5月28日，國務(wù)院辦公廳公布2014年醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù),，將公立醫(yī)院改革放在首位,。
文件提出，將區(qū)域內(nèi)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一納入規(guī)劃,，每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)達(dá)到4張的,，原則上不再擴(kuò)大公立醫(yī)院規(guī)模。同時(shí),，進(jìn)一步明確公立醫(yī)院?；镜穆毮埽瑖?yán)格控制公立醫(yī)院床位規(guī)模和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn),。
在這一背景下,，公立醫(yī)院“創(chuàng)收”支柱之一，定位于高端醫(yī)療市場的“特需醫(yī)療服務(wù)”就顯得格外不合時(shí)宜,。
此前，北京,、上海,、廣東等多個(gè)地方衛(wèi)生部門都已明確提出限制和削減公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)。其中,，北京更是將各公立醫(yī)院削減“特需醫(yī)療”的推進(jìn)情況,，納入績效考核評價(jià)體系，并和醫(yī)院評審掛鉤,。國家衛(wèi)生計(jì)生委新聞發(fā)言人毛群安也在5月29日公開表態(tài)說,，必須通過改革，控制公立醫(yī)院開展特需醫(yī)療服務(wù),。
據(jù)《財(cái)經(jīng)》記者了解,，目前，來自于特需醫(yī)療服務(wù)的收入普遍占到醫(yī)院總收入10%以上,，這尚不包括為其他科室分流的部分,。“那并不是一塊可有可無的收入,，要知道政府財(cái)政對公立醫(yī)院的補(bǔ)貼,，平均還不到10%?！敝袣W國際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心主任蔡江南說,。
削減公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)未能得到醫(yī)院方的贊同。
“如果真的不允許公立醫(yī)院辦特需,，服務(wù)高端人群,，都交給民營醫(yī)療機(jī)構(gòu),，第一，它承受得了嗎,？第二,，這也不公平?！北本┐髮W(xué)第一醫(yī)院(下稱北大醫(yī)院)院長劉玉村說,。此前，包括北京市朝陽醫(yī)院院長陳勇等公立醫(yī)院院長也表達(dá)過類似觀點(diǎn),。
正因如此,，上海盡管在2011年就已著手削減特需醫(yī)療服務(wù)，但實(shí)際進(jìn)展緩慢,。
特需醫(yī)療服務(wù)去留的背后,，真正的焦點(diǎn)在于公立醫(yī)院的“公益性”內(nèi)涵。目前,，公立醫(yī)院是中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體,，但是由于財(cái)政投入有限，大部分開銷都需要醫(yī)院自籌,。有學(xué)者指出,，它們早已不是真正的“公立醫(yī)院”，然而,，卻仍然沿用事業(yè)單位的人事制度,、收入分配制度、績效考核制度,。
就此而言,，只是一味強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院回歸其公益屬性，而缺乏相應(yīng)的體制改革措施,，實(shí)則難有寸功,。
剝離“特需醫(yī)療”
目前，公立醫(yī)院特需醫(yī)療主要分為三類：一是特需單元,，即提供全套特需服務(wù)的特需病房,、高干病房、國際部等,；二是特需技術(shù),，包括專家門診、點(diǎn)名手術(shù),、加班手術(shù),、特別會診等；三是特需服務(wù)，包括導(dǎo)醫(yī)服務(wù),、全程護(hù)理,、特殊病房等。
實(shí)際上,，早在上世紀(jì)90年代初,，當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部一度鼓勵(lì)“以工助醫(yī)，以副補(bǔ)主”,。從那時(shí)起,，各種形式的特需醫(yī)療名目不斷出現(xiàn)。從上世紀(jì)90年代后期直到2008年,，特需醫(yī)療一度經(jīng)歷“躍進(jìn)式”發(fā)展,。
按照規(guī)定，特需醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行市場調(diào)節(jié),，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價(jià),，只需向衛(wèi)生主管部門和物價(jià)管理部門備案即可。而且,，來自特需醫(yī)療服務(wù)的收入不需上交,、不要繳稅，可直接歸醫(yī)院所有,，從而成為醫(yī)院里最靈活自由,，并可大力挖掘的創(chuàng)收項(xiàng)目。
對于患者來說,，付出更高的價(jià)格，可以得到更好的診療環(huán)境與更優(yōu)質(zhì)的服務(wù),。
對于醫(yī)院來說,，自己獲得高度的經(jīng)營管理自主權(quán)，再加上財(cái)務(wù)管理辦法允許結(jié)余分配,、鼓勵(lì)創(chuàng)收,。醫(yī)院實(shí)行醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤的辦法，這也使得公立醫(yī)院的“謀利性”特征顯現(xiàn),。
“雖然說當(dāng)時(shí)醫(yī)療改革說是走市場化路線,，但實(shí)際上無論是人事管理、院長任命,、財(cái)政撥款等,，都沒有任何改革?！北本┽t(yī)師協(xié)會副會長兼秘書長許朔說,。最終的結(jié)果是公立醫(yī)院的公益性特征式微，市場主體也未確立，角色發(fā)生了畸變,。
自2005年,，公立醫(yī)院的弊端開始受到各方詬病。
這一年的7月28日,，國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部副部長葛延風(fēng)公開表示,，中國醫(yī)改基本不成功，醫(yī)療衛(wèi)生體制出現(xiàn)商業(yè)化,、市場化的傾向是完全錯(cuò)誤的,。
幾天以后，時(shí)任衛(wèi)生部部長高強(qiáng)撰文抨擊部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)見利忘義,，并將原因歸結(jié)為“中國的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制出現(xiàn)了市場化的傾向,，公益性質(zhì)淡化”。
此后,，圍繞醫(yī)改“市場化取向”引發(fā)諸多爭議,，帶來的最大影響體現(xiàn)在2009年公布的新一輪醫(yī)改方案中，方案明確將“扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利行為,，使其真正回歸公益性”,。作為削弱公立醫(yī)院的“謀利性”特征一項(xiàng)措施，控制特需服務(wù)的政策指向明確,。
2009年3月18日,，國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009－2011年)》中規(guī)定，“公立醫(yī)院提供特需服務(wù)的比例不超過全部醫(yī)療服務(wù)的10%”,。
曾任中日友好醫(yī)院國際醫(yī)療部主任的許朔回憶,，在他2009年卸任主任時(shí)就曾表示，公立醫(yī)院開辦特需醫(yī)療服務(wù)的路子已經(jīng)過了政策利好期,，“接下來怎么走需要好好考慮”,。困于公立醫(yī)院的事業(yè)單位性質(zhì)，特需醫(yī)療部想要單獨(dú)從事市場化改革基本沒有可能,。
許朔曾透露,，北京市就計(jì)劃在三年到五年內(nèi)取消特需醫(yī)療服務(wù)和國際醫(yī)療部，目前友誼醫(yī)院,、婦產(chǎn)醫(yī)院,、朝陽醫(yī)院已經(jīng)取消了特需病房。
然而,，國務(wù)院的規(guī)定卻沒有能阻止各地公立醫(yī)院的特需醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)大趨勢,，許多公立醫(yī)院的特需醫(yī)療服務(wù)都超出了10%。
北京市衛(wèi)生計(jì)生委副主任鐘東波此前曾表示,，北京將進(jìn)一步控制公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù),，會先將各大醫(yī)院提供的特需服務(wù)比例嚴(yán)格控制在規(guī)定的10%以內(nèi)，之后再進(jìn)一步壓縮。
換一種思路
在本輪醫(yī)改政策中,，通過發(fā)展壯大社會力量辦醫(yī),，倒逼公立醫(yī)院改革的思路明確。
在5月28日公布的2014年醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)中,，要求從放寬準(zhǔn)入條件,、優(yōu)化社會辦醫(yī)政策環(huán)境、加快推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等方面著手,，積極推動社會辦醫(yī),。
一些學(xué)者認(rèn)為，特需醫(yī)療服務(wù)所代表的高端醫(yī)療市場,，應(yīng)屬于社會力量辦醫(yī)的范疇,，公立醫(yī)院應(yīng)該退出這一市場，并借以促進(jìn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)一步發(fā)展,。
然而,，公立醫(yī)院的院長們并不這么認(rèn)為，在北大醫(yī)院院長劉玉村看來,，公立醫(yī)院提供特需服務(wù)可以實(shí)現(xiàn)“借富濟(jì)貧”,。
“有錢人看病花100萬元不是個(gè)事，農(nóng)民花100塊錢都要算很久,。我們得到了100萬元,，可以用這些錢去接濟(jì)100個(gè)窮人，這與醫(yī)院的公益性是不矛盾的,?！眲⒂翊灞硎尽?/p>
“大家大可不必為了民營醫(yī)院廢了公立醫(yī)院,。在中國不管現(xiàn)在還是以后,，到了市場亂漲價(jià)的時(shí)候，公立醫(yī)院就是穩(wěn)定國家‘糧價(jià)’的‘大糧倉’,。”劉玉村說,。
雖然政策向社會辦醫(yī)傾斜,，但民營醫(yī)院們卻也沒有想象中樂觀。
目前,，作為最核心的醫(yī)療資源――高質(zhì)量的醫(yī)生,，大部分被掌握在公立醫(yī)院手中，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)想要進(jìn)入高端醫(yī)療市場,，難免陷入巧婦難為無米之炊的境地,。
朝陽醫(yī)院院長陳勇就曾坦言，特需服務(wù)取消以后，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不能補(bǔ)上這塊市場缺口,。
因此,，北京市衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，公立醫(yī)院提供特需醫(yī)療服務(wù),，是特定歷史條件下的產(chǎn)物,。“特需服務(wù)逐步淡出公立醫(yī)院會是一種大趨勢,，但暫時(shí)不會硬性取消,。”
實(shí)際上,，想要讓公立醫(yī)院一下子放棄盈利頗豐的高端醫(yī)療市場,，交給民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在當(dāng)前制度環(huán)境中也不現(xiàn)實(shí),，相對來說,，各方更期待一個(gè)令公立醫(yī)院和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能接受的可行的方案。
蔡江南認(rèn)為,，由公立醫(yī)院拿出其自身的品牌資源,、醫(yī)生資源、技術(shù)資源,，與社會資本進(jìn)行合作,，在未來相當(dāng)一段時(shí)期是更為可行的方案?！氨緛砭腿狈ρa(bǔ)償?shù)墓⑨t(yī)院可以分得部分收益,，而社會資本也能獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)生資源，兩廂情愿,?！彼f。
此前,，此類由公立醫(yī)院和社會資本一起開發(fā)高端醫(yī)療市場的合作已有實(shí)踐,。如北京兒童醫(yī)院同一院內(nèi)還開設(shè)了一家新世紀(jì)兒童醫(yī)院，這家醫(yī)院由新世紀(jì)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)集團(tuán)舉辦,，聘用的基本上全是北京兒童醫(yī)院的醫(yī)生,。
劉玉村透露，自己所領(lǐng)導(dǎo)的北大醫(yī)院也正與民營醫(yī)院展開合作談判,，并已經(jīng)準(zhǔn)備簽署合作協(xié)議,。“國家現(xiàn)在鼓勵(lì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè),，開放了對民營醫(yī)院的建設(shè)和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,。民營醫(yī)院比較掙錢后,，我的醫(yī)生就可能會流失，我必須得應(yīng)對,?！彼f。
“由我派出醫(yī)生到民營醫(yī)院去執(zhí)業(yè),，不是他隨便自己去,。”在劉玉村看來,，這種機(jī)構(gòu)間的合作,，才有可能形成規(guī)范管理和合法性。
蔡江南認(rèn)為,，這種方式至少打開了醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的一個(gè)窗口,。“實(shí)際上,，醫(yī)生拿著公立醫(yī)院那么多資源,，包括科研經(jīng)費(fèi)、品牌資源等,，由公立醫(yī)院主導(dǎo)合作也順理成章,。”
問題在于,，此類合作并沒有相關(guān)法律法規(guī)規(guī)范,，許多合作方式都是模糊的。尤其值得一提的是,，目前社會資本與公立醫(yī)院的合作項(xiàng)目大都是營利性的,，公立醫(yī)院的資源是否被濫用或是存在尋租行為，缺乏監(jiān)督和管理,，需要從法律上進(jìn)行界定,。
讓“公立”名副其實(shí)
基于現(xiàn)有的制度現(xiàn)實(shí)，公立醫(yī)院和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)手推動特需和高端醫(yī)療市場化,，雖然有其價(jià)值,。但嚴(yán)格意義上來說，真正的公立醫(yī)院不應(yīng)該再從事其他營利性的業(yè)務(wù),，更不用說高端醫(yī)療市場,。
“公立醫(yī)院有國家的財(cái)政投入，就應(yīng)該按照公立的原則辦事,。”中國社科院公共政策研究中心研究員朱恒鵬說,。
實(shí)際上,，對于公立醫(yī)院從事特需醫(yī)療服務(wù)從而擠占公共衛(wèi)生資源的爭論一直存在,。
蔡江南認(rèn)為，對于現(xiàn)有的公立醫(yī)院應(yīng)該進(jìn)行分類,?！罢嬲墓⑨t(yī)院應(yīng)該提供那些市場不愿意提供的醫(yī)療服務(wù)，而且財(cái)政要補(bǔ)償?shù)轿??！彼f。此次醫(yī)改方案中多次提到控制公立醫(yī)院規(guī)模,，正是看到了目前所謂的“公立醫(yī)院”還是靠“創(chuàng)收”發(fā)展的,，已非真正意義上的公立醫(yī)院。
決策者也意識到公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制的重要性,。
此次公布的2014年醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)中,，緊隨在限制公立醫(yī)院規(guī)模的相關(guān)內(nèi)容之后，即提出建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制的要求,。
對于公立醫(yī)院的補(bǔ)償渠道,，文件除提出增加政府投入外，更加突出了調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格,，同時(shí)還要求通過醫(yī)院加強(qiáng)成本控制管理,、節(jié)約運(yùn)行成本等多方共擔(dān)，由各省(區(qū),、市)制定具體的補(bǔ)償辦法,。
而在許朔看來，如果按照既有的政策思路,，公立醫(yī)院的數(shù)量長期來看一定會逐漸減少,。“財(cái)政不可能把現(xiàn)在這些公立醫(yī)院全包下來,?！彼f。據(jù)記者了解,，此前,，國家發(fā)改委曾要求在今年6月底前核查現(xiàn)有公立醫(yī)院數(shù)量，但接下來是否會主動削減醫(yī)院數(shù)量尚無跡象,。
