如何改變大醫(yī)院看專家難,、住院難，小醫(yī)院門可羅雀,、資源閑置的局面,？如何建立科學布局,、合理分流、高效運轉(zhuǎn)的醫(yī)療服務(wù)體系,？記者在北京,、上海、青海、陜西,、福建,、江蘇等地采訪了解到，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》等系列重要文件頒布以來,，各地紛紛將分級診療作為推進醫(yī)改的重要乃至關(guān)鍵環(huán)節(jié)，創(chuàng)新舉措,、健全保障，全面提升基層服務(wù)能力,，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系,，符合社會需求和衛(wèi)生規(guī)律的分級診療制度在各地顯現(xiàn)雛形，并形成了一系列值得總結(jié)推廣的經(jīng)驗舉措,，群眾在就診便捷度,、服務(wù)針對性、費用負擔等方面切實收獲改革紅利,。
百姓看病合理自愿“下沉”
記者采訪發(fā)現(xiàn)，群眾在基層就醫(yī)意愿加強,，對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信任度,、滿意度回升，就醫(yī)理念開始轉(zhuǎn)變,。
伴隨著政策和資源向基層,、向邊遠農(nóng)村傾斜，各地基層醫(yī)療設(shè)施和水平明顯提升,。江蘇省啟東在“十二五”期間投入3200萬元為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院購置彩超,、dr、全自動生化儀等醫(yī)療設(shè)備,，建設(shè)了269個標準化村衛(wèi)生服務(wù)站,，原本簡陋的診療環(huán)境大幅度改善?；鶎有l(wèi)生服務(wù)機構(gòu)軟硬件優(yōu)化,，服務(wù)能力大幅提升。
在江蘇鎮(zhèn)江市,，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)由政府舉辦建設(shè)、醫(yī)療集團一體化管理,，在硬件建設(shè),、專家坐診、人員帶教,、信息互聯(lián)等方面對社區(qū)進行協(xié)作幫扶,。鎮(zhèn)江黎明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任欒立敏說，門庭若市不再只是大醫(yī)院的“專利”,，中心每天門診量四五百人,。“我們有近400種西藥,、近500種中藥,，完全可以滿足慢性病患者的需求?！?/p>
去年上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療8450多萬人次,，超過全市門急診總量的三分之一，接近三級醫(yī)院診療總量,，特別是承擔了全市老年人門診總量的58.6%,。據(jù)衛(wèi)生部門測算，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診診查費減免與藥品零差率政策，“延用處方”藥品在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開具,，居民門診均次自付平均可減少7.03元,，醫(yī)保基金總體上也能節(jié)省支出,。
71歲的鎮(zhèn)江市世業(yè)鎮(zhèn)居民呂明強說：“以前不管大病小病,，都要去市里，現(xiàn)在老毛病,、小毛病都在家門口解決了,，設(shè)施不賴看病便宜?！睂毸飞鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護士陳桂美告訴記者,，醫(yī)患彼此熟悉，居民們沒事就來量量血糖血壓,，和醫(yī)生護士聊聊天,，不少老年慢性病患者愛到中心“串門子”。
基層接得住,，醫(yī)院舍得放,，雙向轉(zhuǎn)診“生銹的齒輪”開始轉(zhuǎn)動。記者在多個省份調(diào)研了解到,，隨著三級,、二級醫(yī)院和衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)協(xié)作加深，出現(xiàn)重病患者上轉(zhuǎn)和常見病,、多發(fā)病,、慢性病患者向二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心回歸的趨向。
北京市在38個醫(yī)聯(lián)體內(nèi)開辟雙向轉(zhuǎn)診綠色通道,，截至去年10月底，上轉(zhuǎn)患者共計146357人次,，下轉(zhuǎn)患者24502人次,，派出專家4884人，下級醫(yī)院醫(yī)師到大醫(yī)院進修1134人,。朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長陳勇說,，基層醫(yī)院的患者可以在社區(qū)看到“大專家”，也能通過“綠色通道”轉(zhuǎn)到大醫(yī)院,，手術(shù)做完后再轉(zhuǎn)到基層醫(yī)院進行康復,。
多重舉措理順診療秩序
在改革進程中，各地紛紛以家庭醫(yī)生簽約,、醫(yī)聯(lián)體等為抓手,，推出多類舉措逐步理順混亂、畸形的診療秩序，促進醫(yī)療資源有效分配與利用,。
慢性病先行,、家庭醫(yī)生簽約，柔性引導優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和患者向基層雙回歸,。上海市明確將家庭醫(yī)生制度作為構(gòu)建分級診療體系的重要突破口,，通過政策引導與優(yōu)質(zhì)服務(wù)，吸引簽約居民在社區(qū)首診,。在此基礎(chǔ)上進一步探索“1+1+1”簽約,，居民在選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上，再選擇一家區(qū)級醫(yī)療機構(gòu),、一家市級醫(yī)療機構(gòu)進行簽約,。市衛(wèi)計委主任鄔驚雷表示：“我們希望用幾年的時間，從老年人群起步,，通過漸進式的改革方式,，使大部分人群都能進入分級診療體系，構(gòu)建起科學合理的就醫(yī)秩序,?！?/p>
從2012年起，福建省廈門市從占大醫(yī)院門診量比例較高的慢性病——高血壓,、糖尿病入手,，創(chuàng)立“大醫(yī)院專科醫(yī)師+社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)師+健康管理師”共同服務(wù)的“慢性病先行,，三師共管”模式,，并于2015年在全市推行，不僅形成了“醫(yī)防融合,、防治結(jié)合”的服務(wù)模式,，而且“上下聯(lián)動”較好解決了患者的信任度問題。
廈門市衛(wèi)計委主任楊叔禹說,，目前全市共有10家三級公立醫(yī)院,、38家公辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參與，組建了近120支“三師共管”服務(wù)團隊,，有序引導近200萬診療人次回歸社區(qū)基層醫(yī)院,，大醫(yī)院接診壓力進一步緩解?！叭龓煿补堋蹦Ｊ竭€有效拓展了家庭醫(yī)生簽約服務(wù),，從“兩病”病人為主簽約，目前全市共完成家庭醫(yī)生簽約22萬余人,，促進從“關(guān)注疾病”到“關(guān)注健康”的轉(zhuǎn)變,。
打破利益分割,，通過醫(yī)聯(lián)體等形式加強不同級別、類型醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)作,。青海省組建了以省人民醫(yī)院,、青海大學附屬醫(yī)院、省藏醫(yī)院為核心的省級區(qū)域醫(yī)聯(lián)體和全省兒科,、婦產(chǎn)科學科聯(lián)合體,，同時積極組建市縣鄉(xiāng)緊密型醫(yī)聯(lián)體。
截至2016年初,，陜西省已建立由三級醫(yī)院作為核心單位的縱向醫(yī)聯(lián)體40余個,，參與的二級醫(yī)院達200余家，涵蓋基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)超過1000家,。西電集團醫(yī)院2015年全面托管西安市蓮湖區(qū)9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,，形成了緊密型醫(yī)聯(lián)體。該院副院長陳秀生說,，大醫(yī)院主動“瘦身強體”,，改變單一的臨床醫(yī)療模式，使醫(yī)療服務(wù)從醫(yī)院走向社區(qū),，由被動服務(wù)變成主動服務(wù),，由偏科思維向全科思維的轉(zhuǎn)變。
配套保障打好組合拳
各地紛紛將分級診療置于整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革的基礎(chǔ)和核心位置,，健全各項配套機制保駕護航,。
福建省衛(wèi)計委主任朱淑芳介紹，福建省在推進分級診療中注重強化基層,，堅持“四個一點”,，即“越往基層，財政要多補一點,、醫(yī)療價格要低一點,、醫(yī)保報銷比例要高一點、醫(yī)務(wù)人員的飯碗要鐵一點”,。2008年到去年底,，青海省已持續(xù)增加縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)人員編制3901人，公開考錄補充基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學專門人才3927名,，并明確新招錄人員的服務(wù)年限和約束機制。
上海,、江蘇鎮(zhèn)江,、福建廈門等地通過三醫(yī)聯(lián)動政策協(xié)同發(fā)力，進一步深化醫(yī)藥價格綜合改革,、深化醫(yī)保支付方式改革,、加強藥品招標采購管理,、探索建立符合行業(yè)特點的薪酬制度，實行績效考核和總薪酬管理,。上海建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)高效的內(nèi)部運行機制,，建立健全基于內(nèi)部市場的補償、考核,、激勵與分配機制,；制定了《關(guān)于完善本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績效工資制度的實施意見》，建立“多勞多得,、優(yōu)績優(yōu)酬”的考核分配機制,，變社區(qū)醫(yī)務(wù)人員“要我做”為“我要做”。
江蘇鎮(zhèn)江將基層衛(wèi)生機構(gòu)收支結(jié)余40%用于提取職工福利和獎勵,，鼓勵醫(yī)師到基層多點執(zhí)業(yè),，市區(qū)醫(yī)院人員經(jīng)費支出占業(yè)務(wù)支出比例達35.3%，從機制上充分激發(fā)生產(chǎn)力,。
在醫(yī)保政策方面,，北京市提高社區(qū)就醫(yī)報銷比例到90%，到大醫(yī)院就診報銷70%,，將社區(qū)慢性病管理干預治療費用納入報銷范圍,；吸引患者首診選擇基層醫(yī)院。上海整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保過程,，堅持推進分級診療,，在辦法中明確必須社區(qū)首診。同時,，在實施過程中完善轉(zhuǎn)診辦法,，開通村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)醫(yī)生的轉(zhuǎn)診通道，方便農(nóng)村居民辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),，進一步引導小病慢性病向基層下沉,。
陜西省醫(yī)改辦主任、省衛(wèi)生計生委副主任劉嶺表示：“從試點探索,、單向突破轉(zhuǎn)向系統(tǒng)配套,、全面推進，充分發(fā)揮各項改革政策的疊加效應,，把分級診療落到實處,，促進綜合醫(yī)改順利進展?！?/p>
