□本報(bào)記者 閆 龑□
姚少琴的康復(fù)路徑
4月3日,，55歲的骨科康復(fù)患者姚少琴從北京市八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出院。記者見到她時(shí),，她正準(zhǔn)備辦理出院手續(xù),。社區(qū)醫(yī)生田敏拿著住院明細(xì)表來到姚少琴的病床旁。
此前,，姚少琴因摔傷到北京朝陽醫(yī)院骨科接受肱骨固定手術(shù),，“我住的是7+2病房，7張床的病房擠著住了9個(gè)病人,?！币ι偾僬f，起初她確實(shí)打算在這擁擠的環(huán)境中熬到出院,?！靶g(shù)前，主刀醫(yī)生劉洋和骨科主任周君琳就建議我轉(zhuǎn)到社區(qū)進(jìn)行康復(fù)治療,，但說是遵循患者自愿的原則,。”
術(shù)后第3天,，姚少琴填寫完《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診單》,，簽了同意自行轉(zhuǎn)院書，坐上社區(qū)派來的車,，到了八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,。
穿過社區(qū)中心康復(fù)樓3樓的物理康復(fù)大廳，便是姚少琴所在的3人間病房,，同屋的一位老人,，也是從北京朝陽醫(yī)院骨科轉(zhuǎn)下來的康復(fù)病人。
姚少琴坐在床邊,，熟練地進(jìn)行抬臂運(yùn)動(dòng),?！霸谶@里,，康復(fù)師每天兩次為我作一對(duì)一的肢體訓(xùn)練，很快我就可以用做過鋼板固定術(shù)的那只胳膊梳頭了,?！?
姚少琴最感謝的是北京朝陽醫(yī)院骨科,。“轉(zhuǎn)診那天,，周君琳主任特意到病房看了我固定術(shù)后拍的片子,，并且認(rèn)真地跟社區(qū)醫(yī)生做了交代。轉(zhuǎn)到社區(qū)后,，周主任每周來一次,，劉洋大夫更是經(jīng)常來探望我的病情。我擔(dān)心的醫(yī)保報(bào)銷的事兒也沒成為問題,，在醫(yī)療聯(lián)盟下轉(zhuǎn)診的病人不必再交二次起付線的650元,。”北京朝陽醫(yī)院社區(qū)醫(yī)療辦公室主任胡云嶺說,，醫(yī)療聯(lián)盟解決了大醫(yī)院康復(fù)期病人的出口問題,。
北京朝陽區(qū)衛(wèi)生局局長師偉說，醫(yī)療聯(lián)盟絕不僅僅是解決大醫(yī)院壓床問題,，還包括重點(diǎn)?？茖?duì)口扶持，開設(shè)化驗(yàn)檢查直通車,，建立遠(yuǎn)程會(huì)診及業(yè)務(wù)指導(dǎo)機(jī)制,，這些都是北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟的特色。2012年,，朝陽區(qū)衛(wèi)生局印發(fā)了《關(guān)于建立朝陽區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域化醫(yī)療分工協(xié)作機(jī)制的工作意見》,。在這個(gè)分工協(xié)作機(jī)制中，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的任務(wù)不斷清晰,。
聯(lián)盟發(fā)展有喜有憂
統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,，自2012年11月至2013年3月，八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受北京朝陽醫(yī)院骨科下轉(zhuǎn)病人60人次,，接受北京朝陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科下轉(zhuǎn)病人10人次,。據(jù)初步測算，北京朝陽醫(yī)院骨科下轉(zhuǎn)至該中心的患者,，日均費(fèi)用為373.17元,，低于北京朝陽醫(yī)院的日均費(fèi)用，同時(shí)醫(yī)保報(bào)銷的比例也略高,，患者的花費(fèi)少了,，就醫(yī)負(fù)擔(dān)也減輕了。
該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任王兵萍說,，在醫(yī)療聯(lián)盟成立之前,，中心的病床使用率為70%左右，目前已經(jīng)達(dá)到100%,。記者看到,，該中心2樓護(hù)士站以北的病房以及3樓的病房都用來承接北京朝陽醫(yī)院康復(fù)期病人,。位于3樓的康復(fù)咨詢室也被改造成病房，里面擺放了8張床位,?！罢麄€(gè)社區(qū)加床20多張，還供不應(yīng)求,?！?
北京朝陽醫(yī)院的平均住院日不斷下降。截至目前,，八里莊社區(qū)接收北京朝陽醫(yī)院轉(zhuǎn)來的神經(jīng)內(nèi)科和骨科康復(fù)病人為74人,，這意味著74人的平均住院日從14天降至3天，床位周轉(zhuǎn)率大大提高,。
然而,，在聯(lián)盟發(fā)展過程中，也受到醫(yī)保額度不足,、用藥目錄受限等問題的困擾,。
師偉說，每年醫(yī)保的總額控制指標(biāo)是按上一年度的實(shí)際發(fā)生額測算的,，組成聯(lián)盟后,，下級(jí)醫(yī)院醫(yī)保總量極有可能超支,。
讓王兵萍撓頭的是,，由于等級(jí)太低，部分藥品不允許在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)使用,，患者雖轉(zhuǎn)到社區(qū)就診,，但某些藥品仍需去北京朝陽醫(yī)院取。比如心梗支架置入術(shù)后的患者,，必須服用波立維（抗凝藥物）,，此藥在社區(qū)中心用不能報(bào)銷。
由于受醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)限制,，患者在北京朝陽醫(yī)院就診后,，想下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或二級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療，若事先沒有選擇下轉(zhuǎn)醫(yī)院作為自己的定點(diǎn)醫(yī)院,，還需先更改方可轉(zhuǎn)去住院治療,，給患者帶來了一些不便。
為此,，北京市朝陽區(qū)衛(wèi)生局積極與醫(yī)保等部門談判,，期待能給醫(yī)療聯(lián)盟的雙向轉(zhuǎn)診創(chuàng)造暢通的條件。
建緊密型醫(yī)聯(lián)體并非易事
據(jù)了解，2012年,，北京市醫(yī)院管理局先后推出了3個(gè)醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)，北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟,、北京友誼醫(yī)院醫(yī)療共同體和北京世紀(jì)壇醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體,。盡管叫法不同，但按照相關(guān)定義來看,，它們都屬于松散型的技術(shù)協(xié)作醫(yī)聯(lián)體,，即在不改變醫(yī)院隸屬關(guān)系、產(chǎn)權(quán)關(guān)系和人員身份的前提下,，通過整合各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資源,，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，發(fā)揮各自功能和作用,。在現(xiàn)行體制下,，為了避免產(chǎn)權(quán)矛盾，大部分已經(jīng)成型的醫(yī)聯(lián)體都采取這種模式,。
有人提出,，沒有經(jīng)濟(jì)利益綁定的醫(yī)聯(lián)體，就好比只戀愛不結(jié)婚,，甜蜜時(shí)兩人可以不分你我,，但是也很容易分手。
建立人財(cái)物統(tǒng)籌管理的經(jīng)濟(jì)緊密型醫(yī)聯(lián)體也非常困難,。一位業(yè)內(nèi)人士分析,，這主要源于分級(jí)財(cái)政的體制?！胺旨?jí)財(cái)政與分級(jí)辦醫(yī)緊密相連,。三級(jí)醫(yī)院是市屬醫(yī)院，而二級(jí)醫(yī)院多是區(qū)屬醫(yī)院,。想從區(qū)里把二級(jí)醫(yī)院拿走談何容易,？誰愿意把自己的孩子送人？還有很多綜合大醫(yī)院都是軍隊(duì)醫(yī)院或是央屬醫(yī)院,，想從人家碗里分一杯羹更不容易,。”
“如果人財(cái)物統(tǒng)一,，大醫(yī)院會(huì)不會(huì)因?yàn)橼吚雎粤嘶鶎庸残l(wèi)生職能和全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展,？”北京市衛(wèi)生局局長方來英說，各地已經(jīng)花費(fèi)了數(shù)年甚至更長的時(shí)間構(gòu)造基層衛(wèi)生保障體系,，如果醫(yī)聯(lián)體變成大醫(yī)院“跑馬圈地”,，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全變成大醫(yī)院的病房周轉(zhuǎn)站，勢(shì)必會(huì)沖垮好不容易建立起來的基層衛(wèi)生保障體系,，弱化社區(qū)公共衛(wèi)生的職能,。
多個(gè)環(huán)節(jié)缺乏政策支持
北京的醫(yī)聯(lián)體到底會(huì)堅(jiān)持何種路徑,？
方來英說，醫(yī)聯(lián)體的建立,，不僅要依靠大醫(yī)院,，最重要的是要依靠區(qū)（縣）衛(wèi)生行政部門，才有希望建成,。醫(yī)聯(lián)體的模式應(yīng)該是,，區(qū)域醫(yī)療中心上面承接國家專科醫(yī)療中心,，例如心血管病方面,，承接阜外醫(yī)院和北京安貞醫(yī)院，腫瘤方面,，承接中科院腫瘤醫(yī)院和北京腫瘤醫(yī)院等,；下面輻射二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)，建立有序的醫(yī)療服務(wù)體系,。
方來英說,，未來兩三年，北京市將建立20個(gè)以區(qū)域醫(yī)療中心為主體的醫(yī)療聯(lián)合體?，F(xiàn)在的關(guān)鍵問題是,，醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)缺乏政策工具的支持，面臨醫(yī)保,、編制,、財(cái)政等多個(gè)環(huán)節(jié)的制約。目前北京能做的,，是試圖用行政手段進(jìn)行技術(shù)體系重構(gòu),，提升二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療處理能力和信任度，來實(shí)現(xiàn)“大病小病分治,，急病慢病分開,，基層首診，分級(jí)醫(yī)療”的醫(yī)療服務(wù)格局,。
不久前,，北京市衛(wèi)生局發(fā)布了新農(nóng)合綜合支付改革試點(diǎn)方案，確定平谷,、密云兩個(gè)區(qū)（縣）作為新農(nóng)合支付改革試點(diǎn),，建立社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)家庭醫(yī)生首診制，基層醫(yī)生與縣醫(yī)院簽約實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診服務(wù),。參保農(nóng)民因病情需要轉(zhuǎn)診的,，由服務(wù)團(tuán)隊(duì)及時(shí)為患者辦理預(yù)約轉(zhuǎn)診手續(xù)。未經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)而發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，新農(nóng)合基金不予支付,。這些舉措就是希望通過政策引導(dǎo),，在試點(diǎn)區(qū)（縣）理順各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)作的關(guān)系。
姚少琴的康復(fù)路徑
4月3日,，55歲的骨科康復(fù)患者姚少琴從北京市八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出院。記者見到她時(shí),，她正準(zhǔn)備辦理出院手續(xù),。社區(qū)醫(yī)生田敏拿著住院明細(xì)表來到姚少琴的病床旁。
此前,，姚少琴因摔傷到北京朝陽醫(yī)院骨科接受肱骨固定手術(shù),，“我住的是7+2病房，7張床的病房擠著住了9個(gè)病人,?！币ι偾僬f，起初她確實(shí)打算在這擁擠的環(huán)境中熬到出院,?！靶g(shù)前，主刀醫(yī)生劉洋和骨科主任周君琳就建議我轉(zhuǎn)到社區(qū)進(jìn)行康復(fù)治療,，但說是遵循患者自愿的原則,。”
術(shù)后第3天,，姚少琴填寫完《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診單》,，簽了同意自行轉(zhuǎn)院書，坐上社區(qū)派來的車,，到了八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,。
穿過社區(qū)中心康復(fù)樓3樓的物理康復(fù)大廳，便是姚少琴所在的3人間病房,，同屋的一位老人,，也是從北京朝陽醫(yī)院骨科轉(zhuǎn)下來的康復(fù)病人。
姚少琴坐在床邊,，熟練地進(jìn)行抬臂運(yùn)動(dòng),?！霸谶@里,，康復(fù)師每天兩次為我作一對(duì)一的肢體訓(xùn)練，很快我就可以用做過鋼板固定術(shù)的那只胳膊梳頭了,?！?
姚少琴最感謝的是北京朝陽醫(yī)院骨科,。“轉(zhuǎn)診那天,，周君琳主任特意到病房看了我固定術(shù)后拍的片子,，并且認(rèn)真地跟社區(qū)醫(yī)生做了交代。轉(zhuǎn)到社區(qū)后,，周主任每周來一次,，劉洋大夫更是經(jīng)常來探望我的病情。我擔(dān)心的醫(yī)保報(bào)銷的事兒也沒成為問題,，在醫(yī)療聯(lián)盟下轉(zhuǎn)診的病人不必再交二次起付線的650元,。”北京朝陽醫(yī)院社區(qū)醫(yī)療辦公室主任胡云嶺說,，醫(yī)療聯(lián)盟解決了大醫(yī)院康復(fù)期病人的出口問題,。
北京朝陽區(qū)衛(wèi)生局局長師偉說，醫(yī)療聯(lián)盟絕不僅僅是解決大醫(yī)院壓床問題,，還包括重點(diǎn)?？茖?duì)口扶持，開設(shè)化驗(yàn)檢查直通車,，建立遠(yuǎn)程會(huì)診及業(yè)務(wù)指導(dǎo)機(jī)制,，這些都是北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟的特色。2012年,，朝陽區(qū)衛(wèi)生局印發(fā)了《關(guān)于建立朝陽區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域化醫(yī)療分工協(xié)作機(jī)制的工作意見》,。在這個(gè)分工協(xié)作機(jī)制中，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的任務(wù)不斷清晰,。
聯(lián)盟發(fā)展有喜有憂
統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,，自2012年11月至2013年3月，八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受北京朝陽醫(yī)院骨科下轉(zhuǎn)病人60人次,，接受北京朝陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科下轉(zhuǎn)病人10人次,。據(jù)初步測算，北京朝陽醫(yī)院骨科下轉(zhuǎn)至該中心的患者,，日均費(fèi)用為373.17元,，低于北京朝陽醫(yī)院的日均費(fèi)用，同時(shí)醫(yī)保報(bào)銷的比例也略高,，患者的花費(fèi)少了,，就醫(yī)負(fù)擔(dān)也減輕了。
該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任王兵萍說,，在醫(yī)療聯(lián)盟成立之前,，中心的病床使用率為70%左右，目前已經(jīng)達(dá)到100%,。記者看到,，該中心2樓護(hù)士站以北的病房以及3樓的病房都用來承接北京朝陽醫(yī)院康復(fù)期病人,。位于3樓的康復(fù)咨詢室也被改造成病房，里面擺放了8張床位,?！罢麄€(gè)社區(qū)加床20多張，還供不應(yīng)求,?！?
北京朝陽醫(yī)院的平均住院日不斷下降。截至目前,，八里莊社區(qū)接收北京朝陽醫(yī)院轉(zhuǎn)來的神經(jīng)內(nèi)科和骨科康復(fù)病人為74人,，這意味著74人的平均住院日從14天降至3天，床位周轉(zhuǎn)率大大提高,。
然而,，在聯(lián)盟發(fā)展過程中，也受到醫(yī)保額度不足,、用藥目錄受限等問題的困擾,。
師偉說，每年醫(yī)保的總額控制指標(biāo)是按上一年度的實(shí)際發(fā)生額測算的,，組成聯(lián)盟后,，下級(jí)醫(yī)院醫(yī)保總量極有可能超支,。
讓王兵萍撓頭的是,，由于等級(jí)太低，部分藥品不允許在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)使用,，患者雖轉(zhuǎn)到社區(qū)就診,，但某些藥品仍需去北京朝陽醫(yī)院取。比如心梗支架置入術(shù)后的患者,，必須服用波立維（抗凝藥物）,，此藥在社區(qū)中心用不能報(bào)銷。
由于受醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)限制,，患者在北京朝陽醫(yī)院就診后,，想下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或二級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療，若事先沒有選擇下轉(zhuǎn)醫(yī)院作為自己的定點(diǎn)醫(yī)院,，還需先更改方可轉(zhuǎn)去住院治療,，給患者帶來了一些不便。
為此,，北京市朝陽區(qū)衛(wèi)生局積極與醫(yī)保等部門談判,，期待能給醫(yī)療聯(lián)盟的雙向轉(zhuǎn)診創(chuàng)造暢通的條件。
建緊密型醫(yī)聯(lián)體并非易事
據(jù)了解，2012年,，北京市醫(yī)院管理局先后推出了3個(gè)醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)，北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟,、北京友誼醫(yī)院醫(yī)療共同體和北京世紀(jì)壇醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體,。盡管叫法不同，但按照相關(guān)定義來看,，它們都屬于松散型的技術(shù)協(xié)作醫(yī)聯(lián)體,，即在不改變醫(yī)院隸屬關(guān)系、產(chǎn)權(quán)關(guān)系和人員身份的前提下,，通過整合各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資源,，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，發(fā)揮各自功能和作用,。在現(xiàn)行體制下,，為了避免產(chǎn)權(quán)矛盾，大部分已經(jīng)成型的醫(yī)聯(lián)體都采取這種模式,。
有人提出,，沒有經(jīng)濟(jì)利益綁定的醫(yī)聯(lián)體，就好比只戀愛不結(jié)婚,，甜蜜時(shí)兩人可以不分你我,，但是也很容易分手。
建立人財(cái)物統(tǒng)籌管理的經(jīng)濟(jì)緊密型醫(yī)聯(lián)體也非常困難,。一位業(yè)內(nèi)人士分析,，這主要源于分級(jí)財(cái)政的體制?！胺旨?jí)財(cái)政與分級(jí)辦醫(yī)緊密相連,。三級(jí)醫(yī)院是市屬醫(yī)院，而二級(jí)醫(yī)院多是區(qū)屬醫(yī)院,。想從區(qū)里把二級(jí)醫(yī)院拿走談何容易,？誰愿意把自己的孩子送人？還有很多綜合大醫(yī)院都是軍隊(duì)醫(yī)院或是央屬醫(yī)院,，想從人家碗里分一杯羹更不容易,。”
“如果人財(cái)物統(tǒng)一,，大醫(yī)院會(huì)不會(huì)因?yàn)橼吚雎粤嘶鶎庸残l(wèi)生職能和全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展,？”北京市衛(wèi)生局局長方來英說，各地已經(jīng)花費(fèi)了數(shù)年甚至更長的時(shí)間構(gòu)造基層衛(wèi)生保障體系,，如果醫(yī)聯(lián)體變成大醫(yī)院“跑馬圈地”,，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全變成大醫(yī)院的病房周轉(zhuǎn)站，勢(shì)必會(huì)沖垮好不容易建立起來的基層衛(wèi)生保障體系,，弱化社區(qū)公共衛(wèi)生的職能,。
多個(gè)環(huán)節(jié)缺乏政策支持
北京的醫(yī)聯(lián)體到底會(huì)堅(jiān)持何種路徑,？
方來英說，醫(yī)聯(lián)體的建立,，不僅要依靠大醫(yī)院,，最重要的是要依靠區(qū)（縣）衛(wèi)生行政部門，才有希望建成,。醫(yī)聯(lián)體的模式應(yīng)該是,，區(qū)域醫(yī)療中心上面承接國家專科醫(yī)療中心,，例如心血管病方面,，承接阜外醫(yī)院和北京安貞醫(yī)院，腫瘤方面,，承接中科院腫瘤醫(yī)院和北京腫瘤醫(yī)院等,；下面輻射二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)，建立有序的醫(yī)療服務(wù)體系,。
方來英說,，未來兩三年，北京市將建立20個(gè)以區(qū)域醫(yī)療中心為主體的醫(yī)療聯(lián)合體?，F(xiàn)在的關(guān)鍵問題是,，醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)缺乏政策工具的支持，面臨醫(yī)保,、編制,、財(cái)政等多個(gè)環(huán)節(jié)的制約。目前北京能做的,，是試圖用行政手段進(jìn)行技術(shù)體系重構(gòu),，提升二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療處理能力和信任度，來實(shí)現(xiàn)“大病小病分治,，急病慢病分開,，基層首診，分級(jí)醫(yī)療”的醫(yī)療服務(wù)格局,。
不久前,，北京市衛(wèi)生局發(fā)布了新農(nóng)合綜合支付改革試點(diǎn)方案，確定平谷,、密云兩個(gè)區(qū)（縣）作為新農(nóng)合支付改革試點(diǎn),，建立社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)家庭醫(yī)生首診制，基層醫(yī)生與縣醫(yī)院簽約實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診服務(wù),。參保農(nóng)民因病情需要轉(zhuǎn)診的,，由服務(wù)團(tuán)隊(duì)及時(shí)為患者辦理預(yù)約轉(zhuǎn)診手續(xù)。未經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)而發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，新農(nóng)合基金不予支付,。這些舉措就是希望通過政策引導(dǎo),，在試點(diǎn)區(qū)（縣）理順各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)作的關(guān)系。
