□本報(bào)記者 孔令敏□
上海市是“區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”這一概念的首創(chuàng)之地,。上海醫(yī)聯(lián)體的制度設(shè)計(jì)和試點(diǎn)探索中,，通過(guò)大型公立醫(yī)院帶動(dòng)基層能力提升，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診,、分級(jí)診療,、雙向轉(zhuǎn)診的改革理念，被視為上海醫(yī)改的一大亮點(diǎn),，它面臨的體制瓶頸和現(xiàn)實(shí)困難,，也一直是業(yè)界研討的熱點(diǎn)。
瑞金—盧灣醫(yī)聯(lián)體
一攬子規(guī)劃協(xié)同推進(jìn)
早在醫(yī)聯(lián)體概念提出之前,，為解決大醫(yī)院空間有限,、病人排長(zhǎng)隊(duì)，而小醫(yī)院又門(mén)可羅雀的問(wèn)題,，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院就率全市之先,，與盧灣區(qū)中心醫(yī)院組建了醫(yī)療集團(tuán),，并將盧灣區(qū)中心醫(yī)院改建為瑞金醫(yī)院盧灣分院。
在此基礎(chǔ)上,，2011年1月,，經(jīng)上海市政府牽線，瑞金醫(yī)院和原盧灣區(qū)下設(shè)的2家二級(jí)醫(yī)院,、4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合,，組建了上海第一個(gè)市級(jí)醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)——瑞金—盧灣醫(yī)聯(lián)體。2012年9月,，原盧灣區(qū)4個(gè)街道共100戶(hù)居民成為醫(yī)聯(lián)體首批簽約居民,，瑞金醫(yī)院每個(gè)科室每個(gè)工作日給4家社區(qū)衛(wèi)生中心的簽約居民分別提供2個(gè)專(zhuān)家門(mén)診號(hào)源。
相對(duì)于醫(yī)聯(lián)體輻射的26萬(wàn)居民來(lái)說(shuō),，100戶(hù)居民多少顯得有些單薄,。對(duì)此，上海市黃浦區(qū)衛(wèi)生局局長(zhǎng)趙丹丹說(shuō),，試點(diǎn)剛啟動(dòng)就趕上盧灣區(qū)和黃浦區(qū)合并,，醫(yī)聯(lián)體實(shí)際運(yùn)作僅有幾個(gè)月的時(shí)間，因此簽約率不高,，但醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部建設(shè)已經(jīng)取得了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展,。
今年3月，設(shè)在瑞金醫(yī)院盧灣分院的醫(yī)聯(lián)體影像診斷中心成立,，下一步還將逐步成立放射中心和檢驗(yàn)中心,。今年6月，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部還將打通信息化平臺(tái),。屆時(shí),，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不必再配備相應(yīng)的診斷設(shè)備，診斷中心會(huì)將檢查報(bào)告實(shí)時(shí)傳遞到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,。由于診斷醫(yī)生都經(jīng)過(guò)瑞金醫(yī)院的規(guī)范化培訓(xùn),，因此診斷結(jié)果在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)可以互認(rèn)。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的二級(jí)醫(yī)院東南醫(yī)院正在轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)院,，以進(jìn)一步分流醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的非急性期病人,。
在體制上，瑞金—盧灣醫(yī)聯(lián)體也取得了突破,。趙丹丹說(shuō),，經(jīng)和上海市醫(yī)保局協(xié)商，今后醫(yī)?？傤~預(yù)付將對(duì)醫(yī)聯(lián)體實(shí)行打包付費(fèi),，也就是說(shuō)，將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保總額統(tǒng)一預(yù)付給醫(yī)聯(lián)體理事會(huì),，由理事會(huì)統(tǒng)一調(diào)配,。對(duì)于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的社區(qū)中心，也將適當(dāng)放開(kāi)用藥限制,，只要是簽約居民,，在社區(qū)也可以拿到上級(jí)醫(yī)院開(kāi)出的藥品。
趙丹丹坦言,，改革必然觸及利益,，醫(yī)聯(lián)體改革就改到了自己身上。區(qū)內(nèi)一級(jí),、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院長(zhǎng)原本由區(qū)衛(wèi)生局任命,，但黃浦區(qū)衛(wèi)生局已經(jīng)決定，將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)兩級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)的任命權(quán)交給瑞金醫(yī)院,。
據(jù)瑞金醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體副秘書(shū)長(zhǎng),、辦公室主任謝冰介紹，為提高醫(yī)聯(lián)體的整體水平,，瑞金醫(yī)院不僅派專(zhuān)家下沉到社區(qū),，還為二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生提供到瑞金醫(yī)院進(jìn)修的機(jī)會(huì)，并且利用醫(yī)院全科醫(yī)生培訓(xùn)基地平臺(tái),，對(duì)一級(jí)醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。
寶山醫(yī)聯(lián)體
重在提高社區(qū)服務(wù)能力
在上海,，除了瑞金—盧灣,、新華—崇明兩個(gè)市級(jí)試點(diǎn)外，其他區(qū)（縣）也在進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體嘗試,，其中寶山區(qū)的一區(qū)4個(gè)醫(yī)聯(lián)體,，是具有松散型醫(yī)聯(lián)體特點(diǎn)的嘗試。
上海市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科67歲的退休主任醫(yī)師徐培楨作為首席醫(yī)生,，每個(gè)工作日都到寶山區(qū)高境鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出診,。記者采訪時(shí)，兩位白發(fā)蒼蒼的老人一直守在診室門(mén)口,，專(zhuān)等徐培楨看病,。徐培楨笑著對(duì)記者說(shuō)：“我現(xiàn)在也有粉絲了?！?
高境鎮(zhèn)一位老年患者因?yàn)槟I病一直在市級(jí)醫(yī)院就醫(yī),，聽(tīng)說(shuō)社區(qū)來(lái)了首席醫(yī)生，就找到徐培楨,。經(jīng)檢查,，需要馬上入院手術(shù)，徐培楨立即為他聯(lián)系好市第一人民醫(yī)院，老人高興地說(shuō)：“轉(zhuǎn)診真是一路綠燈,?！?
高境鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任景素芬對(duì)記者說(shuō)：“社區(qū)中心共有36張老年護(hù)理病床，以前我們總擔(dān)心出問(wèn)題,，不是怕醫(yī)生不盡心,，而是怕他們技術(shù)能力達(dá)不到。有徐主任來(lái)中心幫著把關(guān),，我們真是放心多了,。”
寶山區(qū)地處郊區(qū),，有200多萬(wàn)人口,，區(qū)內(nèi)沒(méi)有知名的大型醫(yī)院。據(jù)寶山區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)管科科長(zhǎng)陳琪介紹,，為應(yīng)對(duì)日益增大的醫(yī)療服務(wù)壓力,，2008年，寶山區(qū)按照區(qū)域劃分,，分別與上海市第一人民醫(yī)院,、交大三院、華山醫(yī)院和曙光醫(yī)院簽訂了醫(yī)聯(lián)體合作協(xié)議書(shū),，組建了對(duì)應(yīng)的4個(gè)醫(yī)聯(lián)體,。
寶山區(qū)醫(yī)聯(lián)體的重點(diǎn)不在于區(qū)域內(nèi)資源整合，而在于由二級(jí),、三級(jí)醫(yī)院向社區(qū)派駐首席醫(yī)生,。首席醫(yī)生固定在社區(qū)工作，每半年輪換一次,，費(fèi)用由區(qū)衛(wèi)生局支付,。通過(guò)首席醫(yī)生帶教、社區(qū)醫(yī)生到二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院輪崗進(jìn)修,、舉辦學(xué)習(xí)培訓(xùn)班等形式,，進(jìn)一步提升社區(qū)醫(yī)務(wù)人員，特別是全科醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平,。同時(shí),，二級(jí)醫(yī)院還為社區(qū)開(kāi)通轉(zhuǎn)診綠色通道。 （下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）
陳琪認(rèn)為,，市級(jí)醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn),，相當(dāng)于一個(gè)放大了的醫(yī)院，重點(diǎn)在于大醫(yī)院的牽頭作用,。但是,，各級(jí)醫(yī)院都處在不同的管理體系之下,，在體制不變的情況下，寶山區(qū)先變機(jī)制,，重點(diǎn)是通過(guò)提高社區(qū)中心的服務(wù)能力,，讓專(zhuān)家到社區(qū)服務(wù)老百姓，從而吸引更多患者到社區(qū)看病,。
醫(yī)聯(lián)體改革
觸及各級(jí)醫(yī)院核心利益
醫(yī)聯(lián)體和傳統(tǒng)醫(yī)療集團(tuán)有何區(qū)別,？上海市衛(wèi)生局醫(yī)改辦主任付晨認(rèn)為，醫(yī)聯(lián)體是對(duì)醫(yī)療集團(tuán)的一種深化,，在醫(yī)改的背景下,，通過(guò)政府主導(dǎo)，把二級(jí),、三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)聯(lián)系在一起,，通過(guò)區(qū)域內(nèi)的協(xié)調(diào)合作，引導(dǎo)百姓層級(jí)就診,。
一位上海醫(yī)聯(lián)體制度的參與設(shè)計(jì)者告訴記者,，醫(yī)聯(lián)體這一概念剛一提出時(shí)，所有人都為之振奮：有了大醫(yī)院做后盾,，家庭醫(yī)生簽約率提升,，醫(yī)聯(lián)體服務(wù)人群鎖定，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)真正意義上的醫(yī)保按人頭預(yù)付,；各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)打破各自為政,、爭(zhēng)搶病人的局面，集中做好功能定位,，為病人提供首診和轉(zhuǎn)診的連續(xù)服務(wù),，最終改變目前無(wú)序就診造成的資源浪費(fèi)和看病難。這一設(shè)想看上去很美,，然而，在實(shí)際運(yùn)作中,，很多體制障礙卻繞不過(guò)去,。
據(jù)了解，上海有30多家三級(jí)醫(yī)院,、80多家二級(jí)醫(yī)院,、300多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，但三級(jí)醫(yī)院多為專(zhuān)科醫(yī)院,，難以牽頭一個(gè)區(qū)域,；十大三級(jí)綜合醫(yī)院，做不到覆蓋17個(gè)區(qū)（縣）,；通過(guò)“5+3+1”模式新建的4家遠(yuǎn)郊醫(yī)院,，尚沒(méi)有能力起到醫(yī)聯(lián)體的龍頭作用,。因此，包含社區(qū)首診內(nèi)容的居民“硬簽約”就沒(méi)有辦法推行,，已經(jīng)成立的醫(yī)聯(lián)體只能實(shí)行仍可以自由就診的“軟簽約”,。
醫(yī)聯(lián)體改革還觸及各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心利益。按照上海市醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)工作指導(dǎo)意見(jiàn)規(guī)定,，醫(yī)聯(lián)體是以章程為共同規(guī)范組成的非獨(dú)立法人組織,，每一家醫(yī)院都是單獨(dú)的法人單位。對(duì)于二級(jí)醫(yī)院,，功能轉(zhuǎn)型勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致其盈利能力降低,，醫(yī)聯(lián)體能否給其經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償？對(duì)于最不缺病人的三級(jí)醫(yī)院來(lái)說(shuō),，為基層預(yù)留號(hào)源,、提供轉(zhuǎn)診便利、托管若干家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,，會(huì)不會(huì)費(fèi)力不討好,？對(duì)于區(qū)（縣）衛(wèi)生局而言，三級(jí)醫(yī)院的滲透,，會(huì)不會(huì)影響其對(duì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的掌控能力,？對(duì)于各級(jí)財(cái)政來(lái)說(shuō)，醫(yī)聯(lián)體的投入又該怎么分擔(dān),？
很多受訪者都認(rèn)為,，引導(dǎo)居民層級(jí)就診，醫(yī)保制度的調(diào)整是最有力的手段,。然而,，醫(yī)保制度目前還沒(méi)有制訂明確的打包付費(fèi)方案，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體無(wú)法按照轉(zhuǎn)診份額和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的工作量來(lái)統(tǒng)一分配資金,，難以調(diào)動(dòng)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性,。上海市醫(yī)保現(xiàn)有報(bào)銷(xiāo)比例已經(jīng)很高,，一時(shí)也難以拉大簽約和非簽約居民的報(bào)銷(xiāo)差距,。沒(méi)有經(jīng)濟(jì)手段的引導(dǎo)，社區(qū)居民也就沒(méi)有了簽約的熱情,。
上海市衛(wèi)生局醫(yī)管處陳小麗說(shuō),，醫(yī)聯(lián)體面臨的最大障礙就是居民自由就診的習(xí)慣。上海市統(tǒng)計(jì)局社情民意調(diào)查中心的一次電話(huà)調(diào)查顯示,，69.8%的受訪市民不贊成醫(yī)聯(lián)體,，其中大部分人認(rèn)為，簽約醫(yī)聯(lián)體類(lèi)似于過(guò)去的勞保定點(diǎn),，會(huì)使自己失去選擇醫(yī)院的自由,。
通過(guò)醫(yī)療體系內(nèi)部的努力,，采取迂回策略，引導(dǎo)居民層級(jí)就診的醫(yī)聯(lián)體設(shè)想,，本來(lái)是一項(xiàng)好制度,，然而，為什么叫好不叫座,？一位學(xué)者認(rèn)為,，任何一項(xiàng)改革，不管設(shè)計(jì)得多好,，都需要配套政策的跟進(jìn),。
上海市是“區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”這一概念的首創(chuàng)之地,。上海醫(yī)聯(lián)體的制度設(shè)計(jì)和試點(diǎn)探索中,，通過(guò)大型公立醫(yī)院帶動(dòng)基層能力提升，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診,、分級(jí)診療,、雙向轉(zhuǎn)診的改革理念，被視為上海醫(yī)改的一大亮點(diǎn),，它面臨的體制瓶頸和現(xiàn)實(shí)困難,，也一直是業(yè)界研討的熱點(diǎn)。
瑞金—盧灣醫(yī)聯(lián)體
一攬子規(guī)劃協(xié)同推進(jìn)
早在醫(yī)聯(lián)體概念提出之前,，為解決大醫(yī)院空間有限,、病人排長(zhǎng)隊(duì)，而小醫(yī)院又門(mén)可羅雀的問(wèn)題,，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院就率全市之先,，與盧灣區(qū)中心醫(yī)院組建了醫(yī)療集團(tuán),，并將盧灣區(qū)中心醫(yī)院改建為瑞金醫(yī)院盧灣分院。
在此基礎(chǔ)上,，2011年1月,，經(jīng)上海市政府牽線，瑞金醫(yī)院和原盧灣區(qū)下設(shè)的2家二級(jí)醫(yī)院,、4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合,，組建了上海第一個(gè)市級(jí)醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)——瑞金—盧灣醫(yī)聯(lián)體。2012年9月,，原盧灣區(qū)4個(gè)街道共100戶(hù)居民成為醫(yī)聯(lián)體首批簽約居民,，瑞金醫(yī)院每個(gè)科室每個(gè)工作日給4家社區(qū)衛(wèi)生中心的簽約居民分別提供2個(gè)專(zhuān)家門(mén)診號(hào)源。
相對(duì)于醫(yī)聯(lián)體輻射的26萬(wàn)居民來(lái)說(shuō),，100戶(hù)居民多少顯得有些單薄,。對(duì)此，上海市黃浦區(qū)衛(wèi)生局局長(zhǎng)趙丹丹說(shuō),，試點(diǎn)剛啟動(dòng)就趕上盧灣區(qū)和黃浦區(qū)合并,，醫(yī)聯(lián)體實(shí)際運(yùn)作僅有幾個(gè)月的時(shí)間，因此簽約率不高,，但醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部建設(shè)已經(jīng)取得了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展,。
今年3月，設(shè)在瑞金醫(yī)院盧灣分院的醫(yī)聯(lián)體影像診斷中心成立,，下一步還將逐步成立放射中心和檢驗(yàn)中心,。今年6月，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部還將打通信息化平臺(tái),。屆時(shí),，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不必再配備相應(yīng)的診斷設(shè)備，診斷中心會(huì)將檢查報(bào)告實(shí)時(shí)傳遞到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,。由于診斷醫(yī)生都經(jīng)過(guò)瑞金醫(yī)院的規(guī)范化培訓(xùn),，因此診斷結(jié)果在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)可以互認(rèn)。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的二級(jí)醫(yī)院東南醫(yī)院正在轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)院,，以進(jìn)一步分流醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的非急性期病人,。
在體制上，瑞金—盧灣醫(yī)聯(lián)體也取得了突破,。趙丹丹說(shuō),，經(jīng)和上海市醫(yī)保局協(xié)商，今后醫(yī)?？傤~預(yù)付將對(duì)醫(yī)聯(lián)體實(shí)行打包付費(fèi),，也就是說(shuō)，將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保總額統(tǒng)一預(yù)付給醫(yī)聯(lián)體理事會(huì),，由理事會(huì)統(tǒng)一調(diào)配,。對(duì)于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的社區(qū)中心，也將適當(dāng)放開(kāi)用藥限制,，只要是簽約居民,，在社區(qū)也可以拿到上級(jí)醫(yī)院開(kāi)出的藥品。
趙丹丹坦言,，改革必然觸及利益,，醫(yī)聯(lián)體改革就改到了自己身上。區(qū)內(nèi)一級(jí),、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院長(zhǎng)原本由區(qū)衛(wèi)生局任命,，但黃浦區(qū)衛(wèi)生局已經(jīng)決定，將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)兩級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)的任命權(quán)交給瑞金醫(yī)院,。
據(jù)瑞金醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體副秘書(shū)長(zhǎng),、辦公室主任謝冰介紹，為提高醫(yī)聯(lián)體的整體水平,，瑞金醫(yī)院不僅派專(zhuān)家下沉到社區(qū),，還為二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生提供到瑞金醫(yī)院進(jìn)修的機(jī)會(huì)，并且利用醫(yī)院全科醫(yī)生培訓(xùn)基地平臺(tái),，對(duì)一級(jí)醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。
寶山醫(yī)聯(lián)體
重在提高社區(qū)服務(wù)能力
在上海,，除了瑞金—盧灣,、新華—崇明兩個(gè)市級(jí)試點(diǎn)外，其他區(qū)（縣）也在進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體嘗試,，其中寶山區(qū)的一區(qū)4個(gè)醫(yī)聯(lián)體,，是具有松散型醫(yī)聯(lián)體特點(diǎn)的嘗試。
上海市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科67歲的退休主任醫(yī)師徐培楨作為首席醫(yī)生,，每個(gè)工作日都到寶山區(qū)高境鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出診,。記者采訪時(shí)，兩位白發(fā)蒼蒼的老人一直守在診室門(mén)口,，專(zhuān)等徐培楨看病,。徐培楨笑著對(duì)記者說(shuō)：“我現(xiàn)在也有粉絲了?！?
高境鎮(zhèn)一位老年患者因?yàn)槟I病一直在市級(jí)醫(yī)院就醫(yī),，聽(tīng)說(shuō)社區(qū)來(lái)了首席醫(yī)生，就找到徐培楨,。經(jīng)檢查,，需要馬上入院手術(shù)，徐培楨立即為他聯(lián)系好市第一人民醫(yī)院，老人高興地說(shuō)：“轉(zhuǎn)診真是一路綠燈,?！?
高境鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任景素芬對(duì)記者說(shuō)：“社區(qū)中心共有36張老年護(hù)理病床，以前我們總擔(dān)心出問(wèn)題,，不是怕醫(yī)生不盡心,，而是怕他們技術(shù)能力達(dá)不到。有徐主任來(lái)中心幫著把關(guān),，我們真是放心多了,。”
寶山區(qū)地處郊區(qū),，有200多萬(wàn)人口,，區(qū)內(nèi)沒(méi)有知名的大型醫(yī)院。據(jù)寶山區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)管科科長(zhǎng)陳琪介紹,，為應(yīng)對(duì)日益增大的醫(yī)療服務(wù)壓力,，2008年，寶山區(qū)按照區(qū)域劃分,，分別與上海市第一人民醫(yī)院,、交大三院、華山醫(yī)院和曙光醫(yī)院簽訂了醫(yī)聯(lián)體合作協(xié)議書(shū),，組建了對(duì)應(yīng)的4個(gè)醫(yī)聯(lián)體,。
寶山區(qū)醫(yī)聯(lián)體的重點(diǎn)不在于區(qū)域內(nèi)資源整合，而在于由二級(jí),、三級(jí)醫(yī)院向社區(qū)派駐首席醫(yī)生,。首席醫(yī)生固定在社區(qū)工作，每半年輪換一次,，費(fèi)用由區(qū)衛(wèi)生局支付,。通過(guò)首席醫(yī)生帶教、社區(qū)醫(yī)生到二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院輪崗進(jìn)修,、舉辦學(xué)習(xí)培訓(xùn)班等形式,，進(jìn)一步提升社區(qū)醫(yī)務(wù)人員，特別是全科醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平,。同時(shí),，二級(jí)醫(yī)院還為社區(qū)開(kāi)通轉(zhuǎn)診綠色通道。 （下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）
陳琪認(rèn)為,，市級(jí)醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn),，相當(dāng)于一個(gè)放大了的醫(yī)院，重點(diǎn)在于大醫(yī)院的牽頭作用,。但是,，各級(jí)醫(yī)院都處在不同的管理體系之下,，在體制不變的情況下，寶山區(qū)先變機(jī)制,，重點(diǎn)是通過(guò)提高社區(qū)中心的服務(wù)能力,，讓專(zhuān)家到社區(qū)服務(wù)老百姓，從而吸引更多患者到社區(qū)看病,。
醫(yī)聯(lián)體改革
觸及各級(jí)醫(yī)院核心利益
醫(yī)聯(lián)體和傳統(tǒng)醫(yī)療集團(tuán)有何區(qū)別,？上海市衛(wèi)生局醫(yī)改辦主任付晨認(rèn)為，醫(yī)聯(lián)體是對(duì)醫(yī)療集團(tuán)的一種深化,，在醫(yī)改的背景下,，通過(guò)政府主導(dǎo)，把二級(jí),、三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)聯(lián)系在一起,，通過(guò)區(qū)域內(nèi)的協(xié)調(diào)合作，引導(dǎo)百姓層級(jí)就診,。
一位上海醫(yī)聯(lián)體制度的參與設(shè)計(jì)者告訴記者,，醫(yī)聯(lián)體這一概念剛一提出時(shí)，所有人都為之振奮：有了大醫(yī)院做后盾,，家庭醫(yī)生簽約率提升,，醫(yī)聯(lián)體服務(wù)人群鎖定，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)真正意義上的醫(yī)保按人頭預(yù)付,；各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)打破各自為政,、爭(zhēng)搶病人的局面，集中做好功能定位,，為病人提供首診和轉(zhuǎn)診的連續(xù)服務(wù),，最終改變目前無(wú)序就診造成的資源浪費(fèi)和看病難。這一設(shè)想看上去很美,，然而，在實(shí)際運(yùn)作中,，很多體制障礙卻繞不過(guò)去,。
據(jù)了解，上海有30多家三級(jí)醫(yī)院,、80多家二級(jí)醫(yī)院,、300多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，但三級(jí)醫(yī)院多為專(zhuān)科醫(yī)院,，難以牽頭一個(gè)區(qū)域,；十大三級(jí)綜合醫(yī)院，做不到覆蓋17個(gè)區(qū)（縣）,；通過(guò)“5+3+1”模式新建的4家遠(yuǎn)郊醫(yī)院,，尚沒(méi)有能力起到醫(yī)聯(lián)體的龍頭作用,。因此，包含社區(qū)首診內(nèi)容的居民“硬簽約”就沒(méi)有辦法推行,，已經(jīng)成立的醫(yī)聯(lián)體只能實(shí)行仍可以自由就診的“軟簽約”,。
醫(yī)聯(lián)體改革還觸及各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心利益。按照上海市醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)工作指導(dǎo)意見(jiàn)規(guī)定,，醫(yī)聯(lián)體是以章程為共同規(guī)范組成的非獨(dú)立法人組織,，每一家醫(yī)院都是單獨(dú)的法人單位。對(duì)于二級(jí)醫(yī)院,，功能轉(zhuǎn)型勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致其盈利能力降低,，醫(yī)聯(lián)體能否給其經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償？對(duì)于最不缺病人的三級(jí)醫(yī)院來(lái)說(shuō),，為基層預(yù)留號(hào)源,、提供轉(zhuǎn)診便利、托管若干家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,，會(huì)不會(huì)費(fèi)力不討好,？對(duì)于區(qū)（縣）衛(wèi)生局而言，三級(jí)醫(yī)院的滲透,，會(huì)不會(huì)影響其對(duì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的掌控能力,？對(duì)于各級(jí)財(cái)政來(lái)說(shuō)，醫(yī)聯(lián)體的投入又該怎么分擔(dān),？
很多受訪者都認(rèn)為,，引導(dǎo)居民層級(jí)就診，醫(yī)保制度的調(diào)整是最有力的手段,。然而,，醫(yī)保制度目前還沒(méi)有制訂明確的打包付費(fèi)方案，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體無(wú)法按照轉(zhuǎn)診份額和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的工作量來(lái)統(tǒng)一分配資金,，難以調(diào)動(dòng)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性,。上海市醫(yī)保現(xiàn)有報(bào)銷(xiāo)比例已經(jīng)很高,，一時(shí)也難以拉大簽約和非簽約居民的報(bào)銷(xiāo)差距,。沒(méi)有經(jīng)濟(jì)手段的引導(dǎo)，社區(qū)居民也就沒(méi)有了簽約的熱情,。
上海市衛(wèi)生局醫(yī)管處陳小麗說(shuō),，醫(yī)聯(lián)體面臨的最大障礙就是居民自由就診的習(xí)慣。上海市統(tǒng)計(jì)局社情民意調(diào)查中心的一次電話(huà)調(diào)查顯示,，69.8%的受訪市民不贊成醫(yī)聯(lián)體,，其中大部分人認(rèn)為，簽約醫(yī)聯(lián)體類(lèi)似于過(guò)去的勞保定點(diǎn),，會(huì)使自己失去選擇醫(yī)院的自由,。
通過(guò)醫(yī)療體系內(nèi)部的努力,，采取迂回策略，引導(dǎo)居民層級(jí)就診的醫(yī)聯(lián)體設(shè)想,，本來(lái)是一項(xiàng)好制度,，然而，為什么叫好不叫座,？一位學(xué)者認(rèn)為,，任何一項(xiàng)改革，不管設(shè)計(jì)得多好,，都需要配套政策的跟進(jìn),。
