最近是國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組在釣魚(yú)臺(tái)賓館召開(kāi)“醫(yī)改國(guó)際研討會(huì)”七周年,。這次會(huì)議于2007年5月28-29日召開(kāi),，是中國(guó)醫(yī)改的一次關(guān)鍵會(huì)議。會(huì)議對(duì)委托六家機(jī)構(gòu)（開(kāi)會(huì)前又臨時(shí)增加了兩家）制定的醫(yī)改總體方案進(jìn)行“過(guò)堂”,，并邀請(qǐng)了十多位知名國(guó)際專(zhuān)家參與評(píng)審,。
溫故而知新。七年過(guò)去,，中國(guó)醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū),。回頭看去,，當(dāng)年?duì)幷摰膯?wèn)題,，現(xiàn)在仍在爭(zhēng)論,。當(dāng)年一些專(zhuān)家敲過(guò)警鐘、打過(guò)招呼的問(wèn)題,，現(xiàn)在已經(jīng)有了苗頭,。本著不忘初心的態(tài)度，回顧這次會(huì)議是十分有意義的,。
這次會(huì)議是閉門(mén)會(huì),，公開(kāi)報(bào)道不多。當(dāng)時(shí)有的媒體報(bào)道說(shuō),，八套醫(yī)改方案,，只一個(gè)半方案屬政府主導(dǎo)派，市場(chǎng)派受到政府青睞,，這完全不符合事實(shí),，而是媒體根據(jù)自己的偏好進(jìn)行的報(bào)道。實(shí)際上,，至少?lài)?guó)研中心,、北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué),、世行,、麥肯錫和世界衛(wèi)生組織這六家機(jī)構(gòu)主張由政府主導(dǎo)基本醫(yī)療保障，當(dāng)然具體的細(xì)節(jié)有所不同,，而這六家機(jī)構(gòu)都嚴(yán)格按照委托協(xié)議中關(guān)于保密的內(nèi)容,，沒(méi)有在媒體上炒作自家的方案。當(dāng)時(shí)媒體上講得較多的方案,，并非是在會(huì)上占主流的方案,。
這次會(huì)是研討會(huì)，不是工作會(huì),，所以政府并未做出什么結(jié)論,。如果說(shuō)有共識(shí)，那么最大的共識(shí)當(dāng)是蕭慶倫教授代表全體外國(guó)專(zhuān)家,，做的約半小時(shí)的發(fā)言,，內(nèi)容是“國(guó)際專(zhuān)家的六點(diǎn)共識(shí)”。
這個(gè)發(fā)言并非事先安排,，而是在聽(tīng)了兩天會(huì)之后,，外國(guó)專(zhuān)家們坐不住了，在會(huì)議休息的間隙,，委托華裔的蕭慶倫教授代表他們說(shuō)幾句話(huà),。蕭慶倫教授是哈佛大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)教授，美國(guó)尼克松到克林頓時(shí)期,，以及瑞典,、南非,、中國(guó)臺(tái)灣、香港等國(guó)和地區(qū)的醫(yī)改顧問(wèn),。蕭教授一上來(lái)就說(shuō),，“這是我們幾個(gè)人的共識(shí)，我們想把世界這么多國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)介紹給中國(guó)”,。這六點(diǎn)共識(shí)是：
第一,，在醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，市場(chǎng)有嚴(yán)重的失靈,。他批評(píng)說(shuō),，有一種觀點(diǎn)在中國(guó)依然有很大的聲音，即政府主要管救濟(jì)就是了,，其他的完全都交給市場(chǎng),。世界各國(guó)的經(jīng)驗(yàn)都證明這是行不通的。他舉例說(shuō),，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是信息不對(duì)稱(chēng)的,，醫(yī)生和醫(yī)院的權(quán)力比病人大得多。美國(guó)上世紀(jì)60年代由于心外科醫(yī)生太多,，誘導(dǎo)病人手術(shù),，導(dǎo)致1/3的手術(shù)是不應(yīng)該開(kāi)刀的。
值得一提的是,，國(guó)際專(zhuān)家特別否定了個(gè)別專(zhuān)家主張的“政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)”的主張,。這種主張認(rèn)為，政府只管籌資,，不舉辦服務(wù),，讓市場(chǎng)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分競(jìng)爭(zhēng)。蕭教授當(dāng)場(chǎng)問(wèn)一位作此主張的專(zhuān)家：“這樣做的,，主要是美國(guó)、瑞士?jī)蓚€(gè)國(guó)家,，兩個(gè)國(guó)家的醫(yī)療成本,，一家世界第一，一家世界第二,，美國(guó)這樣強(qiáng)的監(jiān)管能力,，尚且控制不住醫(yī)療成本，你有什么絕招,，能讓中國(guó)做到,？”最后一句話(huà)，蕭教授表情嚴(yán)肅,，一字一頓,，很讓人印象深刻,。
另一位專(zhuān)家更有代表性，英國(guó)撒切爾政府的醫(yī)改顧問(wèn)alan maynard教授,，正是“政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)”的發(fā)明者,。他指出，政府只出錢(qián),、不舉辦服務(wù),，就會(huì)造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)惡性競(jìng)爭(zhēng)，造成過(guò)度醫(yī)療,，提高醫(yī)療成本,，英國(guó)的實(shí)踐證明，“政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)”的改革是失敗的,，執(zhí)行不久就廢除了,，中國(guó)務(wù)必吸取教訓(xùn)。
第二,，為了實(shí)現(xiàn)公平,，在籌資方面要政府主導(dǎo)。alan maynard教授解釋說(shuō),，醫(yī)療市場(chǎng)上,，收入不平均、風(fēng)險(xiǎn)也不平均,，少數(shù)人得重病,，特別是貧困地區(qū)，需要政府籌資分散風(fēng)險(xiǎn),。
第三,，預(yù)防和基本醫(yī)療優(yōu)先?！邦A(yù)防為主”的方針,，如果沒(méi)有穩(wěn)定的財(cái)政支持，就會(huì)流于口號(hào),。他舉例說(shuō),，在西部省份做試點(diǎn)，一些干部反對(duì)“大小病兼顧”,，認(rèn)為政府只管大病就行,。結(jié)果就出現(xiàn)小病不治、拖成大病的情況,?！岸嗌偃艘?yàn)闆](méi)有錢(qián)，有風(fēng)濕病、哮喘病,，小病拖成了大病,，這是最慘的！所以,，預(yù)防和基本醫(yī)療很重要,，為了人們的健康，它的成本-收益比要大得多”,。
第四,，要改善價(jià)格管理體制。國(guó)際專(zhuān)家認(rèn)為,，中國(guó)的價(jià)格體制有很多問(wèn)題,，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定得那么低，開(kāi)藥可以?huà)赍X(qián),，造成衛(wèi)生總費(fèi)用迅速上漲,。“就好比一個(gè)病人胃出血,，一邊出血一邊輸血,，增加的投入就都流到醫(yī)院和藥廠的口袋里”。七年來(lái)的實(shí)際,，證明了這個(gè)警告是正確的,。
第五，激勵(lì)機(jī)制可以左右醫(yī)生的行醫(yī)行為,。美國(guó)為了控制老年醫(yī)療保險(xiǎn)的成本,，把次均診療費(fèi)從10元降低到6元，結(jié)果處方量大幅增加,。他說(shuō),，在醫(yī)療市場(chǎng)上，價(jià)格和量是聯(lián)系在一起的,，醫(yī)生可以左右數(shù)量,。所以，對(duì)醫(yī)生要有正確的激勵(lì),，而不能鼓勵(lì)醫(yī)生追求收入,。
第六，商業(yè)健康保險(xiǎn)只能做補(bǔ)充作用,，政府不應(yīng)該通過(guò)免稅的方式對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)貼。
蕭教授用很大篇幅講這一條,，因?yàn)檫@是美國(guó)陷入泥坑的主要原因,。他說(shuō)，商業(yè)保險(xiǎn)只有有錢(qián)人買(mǎi)得起，為什么用稅收來(lái)補(bǔ)貼有錢(qián)人呢,？而且商業(yè)保險(xiǎn)公司只會(huì)把保險(xiǎn)賣(mài)給年輕人和身體好的人,，真正需要服務(wù)的人買(mǎi)不到醫(yī)療保險(xiǎn)。根據(jù)他的研究,，得大病的總是少數(shù)人,，1%的人使用了25%的衛(wèi)生總費(fèi)用，10%的人使用了60%的衛(wèi)生費(fèi)用,，如果保險(xiǎn)公司為了盈利,，把這1%、10%的人排除在外,，就可以把大部分保險(xiǎn)費(fèi)作為利潤(rùn)拿走,，根本起不到保險(xiǎn)的作用，真正的病人還是沒(méi)有服務(wù),。美國(guó)從1920年代起,，用免稅的方式鼓勵(lì)大家參加商業(yè)保險(xiǎn)，到1965年,，老年人中身體差的人,、窮人沒(méi)有保險(xiǎn)，美國(guó)被逼上梁山,，只好舉辦窮人和老年醫(yī)療保險(xiǎn),，由于商業(yè)保險(xiǎn)把健康狀況最“壞”的人群那一塊留給了社會(huì)，而身體好的人,、年輕人也不愿通過(guò)稅收來(lái)補(bǔ)貼窮人和老年人,，這是美國(guó)政治上的一大缺點(diǎn)。美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用占gdp的17%,，還有4600萬(wàn)人沒(méi)有保險(xiǎn),。據(jù)他研究，全世界至少有十幾個(gè)國(guó)家都嘗試了商業(yè)保險(xiǎn),，包括在各方面都刻意模仿美國(guó)的菲律賓,，到1990年，菲律賓宣布這條路走不通,，轉(zhuǎn)而實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn),。
回頭看看，國(guó)際專(zhuān)家的建議,，有一些實(shí)現(xiàn)了,，如全民醫(yī)療保障、基層醫(yī)改徹底取消了以藥補(bǔ)醫(yī),。但還有一些沒(méi)有引起重視,，甚至反其道而行之,，向其他國(guó)家走過(guò)的彎路大踏步邁進(jìn)。比如,，在一個(gè)本來(lái)是公立醫(yī)院為主的體系,，實(shí)行“政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)”，把公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)變成健康服務(wù)產(chǎn)業(yè),，重新推向市場(chǎng),；在已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的情況下，疊床架屋地“大力發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)”,，從全民醫(yī)?；鹬蟹殖鰜?lái)一塊給商業(yè)保險(xiǎn)，降低基本醫(yī)保的份額,。
這些,，都是國(guó)內(nèi)外實(shí)踐反復(fù)證明走不通的路，很多醫(yī)改研討會(huì)上,，一些信奉市場(chǎng)萬(wàn)能的官員和專(zhuān)家,，講著完全違背醫(yī)療體制基本知識(shí)的話(huà)，連來(lái)自西方市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家的專(zhuān)家也聽(tīng)不下去了,。規(guī)律不以人的意志為轉(zhuǎn)移,，違背規(guī)律的做法總是要失敗的。這樣也許是好事,，失敗之后,，才會(huì)真正吸取教訓(xùn)。只是,，人民群眾還愿意再承受幾次失?。?/p>
