IVIg的應(yīng)用現(xiàn)狀
20世紀(jì)初，有學(xué)者提出以人的免疫球蛋白進(jìn)行被動(dòng)免疫,，以預(yù)防和治療病毒性和細(xì)菌性感染,。1979年，靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)問世，能在短時(shí)間內(nèi)使血液IgG濃度提升至正常人水平的3～6倍,，從而極大地提高了抗感染的效果,。近年來，人們發(fā)現(xiàn)IVIg有重要的免疫調(diào)節(jié)作用,，因此IVIg也在許多免疫性疾病領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用,，神經(jīng)科也有不少疾病的患者受益于此。
由于IVIg成本較高,，臨床上需要正確掌握使用時(shí)機(jī),，并且定期評(píng)估療效，避免不必要的使用或過度治療,。如果在輸注2～3次后,，患者仍然沒有表現(xiàn)出臨床改善，那么繼續(xù)使用IVIg可能不是一個(gè)明智的選擇,。然而作為臨床醫(yī)生,，對(duì)待自身免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，應(yīng)當(dāng)有一種開放的心態(tài),，而不是受限于藥物已獲批的適應(yīng)證或限制,。
常見神經(jīng)科疾病的IVIg治療
吉蘭巴雷綜合征
目前治療吉蘭巴雷綜合征(GBS)的主要方法為激素、血漿置換及大劑量IVIg治療,。IVIg與血漿置換效果相似,，但血漿置換價(jià)格昂貴，且受設(shè)備限制,，而大劑量IVIg治療安全有效,、療程短、不良反應(yīng)少,，可以有效治療激素沖擊和血漿置換無效的慢性GBS,，值得臨床推廣應(yīng)用。
治療通常以0.4g/kg/d,、持續(xù)5天為一個(gè)療程,。IVIg和血漿置換或500mg靜脈內(nèi)甲潑尼龍治療不會(huì)產(chǎn)生增量反應(yīng)。IVIg可以有效縮短病程,，阻止病情進(jìn)展,，減少需要輔助通氣的可能，近期和遠(yuǎn)期療效都很好,，而及早治療更為有效,，一般在2周內(nèi)應(yīng)用,。在初始輸注后2周IgG變化較低的患者,，可以考慮更高劑量或進(jìn)行第二療程的治療。
慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病
IVIg是慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(CIDP)的一線起始及維持治療方案。我國相關(guān)指南建議400 mg/kg/d,，連續(xù)使用3～5天為一個(gè)療程,，每月重復(fù)1次，連續(xù)3個(gè)月,。有條件或病情需要者可延長應(yīng)用數(shù)月,，有學(xué)者提出，若患者癥狀加重,，則按上述劑量重復(fù)第二療程,，并繼之以0.4～1.0g/kg，每2～4周一次維持治療,，直至出現(xiàn)最佳治療效果,。若患者病情穩(wěn)定，可逐漸減少劑量,，而非延長兩次間隔時(shí)間,。
雖然IVIg是CIDP的一線治療方案，但具體如何啟動(dòng)治療,，選擇激素,、IVIg還是血漿置換，是基于藥物成本,、患者年齡,、靜脈通路、疾病嚴(yán)重程度和并發(fā)癥等因素做出的綜合選擇,。在臨床實(shí)踐中,，一些患者主要對(duì)IVIg有反應(yīng)，而另一些患者可能對(duì)激素或血漿置換反應(yīng)更佳,，其中的具體原因仍然不明,。對(duì)于大多數(shù)患者，IVIg在6周后開始起效,，因此需要至少2次輸注,，才能判定治療是否有效。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)權(quán)衡利弊,，根據(jù)患者的實(shí)際情況做出選擇,。
重癥肌無力
對(duì)于非常嚴(yán)重的全身型和爆發(fā)型重癥肌無力(MG)患者，激素,、免疫抑制劑難以很快獲得治療效果,，IVIg和血漿置換有助于短期協(xié)助誘導(dǎo)緩解，以防止呼吸衰竭的發(fā)生,，或?yàn)椴∏閲?yán)重的患者進(jìn)行胸腺切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備,。在疾病早期給予患者IVIg或血漿置換，隨后給予糖皮質(zhì)激素，可以獲得更好的療效,，激素的不良反應(yīng)也更小,。在IVIg的劑量方面，1g/kg和2g/kg并無顯著差異,。
在MG危象時(shí),，血漿置換起效更快，IVIg則由于不良反應(yīng)較少而更具優(yōu)勢(shì),。對(duì)于急性惡化的患者,，使用IVIg替代血漿置換證據(jù)明確。雖然IVIg在短期治療MG危象上很有效果,，但在疾病的慢性控制方面是否有效,，以及能否帶來節(jié)約激素使用的作用，這一點(diǎn)仍然不確定,。
多發(fā)性硬化
目前已有的研究對(duì)于IVIg用于多發(fā)性硬化(MS)的療效說法不一,。我國專家共識(shí)認(rèn)為，IVIg的總體療效仍不明確,，僅作為一種可選擇的治療手段,。劑量為0.4g/kg，連續(xù)使用5天作為1個(gè)療程,，如果沒有療效,，則不建議患者在用;如果有療效但療效不是特別滿意，可繼續(xù)每周用1天,，連用3～4周,。長期治療的獲益仍然不明。
此外,，一項(xiàng)回顧性研究探討了妊娠的MS患者使用IVIg的安全性和有效性問題,。研究顯示，與未治療的患者相比,，在患者妊娠期間直到產(chǎn)后12周,，IVIg顯著降低了MS加重的頻率?？紤]到妊娠患者用藥的安全性問題,，IVIg不失為該群體的一種選擇。
探索中的適應(yīng)證
視神經(jīng)脊髓炎：
IVIg或可作為對(duì)免疫抑制預(yù)防性治療(如硫唑嘌呤和利妥昔單抗)存在禁忌的患者的替代方案,，特別是對(duì)于兒童患者,。尚需隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。
自身免疫性腦炎：
在一些病例報(bào)告中,，患者可以受益于IVIg治療,，但通常需要使用利妥昔單抗或環(huán)磷酰胺進(jìn)行更積極的免疫抑制治療,。
脊髓灰質(zhì)炎后綜合征：
臨床研究結(jié)果基本上是陰性的，不過研究中觀察到了體力活動(dòng)和生活質(zhì)量評(píng)分的改善,，臨床意義仍然不明。更多試驗(yàn)仍在進(jìn)行中,。
阿爾茨海默?。?/p>
有研究顯示，IVIg有助于減緩阿爾茨海默病所致輕度認(rèn)知障礙患者腦萎縮,、腦室擴(kuò)大的速度,，改善認(rèn)知功能，也有研究并未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,。治療方案和治療時(shí)機(jī)的選擇仍然有待進(jìn)一步探討,。
IVIg的不良反應(yīng)
輸液相關(guān)不良反應(yīng)通常比較輕微，有10%的患者會(huì)出現(xiàn),。最常見的反應(yīng)包括輕中度頭痛,、發(fā)熱、寒戰(zhàn),、肌痛,、胸背部疼痛，這些通常發(fā)生在輸液最初的幾個(gè)小時(shí),，可以通過停止輸注30分鐘,，并以較慢的速率恢復(fù)輸注的方法來緩解?；颊咭部赡艹霈F(xiàn)輸液后疲勞,、發(fā)熱或惡心，并持續(xù)長達(dá)24小時(shí),。
更嚴(yán)重的不良事件包括血栓栓塞事件,，如卒中、肺栓塞或心肌梗死,。冷球蛋白血癥,、高膽固醇血癥或高丙種球蛋白血癥的患者是高危人群。此外,，患者還可出現(xiàn)可逆的腦血管痙攣,。
有的患者會(huì)出現(xiàn)無菌性腦膜炎導(dǎo)致的嚴(yán)重頭痛，這與產(chǎn)品品牌,、輸注速率或患者的潛在疾病無關(guān),，用靜脈內(nèi)類固醇預(yù)防可能偶爾會(huì)有幫助。此類癥狀對(duì)止痛藥物有反應(yīng),，并在24～48小時(shí)內(nèi)消退,。偏頭痛病史的患者發(fā)生此種情況的可能性更高,，并且IVIg本身也可能誘發(fā)偏頭痛發(fā)作。
皮膚反應(yīng)可在輸注后2～5天發(fā)生,，并可持續(xù)長達(dá)30天,，具體形式可包括蕁麻疹、苔癬樣皮膚病變,、手掌瘙癢和四肢瘀斑,。
急性腎小管壞死大多是可逆的，腎功能不佳的患者可出現(xiàn)此種不良事件,。雖然可逆,，但也可導(dǎo)致患者死亡。雖然大多數(shù)臨床醫(yī)生傾向于使用IVIg超過2天,，并且大多數(shù)研究已經(jīng)確認(rèn)了這種使用模式,，但是在老年人和心腎功能受損的患者中，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用,。
應(yīng)當(dāng)注意,，患者的血清肌酐可以在輸注后1～10天上升，但在停藥后2～60天內(nèi)返回基線水平,。在預(yù)先存在的腎臟疾病患者中,，肌酐和尿素氮的密切監(jiān)測(cè)至關(guān)重要，減慢輸注速率或選擇低滲透壓的產(chǎn)品可將風(fēng)險(xiǎn)降至最低,。
