“如果知道老伴會像現(xiàn)在這樣,，當(dāng)初說什么我們都不會選擇來北京看病,。”
當(dāng)記者見到方穎時,，這位72歲的老人看起來異常疲憊,，她有些哽咽地告訴記者，兩年來她不斷在老家河北省秦皇島市和北京之間往返,，為的是給自己74歲的老伴李大林討個說法,，“老伴現(xiàn)在起身吃飯都要靠人照顧，已經(jīng)成了生活不能自理的‘病秧子’”,。
事情要從2011年的一次手術(shù)說起,。2011年2月9日，李大林因胸悶等癥狀到北京一家以治療心臟疾病聞名的三甲醫(yī)院就診,，后于2月14日在該醫(yī)院做了心臟不停跳冠狀動脈搭橋術(shù),，然而在手術(shù)后被送進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室觀察期間，老人肺部遭到了細(xì)菌感染同時出現(xiàn)褥瘡,，導(dǎo)致老人的身體每況愈下,。
在方穎向記者提供的患者住院病案的首頁中，記者看到,，在出院診斷一欄中醫(yī)院明確標(biāo)明了李大林被診斷患有褥瘡和“醫(yī)院感染肺部感染”的字樣,，而對于這份病歷方穎提出了質(zhì)疑。
據(jù)方穎透露,，李大林在重癥監(jiān)護(hù)室期間,，家屬曾聽大夫說過病人肺部遭到了超級細(xì)菌鮑曼不動桿菌的感染，然而在家屬拿到的病歷中卻并未提到上述病菌感染字樣,。
此外,，方穎向記者強(qiáng)調(diào)，在病歷中還發(fā)現(xiàn)一些前后矛盾的地方,，她以病歷收費(fèi)明細(xì)清單中的人血白蛋白為例,，“這上面標(biāo)明我們住院的106天中共用了39支，而我反復(fù)梳理病歷后發(fā)現(xiàn)檢查和藥物使用中的人血白蛋白只有34支”,。
針對此事,，記者于6月16日聯(lián)系了涉事北京三甲醫(yī)院，院方工作人員表示這起醫(yī)療糾紛雙方會繼續(xù)處理解決。
盡管這起醫(yī)患糾紛還尚無定論,，但從中不難看出醫(yī)患糾紛中患者對醫(yī)院病歷的“不信任”,。
對此，北京中醫(yī)藥大學(xué)教授,、衛(wèi)生法專家卓小勤在接受記者采訪時表示,，醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的重要原因之一就是醫(yī)患雙方的信息不對稱，病歷就是其中一項(xiàng),，“有時是由于患者在醫(yī)療專業(yè)知識方面的欠缺導(dǎo)致對病歷的‘誤讀’,，但實(shí)際中也存在不少醫(yī)院違規(guī)操作，修改病歷的事情,，因此應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)院的監(jiān)管”,。
接受記者采訪的其他專家也表示，在呼吁患者理性對待醫(yī)療事件的同時,，也應(yīng)進(jìn)一步加大對醫(yī)院的監(jiān)管,，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，從總體來講還應(yīng)徹底改變當(dāng)前公立醫(yī)院行政化,、以藥養(yǎng)醫(yī)等“病態(tài)”醫(yī)療體制,，從根源上進(jìn)行解決。
“病歷”成醫(yī)患糾紛焦點(diǎn)
“2013年全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診量為73億人次,，醫(yī)療糾紛7萬件左右,。”這是2014年3月6日國家衛(wèi)生和計劃生育委員會主任李斌列出的一組數(shù)據(jù),；中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的一組數(shù)據(jù)也顯示,，自2002年9月《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施以來，中國醫(yī)療糾紛發(fā)生率高達(dá)22.9%,。
“醫(yī)療行為是人與人之間的一種行為,，因此發(fā)生糾紛矛盾是不可避免的?！弊啃∏诒硎?，醫(yī)患糾紛成因比較復(fù)雜，有時是因患者對治療效果不滿或花費(fèi)較高時對醫(yī)院和醫(yī)生產(chǎn)生質(zhì)疑或不滿所致,；也有的確實(shí)是因醫(yī)院自身責(zé)任而導(dǎo)致病患受到損失,。
在接觸過大量醫(yī)療糾紛事件后卓小勤發(fā)現(xiàn)，“病歷”是其中一個重要焦點(diǎn),，“在實(shí)際醫(yī)療糾紛中一些醫(yī)院在病歷上‘做文章’，這主要體現(xiàn)在醫(yī)院篡改,、刪減病歷上”,。
“山西汾陽醫(yī)院修改患者病歷高達(dá)183處”；“吉林通化13歲少女死在醫(yī)院病歷被修改19處”……近年來，醫(yī)院修改病人病歷的報道頻頻見諸報端,。
卓小勤向記者解釋稱,，法律并沒有禁止病歷的修改，上級醫(yī)生有修改下級醫(yī)生病歷的權(quán)力,，但對于醫(yī)院因發(fā)生糾紛等原因,，后期惡意篡改已完成病歷，則是法律明令禁止的,。
為什么還有醫(yī)院鋌而走險去違規(guī)修改病歷,？
在卓小勤看來，這是因?yàn)椴v是患者在醫(yī)院治療過程中的真實(shí)記錄,，在很多醫(yī)患糾紛中是舉證關(guān)鍵,，“尤其與醫(yī)院方面責(zé)任的輕重大小直接掛鉤”。
主觀病歷改一兩個字,，結(jié)果天壤之別
北京一家公立醫(yī)院的醫(yī)生杜明(化名)向記者坦言,，雖然法律禁止醫(yī)院篡改病歷，但實(shí)際中病歷由醫(yī)院“自管”的現(xiàn)狀確實(shí)給篡改病歷提供了可能,。
據(jù)杜明介紹,，醫(yī)院“有機(jī)會”篡改的病歷多為住院病歷，一方面住院治療時間長,，其間易出差錯,，同時根據(jù)法律規(guī)定，門(急)診病歷一般由患者自行保管,，住院病歷則由醫(yī)院進(jìn)行保管,。
杜明進(jìn)一步解釋稱，病歷分為主觀病歷和客觀病歷,，主觀病歷是包含醫(yī)生治療中主觀思維,、會診記錄、病人病程等在內(nèi)的詳細(xì)過程記錄,，客觀病歷則包括病人化驗(yàn)單,、病理報告等檢測單據(jù)，“依照規(guī)定患者家屬有權(quán)向醫(yī)院申請復(fù)制客觀病歷,，主觀病歷由醫(yī)院保管,，只有在發(fā)生糾紛調(diào)解、鑒定或訴訟等情況時醫(yī)院才交與相應(yīng)機(jī)構(gòu)”,。
杜明表示,，實(shí)踐中化驗(yàn)數(shù)據(jù)等比較難被修改，主觀病歷中對病人狀態(tài),、治療過程等內(nèi)容的描述,，有時改一兩個字,，結(jié)果就有天壤之別。
記者從北京多家醫(yī)院了解到,，目前醫(yī)院均設(shè)有專門的病案管理部門,，并有專人對病歷進(jìn)行管理。杜明也表示,，各大醫(yī)院對病歷都有自身監(jiān)管,，醫(yī)生一旦上交病歷其實(shí)很難有機(jī)會再去修改。
他舉例稱,，從2010年開始全國陸續(xù)試行電子病歷,，現(xiàn)在已經(jīng)覆蓋了我國大多數(shù)二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，“像我們醫(yī)院醫(yī)生在制作電子病歷后都要通過電子簽名的方式予以確認(rèn),，并上傳醫(yī)院系統(tǒng)統(tǒng)一管理,，提交后我們無法再登錄進(jìn)行修改”。
不過,，杜明也直言,，這一管理依然存在“漏洞”，“醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)都是自己建立,、管理和維護(hù)的,，如果有管理人員內(nèi)部操作或院方高層‘授意’依然能夠修改，這也正是很多患者擔(dān)心的”,。
針對患者對“醫(yī)院自管”病歷的擔(dān)憂,，卓小勤建議可由中立第三方對病歷進(jìn)行監(jiān)管，譬如由衛(wèi)生主管部門建立全國電子病歷系統(tǒng),，對各醫(yī)院電子病歷進(jìn)行統(tǒng)一管理維護(hù),，“在診療完成后各醫(yī)院要將病歷及時上傳備案，日后如因糾紛需要,，病歷當(dāng)事人可直接到第三方機(jī)構(gòu)提取”,。
對于紙質(zhì)病歷，卓小勤認(rèn)為今后醫(yī)院應(yīng)逐步對患者完全公開,，主客觀病歷患者均有自主申請要或不要的權(quán)利,，“公開病歷是讓患者參與到治療管理過程中，是極有力的監(jiān)督,，避免醫(yī)院對病歷暗箱操作的可能,，提高了病歷的權(quán)威性和可靠性”。
“老子管兒子”監(jiān)管自然不到位
其實(shí)病歷只是在醫(yī)院監(jiān)管問題中的一方面,，卓小勤認(rèn)為,，在社會呼吁患者應(yīng)理性對待醫(yī)療事件的同時，相關(guān)部門也應(yīng)進(jìn)一步加大對醫(yī)院醫(yī)療行為等方面的監(jiān)管以減少醫(yī)療糾紛發(fā)生,。
“現(xiàn)在對醫(yī)院的監(jiān)管做得不夠,，加強(qiáng)醫(yī)院監(jiān)管刻不容緩,。”北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕在接受記者采訪時直言,，所謂監(jiān)管不夠并非沒有法律和監(jiān)管部門來管理醫(yī)院，而是“管辦不分”的現(xiàn)狀造成的監(jiān)管不力,。
擔(dān)任北京市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革咨詢專家的顧昕解釋稱,，現(xiàn)在我國醫(yī)療服務(wù)體系中占主導(dǎo)地位的是公立醫(yī)院，醫(yī)院的醫(yī)療活動和醫(yī)療糾紛等主要是由各地衛(wèi)生行政部門管理,，但實(shí)際中公立醫(yī)院與衛(wèi)生行政部門在體制,、人事等方面有著千絲萬縷的聯(lián)系，造成的最大問題就是“管辦不分”,，即公立醫(yī)院的主辦者和監(jiān)管者不分,，“‘老子管兒子’監(jiān)管自然不到位”。
卓小勤對此表示認(rèn)同,，他指出一家市級公立醫(yī)院的院長可能過段時間就會調(diào)任至衛(wèi)生局任領(lǐng)導(dǎo),，相關(guān)衛(wèi)生部門在監(jiān)管時自然會“投鼠忌器”。
他曾經(jīng)接觸過兩起案例,，北京一家民營醫(yī)院醫(yī)生因超范圍行醫(yī)被民眾舉報,，最終被衛(wèi)生部門認(rèn)定非法行醫(yī)，醫(yī)生被吊銷行醫(yī)資格,，醫(yī)院受到處罰,；但北京一家公立中醫(yī)院因中醫(yī)推拿大夫給患者做股骨頭換置術(shù)被舉報后，最終卻被認(rèn)定不屬于超范圍行醫(yī),，免于處罰,。
“相同的事卻有不同的監(jiān)管力度，對于醫(yī)院和患者的醫(yī)療糾紛處理更難保證完全的中立性,?！弊啃∏谥毖裕@既是對違規(guī)醫(yī)院的縱容,，也是對患者的不負(fù)責(zé)任,。
其實(shí)對于醫(yī)療糾紛處理，各地一直在呼吁由中立第三方機(jī)構(gòu)來進(jìn)行調(diào)解處理,，記者了解到,，目前在北京、上海,、廣州等地已經(jīng)成立了這樣的中立調(diào)解機(jī)構(gòu),。
北京市崇文區(qū)幸福大街路西的一座3層灰色小樓，就是北京市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(以下簡稱“北京醫(yī)調(diào)委”)的所在地,。
醫(yī)調(diào)委常務(wù)副主任劉方向記者介紹,，北京醫(yī)調(diào)委成立于2011年5月30日,，是調(diào)解醫(yī)療糾紛的群眾性自治組織，由北京市財政局撥款支持,，接受北京市司法局的工作指導(dǎo),，醫(yī)調(diào)委服務(wù)免費(fèi)，現(xiàn)已覆蓋了本市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)約6000余家,，成立3年來共受理案件5497件,，調(diào)解成功率82.46%。
“醫(yī)療糾紛調(diào)解是高技術(shù),、高復(fù)雜性的工作,。”劉方介紹,，醫(yī)調(diào)委現(xiàn)有的57名調(diào)解員和12名評估成員中包括副高以上職稱的醫(yī)師,、法官、律師等,，同時,，為求公正，醫(yī)調(diào)委把調(diào)解和評估分開,，調(diào)解員將相關(guān)材料收集齊后轉(zhuǎn)交給評估組,，評估組成員不接觸醫(yī)患雙方，僅從病歷等材料分析相關(guān)責(zé)任,。
“對患者死亡,、重殘、賠償兩萬元以上的糾紛我們每周召開一次合議會,，邀請三甲醫(yī)院一線醫(yī)師,、司法鑒定專家等共同審核醫(yī)療過錯并形成最終調(diào)解建議?！眲⒎綇?qiáng)調(diào),，專家選擇會避開涉事醫(yī)院，目前專家?guī)煲褤碛?497人,。
在實(shí)際調(diào)查中,，醫(yī)調(diào)委經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)療過程中存在的諸如病房消毒、術(shù)后檢查等問題,，但劉方坦言由于沒有法定監(jiān)管職能,，醫(yī)調(diào)委只能據(jù)此向醫(yī)院出具反饋書，標(biāo)明問題以期引起院方重視,。
要從根源上徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”
“作為醫(yī)療調(diào)解機(jī)構(gòu)也可從側(cè)面發(fā)揮對醫(yī)院的監(jiān)督作用,。”劉方表示,，國外第三方醫(yī)療調(diào)解機(jī)構(gòu)大多直接和醫(yī)師資格審核等單位掛鉤,，在醫(yī)療糾紛處理中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)生的違規(guī)問題將直接上報,，由相關(guān)部門對責(zé)任人進(jìn)行處罰，“下一步我們也準(zhǔn)備和衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)銜接合作,，加大對醫(yī)師,、醫(yī)院的監(jiān)督?！?/p>
是否應(yīng)給予醫(yī)療調(diào)解機(jī)構(gòu)法定監(jiān)管權(quán),？或成立專門的第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)？
顧昕認(rèn)為兩者均難實(shí)行,，“如果賦予調(diào)解機(jī)構(gòu)監(jiān)管權(quán)，在處理醫(yī)患糾紛中考慮到與醫(yī)院的責(zé)任關(guān)系將難以保證完全中立,；我國醫(yī)務(wù)資源掌握在衛(wèi)生行政部門,，單獨(dú)成立監(jiān)管機(jī)構(gòu)在政策和執(zhí)行上也存在困難”。
顧昕強(qiáng)調(diào),，對醫(yī)院的監(jiān)管還應(yīng)由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé),，但一個大前提是必須加快公立醫(yī)院去行政化的步伐，實(shí)行“管辦分開”,，徹底打破公立醫(yī)院所處的行政等級體制,，賦予其真正獨(dú)立的法人地位，對人員雇用,、服務(wù)提供,、資產(chǎn)購置等方面實(shí)現(xiàn)獨(dú)立，相關(guān)衛(wèi)生部門能切實(shí)有效實(shí)施監(jiān)管,。
“公立醫(yī)院去行政化改革已是醫(yī)改中的老生常談,，但來自于醫(yī)院和相關(guān)部門的阻力不斷，各方理應(yīng)提高意識,，共同建立良好有序的醫(yī)療環(huán)境,。”顧欣表示,。
卓小勤對此表示認(rèn)同,。此外，他強(qiáng)調(diào)降低醫(yī)患糾紛不僅要加強(qiáng)對醫(yī)院的監(jiān)督,，更要從根源上徹底改變當(dāng)前中國存在的“以藥養(yǎng)醫(yī)”等病態(tài)醫(yī)療體制,，同時逐步放開醫(yī)療市場，改變公立醫(yī)院主導(dǎo)現(xiàn)狀,，通過競爭促進(jìn)醫(yī)院提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù),，“這需要民眾、醫(yī)院,、政府部門多方達(dá)成共識,，形成合力”,。
