□本報記者 韓 璐 李水根□
在全面開展基層綜合改革的基礎(chǔ)上，2012年,，紹興市在浙江省又率先拉開了以藥品零差率銷售為核心的公立醫(yī)院綜合改革序幕,。當?shù)氐母母镎哂幸粋€共識：公立醫(yī)院改革需要多部門同時發(fā)力，發(fā)改委,、財政,、人社、衛(wèi)生等部門的改革方案必須同步出臺,，確保改革既不增加百姓就醫(yī)負擔,，又能保障醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)。
■補償方案將醫(yī)院起跑線基本拉平
2012年9月12日,，紹興市在省內(nèi)率先實施以藥品零差率銷售為核心的公立醫(yī)院綜合改革,，市級、縣（市）級公立醫(yī)院實現(xiàn)全覆蓋,。時任紹興市市長錢建民提出,，改革按照“一平二增三提高”的總體思路進行，即調(diào)降總量基本平衡,，適當增加醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)?；鹬Ц端剑岣吖⑨t(yī)院活力,、輻射力和群眾滿意度,。
浙江省紹興市衛(wèi)生局副局長王宏達說，在市級公立醫(yī)院實行藥品零差率銷售前,，紹興市對藥品價格,、醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保報銷政策的調(diào)整方案進行了測算，特別就價格調(diào)整后患者醫(yī)藥費用情況進行了重點測算,。紹興市共有市級公立醫(yī)院8家,，2011年總收入17.84億元，藥品收入占比44.38%,，西藥差價率為15.39%,。調(diào)整方案以增減平衡為原則，以2011年藥品差價為基礎(chǔ),，希望通過提高手術(shù)費,、治療費、護理費,、診察費等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和勞動價值的技術(shù)勞務(wù)價格,，彌補醫(yī)院取消藥品加成后減少的收入。
“醫(yī)院等級,、專家等級,、手術(shù)難度,、護理等級越高，價格漲幅越大,?！蓖鹾赀_說，依據(jù)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價的原則,，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費與引導(dǎo)合理就醫(yī)得以兼顧,。
但初步調(diào)整服務(wù)價格后，各家醫(yī)院的補償率差別很大,。婦幼保健院和口腔醫(yī)院等以技術(shù)勞務(wù)服務(wù)為主的醫(yī)院,，補償率能達160%；紹興市人民醫(yī)院等綜合性醫(yī)院,，補償率在80%左右,；中醫(yī)院、傳染病?？漆t(yī)院和精神病?？漆t(yī)院，由于藥品使用比例較高,，補償率僅在50%左右,。
為此，物價部門決定對中醫(yī)類項目價格進行較大幅度的調(diào)整,，如省級名醫(yī)門診診療費調(diào)整為30元,，國家級名中醫(yī)調(diào)整為70元；乙類,、丙類法定報告?zhèn)魅静∽o理加收特殊疾病護理費10元/床日。財政部門也額外對中醫(yī),、傳染,、精神等專科醫(yī)院按照15元/床日的標準進行補助,。
?。ㄏ罗D(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
紹興市衛(wèi)生局計劃財務(wù)處副處長雷鳴介紹，最終確定的補償方案使各家醫(yī)院2011年藥品差價的90%得到彌補,。調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)費用全部納入基本醫(yī)療保險報銷范圍,，財政對醫(yī)保基金進行托底,，同時實施以總額預(yù)付為主要形式的支付方式改革,，適當擴大參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和二級、三級醫(yī)院就診報銷比例差距,，引導(dǎo)病人合理就診,。
王宏達認為,，加大財政保障是改革得以順利推進的關(guān)鍵一環(huán)。財政不僅對醫(yī)務(wù)人員社會保障繳費及離退休經(jīng)費實行按實補助,，對公立醫(yī)院提供的公共產(chǎn)品,、準公共產(chǎn)品以購買服務(wù)的形式進行補助，同時更在原有基礎(chǔ)上,，每年增加約2000萬元的鼓勵性補償,。因政策調(diào)整造成基本醫(yī)保補償出現(xiàn)赤字的醫(yī)院，由財政予以保障,。綜合改革實施以來,，所有公立醫(yī)院經(jīng)濟運行狀況良好，達到改革預(yù)期,。
■財政補助發(fā)揮管控和激勵作用
但是,，財政每年投入的2000萬元鼓勵性補償資金，并不是直接按照核定基數(shù)分配到8家市級醫(yī)院,。王宏達表示,，在積極補償公立醫(yī)院的同時，財政補助還要發(fā)揮對醫(yī)院成本和效率的管控和激勵作用,，維護公立醫(yī)院的公益性,。
今年7月，紹興市衛(wèi)生局,、財政局,、人社局聯(lián)合下發(fā)市級公立醫(yī)院綜合改革試點績效考核辦法。該辦法規(guī)定,，社會公益,、費用控制、醫(yī)保管理,、工作效率,、醫(yī)療質(zhì)量、財務(wù)管理,、創(chuàng)新發(fā)展和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等,，被分解成43項指標，以百分制量化考核,。比如在費用控制方面,，嚴格規(guī)定門急診均次費用和住院均次費用實現(xiàn)絕對零增長（不剔除物價上漲因素），并對8家醫(yī)院藥占比,、抗菌藥物占比,、基藥使用比例及醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用占比都分別作出明確規(guī)定?！皬倪^去幾個月的情況來看,，院長們感到壓力很大,，因為設(shè)定的考核目標值‘踮起腳尖才夠得著’?！蓖鹾赀_說,。
據(jù)介紹，年度績效考核分4個等級,，90分及以上為A級,，75分~89分為B級，60分~74分為C級,，60分以下為D級,。評分為A級的，財政鼓勵性補助按原分配基數(shù)的105%予以補償,，醫(yī)院績效工資發(fā)放總額提高10%,，領(lǐng)導(dǎo)班子績效可提高15%。評分為B級的,，財政鼓勵性補助按100%予以補償,，醫(yī)院績效工資可以按照原水平發(fā)放。評分等級為C和D的,，財政鼓勵性補助只能分別按95%和85%予以補償,，醫(yī)院績效工資則按照原總額的95%和85%發(fā)放。連續(xù)兩年不合格的,，對醫(yī)院相關(guān)責任領(lǐng)導(dǎo)予以免職,。“目前,，絕大部分醫(yī)院評分能達到良好以上,，但也有少數(shù)剛過及格線?！蓖鹾赀_說,。
在補償機制“指揮棒”的引導(dǎo)下，紹興市醫(yī)藥費用得到有效控制,。在連續(xù)3年實現(xiàn)二級以上公立醫(yī)院住院、門診醫(yī)藥費用負增長的基礎(chǔ)上,，今年該市市級醫(yī)院門診均次費用下降2.11%,，出院均次費用接近零增長，平均住院床日減少0.73天,。2013年上半年,，該市新農(nóng)合實際報銷比例達到58.4%，醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用占比85.1%,，均列全省第一,。
■醫(yī)院政策導(dǎo)向須和醫(yī)改一致
外部補償模式發(fā)生變化后,，公立醫(yī)院也開始探索適應(yīng)改革的內(nèi)部績效管理模式，完善分配激勵機制,。紹興市人民醫(yī)院院長郭航遠表示,，告別以藥補醫(yī)之后，要想調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性,，讓醫(yī)院平穩(wěn)走上回歸公益性的道路,，績效分配的導(dǎo)向必須和醫(yī)改導(dǎo)向一致。
該院確定,，臨床科室績效工資由效率指標,、效益指標和獎勵性績效組成。其中,，效率指標即工作量考核,，占全部績效的60%；效益指標即成本控制,，占20%,；獎勵性績效則與患者滿意度、平均住院日,、平均住院均次費用,、藥品使用比例、百元耗材使用比例,、基藥使用比例以及醫(yī)療安全質(zhì)量等綜合考核組成,，占20%。在臨床醫(yī)生效率指標方面,，危重疑難病例救治獎勵比普通病例救治高出3倍~4倍,，真正體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價值。
在郭航遠看來,，取消藥品加成以后,，醫(yī)院不能完全指望由政府為政策性虧損買單?！爸?，醫(yī)院每年的藥品差價收入大概有4800萬元，實行零差率后,，外部補償政策的調(diào)整大約可以彌補4200萬元,。余下的600萬元虧損，需要醫(yī)院通過精細化管理,、降低醫(yī)院運行成本來化解,。”
市級公立醫(yī)院綜合改革運行1年來,，在績效政策的導(dǎo)向下,，該院基藥使用比例由12.12%上升到13.75%,，門診藥品比例、住院藥品比例,、抗生素使用比例分別下降了8.36%,、7.48%和2.33%；平均住院日從2012年的10.1天下降到2013年的9.7天,，出院病人平均費用下降了2.8%,；醫(yī)務(wù)人員收入比改革前上升了3.42%；病人滿意度由改革前的92.7%上升到2013年的97.1%,。
在全面開展基層綜合改革的基礎(chǔ)上，2012年,，紹興市在浙江省又率先拉開了以藥品零差率銷售為核心的公立醫(yī)院綜合改革序幕,。當?shù)氐母母镎哂幸粋€共識：公立醫(yī)院改革需要多部門同時發(fā)力，發(fā)改委,、財政,、人社、衛(wèi)生等部門的改革方案必須同步出臺,，確保改革既不增加百姓就醫(yī)負擔,，又能保障醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)。
■補償方案將醫(yī)院起跑線基本拉平
2012年9月12日,，紹興市在省內(nèi)率先實施以藥品零差率銷售為核心的公立醫(yī)院綜合改革,，市級、縣（市）級公立醫(yī)院實現(xiàn)全覆蓋,。時任紹興市市長錢建民提出,，改革按照“一平二增三提高”的總體思路進行，即調(diào)降總量基本平衡,，適當增加醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)?；鹬Ц端剑岣吖⑨t(yī)院活力,、輻射力和群眾滿意度,。
浙江省紹興市衛(wèi)生局副局長王宏達說，在市級公立醫(yī)院實行藥品零差率銷售前,，紹興市對藥品價格,、醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保報銷政策的調(diào)整方案進行了測算，特別就價格調(diào)整后患者醫(yī)藥費用情況進行了重點測算,。紹興市共有市級公立醫(yī)院8家,，2011年總收入17.84億元，藥品收入占比44.38%,，西藥差價率為15.39%,。調(diào)整方案以增減平衡為原則，以2011年藥品差價為基礎(chǔ),，希望通過提高手術(shù)費,、治療費、護理費,、診察費等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和勞動價值的技術(shù)勞務(wù)價格,，彌補醫(yī)院取消藥品加成后減少的收入。
“醫(yī)院等級,、專家等級,、手術(shù)難度,、護理等級越高，價格漲幅越大,?！蓖鹾赀_說，依據(jù)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價的原則,，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費與引導(dǎo)合理就醫(yī)得以兼顧,。
但初步調(diào)整服務(wù)價格后，各家醫(yī)院的補償率差別很大,。婦幼保健院和口腔醫(yī)院等以技術(shù)勞務(wù)服務(wù)為主的醫(yī)院,，補償率能達160%；紹興市人民醫(yī)院等綜合性醫(yī)院,，補償率在80%左右,；中醫(yī)院、傳染病?？漆t(yī)院和精神病?？漆t(yī)院，由于藥品使用比例較高,，補償率僅在50%左右,。
為此，物價部門決定對中醫(yī)類項目價格進行較大幅度的調(diào)整,，如省級名醫(yī)門診診療費調(diào)整為30元,，國家級名中醫(yī)調(diào)整為70元；乙類,、丙類法定報告?zhèn)魅静∽o理加收特殊疾病護理費10元/床日。財政部門也額外對中醫(yī),、傳染,、精神等專科醫(yī)院按照15元/床日的標準進行補助,。
?。ㄏ罗D(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
紹興市衛(wèi)生局計劃財務(wù)處副處長雷鳴介紹，最終確定的補償方案使各家醫(yī)院2011年藥品差價的90%得到彌補,。調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)費用全部納入基本醫(yī)療保險報銷范圍,，財政對醫(yī)保基金進行托底,，同時實施以總額預(yù)付為主要形式的支付方式改革,，適當擴大參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和二級、三級醫(yī)院就診報銷比例差距,，引導(dǎo)病人合理就診,。
王宏達認為,，加大財政保障是改革得以順利推進的關(guān)鍵一環(huán)。財政不僅對醫(yī)務(wù)人員社會保障繳費及離退休經(jīng)費實行按實補助,，對公立醫(yī)院提供的公共產(chǎn)品,、準公共產(chǎn)品以購買服務(wù)的形式進行補助，同時更在原有基礎(chǔ)上,，每年增加約2000萬元的鼓勵性補償,。因政策調(diào)整造成基本醫(yī)保補償出現(xiàn)赤字的醫(yī)院，由財政予以保障,。綜合改革實施以來,，所有公立醫(yī)院經(jīng)濟運行狀況良好，達到改革預(yù)期,。
■財政補助發(fā)揮管控和激勵作用
但是,，財政每年投入的2000萬元鼓勵性補償資金，并不是直接按照核定基數(shù)分配到8家市級醫(yī)院,。王宏達表示,，在積極補償公立醫(yī)院的同時，財政補助還要發(fā)揮對醫(yī)院成本和效率的管控和激勵作用,，維護公立醫(yī)院的公益性,。
今年7月，紹興市衛(wèi)生局,、財政局,、人社局聯(lián)合下發(fā)市級公立醫(yī)院綜合改革試點績效考核辦法。該辦法規(guī)定,，社會公益,、費用控制、醫(yī)保管理,、工作效率,、醫(yī)療質(zhì)量、財務(wù)管理,、創(chuàng)新發(fā)展和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等,，被分解成43項指標，以百分制量化考核,。比如在費用控制方面,，嚴格規(guī)定門急診均次費用和住院均次費用實現(xiàn)絕對零增長（不剔除物價上漲因素），并對8家醫(yī)院藥占比,、抗菌藥物占比,、基藥使用比例及醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用占比都分別作出明確規(guī)定?！皬倪^去幾個月的情況來看,，院長們感到壓力很大,，因為設(shè)定的考核目標值‘踮起腳尖才夠得著’?！蓖鹾赀_說,。
據(jù)介紹，年度績效考核分4個等級,，90分及以上為A級,，75分~89分為B級，60分~74分為C級,，60分以下為D級,。評分為A級的，財政鼓勵性補助按原分配基數(shù)的105%予以補償,，醫(yī)院績效工資發(fā)放總額提高10%,，領(lǐng)導(dǎo)班子績效可提高15%。評分為B級的,，財政鼓勵性補助按100%予以補償,，醫(yī)院績效工資可以按照原水平發(fā)放。評分等級為C和D的,，財政鼓勵性補助只能分別按95%和85%予以補償,，醫(yī)院績效工資則按照原總額的95%和85%發(fā)放。連續(xù)兩年不合格的,，對醫(yī)院相關(guān)責任領(lǐng)導(dǎo)予以免職,。“目前,，絕大部分醫(yī)院評分能達到良好以上,，但也有少數(shù)剛過及格線?！蓖鹾赀_說,。
在補償機制“指揮棒”的引導(dǎo)下，紹興市醫(yī)藥費用得到有效控制,。在連續(xù)3年實現(xiàn)二級以上公立醫(yī)院住院、門診醫(yī)藥費用負增長的基礎(chǔ)上,，今年該市市級醫(yī)院門診均次費用下降2.11%,，出院均次費用接近零增長，平均住院床日減少0.73天,。2013年上半年,，該市新農(nóng)合實際報銷比例達到58.4%，醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用占比85.1%,，均列全省第一,。
■醫(yī)院政策導(dǎo)向須和醫(yī)改一致
外部補償模式發(fā)生變化后,，公立醫(yī)院也開始探索適應(yīng)改革的內(nèi)部績效管理模式，完善分配激勵機制,。紹興市人民醫(yī)院院長郭航遠表示,，告別以藥補醫(yī)之后，要想調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性,，讓醫(yī)院平穩(wěn)走上回歸公益性的道路,，績效分配的導(dǎo)向必須和醫(yī)改導(dǎo)向一致。
該院確定,，臨床科室績效工資由效率指標,、效益指標和獎勵性績效組成。其中,，效率指標即工作量考核,，占全部績效的60%；效益指標即成本控制,，占20%,；獎勵性績效則與患者滿意度、平均住院日,、平均住院均次費用,、藥品使用比例、百元耗材使用比例,、基藥使用比例以及醫(yī)療安全質(zhì)量等綜合考核組成,，占20%。在臨床醫(yī)生效率指標方面,，危重疑難病例救治獎勵比普通病例救治高出3倍~4倍,，真正體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價值。
在郭航遠看來,，取消藥品加成以后,，醫(yī)院不能完全指望由政府為政策性虧損買單?！爸?，醫(yī)院每年的藥品差價收入大概有4800萬元，實行零差率后,，外部補償政策的調(diào)整大約可以彌補4200萬元,。余下的600萬元虧損，需要醫(yī)院通過精細化管理,、降低醫(yī)院運行成本來化解,。”
市級公立醫(yī)院綜合改革運行1年來,，在績效政策的導(dǎo)向下,，該院基藥使用比例由12.12%上升到13.75%,，門診藥品比例、住院藥品比例,、抗生素使用比例分別下降了8.36%,、7.48%和2.33%；平均住院日從2012年的10.1天下降到2013年的9.7天,，出院病人平均費用下降了2.8%,；醫(yī)務(wù)人員收入比改革前上升了3.42%；病人滿意度由改革前的92.7%上升到2013年的97.1%,。
