最近是國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組在釣魚臺(tái)賓館召開(kāi)“醫(yī)改國(guó)際研討會(huì)”七周年,。這次會(huì)議于2007年5月28-29日召開(kāi)，是中國(guó)醫(yī)改的一次關(guān)鍵會(huì)議,。會(huì)議對(duì)委托六家機(jī)構(gòu)（開(kāi)會(huì)前又臨時(shí)增加了兩家）制定的醫(yī)改總體方案進(jìn)行“過(guò)堂”，并邀請(qǐng)了十多位知名國(guó)際專家參與評(píng)審。
溫故而知新,。七年過(guò)去,，中國(guó)醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)?；仡^看去,，當(dāng)年?duì)幷摰膯?wèn)題，現(xiàn)在仍在爭(zhēng)論,。當(dāng)年一些專家敲過(guò)警鐘,、打過(guò)招呼的問(wèn)題，現(xiàn)在已經(jīng)有了苗頭,。本著不忘初心的態(tài)度,，回顧這次會(huì)議是十分有意義的。
這次會(huì)議是閉門會(huì),，公開(kāi)報(bào)道不多,。當(dāng)時(shí)有的媒體報(bào)道說(shuō)，八套醫(yī)改方案,，只一個(gè)半方案屬政府主導(dǎo)派,，市場(chǎng)派受到政府青睞，這完全不符合事實(shí),，而是媒體根據(jù)自己的偏好進(jìn)行的報(bào)道,。實(shí)際上，至少國(guó)研中心,、北京大學(xué),、復(fù)旦大學(xué)、世行,、麥肯錫和世界衛(wèi)生組織這六家機(jī)構(gòu)主張由政府主導(dǎo)基本醫(yī)療保障,，當(dāng)然具體的細(xì)節(jié)有所不同，而這六家機(jī)構(gòu)都嚴(yán)格按照委托協(xié)議中關(guān)于保密的內(nèi)容,，沒(méi)有在媒體上炒作自家的方案,。當(dāng)時(shí)媒體上講得較多的方案，并非是在會(huì)上占主流的方案,。
這次會(huì)是研討會(huì),，不是工作會(huì)，所以政府并未做出什么結(jié)論,。如果說(shuō)有共識(shí),，那么最大的共識(shí)當(dāng)是蕭慶倫教授代表全體外國(guó)專家，做的約半小時(shí)的發(fā)言,，內(nèi)容是“國(guó)際專家的六點(diǎn)共識(shí)”,。
這個(gè)發(fā)言并非事先安排，而是在聽(tīng)了兩天會(huì)之后，外國(guó)專家們坐不住了,，在會(huì)議休息的間隙,，委托華裔的蕭慶倫教授代表他們說(shuō)幾句話。蕭慶倫教授是哈佛大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)教授,，美國(guó)尼克松到克林頓時(shí)期,，以及瑞典、南非,、中國(guó)臺(tái)灣,、香港等國(guó)和地區(qū)的醫(yī)改顧問(wèn)。蕭教授一上來(lái)就說(shuō),，“這是我們幾個(gè)人的共識(shí),，我們想把世界這么多國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)介紹給中國(guó)”。這六點(diǎn)共識(shí)是：
第一,，在醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域,，市場(chǎng)有嚴(yán)重的失靈。他批評(píng)說(shuō),，有一種觀點(diǎn)在中國(guó)依然有很大的聲音,，即政府主要管救濟(jì)就是了，其他的完全都交給市場(chǎng),。世界各國(guó)的經(jīng)驗(yàn)都證明這是行不通的,。他舉例說(shuō)，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是信息不對(duì)稱的,，醫(yī)生和醫(yī)院的權(quán)力比病人大得多,。美國(guó)上世紀(jì)60年代由于心外科醫(yī)生太多，誘導(dǎo)病人手術(shù),，導(dǎo)致1/3的手術(shù)是不應(yīng)該開(kāi)刀的,。
值得一提的是，國(guó)際專家特別否定了個(gè)別專家主張的“政府購(gòu)買服務(wù)”的主張,。這種主張認(rèn)為,，政府只管籌資,，不舉辦服務(wù),，讓市場(chǎng)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分競(jìng)爭(zhēng)。蕭教授當(dāng)場(chǎng)問(wèn)一位作此主張的專家：“這樣做的,，主要是美國(guó),、瑞士?jī)蓚€(gè)國(guó)家，兩個(gè)國(guó)家的醫(yī)療成本,，一家世界第一,，一家世界第二，美國(guó)這樣強(qiáng)的監(jiān)管能力，尚且控制不住醫(yī)療成本,，你有什么絕招,，能讓中國(guó)做到？”最后一句話,，蕭教授表情嚴(yán)肅,，一字一頓，很讓人印象深刻,。
另一位專家更有代表性,，英國(guó)撒切爾政府的醫(yī)改顧問(wèn)alan maynard教授，正是“政府購(gòu)買服務(wù)”的發(fā)明者,。他指出,，政府只出錢、不舉辦服務(wù),，就會(huì)造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)惡性競(jìng)爭(zhēng),，造成過(guò)度醫(yī)療，提高醫(yī)療成本,，英國(guó)的實(shí)踐證明,，“政府購(gòu)買服務(wù)”的改革是失敗的，執(zhí)行不久就廢除了,，中國(guó)務(wù)必吸取教訓(xùn),。
第二，為了實(shí)現(xiàn)公平,，在籌資方面要政府主導(dǎo),。alan maynard教授解釋說(shuō)，醫(yī)療市場(chǎng)上,，收入不平均,、風(fēng)險(xiǎn)也不平均，少數(shù)人得重病,，特別是貧困地區(qū),，需要政府籌資分散風(fēng)險(xiǎn)。
第三,，預(yù)防和基本醫(yī)療優(yōu)先,。“預(yù)防為主”的方針,，如果沒(méi)有穩(wěn)定的財(cái)政支持,，就會(huì)流于口號(hào)。他舉例說(shuō),，在西部省份做試點(diǎn),，一些干部反對(duì)“大小病兼顧”，認(rèn)為政府只管大病就行。結(jié)果就出現(xiàn)小病不治,、拖成大病的情況,。“多少人因?yàn)闆](méi)有錢,，有風(fēng)濕病,、哮喘病，小病拖成了大病,，這是最慘的,！所以，預(yù)防和基本醫(yī)療很重要,，為了人們的健康,，它的成本-收益比要大得多”。
第四,，要改善價(jià)格管理體制,。國(guó)際專家認(rèn)為，中國(guó)的價(jià)格體制有很多問(wèn)題,，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定得那么低,，開(kāi)藥可以掙錢，造成衛(wèi)生總費(fèi)用迅速上漲,?！熬秃帽纫粋€(gè)病人胃出血，一邊出血一邊輸血,，增加的投入就都流到醫(yī)院和藥廠的口袋里”,。七年來(lái)的實(shí)際，證明了這個(gè)警告是正確的,。
第五,，激勵(lì)機(jī)制可以左右醫(yī)生的行醫(yī)行為。美國(guó)為了控制老年醫(yī)療保險(xiǎn)的成本,，把次均診療費(fèi)從10元降低到6元,，結(jié)果處方量大幅增加。他說(shuō),，在醫(yī)療市場(chǎng)上,，價(jià)格和量是聯(lián)系在一起的，醫(yī)生可以左右數(shù)量,。所以,，對(duì)醫(yī)生要有正確的激勵(lì),，而不能鼓勵(lì)醫(yī)生追求收入,。
第六，商業(yè)健康保險(xiǎn)只能做補(bǔ)充作用，政府不應(yīng)該通過(guò)免稅的方式對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)貼,。
蕭教授用很大篇幅講這一條,，因?yàn)檫@是美國(guó)陷入泥坑的主要原因。他說(shuō),，商業(yè)保險(xiǎn)只有有錢人買得起,，為什么用稅收來(lái)補(bǔ)貼有錢人呢？而且商業(yè)保險(xiǎn)公司只會(huì)把保險(xiǎn)賣給年輕人和身體好的人,，真正需要服務(wù)的人買不到醫(yī)療保險(xiǎn),。根據(jù)他的研究，得大病的總是少數(shù)人,，1%的人使用了25%的衛(wèi)生總費(fèi)用,，10%的人使用了60%的衛(wèi)生費(fèi)用，如果保險(xiǎn)公司為了盈利,，把這1%,、10%的人排除在外，就可以把大部分保險(xiǎn)費(fèi)作為利潤(rùn)拿走,，根本起不到保險(xiǎn)的作用,，真正的病人還是沒(méi)有服務(wù)。美國(guó)從1920年代起,，用免稅的方式鼓勵(lì)大家參加商業(yè)保險(xiǎn),，到1965年，老年人中身體差的人,、窮人沒(méi)有保險(xiǎn),，美國(guó)被逼上梁山，只好舉辦窮人和老年醫(yī)療保險(xiǎn),，由于商業(yè)保險(xiǎn)把健康狀況最“壞”的人群那一塊留給了社會(huì),，而身體好的人、年輕人也不愿通過(guò)稅收來(lái)補(bǔ)貼窮人和老年人,，這是美國(guó)政治上的一大缺點(diǎn),。美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用占gdp的17%，還有4600萬(wàn)人沒(méi)有保險(xiǎn),。據(jù)他研究,，全世界至少有十幾個(gè)國(guó)家都嘗試了商業(yè)保險(xiǎn)，包括在各方面都刻意模仿美國(guó)的菲律賓,，到1990年,，菲律賓宣布這條路走不通，轉(zhuǎn)而實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn),。
回頭看看,，國(guó)際專家的建議,，有一些實(shí)現(xiàn)了，如全民醫(yī)療保障,、基層醫(yī)改徹底取消了以藥補(bǔ)醫(yī),。但還有一些沒(méi)有引起重視，甚至反其道而行之,，向其他國(guó)家走過(guò)的彎路大踏步邁進(jìn),。比如，在一個(gè)本來(lái)是公立醫(yī)院為主的體系,，實(shí)行“政府購(gòu)買服務(wù)”,，把公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)變成健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)，重新推向市場(chǎng),；在已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的情況下,，疊床架屋地“大力發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)”，從全民醫(yī)?；鹬蟹殖鰜?lái)一塊給商業(yè)保險(xiǎn),，降低基本醫(yī)保的份額。
這些,，都是國(guó)內(nèi)外實(shí)踐反復(fù)證明走不通的路,，很多醫(yī)改研討會(huì)上，一些信奉市場(chǎng)萬(wàn)能的官員和專家,，講著完全違背醫(yī)療體制基本知識(shí)的話,，連來(lái)自西方市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家的專家也聽(tīng)不下去了。規(guī)律不以人的意志為轉(zhuǎn)移,，違背規(guī)律的做法總是要失敗的,。這樣也許是好事，失敗之后,，才會(huì)真正吸取教訓(xùn),。只是，人民群眾還愿意再承受幾次失??？
