人社部,、財政部以及衛(wèi)生部近日聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制的意見》，明確我國醫(yī)保在兩年時間內(nèi)全面推行付費(fèi)總額控制（以下簡稱“總額控制”）,，通過合理預(yù)算,，控制醫(yī)保費(fèi)用支出，使之合理增長,。
醫(yī)保費(fèi)用不合理增長成改革重點(diǎn)
伴隨著我國醫(yī)保的全覆蓋,，醫(yī)保費(fèi)用增長過快的問題逐步凸顯。一些地方甚至出現(xiàn)了醫(yī)?；鹛潛p的現(xiàn)象,。
復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)系副系主任、社保研究中心研究員封進(jìn)介紹,，以往醫(yī)院和醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用是后付制,、醫(yī)生主導(dǎo)費(fèi)用有牟利沖動；而醫(yī)保覆蓋后,，患者因為能報銷,，也就會更多地去看病。尤其是前者,，是當(dāng)下產(chǎn)生過度診療的主要原因,。這些都會導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用支出不合理增長，給醫(yī)?；饚盹L(fēng)險,。
控費(fèi)需以近三年數(shù)據(jù)為準(zhǔn)
近日，三部委聯(lián)合下發(fā)《意見》,，明確我國醫(yī)保在兩年時間內(nèi)全面推行付費(fèi)總額控制（以下簡稱“總額控制”），通過合理預(yù)算,，控制醫(yī)保費(fèi)用支出,，使之合理增長。
《意見》明確了總額控制的費(fèi)用測算方法,。即以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)?；痤A(yù)算為基礎(chǔ)測算，同時考慮醫(yī)療成本上漲,、基金和醫(yī)療服務(wù)變動等情況合理確定,。
確定控費(fèi)總量時,，要扣除參保單位和個人一次性預(yù)繳保費(fèi)、統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī),、離休人員就醫(yī)和定點(diǎn)零售藥店支出等費(fèi)用,。綜合考慮各類支出風(fēng)險，統(tǒng)籌考慮物價水平,、參保人員醫(yī)療消費(fèi)水平等因素,，確定醫(yī)保基金支付的年度總額控制目標(biāo),。
控費(fèi)總量確定后,，再細(xì)化分解到各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。意見明確,，細(xì)化控費(fèi)目標(biāo),，需要以近三年的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，主要包括服務(wù)提供情況和實際醫(yī)療費(fèi)用,。然后按照不同級別,、類別、定點(diǎn)服務(wù)范圍,、有效服務(wù)量以及承擔(dān)的首診,、轉(zhuǎn)診任務(wù)等因素，并區(qū)分門診,、住院等費(fèi)用,，細(xì)化落實到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
【監(jiān)管】 控費(fèi)情況要公開通報
總額付費(fèi)改革將逐步建立以保證質(zhì)量,、控制成本,、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務(wù)評價與監(jiān)管體系?？刂漆t(yī)療費(fèi)用過快增長,，提升醫(yī)保保障績效。
記者了解到,，此前部分地方已試點(diǎn)醫(yī)保付費(fèi)總額控制,，但是大多限于醫(yī)保部門和醫(yī)院內(nèi)部。公眾對于控費(fèi)的程序和控費(fèi)效果知之甚少,。
對此,，此次意見特別明確，醫(yī)?？傤~控制情況要定期公開,。其管理程序要公開透明，控制管理情況要定期向社會通報,。
同時,，要建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間協(xié)商的機(jī)制,。在分解地區(qū)總額控制目標(biāo)時，廣泛征求醫(yī)院,、相關(guān)行業(yè)協(xié)會和參保人員代表的意見,。
為避免協(xié)商中出現(xiàn)暗箱操作的情況，意見明確,，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院協(xié)商不搞“一院一談”,，協(xié)商確定的總額控制指標(biāo)要及時向社會公開。
【處罰】 推諉病人將扣保證金
總額控制的目的是通過合理預(yù)算,，控制醫(yī)保費(fèi)用支出,，使之合理增長。不過,，在前期各地試點(diǎn)中,，也出現(xiàn)了一些負(fù)面效應(yīng)。一些醫(yī)院為了完成控費(fèi)目標(biāo),，推諉病人或者降低診療服務(wù),。
對此，意見提出各地在確定醫(yī)院的控費(fèi)總量后,，可以先預(yù)留一定比例的質(zhì)量保證金和年終清算資金,。控費(fèi)目標(biāo)以月結(jié)算,，年終再進(jìn)行審核,。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)療服務(wù)數(shù)量或質(zhì)量不符合要求的,，將扣除保證金,。
此外，各地將完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng),，暢通舉報投訴渠道,，明確監(jiān)測指標(biāo)，加強(qiáng)重點(diǎn)風(fēng)險防范,。同時建立部門聯(lián)動工作機(jī)制,，加強(qiáng)對違約、違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度,。
