4月8日,，國家衛(wèi)計(jì)委召開新聞發(fā)布會(huì)，發(fā)言人毛群安回應(yīng)“醫(yī)改辦重回發(fā)改委”傳聞時(shí)表示,，問題超出個(gè)人所能回答范圍,，但衛(wèi)計(jì)委會(huì)堅(jiān)決貫徹落實(shí)中央醫(yī)改部署。
國務(wù)院醫(yī)改辦從國家發(fā)改委劃入國家衛(wèi)計(jì)委不滿一年即出現(xiàn)“折返”傳言,，地方醫(yī)改辦首輪調(diào)整還在進(jìn)行中即陷入兩難,。
新京報(bào)記者梳理全國31個(gè)省級(jí)醫(yī)改辦設(shè)置，15個(gè)依舊設(shè)在發(fā)改委,，設(shè)在衛(wèi)生部門的16個(gè)中,，多數(shù)是因?yàn)槿ツ暌詠淼臋C(jī)構(gòu)改革，從發(fā)改委劃入新組建的衛(wèi)計(jì)委,。
如甘肅省,，就在今年3月份“國務(wù)院醫(yī)改辦折返發(fā)改委”傳言正盛時(shí)，剛將原本由甘肅省發(fā)改委承擔(dān)的省醫(yī)改辦職能,，正式劃入省衛(wèi)計(jì)委,。
而據(jù)北京市政府人士透露，隨著去年底北京市衛(wèi)計(jì)委的組建,，市政府也擬將設(shè)在市發(fā)改委下的市醫(yī)改辦,，劃至市衛(wèi)計(jì)委。但至今,，正在制定中的北京市衛(wèi)計(jì)委“三定”方案,，暫未考慮醫(yī)改辦設(shè)置。
有業(yè)內(nèi)人士分析,，這一決定的改變,，亦與傳聞中央層面重新討論國務(wù)院醫(yī)改辦的機(jī)構(gòu)設(shè)置有關(guān),。
一位地方衛(wèi)計(jì)委官員擔(dān)憂，若此番將國務(wù)院醫(yī)改辦重歸國家發(fā)改委,，那么接下來,，很多省份原本為統(tǒng)一行政架構(gòu)而剛剛調(diào)整到位的省級(jí)醫(yī)改辦設(shè)置，將再次與中央“錯(cuò)位”,。
國家行政學(xué)院教授汪玉凱坦言,，中央和地方之間，機(jī)構(gòu)設(shè)置不統(tǒng)一,，確實(shí)會(huì)對(duì)政令的上通下達(dá)產(chǎn)生一定影響,，特別是對(duì)改革部署的傳達(dá)和實(shí)施。
錯(cuò)位
多地醫(yī)改辦仍在發(fā)改委
去年9月30日,，廣東省衛(wèi)計(jì)委掛牌組建,。仿照國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革架構(gòu)，廣東省醫(yī)改辦同樣從省發(fā)改委劃至省衛(wèi)計(jì)委,。
而記者梳理發(fā)現(xiàn),，北京、山西,、浙江,、河南等省衛(wèi)計(jì)委雖已組建，但醫(yī)改辦并未隨之劃入,，而是仍設(shè)在省發(fā)改委。
有地方衛(wèi)計(jì)委官員坦言,，地方醫(yī)改辦已很難從發(fā)改委剝離,，即使行政命令強(qiáng)制劃入衛(wèi)計(jì)委，原有的資源,、人力也很難一起過來,。未來，僅靠衛(wèi)計(jì)委下的一個(gè)體改處,，根本難以協(xié)調(diào)發(fā)改委,、財(cái)政廳這樣的強(qiáng)勢(shì)機(jī)構(gòu)。
廣東衛(wèi)計(jì)委掛牌時(shí),，時(shí)任廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波就在微博上公開直言,，醫(yī)改辦劃入衛(wèi)計(jì)委下的一個(gè)處(體改處)，“意味著醫(yī)改辦的權(quán)威性,、協(xié)調(diào)性,、公正性或?qū)⒆內(nèi)酢Ｉ罨t(yī)改將越來越難”,。
梳理過去幾年,，中央與地方之間,、地方與地方在具體醫(yī)改政策實(shí)施過程中的矛盾，也許能感受到,，不同部門之間的分歧,，因醫(yī)改辦設(shè)置“錯(cuò)位”而凸顯。
以藥品集中招標(biāo)采購為例,。去年11月25日,，已劃入國家衛(wèi)計(jì)委的國務(wù)院醫(yī)改辦通報(bào)“全國基層醫(yī)改政策落實(shí)情況”的監(jiān)督結(jié)果，稱仍有地方未嚴(yán)格執(zhí)行基本藥物集中采購制度,，存在“二次議價(jià)”行為,。意即不支持地方藥品招標(biāo)過程中的“二次議價(jià)”行為。
所謂“二次議價(jià)”,，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)際采購時(shí),，在省級(jí)藥品集中招標(biāo)確定的價(jià)格基礎(chǔ)上，與供應(yīng)商第二次談價(jià),，并通過“再殺一次價(jià)”來壓低實(shí)際采購價(jià)格,。有業(yè)界人士指出，“二次議價(jià)”是市場(chǎng)行為,，能夠?qū)⑺幤贰鞍悼邸弊優(yōu)椤懊骺邸?，從而真正擠壓藥價(jià)“水分”。
早在2010年,，原衛(wèi)生部等七部委就出臺(tái)文件明確規(guī)定,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照合同購銷藥品，不得進(jìn)行“二次議價(jià)”,。
但此后,，“二次議價(jià)”一直以改頭換面的形式存在，上海的“閔行模式”,、蘇州的“常熟模式”均被業(yè)界視為“二次議價(jià)”,。
有行業(yè)媒體報(bào)道，就在去年11月中旬,，國家發(fā)改委在醫(yī)藥價(jià)格座談會(huì)上,，明確表態(tài)支持“二次議價(jià)”。
不過,，就在上周,，回應(yīng)“國務(wù)院醫(yī)改辦折返發(fā)改委”傳言時(shí)，國家衛(wèi)計(jì)委新聞發(fā)言人毛群安也主動(dòng)提到藥品招標(biāo)采購,，稱“國家衛(wèi)計(jì)委今后將開展研究,，把過去沒有明確的一些改革措施進(jìn)一步細(xì)化、具體化”,。
矛盾
醫(yī)改進(jìn)程遭遇體制不順
上述矛盾并非個(gè)例,。在公立醫(yī)院重組改制,、醫(yī)藥分開、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等改革態(tài)度和進(jìn)度把握上,，國務(wù)院醫(yī)改辦和地方醫(yī)改辦之間,，中央和地方不同部門之間，都存在想法,、做法不盡一致的情況,。
一位設(shè)在發(fā)改委下的省級(jí)醫(yī)改辦主任，曾直接批評(píng)另外一些地方推行的醫(yī)藥分開試點(diǎn),，只把藥房從公立醫(yī)院剝離,，是簡(jiǎn)單的“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”,。
但上述問題,，在國家層面也沒有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。過去幾年的媒體報(bào)道顯示,，商務(wù)部主張醫(yī)院藥房從醫(yī)院向社會(huì)剝離,，但國家衛(wèi)生行政部門對(duì)此持審慎態(tài)度，多位原衛(wèi)生部官員曾表示,，“醫(yī)藥分開”不能簡(jiǎn)單理解成直接將藥房從醫(yī)院中剝離出去,，相關(guān)改革思路仍待進(jìn)一步明確。
國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員,、復(fù)旦大學(xué)教授胡善聯(lián)指出,，中央與地方醫(yī)改辦設(shè)置“錯(cuò)位”，對(duì)深化醫(yī)改工作的推進(jìn)確有影響,。但在醫(yī)改工作中,，體制不順、上下不統(tǒng)一的情況還多有存在,。比如與人社部和國家衛(wèi)計(jì)委相關(guān)的“城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后的管理權(quán)歸屬”問題,，在不少地方,，城鄉(xiāng)醫(yī)保已整合至人社部門旗下,；也有一些地方，醫(yī)保整體歸由衛(wèi)生部門運(yùn)行管理,。同時(shí),，多數(shù)省份的藥品集中招標(biāo)采購由衛(wèi)生部門實(shí)施，而早在2011年底,，上海市醫(yī)保辦(隸屬于上海市人力社保局)開始接手藥品招標(biāo),，探索醫(yī)保由藥費(fèi)支付方演進(jìn)為招標(biāo)主體，直接壓低藥價(jià)的新模式,。
“有時(shí)候,，地方情況和中央情況不盡一致,，改革環(huán)境不同，機(jī)構(gòu)設(shè)置不一定要上下一致”,，胡善聯(lián)說,。但他同時(shí)也強(qiáng)調(diào)，醫(yī)改辦是醫(yī)改綜合協(xié)調(diào)部門,，若其機(jī)構(gòu)設(shè)置遲遲不能明確,，肯定會(huì)給地方醫(yī)改推進(jìn)，造成一定困擾,。
除“錯(cuò)位”凸顯的矛盾,，即使同在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)，一些醫(yī)改政策的推行,，亦能聽到行業(yè)和地方的反對(duì)聲音,。
今年2月，國家衛(wèi)計(jì)委關(guān)于“醫(yī)患互簽協(xié)議,，承諾不收不送紅包”的通知引來各方非議,。不僅被醫(yī)學(xué)界人士指責(zé)為“無用”、“損害醫(yī)生尊嚴(yán)”,，也遭到地方衛(wèi)生行政部門“不執(zhí)行”,。
醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)問題上，先有深圳“醫(yī)生多點(diǎn)自由執(zhí)業(yè)”方案在計(jì)劃實(shí)施前夕被國家衛(wèi)計(jì)委“叫?！?；后有廣東、北京多家省級(jí)衛(wèi)計(jì)委主要負(fù)責(zé)人在媒體上表態(tài),，放開對(duì)醫(yī)生執(zhí)業(yè)的地點(diǎn)限制,，支持醫(yī)生在政策范圍內(nèi)“自由執(zhí)業(yè)”。
建議
最佳歸屬應(yīng)是深改小組
國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委委員,、北京大學(xué)光華管理學(xué)院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授劉國恩也指出,，發(fā)改委、衛(wèi)計(jì)委,，都是醫(yī)改的利益相關(guān)方,。
他表示，說醫(yī)改辦設(shè)在發(fā)改委比設(shè)在衛(wèi)計(jì)委更合適,，只是相比較而言,，發(fā)改委比衛(wèi)計(jì)委的協(xié)調(diào)能力更強(qiáng)，與醫(yī)改主要對(duì)象――公立醫(yī)院的利益牽扯較少,。
和不少衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)專家的建議一致,，行政學(xué)專家汪玉凱也認(rèn)為，醫(yī)改辦的最佳“歸屬”不是發(fā)改委,，而是中央和地方相繼組建的全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組(以下簡(jiǎn)稱“深改小組”),。
按照十八屆三中全會(huì)公報(bào)描述,，中央深改小組的職能是，負(fù)責(zé)改革的總體設(shè)計(jì),、統(tǒng)籌協(xié)調(diào),、整體推進(jìn)和督促落實(shí)。
“中央深改小組是超脫于醫(yī)改中任何利益博弈的高層決策咨詢機(jī)構(gòu),，具有更強(qiáng)有力的部際協(xié)調(diào)能力,，能對(duì)中國醫(yī)改路徑做出更理性、更科學(xué)的抉擇”,，中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所教授,，公共政策研究中心主任朱恒鵬說。
汪玉凱認(rèn)為,，醫(yī)改辦設(shè)置中央與地方不統(tǒng)一本身也是改革過程,，但醫(yī)改已進(jìn)入“深水區(qū)”，相關(guān)改革部門應(yīng)盡快在政策制定及實(shí)施路徑上達(dá)成“一致”,。此時(shí),，中央盡快明確國務(wù)院醫(yī)改辦的設(shè)置，對(duì)中央與地方明確醫(yī)改方向都很關(guān)鍵,。
汪玉凱還進(jìn)一步提出“歸屬”方案：中央深改小組下設(shè)經(jīng)濟(jì)體制和生態(tài)文明體制改革等六個(gè)專項(xiàng)小組,，而醫(yī)改是民生問題也是社會(huì)問題，其改革路徑的頂層設(shè)計(jì)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)職責(zé),，適合放在社會(huì)體制專項(xiàng)改革小組下,。同時(shí)，各省也已相繼成立深改小組,，其下專項(xiàng)小組的設(shè)置更為細(xì)致,。比如北京深改小組下設(shè)14個(gè)專項(xiàng)小組，其中社會(huì)事業(yè)與社會(huì)治理體制改革專項(xiàng)小組,，有空間容納醫(yī)改統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作,。
成立已有八年的國務(wù)院醫(yī)改辦，已經(jīng)經(jīng)歷從臨時(shí)性辦事機(jī)構(gòu)到常設(shè)機(jī)構(gòu),，從國家發(fā)改委調(diào)整至國家衛(wèi)計(jì)委兩次調(diào)整,，現(xiàn)在，又出現(xiàn)“醫(yī)改推進(jìn)不力,，中央有意折返”傳言,。下一步,，國務(wù)院醫(yī)改辦將何去何從,，牽動(dòng)著中國新醫(yī)改的方向，也牽動(dòng)著太多利益相關(guān)方的神經(jīng),。
正如國務(wù)院總理李克強(qiáng)所說,，醫(yī)改已進(jìn)入“深水區(qū)”,，如逆水行舟不進(jìn)則退。有觀點(diǎn)認(rèn)為,，希望醫(yī)改辦的下一次調(diào)整,，不僅僅是簡(jiǎn)單的“折返”。
