□首席記者 曹 政□
編者按
縣級(jí)公立醫(yī)院改革是2013年醫(yī)改的重點(diǎn)任務(wù)之一,。我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院覆蓋9億人口,，是連接大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的樞紐，也是解決好看病難,、看病貴問(wèn)題的關(guān)鍵一環(huán),。作為公立醫(yī)院改革的突破口，縣級(jí)醫(yī)院改革是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程,，既包括政府監(jiān)管機(jī)制,、投入補(bǔ)償政策、醫(yī)保支付方式等外部環(huán)境的改革,，也包括法人治理,、能力建設(shè)等醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的改善。歲末年初,，我們選取幾個(gè)具有代表性的縣域作為樣本進(jìn)行分析,，看各地因地制宜的探索有哪些特點(diǎn)，又有哪些共通之處,?？梢钥吹剑M管各地改革的著力點(diǎn)不盡相同,，但核心卻有一致之處,，那就是讓政府更加正確地行使職能，讓醫(yī)療資源能夠充分地發(fā)揮效率,，為患者提供更高水平的醫(yī)療保障,。
陜西省神木縣力推的“全民免費(fèi)醫(yī)療”，已在爭(zhēng)議中走過(guò)了5年,。在一個(gè)公立和民營(yíng)并存的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)里,，政府如何通過(guò)醫(yī)保資金購(gòu)買服務(wù)達(dá)到盡可能公平的監(jiān)管效果，神木的嘗試頗有參考價(jià)值,。
■政府支出越來(lái)越大
“全民免費(fèi)醫(yī)療”一度成為神木的代名詞,。實(shí)際上，神木的“免費(fèi)醫(yī)療”,，并非高福利國(guó)家的完全免費(fèi)醫(yī)療模式,。
神木還是遵循著全民醫(yī)保的框架，神木縣合療辦主任,、衛(wèi)生局副局長(zhǎng)郭永田介紹,，該縣2012年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人群有37萬(wàn)人,，每人繳費(fèi)10元，中央和省級(jí)財(cái)政按照新農(nóng)合政策配套補(bǔ)助5800萬(wàn)元,，當(dāng)年參保人群報(bào)銷金額為2.14億元,，縣級(jí)財(cái)政投入1.5億元對(duì)收支差額予以兜底。沒(méi)有參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員,，無(wú)法享受這一保障,。
“我們縣的‘免費(fèi)醫(yī)療’主要有3部分：住院起付線為人均400元，30萬(wàn)元以下按照目錄全額報(bào)銷,；每人每年的醫(yī)?？ɡ锎?00元，作為門診費(fèi)用,，也可去定點(diǎn)藥店買藥,；23種慢性病門診治療的補(bǔ)貼?！鄙衲究h醫(yī)院合療科主任喬小平介紹,。
中國(guó)社會(huì)科學(xué)院研究員朱恒鵬長(zhǎng)期關(guān)注著神木。他曾撰文分析認(rèn)為,，“神木模式”的核心就是政府高補(bǔ)貼的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度,，并通過(guò)改善醫(yī)保給付結(jié)構(gòu)，顯著提高了占神木戶籍人口中絕大多數(shù)的城鄉(xiāng)參保居民住院費(fèi)用的實(shí)際補(bǔ)償率,。
神木縣合作醫(yī)療辦公室的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,，2013年1月～10月，該縣住院患者共計(jì)40549人次,，其中90%以上是農(nóng)村居民,，免費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷約1.85億元，其中報(bào)銷住院醫(yī)藥費(fèi)1.55億元,，縣域內(nèi)的人均實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)83.55%。
神木縣政府還牽頭成立了民生慈善基金,。民生慈善基金并未用于支持“免費(fèi)醫(yī)療”,，而是進(jìn)行二次救助。具體標(biāo)準(zhǔn)為,，自費(fèi)3萬(wàn)元以上,、不足5萬(wàn)元的報(bào)銷40%，5萬(wàn)元至10萬(wàn)元的報(bào)銷45%,，以此類推,，20萬(wàn)元以上的報(bào)銷60%。
隨著醫(yī)療需求的增加,，神木縣政府對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的投入在不斷增長(zhǎng)：2008年的醫(yī)保報(bào)銷金額為8000多萬(wàn)元,，但到了2012年,，報(bào)銷費(fèi)用已達(dá)2.49億元。在這些增量中,，哪些是合理的就醫(yī)需求,，哪些又被“免費(fèi)”激起的欺詐沖動(dòng)而蠶食？如何保證公共財(cái)政的資金不被濫用,，是神木醫(yī)改一直面對(duì)的難題,。
■勒緊監(jiān)管韁繩
作為全縣唯一的公立醫(yī)院，神木縣醫(yī)院獲得了政府的大力支持,。在該院2012年1.8億元的收入中,，財(cái)政補(bǔ)貼占了5000萬(wàn)元?？h財(cái)政對(duì)該院的投入包括基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),、大型設(shè)備購(gòu)置、人員工資等方面,，實(shí)行藥品零差率后,，人員工資全額保障，基建,、設(shè)備都由政府承擔(dān),，歷史債務(wù)也由政府來(lái)還?！拔覀儸F(xiàn)在努力向東部百?gòu)?qiáng)縣的縣級(jí)醫(yī)院看齊,。”該院院長(zhǎng)王強(qiáng)說(shuō),。
對(duì)縣醫(yī)院的監(jiān)管,，成為“免費(fèi)醫(yī)保”費(fèi)用控制的重要內(nèi)容,。自2010年3月以來(lái),，神木縣出臺(tái)了3份有關(guān)免費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)的調(diào)整文件，平均住院費(fèi)用,、最高住院費(fèi)用,、人均住院天數(shù)、檢查陽(yáng)性率,、自費(fèi)藥品比例等都有明確的指標(biāo)和上限,。
“一開(kāi)始設(shè)定的費(fèi)用控制指標(biāo)對(duì)所有參與‘免費(fèi)醫(yī)療’的定點(diǎn)醫(yī)院一視同仁，比如平均住院費(fèi)用都是4000元,，這讓我們很吃虧,，扣了很多錢?！眴绦∑秸f(shuō),，最多的時(shí)候1個(gè)月扣了5萬(wàn)元,。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
此后規(guī)則進(jìn)行了調(diào)整，新規(guī)則根據(jù)各醫(yī)院規(guī)模,、上年度運(yùn)行費(fèi)用,，將人均報(bào)銷總額、住院天數(shù),、藥品占比,、檢查陽(yáng)性率分為6個(gè)等級(jí)，每月都對(duì)每個(gè)考核指標(biāo)進(jìn)行核查,，超過(guò)就罰款,。同時(shí)還對(duì)醫(yī)院的管理列出10項(xiàng)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，比如是否有虛掛病床,、輕病人住院,、出院時(shí)超額帶藥等，每半年綜合評(píng)分一次,，有違規(guī)情況的,，會(huì)受到不同等級(jí)的罰款；情況嚴(yán)重的會(huì)給予黃牌警告,，在“全民免費(fèi)醫(yī)療”調(diào)度會(huì)上做檢查,；如果繼續(xù)超標(biāo)，就會(huì)出局,。
神木縣醫(yī)院的平均住院費(fèi)用指標(biāo)一度上調(diào)到4600元,，但隨著公立醫(yī)院藥品零差率的改革，在扣減15%的藥品加成后,，2013年的費(fèi)用指標(biāo)又降到4200元,。“這對(duì)我們的壓力非常大,?！眴绦∑秸f(shuō)。
壓力之下,，該院的內(nèi)控制度越來(lái)越嚴(yán)格,。“每天醫(yī)生一開(kāi)電腦就會(huì)看到一條費(fèi)用限額的紅線,。”該院內(nèi)一科主任孫勝利說(shuō),，醫(yī)院給各科室設(shè)定了每天每位病人花費(fèi)的最高限額,。如果醫(yī)生給病人一天的治療費(fèi)用超過(guò)了費(fèi)用限額，電腦就會(huì)自動(dòng)停止醫(yī)生的開(kāi)藥權(quán),。
然而,，這種考核指標(biāo)卻將壓力和矛盾都集中到醫(yī)生身上,。“比如在‘免費(fèi)醫(yī)療’的考核標(biāo)準(zhǔn)中,，有一項(xiàng)是人均住院天數(shù)不得超過(guò)10天,，有的病人覺(jué)得住10天和住20天都只花400元（起付線），不愿走,，就會(huì)產(chǎn)生矛盾,。”孫勝利說(shuō),，醫(yī)生既要看病,，又要算賬，還要會(huì)溝通,，工作壓力很大,。
但在郭永田看來(lái)，醫(yī)生需要習(xí)慣這種角色變化,?！吧衲踞t(yī)改的制度設(shè)計(jì)，就是要通過(guò)嚴(yán)格的費(fèi)用指標(biāo)來(lái)約束醫(yī)生和醫(yī)院的行為,，只有限制因?yàn)樾畔⒉粚?duì)稱而擁有強(qiáng)勢(shì)地位的服務(wù)提供方,，才能避免公共資源被濫用?！惫捞镎f(shuō),。
■民營(yíng)醫(yī)院面臨新挑戰(zhàn)
在2011年神木“免費(fèi)醫(yī)療”支出的約2.2億元資金中，門診刷卡報(bào)銷近5000萬(wàn)元,，80%都花在藥店,。住院報(bào)銷1.7億元左右，其中縣醫(yī)院拿到5000萬(wàn)元左右,，民營(yíng)醫(yī)院拿到6000多萬(wàn)元,，剩下的用于縣外住院報(bào)銷。在醫(yī)保資金支撐的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中,，民營(yíng)醫(yī)院份額與公立醫(yī)院大致相當(dāng),，這在大多數(shù)縣是極為罕見(jiàn)的。
神木醫(yī)保資金的管理者對(duì)民營(yíng)醫(yī)院頗有信心,。郭永田說(shuō)：“民營(yíng)醫(yī)院雖然要追求利潤(rùn),，但相對(duì)公平的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，逼迫它們必須遵守規(guī)則,?！?
為了吸引更多的病人，13家獲得醫(yī)保定點(diǎn)資格的民營(yíng)醫(yī)院都費(fèi)了不少心思,。神木縣第二人民醫(yī)院在民營(yíng)醫(yī)院中規(guī)模最大,。該院負(fù)責(zé)人介紹,，醫(yī)院著重在服務(wù)上有別于公立醫(yī)院，杜絕了收紅包,、拿提成,，同時(shí)還加強(qiáng)對(duì)心血管、婦產(chǎn)科等優(yōu)勢(shì)?？频闹С?，吸引了一部分病人。
為了彌補(bǔ)技術(shù)上的不足,，許多民營(yíng)醫(yī)院還與高水平的醫(yī)院開(kāi)展合作,。神木中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的負(fù)責(zé)人告訴記者，2013年9月,，他們與鄂爾多斯市中心醫(yī)院和榆林市中醫(yī)院兩家三級(jí)醫(yī)院建立了協(xié)作關(guān)系,。
不過(guò)，作為神木醫(yī)改的重要參與力量,，民營(yíng)醫(yī)院面臨新的挑戰(zhàn),。在神木縣醫(yī)院，一座擁有400張床位的新住院樓將在今年投入使用,，這意味著在醫(yī)保定點(diǎn)的份額中,，民營(yíng)醫(yī)院的空間將被壓縮。
有人擔(dān)憂,，即將出現(xiàn)的新格局或?qū)?qiáng)化公立醫(yī)院的壟斷地位,，弱化競(jìng)爭(zhēng)。而郭永田并不這么認(rèn)為,，“讓公立醫(yī)院承擔(dān)基本醫(yī)療的主要工作,，符合國(guó)家醫(yī)改的大方向?！痹谒磥?lái),，神木醫(yī)保目前還只是保基本,，而民營(yíng)醫(yī)院不應(yīng)該再走大綜合的路子,，而是發(fā)展特色專科,，進(jìn)行差異化競(jìng)爭(zhēng),。
當(dāng)?shù)厝烁嬖V記者，此前曾有3家民營(yíng)醫(yī)院被取消定點(diǎn)資格,，但這幾家醫(yī)院依靠自費(fèi)的門診和?？品?wù)，現(xiàn)在也經(jīng)營(yíng)得不錯(cuò)。
■公共資源濫用問(wèn)題無(wú)法回避
神木醫(yī)改的壓力并未隨著時(shí)間的推移而減輕,。政府的支出越來(lái)越大，受益者的期望值會(huì)越來(lái)越高,，而滿意度會(huì)越來(lái)越低,；醫(yī)療體制中存在的種種弊端，如藥品流通的層層加價(jià),，醫(yī)生開(kāi)大處方,、過(guò)度檢查的逐利沖動(dòng)等，在神木的“全民免費(fèi)醫(yī)療”體系中也時(shí)有閃現(xiàn),。這是神木“免費(fèi)醫(yī)療”未來(lái)不得不正視的難題,。
為了防止公共資源的濫用，神木縣政府設(shè)計(jì)了4道防線,，醫(yī)院自查是第一道防線,，醫(yī)院需要逐一審查參保患者的身份,、是否需要住院治療等環(huán)節(jié),。第二道防線是縣醫(yī)保辦、合療辦組織人員定期開(kāi)展的檢查,，同時(shí),，縣衛(wèi)生局、康復(fù)辦每天會(huì)收集相關(guān)數(shù)據(jù)并按月統(tǒng)計(jì)分析,。第三是縣合療辦在每家定點(diǎn)醫(yī)院常駐1名~2名檢查員,。第四是由紀(jì)委和監(jiān)察局共同成立的監(jiān)察室也加入了“全民免費(fèi)醫(yī)療”監(jiān)管隊(duì)伍。
2013年,，神木縣審計(jì)局組成專項(xiàng)審計(jì)組,，對(duì)2010年7月至2013年6月間的“免費(fèi)醫(yī)療”運(yùn)行情況進(jìn)行審計(jì)。審計(jì)組成員趙利軍介紹,，3年中“免費(fèi)醫(yī)療”總體運(yùn)行的不錯(cuò),，但是過(guò)度檢查、分解住院等問(wèn)題依然存在,?！疤貏e是為規(guī)避10天的人均住院天數(shù)限制，幾乎所有的定點(diǎn)醫(yī)院都存在重復(fù)入院的情況,?！?
與此同時(shí)，縣外就醫(yī)病人的費(fèi)用就更難控制,。2009年,，神木縣去縣外定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的群體只占總量的7.68%，但報(bào)銷費(fèi)用卻占總費(fèi)用的22.13%。到了2012年,，縣外就醫(yī)人數(shù)比例達(dá)8.7%,，但費(fèi)用比例上升至29%，增長(zhǎng)比例相當(dāng)驚人,。
而在醫(yī)療支出的總費(fèi)用上,，神木縣的年增長(zhǎng)比例達(dá)16%，高于全國(guó)平均水平,。盡管神木家底豐厚,，但也感到了壓力。郭永田說(shuō),，該縣在醫(yī)保支付和結(jié)算方式上想了很多辦法,，比如實(shí)行單病種付費(fèi)制度。如今,，該縣正在考慮引入總額預(yù)付的方式,，對(duì)費(fèi)用進(jìn)行測(cè)算和控制，這將會(huì)重構(gòu)神木縣的醫(yī)療市場(chǎng)格局,。
編者按
縣級(jí)公立醫(yī)院改革是2013年醫(yī)改的重點(diǎn)任務(wù)之一,。我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院覆蓋9億人口,，是連接大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的樞紐，也是解決好看病難,、看病貴問(wèn)題的關(guān)鍵一環(huán),。作為公立醫(yī)院改革的突破口，縣級(jí)醫(yī)院改革是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程,，既包括政府監(jiān)管機(jī)制,、投入補(bǔ)償政策、醫(yī)保支付方式等外部環(huán)境的改革,，也包括法人治理,、能力建設(shè)等醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的改善。歲末年初,，我們選取幾個(gè)具有代表性的縣域作為樣本進(jìn)行分析,，看各地因地制宜的探索有哪些特點(diǎn)，又有哪些共通之處,?？梢钥吹剑M管各地改革的著力點(diǎn)不盡相同,，但核心卻有一致之處,，那就是讓政府更加正確地行使職能，讓醫(yī)療資源能夠充分地發(fā)揮效率,，為患者提供更高水平的醫(yī)療保障,。
陜西省神木縣力推的“全民免費(fèi)醫(yī)療”，已在爭(zhēng)議中走過(guò)了5年,。在一個(gè)公立和民營(yíng)并存的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)里,，政府如何通過(guò)醫(yī)保資金購(gòu)買服務(wù)達(dá)到盡可能公平的監(jiān)管效果，神木的嘗試頗有參考價(jià)值,。
■政府支出越來(lái)越大
“全民免費(fèi)醫(yī)療”一度成為神木的代名詞,。實(shí)際上，神木的“免費(fèi)醫(yī)療”,，并非高福利國(guó)家的完全免費(fèi)醫(yī)療模式,。
神木還是遵循著全民醫(yī)保的框架，神木縣合療辦主任,、衛(wèi)生局副局長(zhǎng)郭永田介紹,，該縣2012年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人群有37萬(wàn)人,，每人繳費(fèi)10元，中央和省級(jí)財(cái)政按照新農(nóng)合政策配套補(bǔ)助5800萬(wàn)元,，當(dāng)年參保人群報(bào)銷金額為2.14億元,，縣級(jí)財(cái)政投入1.5億元對(duì)收支差額予以兜底。沒(méi)有參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員,，無(wú)法享受這一保障,。
“我們縣的‘免費(fèi)醫(yī)療’主要有3部分：住院起付線為人均400元，30萬(wàn)元以下按照目錄全額報(bào)銷,；每人每年的醫(yī)?？ɡ锎?00元，作為門診費(fèi)用,，也可去定點(diǎn)藥店買藥,；23種慢性病門診治療的補(bǔ)貼?！鄙衲究h醫(yī)院合療科主任喬小平介紹,。
中國(guó)社會(huì)科學(xué)院研究員朱恒鵬長(zhǎng)期關(guān)注著神木。他曾撰文分析認(rèn)為,，“神木模式”的核心就是政府高補(bǔ)貼的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度,，并通過(guò)改善醫(yī)保給付結(jié)構(gòu)，顯著提高了占神木戶籍人口中絕大多數(shù)的城鄉(xiāng)參保居民住院費(fèi)用的實(shí)際補(bǔ)償率,。
神木縣合作醫(yī)療辦公室的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,，2013年1月～10月，該縣住院患者共計(jì)40549人次,，其中90%以上是農(nóng)村居民,，免費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷約1.85億元，其中報(bào)銷住院醫(yī)藥費(fèi)1.55億元,，縣域內(nèi)的人均實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)83.55%。
神木縣政府還牽頭成立了民生慈善基金,。民生慈善基金并未用于支持“免費(fèi)醫(yī)療”,，而是進(jìn)行二次救助。具體標(biāo)準(zhǔn)為,，自費(fèi)3萬(wàn)元以上,、不足5萬(wàn)元的報(bào)銷40%，5萬(wàn)元至10萬(wàn)元的報(bào)銷45%,，以此類推,，20萬(wàn)元以上的報(bào)銷60%。
隨著醫(yī)療需求的增加,，神木縣政府對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的投入在不斷增長(zhǎng)：2008年的醫(yī)保報(bào)銷金額為8000多萬(wàn)元,，但到了2012年,，報(bào)銷費(fèi)用已達(dá)2.49億元。在這些增量中,，哪些是合理的就醫(yī)需求,，哪些又被“免費(fèi)”激起的欺詐沖動(dòng)而蠶食？如何保證公共財(cái)政的資金不被濫用,，是神木醫(yī)改一直面對(duì)的難題,。
■勒緊監(jiān)管韁繩
作為全縣唯一的公立醫(yī)院，神木縣醫(yī)院獲得了政府的大力支持,。在該院2012年1.8億元的收入中,，財(cái)政補(bǔ)貼占了5000萬(wàn)元?？h財(cái)政對(duì)該院的投入包括基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),、大型設(shè)備購(gòu)置、人員工資等方面,，實(shí)行藥品零差率后,，人員工資全額保障，基建,、設(shè)備都由政府承擔(dān),，歷史債務(wù)也由政府來(lái)還?！拔覀儸F(xiàn)在努力向東部百?gòu)?qiáng)縣的縣級(jí)醫(yī)院看齊,。”該院院長(zhǎng)王強(qiáng)說(shuō),。
對(duì)縣醫(yī)院的監(jiān)管,，成為“免費(fèi)醫(yī)保”費(fèi)用控制的重要內(nèi)容,。自2010年3月以來(lái),，神木縣出臺(tái)了3份有關(guān)免費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)的調(diào)整文件，平均住院費(fèi)用,、最高住院費(fèi)用,、人均住院天數(shù)、檢查陽(yáng)性率,、自費(fèi)藥品比例等都有明確的指標(biāo)和上限,。
“一開(kāi)始設(shè)定的費(fèi)用控制指標(biāo)對(duì)所有參與‘免費(fèi)醫(yī)療’的定點(diǎn)醫(yī)院一視同仁，比如平均住院費(fèi)用都是4000元,，這讓我們很吃虧,，扣了很多錢?！眴绦∑秸f(shuō),，最多的時(shí)候1個(gè)月扣了5萬(wàn)元,。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
此后規(guī)則進(jìn)行了調(diào)整，新規(guī)則根據(jù)各醫(yī)院規(guī)模,、上年度運(yùn)行費(fèi)用,，將人均報(bào)銷總額、住院天數(shù),、藥品占比,、檢查陽(yáng)性率分為6個(gè)等級(jí)，每月都對(duì)每個(gè)考核指標(biāo)進(jìn)行核查,，超過(guò)就罰款,。同時(shí)還對(duì)醫(yī)院的管理列出10項(xiàng)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，比如是否有虛掛病床,、輕病人住院,、出院時(shí)超額帶藥等，每半年綜合評(píng)分一次,，有違規(guī)情況的,，會(huì)受到不同等級(jí)的罰款；情況嚴(yán)重的會(huì)給予黃牌警告,，在“全民免費(fèi)醫(yī)療”調(diào)度會(huì)上做檢查,；如果繼續(xù)超標(biāo)，就會(huì)出局,。
神木縣醫(yī)院的平均住院費(fèi)用指標(biāo)一度上調(diào)到4600元,，但隨著公立醫(yī)院藥品零差率的改革，在扣減15%的藥品加成后,，2013年的費(fèi)用指標(biāo)又降到4200元,。“這對(duì)我們的壓力非常大,?！眴绦∑秸f(shuō)。
壓力之下,，該院的內(nèi)控制度越來(lái)越嚴(yán)格,。“每天醫(yī)生一開(kāi)電腦就會(huì)看到一條費(fèi)用限額的紅線,。”該院內(nèi)一科主任孫勝利說(shuō),，醫(yī)院給各科室設(shè)定了每天每位病人花費(fèi)的最高限額,。如果醫(yī)生給病人一天的治療費(fèi)用超過(guò)了費(fèi)用限額，電腦就會(huì)自動(dòng)停止醫(yī)生的開(kāi)藥權(quán),。
然而,，這種考核指標(biāo)卻將壓力和矛盾都集中到醫(yī)生身上,。“比如在‘免費(fèi)醫(yī)療’的考核標(biāo)準(zhǔn)中,，有一項(xiàng)是人均住院天數(shù)不得超過(guò)10天,，有的病人覺(jué)得住10天和住20天都只花400元（起付線），不愿走,，就會(huì)產(chǎn)生矛盾,。”孫勝利說(shuō),，醫(yī)生既要看病,，又要算賬，還要會(huì)溝通,，工作壓力很大,。
但在郭永田看來(lái)，醫(yī)生需要習(xí)慣這種角色變化,?！吧衲踞t(yī)改的制度設(shè)計(jì)，就是要通過(guò)嚴(yán)格的費(fèi)用指標(biāo)來(lái)約束醫(yī)生和醫(yī)院的行為,，只有限制因?yàn)樾畔⒉粚?duì)稱而擁有強(qiáng)勢(shì)地位的服務(wù)提供方,，才能避免公共資源被濫用?！惫捞镎f(shuō),。
■民營(yíng)醫(yī)院面臨新挑戰(zhàn)
在2011年神木“免費(fèi)醫(yī)療”支出的約2.2億元資金中，門診刷卡報(bào)銷近5000萬(wàn)元,，80%都花在藥店,。住院報(bào)銷1.7億元左右，其中縣醫(yī)院拿到5000萬(wàn)元左右,，民營(yíng)醫(yī)院拿到6000多萬(wàn)元,，剩下的用于縣外住院報(bào)銷。在醫(yī)保資金支撐的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中,，民營(yíng)醫(yī)院份額與公立醫(yī)院大致相當(dāng),，這在大多數(shù)縣是極為罕見(jiàn)的。
神木醫(yī)保資金的管理者對(duì)民營(yíng)醫(yī)院頗有信心,。郭永田說(shuō)：“民營(yíng)醫(yī)院雖然要追求利潤(rùn),，但相對(duì)公平的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，逼迫它們必須遵守規(guī)則,?！?
為了吸引更多的病人，13家獲得醫(yī)保定點(diǎn)資格的民營(yíng)醫(yī)院都費(fèi)了不少心思,。神木縣第二人民醫(yī)院在民營(yíng)醫(yī)院中規(guī)模最大,。該院負(fù)責(zé)人介紹,，醫(yī)院著重在服務(wù)上有別于公立醫(yī)院，杜絕了收紅包,、拿提成,，同時(shí)還加強(qiáng)對(duì)心血管、婦產(chǎn)科等優(yōu)勢(shì)?？频闹С?，吸引了一部分病人。
為了彌補(bǔ)技術(shù)上的不足,，許多民營(yíng)醫(yī)院還與高水平的醫(yī)院開(kāi)展合作,。神木中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的負(fù)責(zé)人告訴記者，2013年9月,，他們與鄂爾多斯市中心醫(yī)院和榆林市中醫(yī)院兩家三級(jí)醫(yī)院建立了協(xié)作關(guān)系,。
不過(guò)，作為神木醫(yī)改的重要參與力量,，民營(yíng)醫(yī)院面臨新的挑戰(zhàn),。在神木縣醫(yī)院，一座擁有400張床位的新住院樓將在今年投入使用,，這意味著在醫(yī)保定點(diǎn)的份額中,，民營(yíng)醫(yī)院的空間將被壓縮。
有人擔(dān)憂,，即將出現(xiàn)的新格局或?qū)?qiáng)化公立醫(yī)院的壟斷地位,，弱化競(jìng)爭(zhēng)。而郭永田并不這么認(rèn)為,，“讓公立醫(yī)院承擔(dān)基本醫(yī)療的主要工作,，符合國(guó)家醫(yī)改的大方向?！痹谒磥?lái),，神木醫(yī)保目前還只是保基本,，而民營(yíng)醫(yī)院不應(yīng)該再走大綜合的路子,，而是發(fā)展特色專科,，進(jìn)行差異化競(jìng)爭(zhēng),。
當(dāng)?shù)厝烁嬖V記者，此前曾有3家民營(yíng)醫(yī)院被取消定點(diǎn)資格,，但這幾家醫(yī)院依靠自費(fèi)的門診和?？品?wù)，現(xiàn)在也經(jīng)營(yíng)得不錯(cuò)。
■公共資源濫用問(wèn)題無(wú)法回避
神木醫(yī)改的壓力并未隨著時(shí)間的推移而減輕,。政府的支出越來(lái)越大，受益者的期望值會(huì)越來(lái)越高,，而滿意度會(huì)越來(lái)越低,；醫(yī)療體制中存在的種種弊端，如藥品流通的層層加價(jià),，醫(yī)生開(kāi)大處方,、過(guò)度檢查的逐利沖動(dòng)等，在神木的“全民免費(fèi)醫(yī)療”體系中也時(shí)有閃現(xiàn),。這是神木“免費(fèi)醫(yī)療”未來(lái)不得不正視的難題,。
為了防止公共資源的濫用，神木縣政府設(shè)計(jì)了4道防線,，醫(yī)院自查是第一道防線,，醫(yī)院需要逐一審查參保患者的身份,、是否需要住院治療等環(huán)節(jié),。第二道防線是縣醫(yī)保辦、合療辦組織人員定期開(kāi)展的檢查,，同時(shí),，縣衛(wèi)生局、康復(fù)辦每天會(huì)收集相關(guān)數(shù)據(jù)并按月統(tǒng)計(jì)分析,。第三是縣合療辦在每家定點(diǎn)醫(yī)院常駐1名~2名檢查員,。第四是由紀(jì)委和監(jiān)察局共同成立的監(jiān)察室也加入了“全民免費(fèi)醫(yī)療”監(jiān)管隊(duì)伍。
2013年,，神木縣審計(jì)局組成專項(xiàng)審計(jì)組,，對(duì)2010年7月至2013年6月間的“免費(fèi)醫(yī)療”運(yùn)行情況進(jìn)行審計(jì)。審計(jì)組成員趙利軍介紹,，3年中“免費(fèi)醫(yī)療”總體運(yùn)行的不錯(cuò),，但是過(guò)度檢查、分解住院等問(wèn)題依然存在,?！疤貏e是為規(guī)避10天的人均住院天數(shù)限制，幾乎所有的定點(diǎn)醫(yī)院都存在重復(fù)入院的情況,?！?
與此同時(shí)，縣外就醫(yī)病人的費(fèi)用就更難控制,。2009年,，神木縣去縣外定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的群體只占總量的7.68%，但報(bào)銷費(fèi)用卻占總費(fèi)用的22.13%。到了2012年,，縣外就醫(yī)人數(shù)比例達(dá)8.7%,，但費(fèi)用比例上升至29%，增長(zhǎng)比例相當(dāng)驚人,。
而在醫(yī)療支出的總費(fèi)用上,，神木縣的年增長(zhǎng)比例達(dá)16%，高于全國(guó)平均水平,。盡管神木家底豐厚,，但也感到了壓力。郭永田說(shuō),，該縣在醫(yī)保支付和結(jié)算方式上想了很多辦法,，比如實(shí)行單病種付費(fèi)制度。如今,，該縣正在考慮引入總額預(yù)付的方式,，對(duì)費(fèi)用進(jìn)行測(cè)算和控制，這將會(huì)重構(gòu)神木縣的醫(yī)療市場(chǎng)格局,。
