□本報記者 楊力勇 通訊員 胡曉軍□
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施基本藥物制度后,，能不能找到一個辦法,，既能減輕基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運行負(fù)擔(dān)，又能保障基本藥物及時足額配送,？
在河南省鶴壁市,，先是從淇縣部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開始，繼而到全市縣（區(qū)）以下醫(yī)療機(jī)構(gòu),，全面推進(jìn)藥房托管模式——由藥品流通企業(yè)與醫(yī)院簽訂合同,，藥房運行和配送由企業(yè)負(fù)擔(dān)，藥房人員由醫(yī)院負(fù)責(zé)考核,，實現(xiàn)了醫(yī)院,、企業(yè)、患者多贏的局面,。
該市還創(chuàng)新基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核,，利用制度杠桿激發(fā)廣大基層醫(yī)務(wù)人員工作的積極性；按照“一控二暢三定量”的思路整合鄉(xiāng)村醫(yī)生資源,，實現(xiàn)了優(yōu)秀村醫(yī)的合理調(diào)配使用,。
■藥房托管：切斷醫(yī)藥利益鏈條
鶴壁市于2012年12月底實現(xiàn)縣、鄉(xiāng),、村基本藥物制度全覆蓋,。而隨著基本藥物制度的實施，出現(xiàn)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院費用下降,、門診人次和住院人數(shù)上升等喜人景象,。
另一方面，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行基本藥物零差率銷售,，當(dāng)藥品不再成為收入來源時,，藥房運行無疑增加了運營成本。如何保證基本藥物既能暢通進(jìn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,，又能減輕運營成本,？經(jīng)過多方調(diào)研,，鶴壁市淇縣開始探索鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥房托管模式。
目前,，藥房托管模式已經(jīng)推廣到鶴壁市所有縣（區(qū)）以下醫(yī)療機(jī)構(gòu),。在鶴壁市衛(wèi)生局局長陳元方看來，推行這一模式,，是為了在穩(wěn)步推進(jìn)基本藥物規(guī)范采購,、控制價格、組織配送,、合理使用及零差率銷售等的基礎(chǔ)上,，解決醫(yī)院藥房運行成本高、藥品損耗大,、偏遠(yuǎn)地區(qū)藥品配送不及時,、藥劑人員職能重新定位等問題。
藥房托管模式的核心包括：一是雙方簽訂托管協(xié)議,。通過競標(biāo)選定配送公司,，簽訂協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務(wù)和法律責(zé)任,。二是藥品采購配送實行“三統(tǒng)一”,。醫(yī)院按臨床需要統(tǒng)一網(wǎng)上下單，縣（區(qū)）衛(wèi)生局統(tǒng)一網(wǎng)上審核,，配送公司按要求實行縣,、鄉(xiāng)、村統(tǒng)一配送,。配送企業(yè)在保證供貨藥品質(zhì)量的基礎(chǔ)上,，保障及時供應(yīng)配送到位。三是專戶付款,。各醫(yī)院藥款由縣（區(qū)）衛(wèi)生局統(tǒng)一代收后,，上交縣（區(qū)）財政局國庫集中支付中心藥品招標(biāo)采購專戶，國庫集中支付中心每月定期支付藥款,。四是藥房運行和配送由企業(yè)負(fù)擔(dān),。藥房場地租用、人員工資,、藥品損耗等雙方以合同形式確定下來,，配送企業(yè)定期支付。藥房人員仍由醫(yī)院負(fù)責(zé)考核,。
這樣一來,，醫(yī)院獲得了房屋和人員工資等合理收入，還節(jié)省了藥品周轉(zhuǎn)金和藥品損耗，降低了藥房的經(jīng)營和管理成本,；配送企業(yè)集中采購和配送,，減少了藥品流通環(huán)節(jié)，降低了藥品的流通成本,，使藥品配送高效,、快捷；醫(yī)院藥房職能轉(zhuǎn)變,，由藥品經(jīng)營轉(zhuǎn)向服務(wù)代理，由藥品管理轉(zhuǎn)向臨床藥事服務(wù),，由藥品銷售轉(zhuǎn)向藥品質(zhì)量價格監(jiān)管,，有效提高了對藥品的管控能力。更重要的是,，這一模式切斷了醫(yī)院與藥商之間的利益鏈條,。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）
陳元方認(rèn)為，藥房托管的實施,，有效地扭轉(zhuǎn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥補(bǔ)醫(yī)的趨利行為,，縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)了藥品采購零成本,、藥品銷售零差率,、藥房運行零負(fù)擔(dān)，村衛(wèi)生室實現(xiàn)了基本用藥有保障,。
■績效考核：建立基層運行新機(jī)制
“醫(yī)改的核心,，就是通過實施國家基本藥物制度，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合改革,?！标愒秸f，進(jìn)行綜合改革,，就是要建立以公益性質(zhì)和運行效率為根本的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核體系,，創(chuàng)新醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行機(jī)制。
該市縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門制定的績效考核細(xì)則非常具體,，其中基本公共衛(wèi)生服務(wù),、一般診療、新農(nóng)合監(jiān)管,、基藥配備使用等項目作為績效考核的主要內(nèi)容,，分別制定考核細(xì)則。如,，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)量按鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院60%,、村衛(wèi)生室40%劃分，內(nèi)容細(xì)化為100多項具體指標(biāo),。在考核方法上,，實行每月量化統(tǒng)計,、季度工作考核、年終評價,。同時,，該市衛(wèi)生局通過市衛(wèi)生信息平臺綜合績效考核系統(tǒng)，定期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的免疫規(guī)劃人次,、一般診療人次,、慢病隨訪人次、基藥采購配備使用,、電子處方,、醫(yī)療藥品費用等情況進(jìn)行網(wǎng)上抽查。同時,，每月抽查一定數(shù)量的鄉(xiāng)衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室，走訪一定數(shù)量的重大疾病患者,、出院病人和一般群眾,，并將抽查結(jié)果與實地檢查結(jié)果相結(jié)合，根據(jù)服務(wù)質(zhì)量,、數(shù)量和患者滿意程度,，對縣（區(qū)）的績效考核工作進(jìn)行指導(dǎo)。
該市衛(wèi)生局每年聯(lián)合市財政局對各縣（區(qū)）進(jìn)行抽查考核,，并將考核結(jié)果作為相應(yīng)的公共衛(wèi)生經(jīng)費,、基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償、基藥專項補(bǔ)助等專項經(jīng)費劃撥的重要依據(jù),，并嚴(yán)格按規(guī)定予以獎懲,。僅在2012年，該市就對1家配送中心,、3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用非基藥行為進(jìn)行了處罰,。
在完善的績效考核制度下，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院紛紛建立科學(xué)的用人機(jī)制,，獎勵性績效工資比例向臨床一線,、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干,、作出突出貢獻(xiàn)等人員傾斜,，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過政府專項補(bǔ)助、實施一般診療費以及足額補(bǔ)償經(jīng)常性收支差額等多渠道進(jìn)行補(bǔ)償,。
陳元方表示,，通過績效考核，不僅推動了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在管理、人事,、分配,、補(bǔ)償?shù)确矫娼⑵疬\行新機(jī)制，還促進(jìn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向公益性服務(wù),、主動服務(wù)轉(zhuǎn)變,。
■村醫(yī)整合：完善進(jìn)入退出機(jī)制
在沒有實施基本藥物制度、推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革前,，鶴壁市村衛(wèi)生室的情況并不樂觀,。當(dāng)時，有600多名鄉(xiāng)村醫(yī)生,。很多村莊是“一村多醫(yī)”,，而有些村莊比較偏僻，沒有鄉(xiāng)村醫(yī)生,。鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡分布為20歲～70歲,，上了年紀(jì)的村醫(yī)居多,。很多鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)學(xué)知識不扎實,，無法滿足群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求。
在全面掌握村醫(yī)配置情況,、年齡結(jié)構(gòu),、知識結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀、村衛(wèi)生室近3年收支運行狀況,、村情村貌等基礎(chǔ)上,，鶴壁市推出了“一控二暢三定量”的辦法整合村醫(yī)資源。
“控”是指嚴(yán)控村醫(yī)入口,，對醫(yī)改前已自愿退出的或離崗的老村醫(yī)不再辦理新證件,，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)所在地個體診所暫不納入，新進(jìn)人員實行凡進(jìn)必考,，公開招聘,。“暢”是暢通鄉(xiāng)村醫(yī)生“出口”,，精簡人員,。“定量”是指對一村多醫(yī)實行定量定員核算,，資源共享,。按照每千人口1名～1.2名村醫(yī)配備，不足千人的村子,，確保有1名村醫(yī),。
具體辦法是“四退出一培訓(xùn)”。“四退出”是,，一是到齡退休,。凡年齡滿65周歲的鄉(xiāng)村醫(yī)生，按照政策要求,，必須退休,。二是因病退出。因身體原因不適合繼續(xù)從事村醫(yī)工作,，鼓勵其提前退出,，從本村醫(yī)療資源收入內(nèi)給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)補(bǔ)償。三是協(xié)議退出,，針對“一村多醫(yī)”的情況,，村醫(yī)進(jìn)行協(xié)商，承擔(dān)本村公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)的村醫(yī)給予協(xié)議退出人員相應(yīng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,。四是勸其提前退休,。對能力不足、不適合村醫(yī)工作的,，勸其提前退休,。“一培訓(xùn)”是將年輕村醫(yī)有計劃地送到上級醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn),，培訓(xùn)期間工資由培訓(xùn)單位發(fā)放,。
此外，該市還嚴(yán)格落實基本藥物制度補(bǔ)助,、基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助,、一般診療費補(bǔ)助政策，每月及時為全市退休村醫(yī)發(fā)放300元養(yǎng)老金,，確保每個行政村都有衛(wèi)生室并正常運轉(zhuǎn),。
陳元方表示，正是通過基本藥物制度這把金鑰匙,，推動了各方利益的調(diào)整,，最重要的是保證了人民群眾的健康權(quán)利。
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施基本藥物制度后,，能不能找到一個辦法,，既能減輕基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運行負(fù)擔(dān)，又能保障基本藥物及時足額配送,？
在河南省鶴壁市,，先是從淇縣部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開始，繼而到全市縣（區(qū)）以下醫(yī)療機(jī)構(gòu),，全面推進(jìn)藥房托管模式——由藥品流通企業(yè)與醫(yī)院簽訂合同,，藥房運行和配送由企業(yè)負(fù)擔(dān)，藥房人員由醫(yī)院負(fù)責(zé)考核,，實現(xiàn)了醫(yī)院,、企業(yè)、患者多贏的局面,。
該市還創(chuàng)新基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核,，利用制度杠桿激發(fā)廣大基層醫(yī)務(wù)人員工作的積極性；按照“一控二暢三定量”的思路整合鄉(xiāng)村醫(yī)生資源,，實現(xiàn)了優(yōu)秀村醫(yī)的合理調(diào)配使用,。
■藥房托管：切斷醫(yī)藥利益鏈條
鶴壁市于2012年12月底實現(xiàn)縣、鄉(xiāng),、村基本藥物制度全覆蓋,。而隨著基本藥物制度的實施，出現(xiàn)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院費用下降,、門診人次和住院人數(shù)上升等喜人景象,。
另一方面，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行基本藥物零差率銷售,，當(dāng)藥品不再成為收入來源時,，藥房運行無疑增加了運營成本。如何保證基本藥物既能暢通進(jìn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,，又能減輕運營成本,？經(jīng)過多方調(diào)研,，鶴壁市淇縣開始探索鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥房托管模式。
目前,，藥房托管模式已經(jīng)推廣到鶴壁市所有縣（區(qū)）以下醫(yī)療機(jī)構(gòu),。在鶴壁市衛(wèi)生局局長陳元方看來，推行這一模式,，是為了在穩(wěn)步推進(jìn)基本藥物規(guī)范采購,、控制價格、組織配送,、合理使用及零差率銷售等的基礎(chǔ)上,，解決醫(yī)院藥房運行成本高、藥品損耗大,、偏遠(yuǎn)地區(qū)藥品配送不及時,、藥劑人員職能重新定位等問題。
藥房托管模式的核心包括：一是雙方簽訂托管協(xié)議,。通過競標(biāo)選定配送公司,，簽訂協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務(wù)和法律責(zé)任,。二是藥品采購配送實行“三統(tǒng)一”,。醫(yī)院按臨床需要統(tǒng)一網(wǎng)上下單，縣（區(qū)）衛(wèi)生局統(tǒng)一網(wǎng)上審核,，配送公司按要求實行縣,、鄉(xiāng)、村統(tǒng)一配送,。配送企業(yè)在保證供貨藥品質(zhì)量的基礎(chǔ)上,，保障及時供應(yīng)配送到位。三是專戶付款,。各醫(yī)院藥款由縣（區(qū)）衛(wèi)生局統(tǒng)一代收后,，上交縣（區(qū)）財政局國庫集中支付中心藥品招標(biāo)采購專戶，國庫集中支付中心每月定期支付藥款,。四是藥房運行和配送由企業(yè)負(fù)擔(dān),。藥房場地租用、人員工資,、藥品損耗等雙方以合同形式確定下來,，配送企業(yè)定期支付。藥房人員仍由醫(yī)院負(fù)責(zé)考核,。
這樣一來,，醫(yī)院獲得了房屋和人員工資等合理收入，還節(jié)省了藥品周轉(zhuǎn)金和藥品損耗，降低了藥房的經(jīng)營和管理成本,；配送企業(yè)集中采購和配送,，減少了藥品流通環(huán)節(jié)，降低了藥品的流通成本,，使藥品配送高效,、快捷；醫(yī)院藥房職能轉(zhuǎn)變,，由藥品經(jīng)營轉(zhuǎn)向服務(wù)代理，由藥品管理轉(zhuǎn)向臨床藥事服務(wù),，由藥品銷售轉(zhuǎn)向藥品質(zhì)量價格監(jiān)管,，有效提高了對藥品的管控能力。更重要的是,，這一模式切斷了醫(yī)院與藥商之間的利益鏈條,。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）
陳元方認(rèn)為，藥房托管的實施,，有效地扭轉(zhuǎn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥補(bǔ)醫(yī)的趨利行為,，縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)了藥品采購零成本,、藥品銷售零差率,、藥房運行零負(fù)擔(dān)，村衛(wèi)生室實現(xiàn)了基本用藥有保障,。
■績效考核：建立基層運行新機(jī)制
“醫(yī)改的核心,，就是通過實施國家基本藥物制度，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合改革,?！标愒秸f，進(jìn)行綜合改革,，就是要建立以公益性質(zhì)和運行效率為根本的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核體系,，創(chuàng)新醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行機(jī)制。
該市縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門制定的績效考核細(xì)則非常具體,，其中基本公共衛(wèi)生服務(wù),、一般診療、新農(nóng)合監(jiān)管,、基藥配備使用等項目作為績效考核的主要內(nèi)容,，分別制定考核細(xì)則。如,，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)量按鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院60%,、村衛(wèi)生室40%劃分，內(nèi)容細(xì)化為100多項具體指標(biāo),。在考核方法上,，實行每月量化統(tǒng)計,、季度工作考核、年終評價,。同時,，該市衛(wèi)生局通過市衛(wèi)生信息平臺綜合績效考核系統(tǒng)，定期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的免疫規(guī)劃人次,、一般診療人次,、慢病隨訪人次、基藥采購配備使用,、電子處方,、醫(yī)療藥品費用等情況進(jìn)行網(wǎng)上抽查。同時,，每月抽查一定數(shù)量的鄉(xiāng)衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室，走訪一定數(shù)量的重大疾病患者,、出院病人和一般群眾,，并將抽查結(jié)果與實地檢查結(jié)果相結(jié)合，根據(jù)服務(wù)質(zhì)量,、數(shù)量和患者滿意程度,，對縣（區(qū)）的績效考核工作進(jìn)行指導(dǎo)。
該市衛(wèi)生局每年聯(lián)合市財政局對各縣（區(qū)）進(jìn)行抽查考核,，并將考核結(jié)果作為相應(yīng)的公共衛(wèi)生經(jīng)費,、基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償、基藥專項補(bǔ)助等專項經(jīng)費劃撥的重要依據(jù),，并嚴(yán)格按規(guī)定予以獎懲,。僅在2012年，該市就對1家配送中心,、3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用非基藥行為進(jìn)行了處罰,。
在完善的績效考核制度下，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院紛紛建立科學(xué)的用人機(jī)制,，獎勵性績效工資比例向臨床一線,、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干,、作出突出貢獻(xiàn)等人員傾斜,，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過政府專項補(bǔ)助、實施一般診療費以及足額補(bǔ)償經(jīng)常性收支差額等多渠道進(jìn)行補(bǔ)償,。
陳元方表示,，通過績效考核，不僅推動了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在管理、人事,、分配,、補(bǔ)償?shù)确矫娼⑵疬\行新機(jī)制，還促進(jìn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向公益性服務(wù),、主動服務(wù)轉(zhuǎn)變,。
■村醫(yī)整合：完善進(jìn)入退出機(jī)制
在沒有實施基本藥物制度、推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革前,，鶴壁市村衛(wèi)生室的情況并不樂觀,。當(dāng)時，有600多名鄉(xiāng)村醫(yī)生,。很多村莊是“一村多醫(yī)”,，而有些村莊比較偏僻，沒有鄉(xiāng)村醫(yī)生,。鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡分布為20歲～70歲,，上了年紀(jì)的村醫(yī)居多,。很多鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)學(xué)知識不扎實,，無法滿足群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求。
在全面掌握村醫(yī)配置情況,、年齡結(jié)構(gòu),、知識結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀、村衛(wèi)生室近3年收支運行狀況,、村情村貌等基礎(chǔ)上,，鶴壁市推出了“一控二暢三定量”的辦法整合村醫(yī)資源。
“控”是指嚴(yán)控村醫(yī)入口,，對醫(yī)改前已自愿退出的或離崗的老村醫(yī)不再辦理新證件,，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)所在地個體診所暫不納入，新進(jìn)人員實行凡進(jìn)必考,，公開招聘,。“暢”是暢通鄉(xiāng)村醫(yī)生“出口”,，精簡人員,。“定量”是指對一村多醫(yī)實行定量定員核算,，資源共享,。按照每千人口1名～1.2名村醫(yī)配備，不足千人的村子,，確保有1名村醫(yī),。
具體辦法是“四退出一培訓(xùn)”。“四退出”是,，一是到齡退休,。凡年齡滿65周歲的鄉(xiāng)村醫(yī)生，按照政策要求,，必須退休,。二是因病退出。因身體原因不適合繼續(xù)從事村醫(yī)工作,，鼓勵其提前退出,，從本村醫(yī)療資源收入內(nèi)給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)補(bǔ)償。三是協(xié)議退出,，針對“一村多醫(yī)”的情況,，村醫(yī)進(jìn)行協(xié)商，承擔(dān)本村公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)的村醫(yī)給予協(xié)議退出人員相應(yīng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,。四是勸其提前退休,。對能力不足、不適合村醫(yī)工作的,，勸其提前退休,。“一培訓(xùn)”是將年輕村醫(yī)有計劃地送到上級醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn),，培訓(xùn)期間工資由培訓(xùn)單位發(fā)放,。
此外，該市還嚴(yán)格落實基本藥物制度補(bǔ)助,、基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助,、一般診療費補(bǔ)助政策，每月及時為全市退休村醫(yī)發(fā)放300元養(yǎng)老金,，確保每個行政村都有衛(wèi)生室并正常運轉(zhuǎn),。
陳元方表示，正是通過基本藥物制度這把金鑰匙,，推動了各方利益的調(diào)整,，最重要的是保證了人民群眾的健康權(quán)利。
