5月28日,，國務院辦公廳公布2014年醫(yī)改重點工作任務，將公立醫(yī)院改革放在首位,。
文件提出,，將區(qū)域內(nèi)各級各類醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一納入規(guī)劃，每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)達到4張的,，原則上不再擴大公立醫(yī)院規(guī)模,。同時，進一步明確公立醫(yī)院?；镜穆毮?，嚴格控制公立醫(yī)院床位規(guī)模和建設標準。
在這一背景下,，公立醫(yī)院“創(chuàng)收”支柱之一,，定位于高端醫(yī)療市場的“特需醫(yī)療服務”就顯得格外不合時宜。
此前,，北京,、上海、廣東等多個地方衛(wèi)生部門都已明確提出限制和削減公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務,。其中,，北京更是將各公立醫(yī)院削減“特需醫(yī)療”的推進情況，納入績效考核評價體系,，并和醫(yī)院評審掛鉤,。國家衛(wèi)生計生委新聞發(fā)言人毛群安也在5月29日公開表態(tài)說，必須通過改革,，控制公立醫(yī)院開展特需醫(yī)療服務,。
據(jù)《財經(jīng)》記者了解，目前,，來自于特需醫(yī)療服務的收入普遍占到醫(yī)院總收入10%以上,，這尚不包括為其他科室分流的部分?！澳遣⒉皇且粔K可有可無的收入,，要知道政府財政對公立醫(yī)院的補貼，平均還不到10%,?！敝袣W國際工商學院衛(wèi)生管理與政策研究中心主任蔡江南說。
削減公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務未能得到醫(yī)院方的贊同,。
“如果真的不允許公立醫(yī)院辦特需,，服務高端人群,，都交給民營醫(yī)療機構(gòu)，第一,，它承受得了嗎,？第二，這也不公平,?！北本┐髮W第一醫(yī)院(下稱北大醫(yī)院)院長劉玉村說。此前,，包括北京市朝陽醫(yī)院院長陳勇等公立醫(yī)院院長也表達過類似觀點,。
正因如此，上海盡管在2011年就已著手削減特需醫(yī)療服務,，但實際進展緩慢,。
特需醫(yī)療服務去留的背后，真正的焦點在于公立醫(yī)院的“公益性”內(nèi)涵,。目前,，公立醫(yī)院是中國醫(yī)療機構(gòu)的主體，但是由于財政投入有限,，大部分開銷都需要醫(yī)院自籌,。有學者指出，它們早已不是真正的“公立醫(yī)院”,，然而,，卻仍然沿用事業(yè)單位的人事制度、收入分配制度,、績效考核制度,。
就此而言，只是一味強調(diào)公立醫(yī)院回歸其公益屬性,，而缺乏相應的體制改革措施,，實則難有寸功。
剝離“特需醫(yī)療”
目前,，公立醫(yī)院特需醫(yī)療主要分為三類：一是特需單元,，即提供全套特需服務的特需病房、高干病房,、國際部等,；二是特需技術(shù)，包括專家門診,、點名手術(shù),、加班手術(shù)、特別會診等,；三是特需服務,，包括導醫(yī)服務、全程護理,、特殊病房等,。
實際上，早在上世紀90年代初,，當時的衛(wèi)生部一度鼓勵“以工助醫(yī),，以副補主”。從那時起,，各種形式的特需醫(yī)療名目不斷出現(xiàn),。從上世紀90年代后期直到2008年，特需醫(yī)療一度經(jīng)歷“躍進式”發(fā)展,。
按照規(guī)定,，特需醫(yī)療服務價格實行市場調(diào)節(jié)，由醫(yī)療機構(gòu)自主定價,，只需向衛(wèi)生主管部門和物價管理部門備案即可,。而且，來自特需醫(yī)療服務的收入不需上交,、不要繳稅,，可直接歸醫(yī)院所有，從而成為醫(yī)院里最靈活自由,，并可大力挖掘的創(chuàng)收項目,。
對于患者來說，付出更高的價格,，可以得到更好的診療環(huán)境與更優(yōu)質(zhì)的服務,。
對于醫(yī)院來說，自己獲得高度的經(jīng)營管理自主權(quán),，再加上財務管理辦法允許結(jié)余分配,、鼓勵創(chuàng)收。醫(yī)院實行醫(yī)務人員收入分配與醫(yī)療服務收入直接掛鉤的辦法,，這也使得公立醫(yī)院的“謀利性”特征顯現(xiàn),。
“雖然說當時醫(yī)療改革說是走市場化路線，但實際上無論是人事管理,、院長任命,、財政撥款等，都沒有任何改革,?！北本┽t(yī)師協(xié)會副會長兼秘書長許朔說。最終的結(jié)果是公立醫(yī)院的公益性特征式微,，市場主體也未確立,，角色發(fā)生了畸變,。
自2005年，公立醫(yī)院的弊端開始受到各方詬病,。
這一年的7月28日,，國務院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部副部長葛延風公開表示，中國醫(yī)改基本不成功,，醫(yī)療衛(wèi)生體制出現(xiàn)商業(yè)化,、市場化的傾向是完全錯誤的。
幾天以后,，時任衛(wèi)生部部長高強撰文抨擊部分醫(yī)療機構(gòu)見利忘義,，并將原因歸結(jié)為“中國的公立醫(yī)療機構(gòu)運行機制出現(xiàn)了市場化的傾向，公益性質(zhì)淡化”,。
此后,，圍繞醫(yī)改“市場化取向”引發(fā)諸多爭議，帶來的最大影響體現(xiàn)在2009年公布的新一輪醫(yī)改方案中,，方案明確將“扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)療機構(gòu)趨利行為,，使其真正回歸公益性”。作為削弱公立醫(yī)院的“謀利性”特征一項措施,，控制特需服務的政策指向明確,。
2009年3月18日，國務院發(fā)布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009－2011年)》中規(guī)定,，“公立醫(yī)院提供特需服務的比例不超過全部醫(yī)療服務的10%”,。
曾任中日友好醫(yī)院國際醫(yī)療部主任的許朔回憶，在他2009年卸任主任時就曾表示,，公立醫(yī)院開辦特需醫(yī)療服務的路子已經(jīng)過了政策利好期,，“接下來怎么走需要好好考慮”。困于公立醫(yī)院的事業(yè)單位性質(zhì),，特需醫(yī)療部想要單獨從事市場化改革基本沒有可能,。
許朔曾透露，北京市就計劃在三年到五年內(nèi)取消特需醫(yī)療服務和國際醫(yī)療部,，目前友誼醫(yī)院,、婦產(chǎn)醫(yī)院、朝陽醫(yī)院已經(jīng)取消了特需病房,。
然而,，國務院的規(guī)定卻沒有能阻止各地公立醫(yī)院的特需醫(yī)療服務的擴大趨勢，許多公立醫(yī)院的特需醫(yī)療服務都超出了10%,。
北京市衛(wèi)生計生委副主任鐘東波此前曾表示,，北京將進一步控制公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務，會先將各大醫(yī)院提供的特需服務比例嚴格控制在規(guī)定的10%以內(nèi),，之后再進一步壓縮,。
換一種思路
在本輪醫(yī)改政策中,，通過發(fā)展壯大社會力量辦醫(yī)，倒逼公立醫(yī)院改革的思路明確,。
在5月28日公布的2014年醫(yī)改重點工作任務中,，要求從放寬準入條件,、優(yōu)化社會辦醫(yī)政策環(huán)境,、加快推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等方面著手，積極推動社會辦醫(yī),。
一些學者認為,，特需醫(yī)療服務所代表的高端醫(yī)療市場，應屬于社會力量辦醫(yī)的范疇,，公立醫(yī)院應該退出這一市場,，并借以促進非公立醫(yī)療機構(gòu)的進一步發(fā)展。
然而,，公立醫(yī)院的院長們并不這么認為,，在北大醫(yī)院院長劉玉村看來，公立醫(yī)院提供特需服務可以實現(xiàn)“借富濟貧”,。
“有錢人看病花100萬元不是個事,，農(nóng)民花100塊錢都要算很久。我們得到了100萬元,，可以用這些錢去接濟100個窮人,，這與醫(yī)院的公益性是不矛盾的?！眲⒂翊灞硎?。
“大家大可不必為了民營醫(yī)院廢了公立醫(yī)院。在中國不管現(xiàn)在還是以后,，到了市場亂漲價的時候,，公立醫(yī)院就是穩(wěn)定國家‘糧價’的‘大糧倉’?！眲⒂翊逭f,。
雖然政策向社會辦醫(yī)傾斜，但民營醫(yī)院們卻也沒有想象中樂觀,。
目前,，作為最核心的醫(yī)療資源――高質(zhì)量的醫(yī)生，大部分被掌握在公立醫(yī)院手中,，民營醫(yī)療機構(gòu)想要進入高端醫(yī)療市場,，難免陷入巧婦難為無米之炊的境地。
朝陽醫(yī)院院長陳勇就曾坦言,，特需服務取消以后,，民營醫(yī)療機構(gòu)并不能補上這塊市場缺口,。
因此，北京市衛(wèi)生計生委相關(guān)負責人表示,，公立醫(yī)院提供特需醫(yī)療服務,，是特定歷史條件下的產(chǎn)物?！疤匦璺罩鸩降龉⑨t(yī)院會是一種大趨勢,，但暫時不會硬性取消?！?/p>
實際上,，想要讓公立醫(yī)院一下子放棄盈利頗豐的高端醫(yī)療市場，交給民營醫(yī)療機構(gòu),，在當前制度環(huán)境中也不現(xiàn)實,，相對來說，各方更期待一個令公立醫(yī)院和民營醫(yī)療機構(gòu)都能接受的可行的方案,。
蔡江南認為,，由公立醫(yī)院拿出其自身的品牌資源、醫(yī)生資源,、技術(shù)資源,，與社會資本進行合作，在未來相當一段時期是更為可行的方案,?！氨緛砭腿狈ρa償?shù)墓⑨t(yī)院可以分得部分收益，而社會資本也能獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)生資源,，兩廂情愿,。”他說,。
此前,，此類由公立醫(yī)院和社會資本一起開發(fā)高端醫(yī)療市場的合作已有實踐。如北京兒童醫(yī)院同一院內(nèi)還開設了一家新世紀兒童醫(yī)院,，這家醫(yī)院由新世紀醫(yī)療網(wǎng)絡集團舉辦,，聘用的基本上全是北京兒童醫(yī)院的醫(yī)生。
劉玉村透露,，自己所領(lǐng)導的北大醫(yī)院也正與民營醫(yī)院展開合作談判,，并已經(jīng)準備簽署合作協(xié)議?！皣椰F(xiàn)在鼓勵多點執(zhí)業(yè),，開放了對民營醫(yī)院的建設和醫(yī)療服務價格。民營醫(yī)院比較掙錢后，我的醫(yī)生就可能會流失,，我必須得應對,。”他說,。
“由我派出醫(yī)生到民營醫(yī)院去執(zhí)業(yè),，不是他隨便自己去?！痹趧⒂翊蹇磥?，這種機構(gòu)間的合作，才有可能形成規(guī)范管理和合法性,。
蔡江南認為,，這種方式至少打開了醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的一個窗口?！皩嶋H上，醫(yī)生拿著公立醫(yī)院那么多資源,，包括科研經(jīng)費,、品牌資源等，由公立醫(yī)院主導合作也順理成章,?！?/p>
問題在于，此類合作并沒有相關(guān)法律法規(guī)規(guī)范,，許多合作方式都是模糊的,。尤其值得一提的是，目前社會資本與公立醫(yī)院的合作項目大都是營利性的,，公立醫(yī)院的資源是否被濫用或是存在尋租行為,，缺乏監(jiān)督和管理，需要從法律上進行界定,。
讓“公立”名副其實
基于現(xiàn)有的制度現(xiàn)實,，公立醫(yī)院和民營醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)手推動特需和高端醫(yī)療市場化，雖然有其價值,。但嚴格意義上來說,，真正的公立醫(yī)院不應該再從事其他營利性的業(yè)務，更不用說高端醫(yī)療市場,。
“公立醫(yī)院有國家的財政投入,，就應該按照公立的原則辦事?！敝袊缈圃汗舱哐芯恐行难芯繂T朱恒鵬說,。
實際上，對于公立醫(yī)院從事特需醫(yī)療服務從而擠占公共衛(wèi)生資源的爭論一直存在。
蔡江南認為,，對于現(xiàn)有的公立醫(yī)院應該進行分類,。“真正的公立醫(yī)院應該提供那些市場不愿意提供的醫(yī)療服務,，而且財政要補償?shù)轿?。”他說,。此次醫(yī)改方案中多次提到控制公立醫(yī)院規(guī)模,，正是看到了目前所謂的“公立醫(yī)院”還是靠“創(chuàng)收”發(fā)展的，已非真正意義上的公立醫(yī)院,。
決策者也意識到公立醫(yī)院的補償機制的重要性,。
此次公布的2014年醫(yī)改重點工作任務中，緊隨在限制公立醫(yī)院規(guī)模的相關(guān)內(nèi)容之后,，即提出建立科學補償機制的要求,。
對于公立醫(yī)院的補償渠道，文件除提出增加政府投入外,，更加突出了調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務價格,，同時還要求通過醫(yī)院加強成本控制管理、節(jié)約運行成本等多方共擔,，由各省(區(qū),、市)制定具體的補償辦法。
而在許朔看來,，如果按照既有的政策思路,，公立醫(yī)院的數(shù)量長期來看一定會逐漸減少?！柏斦豢赡馨熏F(xiàn)在這些公立醫(yī)院全包下來,。”他說,。據(jù)記者了解,，此前，國家發(fā)改委曾要求在今年6月底前核查現(xiàn)有公立醫(yī)院數(shù)量,，但接下來是否會主動削減醫(yī)院數(shù)量尚無跡象,。
