□本報記者 孔令敏□
上海市是“區(qū)域醫(yī)療聯合體”這一概念的首創(chuàng)之地。上海醫(yī)聯體的制度設計和試點探索中,，通過大型公立醫(yī)院帶動基層能力提升,，逐步實現社區(qū)首診、分級診療,、雙向轉診的改革理念,，被視為上海醫(yī)改的一大亮點，它面臨的體制瓶頸和現實困難,，也一直是業(yè)界研討的熱點,。
瑞金—盧灣醫(yī)聯體
一攬子規(guī)劃協(xié)同推進
早在醫(yī)聯體概念提出之前，為解決大醫(yī)院空間有限,、病人排長隊,，而小醫(yī)院又門可羅雀的問題，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院就率全市之先,，與盧灣區(qū)中心醫(yī)院組建了醫(yī)療集團,，并將盧灣區(qū)中心醫(yī)院改建為瑞金醫(yī)院盧灣分院。
在此基礎上,，2011年1月,，經上海市政府牽線，瑞金醫(yī)院和原盧灣區(qū)下設的2家二級醫(yī)院,、4家社區(qū)衛(wèi)生服務中心聯合,，組建了上海第一個市級醫(yī)聯體試點——瑞金—盧灣醫(yī)聯體。2012年9月,，原盧灣區(qū)4個街道共100戶居民成為醫(yī)聯體首批簽約居民,，瑞金醫(yī)院每個科室每個工作日給4家社區(qū)衛(wèi)生中心的簽約居民分別提供2個專家門診號源。
相對于醫(yī)聯體輻射的26萬居民來說,，100戶居民多少顯得有些單薄,。對此，上海市黃浦區(qū)衛(wèi)生局局長趙丹丹說,，試點剛啟動就趕上盧灣區(qū)和黃浦區(qū)合并,，醫(yī)聯體實際運作僅有幾個月的時間，因此簽約率不高,，但醫(yī)聯體內部建設已經取得了實質性進展,。
今年3月，設在瑞金醫(yī)院盧灣分院的醫(yī)聯體影像診斷中心成立,，下一步還將逐步成立放射中心和檢驗中心,。今年6月，醫(yī)聯體內部還將打通信息化平臺,。屆時,，一級醫(yī)療機構不必再配備相應的診斷設備,，診斷中心會將檢查報告實時傳遞到社區(qū)衛(wèi)生服務中心。由于診斷醫(yī)生都經過瑞金醫(yī)院的規(guī)范化培訓,，因此診斷結果在醫(yī)聯體內可以互認,。醫(yī)聯體內的二級醫(yī)院東南醫(yī)院正在轉型為康復醫(yī)院，以進一步分流醫(yī)聯體內的非急性期病人,。
在體制上,，瑞金—盧灣醫(yī)聯體也取得了突破。趙丹丹說,，經和上海市醫(yī)保局協(xié)商,，今后醫(yī)保總額預付將對醫(yī)聯體實行打包付費,，也就是說,，將醫(yī)聯體內各級醫(yī)療機構的醫(yī)保總額統(tǒng)一預付給醫(yī)聯體理事會,，由理事會統(tǒng)一調配,。對于醫(yī)聯體內的社區(qū)中心，也將適當放開用藥限制,，只要是簽約居民,，在社區(qū)也可以拿到上級醫(yī)院開出的藥品。
趙丹丹坦言,，改革必然觸及利益,，醫(yī)聯體改革就改到了自己身上。區(qū)內一級,、二級醫(yī)療機構的院長原本由區(qū)衛(wèi)生局任命,，但黃浦區(qū)衛(wèi)生局已經決定，將醫(yī)聯體內兩級醫(yī)院院長的任命權交給瑞金醫(yī)院,。
據瑞金醫(yī)院醫(yī)聯體副秘書長,、辦公室主任謝冰介紹，為提高醫(yī)聯體的整體水平,，瑞金醫(yī)院不僅派專家下沉到社區(qū),，還為二級醫(yī)院的醫(yī)生提供到瑞金醫(yī)院進修的機會，并且利用醫(yī)院全科醫(yī)生培訓基地平臺,，對一級醫(yī)院醫(yī)生進行規(guī)范化培訓,。
寶山醫(yī)聯體
重在提高社區(qū)服務能力
在上海，除了瑞金—盧灣,、新華—崇明兩個市級試點外,，其他區(qū)（縣）也在進行醫(yī)聯體嘗試，其中寶山區(qū)的一區(qū)4個醫(yī)聯體，是具有松散型醫(yī)聯體特點的嘗試,。
上海市第一人民醫(yī)院腎內科67歲的退休主任醫(yī)師徐培楨作為首席醫(yī)生,，每個工作日都到寶山區(qū)高境鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心出診。記者采訪時,，兩位白發(fā)蒼蒼的老人一直守在診室門口,，專等徐培楨看病。徐培楨笑著對記者說：“我現在也有粉絲了,?！?
高境鎮(zhèn)一位老年患者因為腎病一直在市級醫(yī)院就醫(yī),，聽說社區(qū)來了首席醫(yī)生,，就找到徐培楨。經檢查,，需要馬上入院手術,，徐培楨立即為他聯系好市第一人民醫(yī)院，老人高興地說：“轉診真是一路綠燈,?！?
高境鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任景素芬對記者說：“社區(qū)中心共有36張老年護理病床，以前我們總擔心出問題,，不是怕醫(yī)生不盡心,，而是怕他們技術能力達不到。有徐主任來中心幫著把關,，我們真是放心多了,。”
寶山區(qū)地處郊區(qū),，有200多萬人口,，區(qū)內沒有知名的大型醫(yī)院。據寶山區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)管科科長陳琪介紹,，為應對日益增大的醫(yī)療服務壓力,，2008年，寶山區(qū)按照區(qū)域劃分,，分別與上海市第一人民醫(yī)院,、交大三院、華山醫(yī)院和曙光醫(yī)院簽訂了醫(yī)聯體合作協(xié)議書,，組建了對應的4個醫(yī)聯體,。
寶山區(qū)醫(yī)聯體的重點不在于區(qū)域內資源整合，而在于由二級,、三級醫(yī)院向社區(qū)派駐首席醫(yī)生,。首席醫(yī)生固定在社區(qū)工作，每半年輪換一次,，費用由區(qū)衛(wèi)生局支付,。通過首席醫(yī)生帶教,、社區(qū)醫(yī)生到二級和三級醫(yī)院輪崗進修、舉辦學習培訓班等形式,，進一步提升社區(qū)醫(yī)務人員,，特別是全科醫(yī)生的業(yè)務水平。同時,，二級醫(yī)院還為社區(qū)開通轉診綠色通道,。 （下轉第3版）（上接第1版）
陳琪認為，市級醫(yī)聯體試點,，相當于一個放大了的醫(yī)院,，重點在于大醫(yī)院的牽頭作用。但是,，各級醫(yī)院都處在不同的管理體系之下,，在體制不變的情況下，寶山區(qū)先變機制,，重點是通過提高社區(qū)中心的服務能力,，讓專家到社區(qū)服務老百姓，從而吸引更多患者到社區(qū)看病,。
醫(yī)聯體改革
觸及各級醫(yī)院核心利益
醫(yī)聯體和傳統(tǒng)醫(yī)療集團有何區(qū)別,？上海市衛(wèi)生局醫(yī)改辦主任付晨認為，醫(yī)聯體是對醫(yī)療集團的一種深化,，在醫(yī)改的背景下,，通過政府主導，把二級,、三級醫(yī)院和社區(qū)聯系在一起,，通過區(qū)域內的協(xié)調合作，引導百姓層級就診,。
一位上海醫(yī)聯體制度的參與設計者告訴記者,，醫(yī)聯體這一概念剛一提出時，所有人都為之振奮：有了大醫(yī)院做后盾,，家庭醫(yī)生簽約率提升,，醫(yī)聯體服務人群鎖定，進而實現真正意義上的醫(yī)保按人頭預付,；各級醫(yī)療機構打破各自為政,、爭搶病人的局面，集中做好功能定位,，為病人提供首診和轉診的連續(xù)服務,，最終改變目前無序就診造成的資源浪費和看病難。這一設想看上去很美，然而,，在實際運作中,，很多體制障礙卻繞不過去。
據了解,，上海有30多家三級醫(yī)院,、80多家二級醫(yī)院、300多個社區(qū)衛(wèi)生服務中心,，但三級醫(yī)院多為?？漆t(yī)院，難以牽頭一個區(qū)域,；十大三級綜合醫(yī)院,，做不到覆蓋17個區(qū)（縣）；通過“5+3+1”模式新建的4家遠郊醫(yī)院,，尚沒有能力起到醫(yī)聯體的龍頭作用,。因此,，包含社區(qū)首診內容的居民“硬簽約”就沒有辦法推行,，已經成立的醫(yī)聯體只能實行仍可以自由就診的“軟簽約”。
醫(yī)聯體改革還觸及各級醫(yī)療機構的核心利益,。按照上海市醫(yī)聯體試點工作指導意見規(guī)定,，醫(yī)聯體是以章程為共同規(guī)范組成的非獨立法人組織，每一家醫(yī)院都是單獨的法人單位,。對于二級醫(yī)院,，功能轉型勢必會導致其盈利能力降低，醫(yī)聯體能否給其經濟補償,？對于最不缺病人的三級醫(yī)院來說,，為基層預留號源、提供轉診便利,、托管若干家社區(qū)衛(wèi)生服務中心,，會不會費力不討好？對于區(qū)（縣）衛(wèi)生局而言,，三級醫(yī)院的滲透,，會不會影響其對區(qū)域內醫(yī)療資源的掌控能力？對于各級財政來說,，醫(yī)聯體的投入又該怎么分擔,？
很多受訪者都認為，引導居民層級就診,，醫(yī)保制度的調整是最有力的手段,。然而，醫(yī)保制度目前還沒有制訂明確的打包付費方案，導致醫(yī)聯體無法按照轉診份額和各醫(yī)療機構承擔的工作量來統(tǒng)一分配資金,，難以調動各個醫(yī)療機構的積極性,。上海市醫(yī)保現有報銷比例已經很高,，一時也難以拉大簽約和非簽約居民的報銷差距,。沒有經濟手段的引導，社區(qū)居民也就沒有了簽約的熱情,。
上海市衛(wèi)生局醫(yī)管處陳小麗說,，醫(yī)聯體面臨的最大障礙就是居民自由就診的習慣。上海市統(tǒng)計局社情民意調查中心的一次電話調查顯示,，69.8%的受訪市民不贊成醫(yī)聯體,，其中大部分人認為，簽約醫(yī)聯體類似于過去的勞保定點,，會使自己失去選擇醫(yī)院的自由,。
通過醫(yī)療體系內部的努力，采取迂回策略,，引導居民層級就診的醫(yī)聯體設想,，本來是一項好制度，然而,，為什么叫好不叫座,？一位學者認為，任何一項改革,，不管設計得多好,，都需要配套政策的跟進。
上海市是“區(qū)域醫(yī)療聯合體”這一概念的首創(chuàng)之地。上海醫(yī)聯體的制度設計和試點探索中,，通過大型公立醫(yī)院帶動基層能力提升,，逐步實現社區(qū)首診、分級診療,、雙向轉診的改革理念,，被視為上海醫(yī)改的一大亮點，它面臨的體制瓶頸和現實困難,，也一直是業(yè)界研討的熱點,。
瑞金—盧灣醫(yī)聯體
一攬子規(guī)劃協(xié)同推進
早在醫(yī)聯體概念提出之前，為解決大醫(yī)院空間有限,、病人排長隊,，而小醫(yī)院又門可羅雀的問題，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院就率全市之先,，與盧灣區(qū)中心醫(yī)院組建了醫(yī)療集團,，并將盧灣區(qū)中心醫(yī)院改建為瑞金醫(yī)院盧灣分院。
在此基礎上,，2011年1月,，經上海市政府牽線，瑞金醫(yī)院和原盧灣區(qū)下設的2家二級醫(yī)院,、4家社區(qū)衛(wèi)生服務中心聯合,，組建了上海第一個市級醫(yī)聯體試點——瑞金—盧灣醫(yī)聯體。2012年9月,，原盧灣區(qū)4個街道共100戶居民成為醫(yī)聯體首批簽約居民,，瑞金醫(yī)院每個科室每個工作日給4家社區(qū)衛(wèi)生中心的簽約居民分別提供2個專家門診號源。
相對于醫(yī)聯體輻射的26萬居民來說,，100戶居民多少顯得有些單薄,。對此，上海市黃浦區(qū)衛(wèi)生局局長趙丹丹說,，試點剛啟動就趕上盧灣區(qū)和黃浦區(qū)合并,，醫(yī)聯體實際運作僅有幾個月的時間，因此簽約率不高,，但醫(yī)聯體內部建設已經取得了實質性進展,。
今年3月，設在瑞金醫(yī)院盧灣分院的醫(yī)聯體影像診斷中心成立,，下一步還將逐步成立放射中心和檢驗中心,。今年6月，醫(yī)聯體內部還將打通信息化平臺,。屆時,，一級醫(yī)療機構不必再配備相應的診斷設備,，診斷中心會將檢查報告實時傳遞到社區(qū)衛(wèi)生服務中心。由于診斷醫(yī)生都經過瑞金醫(yī)院的規(guī)范化培訓,，因此診斷結果在醫(yī)聯體內可以互認,。醫(yī)聯體內的二級醫(yī)院東南醫(yī)院正在轉型為康復醫(yī)院，以進一步分流醫(yī)聯體內的非急性期病人,。
在體制上,，瑞金—盧灣醫(yī)聯體也取得了突破。趙丹丹說,，經和上海市醫(yī)保局協(xié)商,，今后醫(yī)保總額預付將對醫(yī)聯體實行打包付費,，也就是說,，將醫(yī)聯體內各級醫(yī)療機構的醫(yī)保總額統(tǒng)一預付給醫(yī)聯體理事會,，由理事會統(tǒng)一調配,。對于醫(yī)聯體內的社區(qū)中心，也將適當放開用藥限制,，只要是簽約居民,，在社區(qū)也可以拿到上級醫(yī)院開出的藥品。
趙丹丹坦言,，改革必然觸及利益,，醫(yī)聯體改革就改到了自己身上。區(qū)內一級,、二級醫(yī)療機構的院長原本由區(qū)衛(wèi)生局任命,，但黃浦區(qū)衛(wèi)生局已經決定，將醫(yī)聯體內兩級醫(yī)院院長的任命權交給瑞金醫(yī)院,。
據瑞金醫(yī)院醫(yī)聯體副秘書長,、辦公室主任謝冰介紹，為提高醫(yī)聯體的整體水平,，瑞金醫(yī)院不僅派專家下沉到社區(qū),，還為二級醫(yī)院的醫(yī)生提供到瑞金醫(yī)院進修的機會，并且利用醫(yī)院全科醫(yī)生培訓基地平臺,，對一級醫(yī)院醫(yī)生進行規(guī)范化培訓,。
寶山醫(yī)聯體
重在提高社區(qū)服務能力
在上海，除了瑞金—盧灣,、新華—崇明兩個市級試點外,，其他區(qū)（縣）也在進行醫(yī)聯體嘗試，其中寶山區(qū)的一區(qū)4個醫(yī)聯體，是具有松散型醫(yī)聯體特點的嘗試,。
上海市第一人民醫(yī)院腎內科67歲的退休主任醫(yī)師徐培楨作為首席醫(yī)生,，每個工作日都到寶山區(qū)高境鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心出診。記者采訪時,，兩位白發(fā)蒼蒼的老人一直守在診室門口,，專等徐培楨看病。徐培楨笑著對記者說：“我現在也有粉絲了,?！?
高境鎮(zhèn)一位老年患者因為腎病一直在市級醫(yī)院就醫(yī),，聽說社區(qū)來了首席醫(yī)生,，就找到徐培楨。經檢查,，需要馬上入院手術,，徐培楨立即為他聯系好市第一人民醫(yī)院，老人高興地說：“轉診真是一路綠燈,?！?
高境鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任景素芬對記者說：“社區(qū)中心共有36張老年護理病床，以前我們總擔心出問題,，不是怕醫(yī)生不盡心,，而是怕他們技術能力達不到。有徐主任來中心幫著把關,，我們真是放心多了,。”
寶山區(qū)地處郊區(qū),，有200多萬人口,，區(qū)內沒有知名的大型醫(yī)院。據寶山區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)管科科長陳琪介紹,，為應對日益增大的醫(yī)療服務壓力,，2008年，寶山區(qū)按照區(qū)域劃分,，分別與上海市第一人民醫(yī)院,、交大三院、華山醫(yī)院和曙光醫(yī)院簽訂了醫(yī)聯體合作協(xié)議書,，組建了對應的4個醫(yī)聯體,。
寶山區(qū)醫(yī)聯體的重點不在于區(qū)域內資源整合，而在于由二級,、三級醫(yī)院向社區(qū)派駐首席醫(yī)生,。首席醫(yī)生固定在社區(qū)工作，每半年輪換一次,，費用由區(qū)衛(wèi)生局支付,。通過首席醫(yī)生帶教,、社區(qū)醫(yī)生到二級和三級醫(yī)院輪崗進修、舉辦學習培訓班等形式,，進一步提升社區(qū)醫(yī)務人員,，特別是全科醫(yī)生的業(yè)務水平。同時,，二級醫(yī)院還為社區(qū)開通轉診綠色通道,。 （下轉第3版）（上接第1版）
陳琪認為，市級醫(yī)聯體試點,，相當于一個放大了的醫(yī)院,，重點在于大醫(yī)院的牽頭作用。但是,，各級醫(yī)院都處在不同的管理體系之下,，在體制不變的情況下，寶山區(qū)先變機制,，重點是通過提高社區(qū)中心的服務能力,，讓專家到社區(qū)服務老百姓，從而吸引更多患者到社區(qū)看病,。
醫(yī)聯體改革
觸及各級醫(yī)院核心利益
醫(yī)聯體和傳統(tǒng)醫(yī)療集團有何區(qū)別,？上海市衛(wèi)生局醫(yī)改辦主任付晨認為，醫(yī)聯體是對醫(yī)療集團的一種深化,，在醫(yī)改的背景下,，通過政府主導，把二級,、三級醫(yī)院和社區(qū)聯系在一起,，通過區(qū)域內的協(xié)調合作，引導百姓層級就診,。
一位上海醫(yī)聯體制度的參與設計者告訴記者,，醫(yī)聯體這一概念剛一提出時，所有人都為之振奮：有了大醫(yī)院做后盾,，家庭醫(yī)生簽約率提升,，醫(yī)聯體服務人群鎖定，進而實現真正意義上的醫(yī)保按人頭預付,；各級醫(yī)療機構打破各自為政,、爭搶病人的局面，集中做好功能定位,，為病人提供首診和轉診的連續(xù)服務,，最終改變目前無序就診造成的資源浪費和看病難。這一設想看上去很美，然而,，在實際運作中,，很多體制障礙卻繞不過去。
據了解,，上海有30多家三級醫(yī)院,、80多家二級醫(yī)院、300多個社區(qū)衛(wèi)生服務中心,，但三級醫(yī)院多為?？漆t(yī)院，難以牽頭一個區(qū)域,；十大三級綜合醫(yī)院,，做不到覆蓋17個區(qū)（縣）；通過“5+3+1”模式新建的4家遠郊醫(yī)院,，尚沒有能力起到醫(yī)聯體的龍頭作用,。因此,，包含社區(qū)首診內容的居民“硬簽約”就沒有辦法推行,，已經成立的醫(yī)聯體只能實行仍可以自由就診的“軟簽約”。
醫(yī)聯體改革還觸及各級醫(yī)療機構的核心利益,。按照上海市醫(yī)聯體試點工作指導意見規(guī)定,，醫(yī)聯體是以章程為共同規(guī)范組成的非獨立法人組織，每一家醫(yī)院都是單獨的法人單位,。對于二級醫(yī)院,，功能轉型勢必會導致其盈利能力降低，醫(yī)聯體能否給其經濟補償,？對于最不缺病人的三級醫(yī)院來說,，為基層預留號源、提供轉診便利,、托管若干家社區(qū)衛(wèi)生服務中心,，會不會費力不討好？對于區(qū)（縣）衛(wèi)生局而言,，三級醫(yī)院的滲透,，會不會影響其對區(qū)域內醫(yī)療資源的掌控能力？對于各級財政來說,，醫(yī)聯體的投入又該怎么分擔,？
很多受訪者都認為，引導居民層級就診,，醫(yī)保制度的調整是最有力的手段,。然而，醫(yī)保制度目前還沒有制訂明確的打包付費方案，導致醫(yī)聯體無法按照轉診份額和各醫(yī)療機構承擔的工作量來統(tǒng)一分配資金,，難以調動各個醫(yī)療機構的積極性,。上海市醫(yī)保現有報銷比例已經很高,，一時也難以拉大簽約和非簽約居民的報銷差距,。沒有經濟手段的引導，社區(qū)居民也就沒有了簽約的熱情,。
上海市衛(wèi)生局醫(yī)管處陳小麗說,，醫(yī)聯體面臨的最大障礙就是居民自由就診的習慣。上海市統(tǒng)計局社情民意調查中心的一次電話調查顯示,，69.8%的受訪市民不贊成醫(yī)聯體,，其中大部分人認為，簽約醫(yī)聯體類似于過去的勞保定點,，會使自己失去選擇醫(yī)院的自由,。
通過醫(yī)療體系內部的努力，采取迂回策略,，引導居民層級就診的醫(yī)聯體設想,，本來是一項好制度，然而,，為什么叫好不叫座,？一位學者認為，任何一項改革,，不管設計得多好,，都需要配套政策的跟進。
