由每日經(jīng)濟(jì)新聞報(bào)社主辦的“2014中國(貴陽)醫(yī)療改革資本論壇”于2014年6月27～28日在貴陽舉行。北京大學(xué)教授,、中國新醫(yī)改課題組組長顧昕在發(fā)言時(shí)表示,，價(jià)格政策非常糟糕，我可以說,，我們醫(yī)改關(guān)于價(jià)格領(lǐng)域的改革是最滯后的,，而且醫(yī)改2009年的方案對這一點(diǎn)沒有說出什么像樣的指導(dǎo)意見。實(shí)際上我們出現(xiàn)了很多丑陋的事,，都是跟這件事有關(guān),。
以下是文字實(shí)錄：
顧昕：感謝大家，非常有幸跟大家見面,，這里有一些我的老朋友,，以前在各種研討會(huì)上交流過，今天也能結(jié)識一些新朋友,。
今天很高興跟大家分享一下我對醫(yī)改政策的觀察,，宋司長提到，前若干年,，新醫(yī)改方案出臺前后,，我確實(shí)參與了一些國家政策的制定過程。當(dāng)然,，當(dāng)時(shí)每一個(gè)參與者只能貢獻(xiàn)自己的一些東西,，最后的政策是什么樣的，跟任何一個(gè)參與者不可能劃等號,。最近兩三年,，我致力于做學(xué)術(shù)，這方面參與的少了一些,，但是作為觀察者其實(shí)挺好,，觀察者站得比較遠(yuǎn)，有些事咱們可以客觀的談一談,。
今天主要就我們國家醫(yī)改政策跟民營醫(yī)院發(fā)展有關(guān)的一些內(nèi)容,，跟大家交流一下。首先要看一下民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的現(xiàn)狀,，用八個(gè)字概括：政策給力與發(fā)展乏力,。其實(shí)各省市的政策非常多，但是很遺憾,，發(fā)展總體來說是乏力的,。今天在座有幾個(gè)很好的案例，咱們國家大,，很好的發(fā)展案例總是有的，但總體狀況是存在一定問題的，下面給大家詳細(xì)講一下,。
首先介紹一下新醫(yī)改的整體思路,，其實(shí)三句話可以概括：首先我們要走向全民醫(yī)療保險(xiǎn)，這是解決看病難的關(guān)鍵,。老百姓先把錢交給醫(yī)保者,，讓他來買單。那么買單環(huán)節(jié)非常重要,，我們現(xiàn)在的醫(yī)保機(jī)構(gòu)是國家辦的,，政府購買醫(yī)藥服務(wù)，買單的方式非常重要,，要搞團(tuán)購,，如果一個(gè)一個(gè)購買是不行的。我們醫(yī)療機(jī)構(gòu)是提供服務(wù)的,，買單方向誰買單呢,？道理很簡單，提供服務(wù)得多元化,，你不可能壟斷了,，那就沒有辦法買單了。所以順理成章是第三條,，醫(yī)療服務(wù)要走向競爭,，就兩件事：民營醫(yī)院發(fā)展，公立醫(yī)院改革,，這是醫(yī)改總體思路,。
關(guān)鍵是，民營醫(yī)院發(fā)展,，政策是給力的,，我們2009年醫(yī)改方案，有一大段叫社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域,，方方面面都說了,。自那以后，國務(wù)院配套文件,，那是非常多,，2010年出一個(gè)，2012年出了兩個(gè),，2013年又出了,，恐怕今年還得出。這表明什么呢,，政府其實(shí)非常想推薦,，而且還挺著急,，每年都出，再看各省,，每個(gè)省都在出,。總之,，絕大多數(shù)的省份都出了配套文件,，試圖鼓勵(lì)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。
下面情況是什么樣呢,？給大家匯報(bào)一下,。政府辦的醫(yī)院，這是公立醫(yī)院,，全世界都是這么定義的,，在我們國家還有一些非政府辦的公立醫(yī)院，比方說大企業(yè),、大事業(yè)單位辦的,，那還不算，咱們單算政府辦的公立醫(yī)院,，機(jī)構(gòu)數(shù)已經(jīng)不占50%以上了,，換句話說，民營醫(yī)院機(jī)構(gòu)蠻多的,。但是咱們再看看床位,，我們民營醫(yī)院的床少，床集中在公立醫(yī)院,，71%的床,，歷年來沒有什么變化。
下面這件事更重要,，衛(wèi)生技術(shù)人員,，79%在公立醫(yī)院，我們老百姓到民營醫(yī)院去看病,，總得有醫(yī)生,，人不在，那有什么用呢,，這個(gè)可見我們國家民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展,，其實(shí)還是很難的，歷年也沒什么變化,，從09年到2012年,，這個(gè)數(shù)據(jù)沒有任何變化。雖然民營醫(yī)院也有很多新興起的一些個(gè)例,，但是剛才展示的是能力建設(shè),。
醫(yī)療服務(wù)市場大頭當(dāng)然是公立醫(yī)院,，診療人次、住院人次,、業(yè)務(wù)收入是大頭,，86%-89%在公立醫(yī)院，民營醫(yī)院只占了很小的一部分,，這個(gè)是我們的現(xiàn)狀。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也一樣,，基層的我們這些年形成了一種國有化的趨勢,，公立的越來越多，多元辦醫(yī)的格局在有些地方放得較開,，另外一些地方差一點(diǎn),。放得較開的比方說昆明市，我們知道裘書記死命的推進(jìn),，河南某些城市也在推進(jìn)公立醫(yī)院專制,。社會(huì)資本進(jìn)入的領(lǐng)域非常廣泛，最多的當(dāng)然是高端服務(wù),，高端服務(wù)民營化其實(shí)已經(jīng)很多年了,，而且高端服務(wù)多半都是講究隱私性的，到底誰來弄你也不清楚,，王菲,、李亞鵬到拿看病你們知道嗎？這個(gè)當(dāng)然不太清楚,，高端的咱們沒有必要細(xì)說,，關(guān)鍵是普通的專科服務(wù)發(fā)展的非常迅速,，但是綜合醫(yī)院是比較弱的,。社區(qū)的診所，尤其是連鎖型的診所在我們國家還是非常弱的,，名醫(yī)開診所剛剛起步,，障礙還非常多。
關(guān)鍵是,，為什么會(huì)發(fā)生這樣的事,？有這么好的政策，各級政府都在鼓勵(lì),，為什么總體發(fā)展趨勢受到一定限制呢,，關(guān)鍵是有很多看不見的玻璃(1069， -9.00,， -0.83%)門,。我們做學(xué)者的職能是,，把看不見的想辦法看見，給大家展示出來,。最大阻礙其實(shí)是公立醫(yī)院行政化,，這是我獨(dú)有的見解，還沒有被大家所接受,。比如說民營醫(yī)療協(xié)會(huì)都贊成我的見解,，但是具體做事的時(shí)候就沒有那一回事了。因?yàn)楣⑨t(yī)院改革那是他們的事,，政府部門有的時(shí)候邀請我們專家去參加研討會(huì),，做研討，比如說衛(wèi)生部給我打電話,，研討社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域,，后來我試圖談一談公立醫(yī)院改革的滯后對他們的影響，他們不讓我談,，他們說我們今天會(huì)專門談民營醫(yī)院,，但實(shí)際上是相關(guān)的，所有事都是相關(guān)的,。主持人談到,，牽一發(fā)而動(dòng)全身。
我們主要是行政的市場準(zhǔn)入制度,，審批非常多,，關(guān)鍵有衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，這個(gè)規(guī)劃夠跟緊箍咒一樣,，限制了很多民營醫(yī)院的發(fā)展,。其實(shí)，衛(wèi)生規(guī)劃應(yīng)該是規(guī)劃國有資本,，公共的資源,，至于民營的往哪走，應(yīng)該由市決定,，但是這個(gè)里面現(xiàn)在還沒有開放,。
還有一條，民營醫(yī)院的資本投入,，資本投入三年以上,，買個(gè)大型設(shè)備，弄一個(gè)科室建設(shè),，給政府審批,。民營自己掏錢買，還要由政府審批,，哪有他審批的道理,？他管轄下的公立醫(yī)院如果沒有的話,，他就想辦法托著你，不給你審批,。
人事制度也一樣,，我們現(xiàn)在關(guān)鍵是人。一個(gè)醫(yī)院聘不到專職的人,，有名的人退休后可以到民營醫(yī)院來,，退休之前就不會(huì)來了。關(guān)鍵在哪呢,？我們有三個(gè)事卡住了,，一個(gè)是定點(diǎn)職業(yè)，我們現(xiàn)在對職業(yè)管制是單定點(diǎn),，當(dāng)然現(xiàn)在放開多點(diǎn)職業(yè)，但是放開的步伐非常緩慢,，剛剛開了一個(gè)窗戶,，又關(guān)回半個(gè)。還有編制范圍,、職稱管理,，這是由政府管制的，政府管的,，自然給民營醫(yī)院的名額就受限制,。
實(shí)際上醫(yī)療服務(wù)業(yè)，包括大學(xué)也一樣,，職稱管理政府完全沒有必須管,，完全可以放開。比如說北大教授,，評多少教授是北大的事,，教育部管得著嗎？醫(yī)院同樣的道理,。
下一個(gè)是行政化醫(yī)保定點(diǎn)政策,，現(xiàn)在醫(yī)保定點(diǎn)政策第一條規(guī)定，你們要想成為醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，必須遵守國家制定的價(jià)格政策,。待會(huì)我們講價(jià)格政策的事，就這一條,，其實(shí)就很難辦,。更要命的是價(jià)格政策非常糟糕，我可以說,，我們醫(yī)改關(guān)于價(jià)格領(lǐng)域的改革是最滯后的,，而且醫(yī)改2009年的方案對這一點(diǎn)沒有說出什么像樣的指導(dǎo)意見,。實(shí)際上我們出現(xiàn)了很多丑陋的事，都是跟這件事有關(guān),。
人事制度就不細(xì)講了,，編制情結(jié)也很有意思，很多人試圖收購公立醫(yī)院,，但是你們收購的過程,，你們浪費(fèi)你們精力的，以及你們分析師未必能說出所以然的那些事,，主要是編制怎么辦?，F(xiàn)在有一個(gè)案例，宿遷很多年前就搞民營化,，他們有一個(gè)民營醫(yī)院服務(wù)辦公室,，我去調(diào)研的時(shí)候，鎖著門的,，后來我一問,，他們說其實(shí)就服務(wù)一件事，所有來宿遷民營醫(yī)院的衛(wèi)生技術(shù)人員,，在他那辦一個(gè)事業(yè)單位編制的證明,，你明明是民營醫(yī)院的雇員，你還享有所謂的事業(yè)編制,，你以后如果不在我這了,，回到公立醫(yī)院，編制可以接上,。
洛陽市搞改制,，股份化改制，變成民營醫(yī)院,，政府還砸了錢買斷他們的身份,，也就是從編制人改成社會(huì)人，但是拿了錢,，給你買斷了,，大家都很高興，平白無故拿了好幾萬,。但是拿了之后,，所有人向市政府要求繼續(xù)保留編制，市政府非常納悶,，你們都專制了,，拿了錢了，還要保留編制。北大現(xiàn)在要搞國際醫(yī)院,，他們猴年馬月就在北大醫(yī)學(xué)院定向招了一大批護(hù)士,，但是這些護(hù)士學(xué)生們到大三的時(shí)候開始鬧事，群體性事件,，他說讓我們解決編制問題,，因?yàn)樗麄儺厴I(yè)了以后，到北大國際醫(yī)院有沒有編制天知道,。北大沒有辦法,，只好跟北京市人事局協(xié)調(diào)，協(xié)調(diào)了半天,，據(jù)說今年編制問題解決了,。
你們要收購，你們將面臨這個(gè)問題,，這個(gè)問題會(huì)把你們麻煩死,，至少麻煩半年。
價(jià)格體制,，我們現(xiàn)在的價(jià)格體制是醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和藥品的價(jià)格,，都是按項(xiàng)目定價(jià)。醫(yī)療服務(wù)千差萬別,，但是衛(wèi)生部弄了一個(gè)規(guī)范文件，大概弄了4000多種,，各省的發(fā)改委,、物價(jià)局定價(jià)。中國是非常奇怪的,，世界各國的定價(jià),，都是買賣雙方定，沒聽說一個(gè)既不買也不賣,，錢多少跟他沒有關(guān)系的一個(gè)政府部門定價(jià),。這個(gè)適用公立醫(yī)院，民辦非盈利性醫(yī)院?，F(xiàn)在搞價(jià)格開放了,，我們等一下會(huì)講，其實(shí)還是沒有開放,，一紙空文,。價(jià)格管制的后果，叫看不見的腳踩住了看不見的手,，市場機(jī)制叫看不見的手,，政府做的是看不見的腳，佛山無影腿，他沒事老踢,。
這樣就會(huì)發(fā)生什么事呢,，政府定價(jià)的特征就兩個(gè)特征：一是政府定價(jià)永遠(yuǎn)定不準(zhǔn)，如果政府定價(jià)能定準(zhǔn),，請問糧食他為什么不定,。政府定價(jià)如果能定準(zhǔn)，我們市場經(jīng)濟(jì)就沒有必要了,，鄧小平就成為傻瓜了,。但是他竟然認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格他能定準(zhǔn),，其實(shí)非常不準(zhǔn),。越是大宗的，越是老百姓見過的東西定價(jià)非常低,，沒有見過的東西,，價(jià)格非常高，比如說ct什么的,。第二個(gè)特征,，計(jì)劃永遠(yuǎn)趕不上變化，請問市場定價(jià),，企業(yè)各位老總,，你們要追蹤市場變化，然后隨時(shí)定價(jià),。但是政府不可能這么干,，政府官員就那么幾個(gè)，定價(jià)高低跟他也沒有關(guān)系,，他吃飽了撐的定得那么多變化,。北京市正在執(zhí)行的價(jià)格，是1999年定的,，現(xiàn)在正在弄,，不是開玩笑，這都是我調(diào)研的結(jié)果,。這個(gè)本我弄了一本,，都是99年、2000年的,，請問什么價(jià)格是那年的,？這個(gè)價(jià)格明顯是不對的，惡果是越日常的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)越低,，于是醫(yī)療服務(wù)入不敷出,，人力資源不足。
護(hù)士價(jià)格簡單說一下，所有老百姓都不知道,，我們北京護(hù)士價(jià)格一級護(hù)理,，一天收12塊錢，假定一天看5個(gè)人,，撐死一天收60塊錢,，30天不休息收1800塊錢，那請問剩下的錢,，不開貴點(diǎn)的要,，你怎么來？很明顯的道理,，我說這些事,，不要以為跟你們民營醫(yī)院沒有關(guān)系，那個(gè)不改,，你們也倒霉,，事實(shí)上你們也得執(zhí)行這套荒謬的規(guī)則。公立醫(yī)院醫(yī)療收支是赤字的,，藥品當(dāng)然有點(diǎn)結(jié)余,。所有的院長、醫(yī)生,，無論是怎么樣,，你再是白衣天使，這個(gè)你都是繞不過的,，你一定會(huì)以藥養(yǎng)醫(yī),。藥價(jià)虛高問題，民營醫(yī)院也沒有辦法,，虛高的那個(gè)部分，所謂虛高就是中標(biāo)價(jià)高于市場批發(fā)價(jià),，請問虛高的這部分藥企賺到了嗎,？有一個(gè)博士說，我們藥價(jià)30%打點(diǎn)給各路神仙了,，明白政府官員撈了一點(diǎn),，大頭在醫(yī)院，所有的醫(yī)院都得吃差價(jià),。民營的非營利性醫(yī)院,，包括盈利醫(yī)院也得吃差價(jià)，吃回扣是非法的,，政府要抓起來,，凡是被抓的也挺笨的，因?yàn)橛新斆鞯霓k法。你讓藥企做慈善不就行了,，一個(gè)醫(yī)院干脆先從便宜的進(jìn)貨,，再賣給老板，中間差價(jià)變成企業(yè)利潤,，再分給醫(yī)生,。
最新的價(jià)格改革，發(fā)改委剛才宋司長提到,，放開民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格,，這不得了，大家歡欣鼓舞,。剛才我說那些丑事沒了,，是這樣嗎？不是,，請大家仔細(xì)閱讀,。
內(nèi)容第一條，放開醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格,，可惜沒有提藥品的價(jià)格,，那是大頭，壓根沒提,。第二條說讓你們執(zhí)行醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)清單制度,，這一條沒有辦法細(xì)講，這跟我們下面要講的團(tuán)購醫(yī)保支付制度改革是相矛盾的,。第三條是鼓勵(lì)你們開展各式各樣的醫(yī)療服務(wù),，盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自行設(shè)置收費(fèi)項(xiàng)目，非盈利醫(yī)院是不能的,，你們跟公立醫(yī)院一模一樣,，你們必須按照那個(gè)設(shè)置。最后一條,，建立醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的談判機(jī)制,，這個(gè)問題是什么，文件中沒有細(xì)寫,，這應(yīng)該是醫(yī)保機(jī)構(gòu)的事,。
所以，改革是非常麻煩的,，渾身腦袋疼,，改這件事，還牽扯到醫(yī)保部門,。醫(yī)保部門說了,，你要成為定點(diǎn),，還非得遵守價(jià)格制度，改不了,。所以,，要讓民營醫(yī)院發(fā)展，要推進(jìn)他們一塊改,。
我簡要的把醫(yī)保政策說一下,，第一條，我們城鄉(xiāng)醫(yī)保都沒有說不給民營醫(yī)院定的,，現(xiàn)在觀念轉(zhuǎn)變了,，但是醫(yī)保的定點(diǎn)障礙，非盈利醫(yī)院大體上沒有,，盈利性醫(yī)院不少地方一律不得成為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu),，還有這樣的地方！我們貴州這方面是不錯(cuò)的,，昆明不錯(cuò),，但是有很多地方說不讓盈利性醫(yī)院成為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，原因很簡單,，他說盈利性醫(yī)院企圖賺錢,，后來我反問他們一句：公立醫(yī)院難道沒有賺錢嗎？一句話就問倒他們了,。
價(jià)格政策,，發(fā)改委現(xiàn)在企圖改價(jià)格政策，但是他們要從藥品最高零售價(jià)改成醫(yī)保的支付價(jià),，這個(gè)問題就非常多了,，沒有辦法細(xì)講。下面這件事簡要的提一下,，醫(yī)保政策最要緊的一件事,，他拿了我們的錢，他得買單,，如果按項(xiàng)目買單俗話說要數(shù)明細(xì),，這是不行的，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)可以弄貴的,，過度醫(yī)療嘛。所以要打包服務(wù)費(fèi),，這是我們國家的政策,，比如說談判機(jī)制的制度化，沒有明確的配套實(shí)施方案,，所以民營醫(yī)療機(jī)構(gòu),，你們現(xiàn)在還弱勢,，你們應(yīng)該組織起來研究這個(gè)事，爭取談判機(jī)制要制度化,。下面還有很多事,，醫(yī)保打包付費(fèi)的方式非常多，有很多新的付費(fèi)方式,，這些付費(fèi)方式,，不同方式適用于不同醫(yī)療服務(wù)，這都是談判的內(nèi)容,，這里面是非常要緊的,。而這種改革，將在未來,，從現(xiàn)在算起,，未來兩三年內(nèi)，將成為中國醫(yī)保改革的重點(diǎn)和重心,，全世界的醫(yī)改都要這么改,，發(fā)達(dá)國家比較成熟，我們國家沒有第二種辦法,。所以在座的,，你們要搞民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無論是投資人還是實(shí)實(shí)在在的管理人,，現(xiàn)在都要對這個(gè)問題加以重視,，進(jìn)行研究，然后你們在談判中才能取得一定位置,，否則的話就是稀里糊涂,。
今天時(shí)間有限，還有一些問題沒有辦法細(xì)講,，尤其是付費(fèi)的問題,，我們國家付費(fèi)改革中碰到什么問題，哪些障礙,，這個(gè)對你們民營醫(yī)院也是適用的,。
我們要鼓勵(lì)他們發(fā)展，要方方面面都要去行政化,，這個(gè)是非常重要的,。另外，要建立公平競爭的環(huán)境,，建立這個(gè)環(huán)境,，最要緊的是呼吁政府加快對公立醫(yī)院的改革。政府對公立醫(yī)院的改革,，最大的改革方向是什么呢,，我們十八屆三中全會(huì)中提到,，推進(jìn)事業(yè)單位包括公立醫(yī)院去行政化，減少政府沒必要的行政干預(yù),。但是這條改革能不能推進(jìn)還任重道遠(yuǎn),，謝謝大家！
