個,，參與的二級醫(yī)院達200余家,，涵蓋基層醫(yī)療衛(wèi)生機構超過1000家。西電集團醫(yī)院2015年全面托管西安市蓮湖區(qū)9家社區(qū)衛(wèi)生服務中心,，形成了緊密型醫(yī)聯(lián)體。該院副院長陳秀生說,，大醫(yī)院主動“瘦身強體”,，改變單一的臨床醫(yī)療模式，使醫(yī)療服務從醫(yī)院走向社區(qū),，由被動服務變成主動服務,，由偏科思維向全科思維的轉變,。
配套保障打好組合拳
各地紛紛將分級診療置于整個醫(yī)療衛(wèi)生服務體系改革的基礎和核心位置，健全各項配套機制保駕護航,。
福建省衛(wèi)計委主任朱淑芳介紹,，福建省在推進分級診療中注重強化基層，堅持“四個一點”,，即“越往基層,，財政要多補一點、醫(yī)療價格要低一點,、醫(yī)保報銷比例要高一點,、醫(yī)務人員的飯碗要鐵一點”。2008年到去年底,，青海省已持續(xù)增加縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構人員編制3901人,，公開考錄補充基層醫(yī)療機構醫(yī)學專門人才3927名，并明確新招錄人員的服務年限和約束機制,。
上海,、江蘇鎮(zhèn)江、福建廈門等地通過三醫(yī)聯(lián)動政策協(xié)同發(fā)力,，進一步深化醫(yī)藥價格綜合改革,、深化醫(yī)保支付方式改革、加強藥品招標采購管理,、探索建立符合行業(yè)特點的薪酬制度,，實行績效考核和總薪酬管理。上海建立社區(qū)衛(wèi)生服務高效的內部運行機制,，建立健全基于內部市場的補償,、考核,、激勵與分配機制；制定了《關于完善本市社區(qū)衛(wèi)生服務中心績效工資制度的實施意見》,，建立“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的考核分配機制,，變社區(qū)醫(yī)務人員“要我做”為“我要做”,。
江蘇鎮(zhèn)江將基層衛(wèi)生機構收支結余40%用于提取職工福利和獎勵，鼓勵醫(yī)師到基層多點執(zhí)業(yè),，市區(qū)醫(yī)院人員經(jīng)費支出占業(yè)務支出比例達35.3%,，從機制上充分激發(fā)生產(chǎn)力。
在醫(yī)保政策方面，北京市提高社區(qū)就醫(yī)報銷比例到90%,，到大醫(yī)院就診報銷70%,，將社區(qū)慢性病管理干預治療費用納入報銷范圍；吸引患者首診選擇基層醫(yī)院,。上海整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保過程,，堅持推進分級診療，在辦法中明確必須社區(qū)首診,。同時,，在實施過程中完善轉診辦法，開通村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)醫(yī)生的轉診通道,，方便農(nóng)村居民辦理轉診手續(xù),，進一步引導小病慢性病向基層下沉。
陜西省醫(yī)改辦主任,、省衛(wèi)生計生委副主任劉嶺表示：“從試點探索、單向突破轉向系統(tǒng)配套,、全面推進,，充分發(fā)揮各項改革政策的疊加效應，把分級診療落到實處,，促進綜合醫(yī)改順利進展,。”
