病理精準診斷指導臨床合理治療

　　一名15歲的中學生因小腿有包塊,、劇痛到當?shù)?a href="http://hnhlg.com/sell/list-153.html" target="_blank">醫(yī)院就診,，病理診斷為骨肉瘤,。家長不甘心這么小的孩子就要截肢,，于是來到復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院病理會診中心請求會診,，最后的結(jié)論不是骨肉瘤而是骨痂,。原來，這名男生在一次上體育課時不慎摔破小腿,，沒太在意,，后來傷口反復破潰、結(jié)痂,、再破潰,，形成包塊才去就醫(yī)，以至于險些被誤診,。

　　病理診斷被認為是臨床診斷的金標準,，特別是腫瘤，良惡之間,，一字之差謬以千里,。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院病理科自1949年建科起，就有面向全國的病理會診窗口,，目前會診工作量年年遞增,，去年會診3.2萬例，近50%是疑難病例,，其中有10%屬重大糾錯,，即糾正良惡性診斷。

　　由于病理收費低,，病理醫(yī)生的培養(yǎng)周期又長,，病理人才匱乏現(xiàn)象特別突出，導致病理學科發(fā)展緩慢,。按照我國醫(yī)療機構(gòu)實有床位數(shù)計算,，臨床應(yīng)配備約6萬名注冊病理醫(yī)生,，可實際僅有近1萬人。2009年原衛(wèi)生部部長陳竺指出：“現(xiàn)代病理存在的問題已經(jīng)成為我們醫(yī)改的一個瓶頸,。”

　　與病理發(fā)展極不協(xié)調(diào)的是,，臨床對病理的要求越來越高。現(xiàn)在強調(diào)的個體化治療,，病理起著關(guān)鍵作用,。例如，診斷前列腺癌要做前列腺穿刺活檢,，以確定格里森（Gleason）分級,。這個分級提示患者需要及時治療還是暫不治療。按照診療指南,，格里森分級低的病人可暫不治療,，只需定期隨訪，如果簡單地一切了之,，帶來的將是過度治療,，病人生活質(zhì)量降低。只有精準診斷才能合理治療,，這就帶來一個重大問題——如何保證同質(zhì)化的診斷,？

　　質(zhì)量控制讓病理診斷同質(zhì)化

　　通過質(zhì)量控制，可以提高一個城市,、一個地區(qū)的同質(zhì)化病理診斷質(zhì)量,，大家的診斷如果在同一水平，才能增加患者對每一家醫(yī)院的信心,。

　　病理診斷有7道工序,，每一道工序都有嚴格的標準和要求，任何一步出問題都會影響診斷質(zhì)量,。比如制片的第一步組織固定就很關(guān)鍵,，應(yīng)嚴格用10%的中性緩沖福爾馬林固定液。固定液的固定時間,，根據(jù)固定液的彌散速度,，小標本一般是4~5個小時，大標本需要12~24小時或者24~48小時,；有些較大的標本如乳腺,，需要切開并置紙片，要讓固定液滲入紙片,，再滲入到全部切除組織,。組織如果固定不好，后邊所有的步驟都會受影響,，再好的病理醫(yī)生也檢測不出來,，再有實力的會診中心也拿不出正確結(jié)果,。

　　在我國，浙江省于1989年最早成立了臨床病理質(zhì)控中心,，上海市于1994年成立的臨床病理質(zhì)控中心，掛靠在復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院,。質(zhì)控中心最主要的工作有兩項,，第一是培訓，第二是督查,。

　　就質(zhì)控督查而言,，質(zhì)控中心每年要進行兩次現(xiàn)場督查，其中針對樣本固定液的PH值和固定時間都有嚴格的規(guī)定,。比如,，過去有的醫(yī)院把10%福爾馬林固定液放在手術(shù)室里，工作人員嫌刺激性氣味大就往里加水,，這就使固定質(zhì)量大打折扣,。質(zhì)控中心的專家去檢查時會帶上PH值試紙，看看固定液PH值是不是7.4,。如果PH值不符合,，督查分數(shù)會被扣除，要求醫(yī)院進行改進,。質(zhì)控就是要確保病理診斷工作規(guī)范,，在一個統(tǒng)一的標準下達標，讓整體病理醫(yī)師診斷水平更均衡,，患者才會受益,，病理診斷金標準才能更牢靠。

　　數(shù)字化管理使質(zhì)控更高效

　　各種質(zhì)控檢測數(shù)據(jù),、各種工作量,，以往的記錄多采用各家醫(yī)院自我記錄。每年的現(xiàn)場質(zhì)控督查結(jié)果,，都是通過紙質(zhì)評分表來記錄,，匯總到中心后，還需要中心秘書逐一錄入,。做到后來,，工作量越來越大，數(shù)據(jù)越來越多,，各家病理科累,，質(zhì)控專家也累，于是想到建立數(shù)字化管理系統(tǒng),。

　　自2013年起,，上海市臨床病理質(zhì)控中心開始實施數(shù)字化管理,，管理模式包括建立網(wǎng)站、開發(fā)iPad終端安裝專家督查評分軟件,、建立各單位病理科主任短信平臺,、建立微信公眾號等。其中網(wǎng)站開發(fā)了質(zhì)控月報表,、年終數(shù)據(jù)總結(jié)功能,，每月各醫(yī)院上傳工作量數(shù)據(jù)，可以實時監(jiān)測,，及時發(fā)現(xiàn)問題,。

　　以乳腺癌HER2檢測為例，根據(jù)統(tǒng)一的判讀評分標準,，結(jié)果記為四個級別：HER2（0,，1+）為陰性，占患者的40%~60%,；HER2（2+）為不確定病例,，需要進一步行FISH（熒光原位雜交）進行檢測，約占患者的30%,；HER2（3+）為陽性,，占患者的15%~20%。HER2陰性患者可不用靶向藥,，3+及經(jīng)FISH檢測證明擴增的HER2（2+）患者,，需要用靶向藥。這些質(zhì)控數(shù)據(jù)比例,，是衡量每家醫(yī)院工作水平的標準,。在質(zhì)控中心網(wǎng)站系統(tǒng)里，每家醫(yī)院都可看到自己的HER2檢測是否偏離了這些數(shù)據(jù)比例,，過高或過低說明本科室的病理切片制作,、判讀結(jié)果等可能存在不足。質(zhì)控中心也可通過網(wǎng)站后臺監(jiān)控到各醫(yī)院的檢測結(jié)果,，發(fā)現(xiàn)不符合項及時向相關(guān)醫(yī)院反饋,，了解情況分析原因，并通過培訓幫助其整改直至病理質(zhì)量符合質(zhì)控標準,。

　　實現(xiàn)信息化管理后,，質(zhì)控中心的統(tǒng)計工作壓力大大減輕，提高了信息及數(shù)據(jù)收集的效率,，減少了漏報,、錯報，并建立起參考指標體系。例如,，2014年上海市病理診斷工作量總計458萬余例,，包含了常規(guī)石蠟診斷、冰凍快速診斷,、分子病理診斷等,。如此龐大的統(tǒng)計工作量，沒有信息手段助力很難完成,。隨著信息化工具的日益豐富,，病理診斷必將為臨床提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。（本報記者吳衛(wèi)紅  張  蕊整理）