公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革五項(xiàng)任務(wù)中最艱難的一項(xiàng),。2012年以來(lái),，福建三明市密集出臺(tái)了一系列醫(yī)改措施，其中許多措施在全省乃至全國(guó)都屬首創(chuàng)——
當(dāng)初,，福建三明啟動(dòng)公立醫(yī)院改革時(shí)定下了“三個(gè)回歸”的目標(biāo)：公立醫(yī)院回歸到公益性質(zhì),、醫(yī)生回歸到看病的角色、藥品回歸到治病的功能,。
這些目標(biāo)都是大白話,，但現(xiàn)實(shí)中要做起來(lái)卻不容易，因?yàn)槎嗄陙?lái)痼疾太深,。其中,，“以藥補(bǔ)醫(yī)”是關(guān)鍵癥結(jié)。一位醫(yī)生對(duì)記者說(shuō),，許多公立醫(yī)院搞“以藥補(bǔ)醫(yī)”有其“苦衷”,，主要原因是政府投入少、醫(yī)生待遇低,。醫(yī)院為創(chuàng)收,，就搞藥品加成,，并默許醫(yī)生開(kāi)大處方,。要讓這三者回歸本性，破解“看病貴,、看病難”問(wèn)題,，就必須針對(duì)“以藥補(bǔ)醫(yī)”頑疾開(kāi)刀。
醫(yī)改從“貴”字下手
2013年2月1日起,，三明市對(duì)所有縣級(jí)以上公立醫(yī)院一步到位地實(shí)施藥品“零差率”銷售改革,，全面取消藥品（器械、耗材）加成,，由政府集中采購(gòu),、統(tǒng)一配送,。全市范圍內(nèi)縣級(jí)以上公立醫(yī)院破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”模式。
看病貴,，是百姓心中的痛。大力推進(jìn)醫(yī)改,，首先就要從“貴”字下手,。
三明市財(cái)政局副局長(zhǎng)張煊華介紹說(shuō),，三明是山區(qū)老工業(yè)基地,，退休人員多,、年輕人外遷多,。2011年,，全市參保人員40.23萬(wàn)人,，其中在職26.67萬(wàn)人,，退休13.56萬(wàn)人,，贍養(yǎng)比達(dá)到1.97：1,，遠(yuǎn)低于全省平均的3.99：1,。因此,，該市職工醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)重,、壓力大,、長(zhǎng)期收不抵支,。
以最常見(jiàn)的“掛床”現(xiàn)象為例：以往,，因?yàn)橹挥凶≡翰拍軋?bào)銷,，一些不必要住院,，且未在醫(yī)院住院的病人,，通過(guò)“掛床”虛假住院,。這一方面造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，另一方面又增加了醫(yī)?；鸬闹С?。
為了杜絕此類現(xiàn)象,，三明市出臺(tái)醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌政策,，實(shí)行門診就診報(bào)銷。如此一來(lái),，參保人員在門診就醫(yī)常見(jiàn)病,、多發(fā)病的人數(shù)增加,，掛床住院的減少，參保人員的醫(yī)療費(fèi)用也減少了,。
亂開(kāi)大處方行為是推高看病費(fèi)用的幕后黑手之一,。對(duì)此，三明將福建省集中采購(gòu)中標(biāo)藥品目錄中的129個(gè)品規(guī)（主要是輔助性,、營(yíng)養(yǎng)性,、高回扣藥品），列為該市重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控品規(guī)（廠家）目錄,。這使三明藥品收入占醫(yī)藥收入的比例下降了近8個(gè)百分比,。
此外，三明還從住院率和住院天數(shù),、出院者平均費(fèi)用,、檢查化驗(yàn)費(fèi)用等方面著手,，制定科學(xué)合理的指標(biāo),，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“紅線”,。醫(yī)改一年多來(lái),，各項(xiàng)指標(biāo)全面下降,，絕大多數(shù)好于全省平均水平，特別是患者看病貴,、醫(yī)保基金安全,、新農(nóng)合保障水平等問(wèn)題有了很大改善,。
周轉(zhuǎn)金制度針對(duì)看病難
看病難和看病貴是兩大并存的問(wèn)題。解決看病難,，三明著重于落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任,，建立合理的投入機(jī)制,。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件投入依靠政府,，軟件和日常管理依靠醫(yī)院自身，降低醫(yī)療成本和提高運(yùn)行效率依靠體制機(jī)制創(chuàng)新,。
三明市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)于修芹介紹說(shuō)，市里明確了各級(jí)政府承擔(dān)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療衛(wèi)生的責(zé)任,，負(fù)責(zé)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)和大型設(shè)備購(gòu)置,。2012年,，全市千人均衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)4.33張,，高于福建省平均的3.86張，同比增加0.4張,。此外,，三明市千人均醫(yī)生數(shù)和千人均注冊(cè)護(hù)士數(shù)也實(shí)現(xiàn)穩(wěn)步增長(zhǎng)。
為保障人人都能享有最基本的醫(yī)療服務(wù),，三明實(shí)施了周轉(zhuǎn)金制度,。2012年5月以來(lái)，三明市,、縣兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度撥付住院統(tǒng)籌基金的月平均額為基數(shù),，預(yù)撥一個(gè)季度的資金為周轉(zhuǎn)金，用于降低參保病人預(yù)交金額,。
據(jù)悉,，如今每個(gè)季度，三明市所有醫(yī)院共得到2.5億元周轉(zhuǎn)金,，年終結(jié)算,，多還少補(bǔ)。這不僅緩解了醫(yī)院的資金壓力,，而且百姓住院時(shí),，預(yù)交款也降至500—1000元。
區(qū)域壁壘問(wèn)題也是加重“看病難”的攔路虎,。為了打破區(qū)域壁壘,，讓群眾自由選擇就醫(yī)醫(yī)院，三明市確定把全市12縣（市,、區(qū)）作為一個(gè)診療區(qū)域,，鼓勵(lì)本市各醫(yī)院開(kāi)展競(jìng)爭(zhēng)，明確“三?！痹谌蟹秶鷥?nèi)不分縣內(nèi)縣外,，同等級(jí)醫(yī)院執(zhí)行同等標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷?！艾F(xiàn)在無(wú)論在三明哪個(gè)地方,，群眾都可以就近選擇醫(yī)院，隨時(shí)得到醫(yī)療服務(wù)，而不用考慮報(bào)銷問(wèn)題,?！庇谛耷壅f(shuō)。
深化改革調(diào)動(dòng)積極性
三明實(shí)行藥品零差率銷售,，取消藥品加成,，遏制了藥價(jià)虛高，減輕了百姓負(fù)擔(dān),。那么,，作為醫(yī)改的另一方面，如何調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)生的積極性,？
首先,，三明在全市縣級(jí)以上醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)年薪制。建立了一套對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)考核的評(píng)價(jià)體系,，政府根據(jù)考核結(jié)果確定和發(fā)放院長(zhǎng)的年薪,，促進(jìn)院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化管理。今年2月,，三明市召開(kāi)公立醫(yī)院建設(shè)和管理會(huì)議,，市政府拿出100萬(wàn)元重獎(jiǎng)受表彰的醫(yī)院院長(zhǎng)。
在調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性方面,，三明在縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行醫(yī)生,、技師年薪制，對(duì)二級(jí)（含二級(jí)）以上公立醫(yī)院在職聘用臨床醫(yī)師類,、技師類醫(yī)務(wù)人員,，按照級(jí)別和崗位實(shí)行不同等級(jí)年薪制。
“醫(yī)改使百姓,、醫(yī)院,、財(cái)政實(shí)現(xiàn)‘三贏’?！比魇懈笔虚L(zhǎng)詹積富向記者算起了“醫(yī)改”賬：2012年,，三明市全年公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入增加2.6億元，群眾負(fù)擔(dān)減少1.3億元左右,，“三?！辟Y金節(jié)約支出1.6億元（其中職工醫(yī)保基金節(jié)約1.2億元）,，減少醫(yī)療資源浪費(fèi),，節(jié)約直接成本3億元左右。今年一季度,，全市22家縣級(jí)以上醫(yī)院藥品支出同比減少3810.28萬(wàn)元,，藥占比為33.86%,，同比下降11個(gè)百分點(diǎn)，但醫(yī)務(wù)性收入（純收入）同比增加了7289.37萬(wàn)元,；全市職工醫(yī)?；鹩扇ツ晖谔潛p2000多萬(wàn)元扭轉(zhuǎn)為結(jié)余4352萬(wàn)元,。（記者 高建進(jìn)）
當(dāng)初,，福建三明啟動(dòng)公立醫(yī)院改革時(shí)定下了“三個(gè)回歸”的目標(biāo)：公立醫(yī)院回歸到公益性質(zhì),、醫(yī)生回歸到看病的角色、藥品回歸到治病的功能,。
這些目標(biāo)都是大白話,，但現(xiàn)實(shí)中要做起來(lái)卻不容易，因?yàn)槎嗄陙?lái)痼疾太深,。其中,，“以藥補(bǔ)醫(yī)”是關(guān)鍵癥結(jié)。一位醫(yī)生對(duì)記者說(shuō),，許多公立醫(yī)院搞“以藥補(bǔ)醫(yī)”有其“苦衷”,，主要原因是政府投入少、醫(yī)生待遇低,。醫(yī)院為創(chuàng)收,，就搞藥品加成,，并默許醫(yī)生開(kāi)大處方,。要讓這三者回歸本性，破解“看病貴,、看病難”問(wèn)題,，就必須針對(duì)“以藥補(bǔ)醫(yī)”頑疾開(kāi)刀。
醫(yī)改從“貴”字下手
2013年2月1日起,，三明市對(duì)所有縣級(jí)以上公立醫(yī)院一步到位地實(shí)施藥品“零差率”銷售改革,，全面取消藥品（器械、耗材）加成,，由政府集中采購(gòu),、統(tǒng)一配送,。全市范圍內(nèi)縣級(jí)以上公立醫(yī)院破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”模式。
看病貴,，是百姓心中的痛。大力推進(jìn)醫(yī)改,，首先就要從“貴”字下手,。
三明市財(cái)政局副局長(zhǎng)張煊華介紹說(shuō),，三明是山區(qū)老工業(yè)基地,，退休人員多,、年輕人外遷多,。2011年,，全市參保人員40.23萬(wàn)人,，其中在職26.67萬(wàn)人,，退休13.56萬(wàn)人,，贍養(yǎng)比達(dá)到1.97：1,，遠(yuǎn)低于全省平均的3.99：1,。因此,，該市職工醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)重,、壓力大,、長(zhǎng)期收不抵支,。
以最常見(jiàn)的“掛床”現(xiàn)象為例：以往,，因?yàn)橹挥凶≡翰拍軋?bào)銷,，一些不必要住院,，且未在醫(yī)院住院的病人,，通過(guò)“掛床”虛假住院,。這一方面造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，另一方面又增加了醫(yī)?；鸬闹С?。
為了杜絕此類現(xiàn)象,，三明市出臺(tái)醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌政策,，實(shí)行門診就診報(bào)銷。如此一來(lái),，參保人員在門診就醫(yī)常見(jiàn)病,、多發(fā)病的人數(shù)增加,，掛床住院的減少，參保人員的醫(yī)療費(fèi)用也減少了,。
亂開(kāi)大處方行為是推高看病費(fèi)用的幕后黑手之一,。對(duì)此，三明將福建省集中采購(gòu)中標(biāo)藥品目錄中的129個(gè)品規(guī)（主要是輔助性,、營(yíng)養(yǎng)性,、高回扣藥品），列為該市重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控品規(guī)（廠家）目錄,。這使三明藥品收入占醫(yī)藥收入的比例下降了近8個(gè)百分比,。
此外，三明還從住院率和住院天數(shù),、出院者平均費(fèi)用,、檢查化驗(yàn)費(fèi)用等方面著手,，制定科學(xué)合理的指標(biāo),，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“紅線”,。醫(yī)改一年多來(lái),，各項(xiàng)指標(biāo)全面下降,，絕大多數(shù)好于全省平均水平，特別是患者看病貴,、醫(yī)保基金安全,、新農(nóng)合保障水平等問(wèn)題有了很大改善,。
周轉(zhuǎn)金制度針對(duì)看病難
看病難和看病貴是兩大并存的問(wèn)題。解決看病難,，三明著重于落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任,，建立合理的投入機(jī)制,。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件投入依靠政府,，軟件和日常管理依靠醫(yī)院自身，降低醫(yī)療成本和提高運(yùn)行效率依靠體制機(jī)制創(chuàng)新,。
三明市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)于修芹介紹說(shuō)，市里明確了各級(jí)政府承擔(dān)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療衛(wèi)生的責(zé)任,，負(fù)責(zé)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)和大型設(shè)備購(gòu)置,。2012年,，全市千人均衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)4.33張,，高于福建省平均的3.86張，同比增加0.4張,。此外,，三明市千人均醫(yī)生數(shù)和千人均注冊(cè)護(hù)士數(shù)也實(shí)現(xiàn)穩(wěn)步增長(zhǎng)。
為保障人人都能享有最基本的醫(yī)療服務(wù),，三明實(shí)施了周轉(zhuǎn)金制度,。2012年5月以來(lái)，三明市,、縣兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度撥付住院統(tǒng)籌基金的月平均額為基數(shù),，預(yù)撥一個(gè)季度的資金為周轉(zhuǎn)金，用于降低參保病人預(yù)交金額,。
據(jù)悉,，如今每個(gè)季度，三明市所有醫(yī)院共得到2.5億元周轉(zhuǎn)金,，年終結(jié)算,，多還少補(bǔ)。這不僅緩解了醫(yī)院的資金壓力,，而且百姓住院時(shí),，預(yù)交款也降至500—1000元。
區(qū)域壁壘問(wèn)題也是加重“看病難”的攔路虎,。為了打破區(qū)域壁壘,，讓群眾自由選擇就醫(yī)醫(yī)院，三明市確定把全市12縣（市,、區(qū)）作為一個(gè)診療區(qū)域,，鼓勵(lì)本市各醫(yī)院開(kāi)展競(jìng)爭(zhēng)，明確“三?！痹谌蟹秶鷥?nèi)不分縣內(nèi)縣外,，同等級(jí)醫(yī)院執(zhí)行同等標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷?！艾F(xiàn)在無(wú)論在三明哪個(gè)地方,，群眾都可以就近選擇醫(yī)院，隨時(shí)得到醫(yī)療服務(wù)，而不用考慮報(bào)銷問(wèn)題,?！庇谛耷壅f(shuō)。
深化改革調(diào)動(dòng)積極性
三明實(shí)行藥品零差率銷售,，取消藥品加成,，遏制了藥價(jià)虛高，減輕了百姓負(fù)擔(dān),。那么,，作為醫(yī)改的另一方面，如何調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)生的積極性,？
首先,，三明在全市縣級(jí)以上醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)年薪制。建立了一套對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)考核的評(píng)價(jià)體系,，政府根據(jù)考核結(jié)果確定和發(fā)放院長(zhǎng)的年薪,，促進(jìn)院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化管理。今年2月,，三明市召開(kāi)公立醫(yī)院建設(shè)和管理會(huì)議,，市政府拿出100萬(wàn)元重獎(jiǎng)受表彰的醫(yī)院院長(zhǎng)。
在調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性方面,，三明在縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行醫(yī)生,、技師年薪制，對(duì)二級(jí)（含二級(jí)）以上公立醫(yī)院在職聘用臨床醫(yī)師類,、技師類醫(yī)務(wù)人員,，按照級(jí)別和崗位實(shí)行不同等級(jí)年薪制。
“醫(yī)改使百姓,、醫(yī)院,、財(cái)政實(shí)現(xiàn)‘三贏’?！比魇懈笔虚L(zhǎng)詹積富向記者算起了“醫(yī)改”賬：2012年,，三明市全年公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入增加2.6億元，群眾負(fù)擔(dān)減少1.3億元左右,，“三?！辟Y金節(jié)約支出1.6億元（其中職工醫(yī)保基金節(jié)約1.2億元）,，減少醫(yī)療資源浪費(fèi),，節(jié)約直接成本3億元左右。今年一季度,，全市22家縣級(jí)以上醫(yī)院藥品支出同比減少3810.28萬(wàn)元,，藥占比為33.86%,，同比下降11個(gè)百分點(diǎn)，但醫(yī)務(wù)性收入（純收入）同比增加了7289.37萬(wàn)元,；全市職工醫(yī)?；鹩扇ツ晖谔潛p2000多萬(wàn)元扭轉(zhuǎn)為結(jié)余4352萬(wàn)元,。（記者 高建進(jìn)）
