□本報(bào)記者 葉龍杰 特約記者 袁英紅 通訊員 魏笑琛□
2月底,，湖北省武漢市提出今年要建設(shè)25個(gè)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體。時(shí)隔不到1個(gè)月,，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)名單便拿在武漢市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)彭厚鵬手里,。“醫(yī)聯(lián)體不是圈地運(yùn)動(dòng),，而是實(shí)現(xiàn)強(qiáng)基本,、?；鶎拥囊豁?xiàng)重要舉措,。”彭厚鵬表示,，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)將著力于擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性,，通過(guò)醫(yī)保支付方式改革等漸進(jìn)實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部成員利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的新格局,。
行動(dòng)迅速歸功于“底子厚”
“醫(yī)聯(lián)體的路該怎么走,，沒(méi)有成熟的路徑可以遵循。好在武漢市的底子不錯(cuò),?！迸砗聩i說(shuō)，“底子不錯(cuò)”,，是指近幾年來(lái)武漢市一直在探索基層醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行機(jī)制,，發(fā)展出公立醫(yī)院直管、直辦,、托管,、對(duì)口幫扶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等多種模式。這次報(bào)上來(lái)的醫(yī)聯(lián)體成員單位絕大部分是原有的直管,、托管,、直辦、對(duì)口幫扶對(duì)象,。
2008年,，武漢市被確定為全國(guó)促進(jìn)公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合作試點(diǎn)城市,。結(jié)合深化醫(yī)改，該市對(duì)公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合作的體制機(jī)制進(jìn)行創(chuàng)新,，以提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理能力,、服務(wù)水平為突破口，形成了直接舉辦,、托管,、直管和對(duì)口支援4種模式，希望為分級(jí)診療,、分流病人,、提高效率找到可行的途徑。目前,，該市已有119個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與36家大醫(yī)院建立合作關(guān)系,。
武漢市推廣的醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體模式包括實(shí)體性聯(lián)合體和契約式聯(lián)合體。實(shí)體性聯(lián)合體以武漢市第五醫(yī)院為代表,，通過(guò)大醫(yī)院直管基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),，實(shí)現(xiàn)所有權(quán)及資產(chǎn)整合；契約式聯(lián)合體則由公立大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以技術(shù),、管理,、信息等要素聯(lián)合組成，逐步形成公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人通,、財(cái)通,、醫(yī)通。
在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi),，武漢市鼓勵(lì)大醫(yī)院設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科,，做實(shí)社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診，推動(dòng)衛(wèi)生資源縱向整合,。同時(shí),，通過(guò)總額預(yù)付等支付方式改革，使醫(yī)療聯(lián)合體里的各方真正成為利益共同體,，充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的積極性,，促進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)，進(jìn)而提高醫(yī)療資源的利用率,。
醫(yī)聯(lián)體不是排他性的“圈地”
3月20日,，在硚口區(qū)易家墩街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，武漢市普愛(ài)醫(yī)院主治醫(yī)生白玉鵬,、韓紅被派來(lái)坐診,，而在此之前，武漢市第一醫(yī)院已同這家社區(qū)中心建立了多年的托管關(guān)系,。
硚口區(qū)衛(wèi)生局局長(zhǎng)李斌表示,，硚口區(qū)有3家三甲醫(yī)院,，由此也將形成3個(gè)醫(yī)聯(lián)體。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心較少的情況下,，硚口區(qū)衛(wèi)生局統(tǒng)籌分配各家醫(yī)院門診醫(yī)療資源下基層,，“說(shuō)到底，醫(yī)聯(lián)體不是排他性的‘圈地’,?！备鶕?jù)武漢市普愛(ài)醫(yī)院與硚口區(qū)衛(wèi)生局簽訂的組建醫(yī)聯(lián)體的協(xié)議，普愛(ài)醫(yī)院將把部分普通門診科室下沉到硚口區(qū)的各家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,，安排中高級(jí)職稱醫(yī)務(wù)人員常駐服務(wù),，讓居民在家門口就可以用一級(jí)醫(yī)院的價(jià)格享受三級(jí)醫(yī)院的服務(wù)。
彭厚鵬說(shuō),，今后,，醫(yī)聯(lián)體的規(guī)模將不斷擴(kuò)容，直至形成覆蓋武漢全市的服務(wù)網(wǎng)絡(luò),，甚至形成醫(yī)聯(lián)體之間相互競(jìng)爭(zhēng)的格局,，而最終目的是讓百姓獲利。
大醫(yī)院“輸血”只是權(quán)宜之計(jì)
對(duì)于2家三甲醫(yī)院的醫(yī)生同時(shí)前來(lái)坐診,，易家墩街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任甄紅兵自然高興,。“與大醫(yī)院聯(lián)系更緊密,，同時(shí)提升了社區(qū)中心的能力,?！闭缂t兵說(shuō),，之前與武漢市第一醫(yī)院的托管屬于“軟托管”，就是實(shí)現(xiàn)人才與管理的流通,，緩解了基層機(jī)構(gòu)人才緊缺及患者不愿來(lái)的困境,。“但醫(yī)聯(lián)體難道僅僅是多家醫(yī)院的醫(yī)生前來(lái)坐診,？”甄紅兵也在思考醫(yī)聯(lián)體的未來(lái)走向,。
大醫(yī)院已對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“輸血”多年，在醫(yī)聯(lián)體框架下,，今后如何明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與大醫(yī)院的利益關(guān)系,？武漢市第一醫(yī)院院長(zhǎng)朱宏斌也期待著更進(jìn)一步的改革。
“目前,，托管沒(méi)有體制,、機(jī)制保障，社區(qū)首診,、雙向轉(zhuǎn)診的格局遠(yuǎn)未形成,。大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在單位性質(zhì)和人員身份的差別,。”同樣作為武漢市第一醫(yī)院托管對(duì)象的前進(jìn)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任孫志純認(rèn)為,，“醫(yī)聯(lián)體的深度整合還有一些難題待解,。比如，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是政府舉辦的非財(cái)政供養(yǎng)的自收自支的集體所有制事業(yè)單位,，基本上是自負(fù)盈虧,。依靠大醫(yī)院一廂情愿地‘輸血’畢竟是權(quán)宜之計(jì)，希望將來(lái)實(shí)現(xiàn)人事管理,、財(cái)務(wù)管理,、醫(yī)療管理的一體化?！?
較早實(shí)現(xiàn)直管6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的武漢市第五醫(yī)院,，打通了一條醫(yī)生、患者上下聯(lián)通的高效路徑,，為開(kāi)展社區(qū)首診,、分級(jí)醫(yī)療做好了準(zhǔn)備，但也背負(fù)著不小的負(fù)擔(dān),?！拔錆h市第五醫(yī)院不僅對(duì)社區(qū)中心建設(shè)給予配套投入，還下派60名醫(yī)務(wù)人員到社區(qū)中心,。政府對(duì)大醫(yī)院的長(zhǎng)效補(bǔ)償機(jī)制還需完善,，醫(yī)保報(bào)銷政策和支付方式改革也必須同時(shí)跟進(jìn)?！痹撛涸洪L(zhǎng)張斌說(shuō),。
改革醫(yī)保支付方式形成利益聯(lián)動(dòng)
在武漢市推進(jìn)25個(gè)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的大背景下，武漢市黃陂區(qū)設(shè)立了由區(qū)人民醫(yī)院,、區(qū)中醫(yī)醫(yī)院牽頭,，區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院參與的2家醫(yī)聯(lián)體,，與之配套的新農(nóng)合支付方式改革也在推進(jìn)當(dāng)中,。
“沒(méi)有醫(yī)保支付方式改革，就難以形成大醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益聯(lián)動(dòng)關(guān)系,，醫(yī)聯(lián)體發(fā)展就沒(méi)有后勁,。”黃陂區(qū)衛(wèi)生局副局長(zhǎng)張濤說(shuō),，“區(qū)里已出臺(tái)新農(nóng)合住院管理辦法,，基層首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診成為一項(xiàng)硬性規(guī)定。參合農(nóng)民可自由選擇不同醫(yī)療集團(tuán)就診,，但是如果沒(méi)有經(jīng)過(guò)基層首診,，就將難以報(bào)銷看病費(fèi)用?！?
該區(qū)還規(guī)定,，參合患者從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)往區(qū)級(jí)醫(yī)院，可減免在基層醫(yī)院的住院報(bào)銷起付線,；從區(qū)級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)往基層醫(yī)院繼續(xù)住院,，基層醫(yī)院不再另收?qǐng)?bào)銷起付線，直接按比例報(bào)銷費(fèi)用,。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)療技術(shù)檢查互通互認(rèn),，患者在基層醫(yī)院住院、在區(qū)級(jí)醫(yī)院做檢查所產(chǎn)生的費(fèi)用,，按照基層醫(yī)院住院費(fèi)報(bào)銷比例結(jié)算,。
“這些配套舉措的出臺(tái)，目的在于推動(dòng)衛(wèi)生資源縱向整合,，促進(jìn)分級(jí)診療模式盡快形成,。”張濤介紹,，目前,，黃陂區(qū)已對(duì)80個(gè)病種實(shí)行單病種定額付費(fèi)制度，提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療資源的利用效率,。
黃陂區(qū)人民醫(yī)院院長(zhǎng)鄒福生表示,，在單病種定額付費(fèi)制度下，大醫(yī)院會(huì)非常愿意將處于康復(fù)期的患者下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)院,?！澳壳埃@80個(gè)病種所產(chǎn)生的治療費(fèi)用占醫(yī)院收入的60%,。如果讓處于康復(fù)期的患者轉(zhuǎn)到基層住院,，可以提高床位周轉(zhuǎn)率,，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入結(jié)構(gòu)的優(yōu)化,。在下轉(zhuǎn)的過(guò)程中，如何兼顧區(qū)級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)院的利益分配,，還需進(jìn)一步探索,。”
2月底,，湖北省武漢市提出今年要建設(shè)25個(gè)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體。時(shí)隔不到1個(gè)月,，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)名單便拿在武漢市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)彭厚鵬手里,。“醫(yī)聯(lián)體不是圈地運(yùn)動(dòng),，而是實(shí)現(xiàn)強(qiáng)基本,、?；鶎拥囊豁?xiàng)重要舉措,。”彭厚鵬表示,，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)將著力于擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性,，通過(guò)醫(yī)保支付方式改革等漸進(jìn)實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部成員利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的新格局,。
行動(dòng)迅速歸功于“底子厚”
“醫(yī)聯(lián)體的路該怎么走,，沒(méi)有成熟的路徑可以遵循。好在武漢市的底子不錯(cuò),?！迸砗聩i說(shuō)，“底子不錯(cuò)”,，是指近幾年來(lái)武漢市一直在探索基層醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行機(jī)制,，發(fā)展出公立醫(yī)院直管、直辦,、托管,、對(duì)口幫扶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等多種模式。這次報(bào)上來(lái)的醫(yī)聯(lián)體成員單位絕大部分是原有的直管,、托管,、直辦、對(duì)口幫扶對(duì)象,。
2008年,，武漢市被確定為全國(guó)促進(jìn)公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合作試點(diǎn)城市,。結(jié)合深化醫(yī)改，該市對(duì)公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合作的體制機(jī)制進(jìn)行創(chuàng)新,，以提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理能力,、服務(wù)水平為突破口，形成了直接舉辦,、托管,、直管和對(duì)口支援4種模式，希望為分級(jí)診療,、分流病人,、提高效率找到可行的途徑。目前,，該市已有119個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與36家大醫(yī)院建立合作關(guān)系,。
武漢市推廣的醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體模式包括實(shí)體性聯(lián)合體和契約式聯(lián)合體。實(shí)體性聯(lián)合體以武漢市第五醫(yī)院為代表,，通過(guò)大醫(yī)院直管基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),，實(shí)現(xiàn)所有權(quán)及資產(chǎn)整合；契約式聯(lián)合體則由公立大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以技術(shù),、管理,、信息等要素聯(lián)合組成，逐步形成公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人通,、財(cái)通,、醫(yī)通。
在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi),，武漢市鼓勵(lì)大醫(yī)院設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科,，做實(shí)社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診，推動(dòng)衛(wèi)生資源縱向整合,。同時(shí),，通過(guò)總額預(yù)付等支付方式改革，使醫(yī)療聯(lián)合體里的各方真正成為利益共同體,，充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的積極性,，促進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)，進(jìn)而提高醫(yī)療資源的利用率,。
醫(yī)聯(lián)體不是排他性的“圈地”
3月20日,，在硚口區(qū)易家墩街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，武漢市普愛(ài)醫(yī)院主治醫(yī)生白玉鵬,、韓紅被派來(lái)坐診,，而在此之前，武漢市第一醫(yī)院已同這家社區(qū)中心建立了多年的托管關(guān)系,。
硚口區(qū)衛(wèi)生局局長(zhǎng)李斌表示,，硚口區(qū)有3家三甲醫(yī)院,，由此也將形成3個(gè)醫(yī)聯(lián)體。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心較少的情況下,，硚口區(qū)衛(wèi)生局統(tǒng)籌分配各家醫(yī)院門診醫(yī)療資源下基層,，“說(shuō)到底，醫(yī)聯(lián)體不是排他性的‘圈地’,?！备鶕?jù)武漢市普愛(ài)醫(yī)院與硚口區(qū)衛(wèi)生局簽訂的組建醫(yī)聯(lián)體的協(xié)議，普愛(ài)醫(yī)院將把部分普通門診科室下沉到硚口區(qū)的各家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,，安排中高級(jí)職稱醫(yī)務(wù)人員常駐服務(wù),，讓居民在家門口就可以用一級(jí)醫(yī)院的價(jià)格享受三級(jí)醫(yī)院的服務(wù)。
彭厚鵬說(shuō),，今后,，醫(yī)聯(lián)體的規(guī)模將不斷擴(kuò)容，直至形成覆蓋武漢全市的服務(wù)網(wǎng)絡(luò),，甚至形成醫(yī)聯(lián)體之間相互競(jìng)爭(zhēng)的格局,，而最終目的是讓百姓獲利。
大醫(yī)院“輸血”只是權(quán)宜之計(jì)
對(duì)于2家三甲醫(yī)院的醫(yī)生同時(shí)前來(lái)坐診,，易家墩街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任甄紅兵自然高興,。“與大醫(yī)院聯(lián)系更緊密,，同時(shí)提升了社區(qū)中心的能力,?！闭缂t兵說(shuō),，之前與武漢市第一醫(yī)院的托管屬于“軟托管”，就是實(shí)現(xiàn)人才與管理的流通,，緩解了基層機(jī)構(gòu)人才緊缺及患者不愿來(lái)的困境,。“但醫(yī)聯(lián)體難道僅僅是多家醫(yī)院的醫(yī)生前來(lái)坐診,？”甄紅兵也在思考醫(yī)聯(lián)體的未來(lái)走向,。
大醫(yī)院已對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“輸血”多年，在醫(yī)聯(lián)體框架下,，今后如何明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與大醫(yī)院的利益關(guān)系,？武漢市第一醫(yī)院院長(zhǎng)朱宏斌也期待著更進(jìn)一步的改革。
“目前,，托管沒(méi)有體制,、機(jī)制保障，社區(qū)首診,、雙向轉(zhuǎn)診的格局遠(yuǎn)未形成,。大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在單位性質(zhì)和人員身份的差別,。”同樣作為武漢市第一醫(yī)院托管對(duì)象的前進(jìn)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任孫志純認(rèn)為,，“醫(yī)聯(lián)體的深度整合還有一些難題待解,。比如，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是政府舉辦的非財(cái)政供養(yǎng)的自收自支的集體所有制事業(yè)單位,，基本上是自負(fù)盈虧,。依靠大醫(yī)院一廂情愿地‘輸血’畢竟是權(quán)宜之計(jì)，希望將來(lái)實(shí)現(xiàn)人事管理,、財(cái)務(wù)管理,、醫(yī)療管理的一體化?！?
較早實(shí)現(xiàn)直管6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的武漢市第五醫(yī)院,，打通了一條醫(yī)生、患者上下聯(lián)通的高效路徑,，為開(kāi)展社區(qū)首診,、分級(jí)醫(yī)療做好了準(zhǔn)備，但也背負(fù)著不小的負(fù)擔(dān),?！拔錆h市第五醫(yī)院不僅對(duì)社區(qū)中心建設(shè)給予配套投入，還下派60名醫(yī)務(wù)人員到社區(qū)中心,。政府對(duì)大醫(yī)院的長(zhǎng)效補(bǔ)償機(jī)制還需完善,，醫(yī)保報(bào)銷政策和支付方式改革也必須同時(shí)跟進(jìn)?！痹撛涸洪L(zhǎng)張斌說(shuō),。
改革醫(yī)保支付方式形成利益聯(lián)動(dòng)
在武漢市推進(jìn)25個(gè)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的大背景下，武漢市黃陂區(qū)設(shè)立了由區(qū)人民醫(yī)院,、區(qū)中醫(yī)醫(yī)院牽頭,，區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院參與的2家醫(yī)聯(lián)體,，與之配套的新農(nóng)合支付方式改革也在推進(jìn)當(dāng)中,。
“沒(méi)有醫(yī)保支付方式改革，就難以形成大醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益聯(lián)動(dòng)關(guān)系,，醫(yī)聯(lián)體發(fā)展就沒(méi)有后勁,。”黃陂區(qū)衛(wèi)生局副局長(zhǎng)張濤說(shuō),，“區(qū)里已出臺(tái)新農(nóng)合住院管理辦法,，基層首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診成為一項(xiàng)硬性規(guī)定。參合農(nóng)民可自由選擇不同醫(yī)療集團(tuán)就診,，但是如果沒(méi)有經(jīng)過(guò)基層首診,，就將難以報(bào)銷看病費(fèi)用?！?
該區(qū)還規(guī)定,，參合患者從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)往區(qū)級(jí)醫(yī)院，可減免在基層醫(yī)院的住院報(bào)銷起付線,；從區(qū)級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)往基層醫(yī)院繼續(xù)住院,，基層醫(yī)院不再另收?qǐng)?bào)銷起付線，直接按比例報(bào)銷費(fèi)用,。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)療技術(shù)檢查互通互認(rèn),，患者在基層醫(yī)院住院、在區(qū)級(jí)醫(yī)院做檢查所產(chǎn)生的費(fèi)用,，按照基層醫(yī)院住院費(fèi)報(bào)銷比例結(jié)算,。
“這些配套舉措的出臺(tái)，目的在于推動(dòng)衛(wèi)生資源縱向整合,，促進(jìn)分級(jí)診療模式盡快形成,。”張濤介紹,，目前,，黃陂區(qū)已對(duì)80個(gè)病種實(shí)行單病種定額付費(fèi)制度，提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療資源的利用效率,。
黃陂區(qū)人民醫(yī)院院長(zhǎng)鄒福生表示,，在單病種定額付費(fèi)制度下，大醫(yī)院會(huì)非常愿意將處于康復(fù)期的患者下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)院,?！澳壳埃@80個(gè)病種所產(chǎn)生的治療費(fèi)用占醫(yī)院收入的60%,。如果讓處于康復(fù)期的患者轉(zhuǎn)到基層住院,，可以提高床位周轉(zhuǎn)率,，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入結(jié)構(gòu)的優(yōu)化,。在下轉(zhuǎn)的過(guò)程中，如何兼顧區(qū)級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)院的利益分配,，還需進(jìn)一步探索,。”
