病人男,，49歲。因進(jìn)行性行立困難,、下半身麻木,、大小便障礙5個(gè)月和頭痛1月入某縣醫(yī)院內(nèi)科。

　　雙下肢不全癱瘓,，肌張力增高,，腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)Babinski征陽性,；雙側(cè)臍部以下所有深淺感覺消失（左重于右）,，大小便潴留且無便意,。臨床診斷為橫貫性脊髓炎（胸髓段）。經(jīng)胸椎CT和腰穿腦脊液檢查,，除腦脊液壓力220mmH2O外余無異常,。給予激素、維生素和胞二磷膽堿及留置導(dǎo)尿管等治療半月后,，因病人頭痛加劇,，且相繼出現(xiàn)雙眼視力模糊和嘔吐等新癥狀而急轉(zhuǎn)我院診治。

　　■檢查

　　病人主訴肢體無力和麻木感起始于左腳并緩慢上升至臍部,，一個(gè)月后相繼波及右側(cè)下肢,、腰和腹部。查體：除上述陽性體征外,，還發(fā)現(xiàn)雙側(cè)視神經(jīng)乳頭邊緣不清（輕度水腫）,，頭頂中央部位有明顯壓叩痛。故疑有右側(cè)大腦旁中小葉腫瘤,，通過擠壓已傷及了僅有一層大腦鐮之隔的對(duì)側(cè)大腦旁中小葉,，且以該處常見的腦膜瘤可能性最大。經(jīng)急診顱腦MRI及MRA檢查,，證實(shí)為腦內(nèi)大腦鐮占位病變,，且有頂骨內(nèi)板破損。轉(zhuǎn)神經(jīng)外科行開顱探查術(shù),，將帶包膜的腫瘤進(jìn)行了徹底切除,，并經(jīng)病理查證為腦膜瘤。術(shù)后病人頭痛,、嘔吐癥狀消失,，視力和截癱等腦損傷癥狀逐漸減輕，現(xiàn)已出院繼續(xù)康復(fù)治療,。

　　■分析

　　就我國醫(yī)療現(xiàn)狀而言,，一般縣級(jí)基層醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生能進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體和對(duì)該病人做出上述專業(yè)性較強(qiáng)的診斷已屬不易。那誤診的原因在哪兒呢,？我們分析認(rèn)為，這與初診醫(yī)生存在下述幾方面不足有關(guān)：

　　1.對(duì)神經(jīng)解剖,、生理和病理學(xué)等基本理論知識(shí)掌握不夠,。從理論上講，一名主訴截癱,、橫貫性感覺障礙和二便障礙的就診病人,，的確可以由常見的胸髓橫貫性脊髓病變引起，致病原理是：同時(shí)損傷了兩側(cè)胸髓內(nèi)支配雙下肢運(yùn)動(dòng)的錐體束,、主管感覺的上行脊髓-丘腦束和后索功能,。同時(shí),，也可由不太常見的兩側(cè)相處很近的大腦旁中小葉病變引起，致病原理是：損傷了分別支配對(duì)側(cè)下半身運(yùn)動(dòng),、感覺和大小便功能的大腦皮質(zhì)感覺,、運(yùn)動(dòng)細(xì)胞。由于初診醫(yī)生的基礎(chǔ)知識(shí)不夠全面,、經(jīng)驗(yàn)不足及考慮不周,，因而對(duì)病灶定位診斷犯下錯(cuò)誤，接下來便帶來誤查,、誤治,。 

　　2.對(duì)病情緩慢加重的病史和按胸髓病變進(jìn)行的各項(xiàng)檢查陰性的事實(shí)重視不夠。一般而言,，脊髓炎常具有發(fā)病較急,、病情進(jìn)展很快，伴有低熱或發(fā)熱,，病前常有不同程度的呼吸道或腸道感染史,，腦脊液檢查應(yīng)出現(xiàn)相應(yīng)的細(xì)胞計(jì)數(shù)增多等炎性異常特點(diǎn)。而該病例的病情和檢查結(jié)果均與脊髓炎不符,，卻未引起初診醫(yī)生的疑慮和重視,，因而一錯(cuò)再錯(cuò)。 

　　3.對(duì)后腦部癥狀和體征加重缺乏警惕性,。該病人經(jīng)治療后,，病情不但沒有減輕，反而接著出現(xiàn)頭痛,、雙眼視力模糊和嘔吐等新的癥狀,，初診醫(yī)生主觀認(rèn)為系由于病人精神因素和腰穿反應(yīng)所致，忽視了當(dāng)時(shí)腰穿腦脊液壓力已高達(dá)220mmH2O,，說明顱內(nèi)壓升高的客觀事實(shí),，因而未能主動(dòng)進(jìn)行有助于腦部病變?cè)\斷的眼底、頭顱檢查,。如果檢查眼底,，將會(huì)發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫；如果叩擊頭頂部顱骨,，將會(huì)有叩擊痛,；如果做顱腦CT或MRI，將會(huì)發(fā)現(xiàn)占位性病變,。由于該做的檢查沒有做,，因而失去了確診腦部病變的機(jī)會(huì)。

　　為避免上述誤診誤治事例再次發(fā)生,，有必要通過各種方式,，有步驟地加強(qiáng)基層內(nèi)科醫(yī)生有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)常見多發(fā)病的基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn),。只有基層醫(yī)生水平提高了，我國目前正在倡導(dǎo)的病人分級(jí)診療制度才能得以順利推進(jìn),。