□首席記者 曹 政□
編者按
縣級公立醫(yī)院改革是2013年醫(yī)改的重點(diǎn)任務(wù)之一,。我國縣級公立醫(yī)院覆蓋9億人口，是連接大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的樞紐,，也是解決好看病難,、看病貴問題的關(guān)鍵一環(huán)。作為公立醫(yī)院改革的突破口,，縣級醫(yī)院改革是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程,，既包括政府監(jiān)管機(jī)制、投入補(bǔ)償政策,、醫(yī)保支付方式等外部環(huán)境的改革,，也包括法人治理、能力建設(shè)等醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的改善。歲末年初,，我們選取幾個具有代表性的縣域作為樣本進(jìn)行分析,，看各地因地制宜的探索有哪些特點(diǎn)，又有哪些共通之處,?？梢钥吹剑M管各地改革的著力點(diǎn)不盡相同,，但核心卻有一致之處,，那就是讓政府更加正確地行使職能，讓醫(yī)療資源能夠充分地發(fā)揮效率,，為患者提供更高水平的醫(yī)療保障,。
陜西省神木縣力推的“全民免費(fèi)醫(yī)療”，已在爭議中走過了5年,。在一個公立和民營并存的醫(yī)療服務(wù)市場里,，政府如何通過醫(yī)保資金購買服務(wù)達(dá)到盡可能公平的監(jiān)管效果，神木的嘗試頗有參考價值,。
■政府支出越來越大
“全民免費(fèi)醫(yī)療”一度成為神木的代名詞。實(shí)際上,，神木的“免費(fèi)醫(yī)療”,，并非高福利國家的完全免費(fèi)醫(yī)療模式。
神木還是遵循著全民醫(yī)保的框架,，神木縣合療辦主任,、衛(wèi)生局副局長郭永田介紹，該縣2012年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人群有37萬人,，每人繳費(fèi)10元,，中央和省級財政按照新農(nóng)合政策配套補(bǔ)助5800萬元，當(dāng)年參保人群報銷金額為2.14億元,，縣級財政投入1.5億元對收支差額予以兜底,。沒有參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險的人員，無法享受這一保障,。
“我們縣的‘免費(fèi)醫(yī)療’主要有3部分：住院起付線為人均400元,，30萬元以下按照目錄全額報銷；每人每年的醫(yī)?？ɡ锎?00元,，作為門診費(fèi)用，也可去定點(diǎn)藥店買藥,；23種慢性病門診治療的補(bǔ)貼,。”神木縣醫(yī)院合療科主任喬小平介紹。
中國社會科學(xué)院研究員朱恒鵬長期關(guān)注著神木,。他曾撰文分析認(rèn)為,，“神木模式”的核心就是政府高補(bǔ)貼的全民醫(yī)療保險制度，并通過改善醫(yī)保給付結(jié)構(gòu),，顯著提高了占神木戶籍人口中絕大多數(shù)的城鄉(xiāng)參保居民住院費(fèi)用的實(shí)際補(bǔ)償率,。
神木縣合作醫(yī)療辦公室的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2013年1月～10月,，該縣住院患者共計40549人次,，其中90%以上是農(nóng)村居民，免費(fèi)醫(yī)療報銷約1.85億元,，其中報銷住院醫(yī)藥費(fèi)1.55億元,，縣域內(nèi)的人均實(shí)際報銷比例達(dá)83.55%。
神木縣政府還牽頭成立了民生慈善基金,。民生慈善基金并未用于支持“免費(fèi)醫(yī)療”,，而是進(jìn)行二次救助。具體標(biāo)準(zhǔn)為,，自費(fèi)3萬元以上,、不足5萬元的報銷40%，5萬元至10萬元的報銷45%,，以此類推,，20萬元以上的報銷60%。
隨著醫(yī)療需求的增加,，神木縣政府對醫(yī)療市場的投入在不斷增長：2008年的醫(yī)保報銷金額為8000多萬元,，但到了2012年，報銷費(fèi)用已達(dá)2.49億元,。在這些增量中,，哪些是合理的就醫(yī)需求，哪些又被“免費(fèi)”激起的欺詐沖動而蠶食,？如何保證公共財政的資金不被濫用，是神木醫(yī)改一直面對的難題,。
■勒緊監(jiān)管韁繩
作為全縣唯一的公立醫(yī)院,，神木縣醫(yī)院獲得了政府的大力支持。在該院2012年1.8億元的收入中,，財政補(bǔ)貼占了5000萬元,。縣財政對該院的投入包括基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),、大型設(shè)備購置,、人員工資等方面,，實(shí)行藥品零差率后，人員工資全額保障,，基建,、設(shè)備都由政府承擔(dān)，歷史債務(wù)也由政府來還,?！拔覀儸F(xiàn)在努力向東部百強(qiáng)縣的縣級醫(yī)院看齊?！痹撛涸洪L王強(qiáng)說,。
對縣醫(yī)院的監(jiān)管，成為“免費(fèi)醫(yī)?！辟M(fèi)用控制的重要內(nèi)容,。自2010年3月以來，神木縣出臺了3份有關(guān)免費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)的調(diào)整文件,，平均住院費(fèi)用,、最高住院費(fèi)用、人均住院天數(shù),、檢查陽性率,、自費(fèi)藥品比例等都有明確的指標(biāo)和上限。
“一開始設(shè)定的費(fèi)用控制指標(biāo)對所有參與‘免費(fèi)醫(yī)療’的定點(diǎn)醫(yī)院一視同仁,，比如平均住院費(fèi)用都是4000元,，這讓我們很吃虧，扣了很多錢,。”喬小平說,，最多的時候1個月扣了5萬元,。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
此后規(guī)則進(jìn)行了調(diào)整，新規(guī)則根據(jù)各醫(yī)院規(guī)模,、上年度運(yùn)行費(fèi)用,，將人均報銷總額、住院天數(shù),、藥品占比,、檢查陽性率分為6個等級，每月都對每個考核指標(biāo)進(jìn)行核查,，超過就罰款,。同時還對醫(yī)院的管理列出10項(xiàng)考評標(biāo)準(zhǔn)，比如是否有虛掛病床,、輕病人住院,、出院時超額帶藥等，每半年綜合評分一次，有違規(guī)情況的,，會受到不同等級的罰款,；情況嚴(yán)重的會給予黃牌警告，在“全民免費(fèi)醫(yī)療”調(diào)度會上做檢查,；如果繼續(xù)超標(biāo),，就會出局。
神木縣醫(yī)院的平均住院費(fèi)用指標(biāo)一度上調(diào)到4600元,，但隨著公立醫(yī)院藥品零差率的改革,，在扣減15%的藥品加成后，2013年的費(fèi)用指標(biāo)又降到4200元,?！斑@對我們的壓力非常大?！眴绦∑秸f,。
壓力之下，該院的內(nèi)控制度越來越嚴(yán)格,?！懊刻灬t(yī)生一開電腦就會看到一條費(fèi)用限額的紅線?！痹撛簝?nèi)一科主任孫勝利說,，醫(yī)院給各科室設(shè)定了每天每位病人花費(fèi)的最高限額。如果醫(yī)生給病人一天的治療費(fèi)用超過了費(fèi)用限額,，電腦就會自動停止醫(yī)生的開藥權(quán),。
然而，這種考核指標(biāo)卻將壓力和矛盾都集中到醫(yī)生身上,?！氨热缭凇赓M(fèi)醫(yī)療’的考核標(biāo)準(zhǔn)中，有一項(xiàng)是人均住院天數(shù)不得超過10天,，有的病人覺得住10天和住20天都只花400元（起付線）,，不愿走，就會產(chǎn)生矛盾,?！睂O勝利說，醫(yī)生既要看病,，又要算賬,，還要會溝通，工作壓力很大,。
但在郭永田看來,，醫(yī)生需要習(xí)慣這種角色變化,。“神木醫(yī)改的制度設(shè)計,，就是要通過嚴(yán)格的費(fèi)用指標(biāo)來約束醫(yī)生和醫(yī)院的行為,，只有限制因?yàn)樾畔⒉粚ΨQ而擁有強(qiáng)勢地位的服務(wù)提供方，才能避免公共資源被濫用,?！惫捞镎f。
■民營醫(yī)院面臨新挑戰(zhàn)
在2011年神木“免費(fèi)醫(yī)療”支出的約2.2億元資金中,，門診刷卡報銷近5000萬元,，80%都花在藥店。住院報銷1.7億元左右,，其中縣醫(yī)院拿到5000萬元左右,，民營醫(yī)院拿到6000多萬元，剩下的用于縣外住院報銷,。在醫(yī)保資金支撐的醫(yī)療服務(wù)市場中,，民營醫(yī)院份額與公立醫(yī)院大致相當(dāng)，這在大多數(shù)縣是極為罕見的,。
神木醫(yī)保資金的管理者對民營醫(yī)院頗有信心,。郭永田說：“民營醫(yī)院雖然要追求利潤，但相對公平的市場競爭,，逼迫它們必須遵守規(guī)則,。”
為了吸引更多的病人,，13家獲得醫(yī)保定點(diǎn)資格的民營醫(yī)院都費(fèi)了不少心思,。神木縣第二人民醫(yī)院在民營醫(yī)院中規(guī)模最大。該院負(fù)責(zé)人介紹,，醫(yī)院著重在服務(wù)上有別于公立醫(yī)院,，杜絕了收紅包、拿提成,，同時還加強(qiáng)對心血管,、婦產(chǎn)科等優(yōu)勢?？频闹С?，吸引了一部分病人。
為了彌補(bǔ)技術(shù)上的不足,，許多民營醫(yī)院還與高水平的醫(yī)院開展合作,。神木中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的負(fù)責(zé)人告訴記者，2013年9月,，他們與鄂爾多斯市中心醫(yī)院和榆林市中醫(yī)院兩家三級醫(yī)院建立了協(xié)作關(guān)系,。
不過,，作為神木醫(yī)改的重要參與力量，民營醫(yī)院面臨新的挑戰(zhàn),。在神木縣醫(yī)院,，一座擁有400張床位的新住院樓將在今年投入使用，這意味著在醫(yī)保定點(diǎn)的份額中,，民營醫(yī)院的空間將被壓縮,。
有人擔(dān)憂，即將出現(xiàn)的新格局或?qū)?qiáng)化公立醫(yī)院的壟斷地位,，弱化競爭,。而郭永田并不這么認(rèn)為，“讓公立醫(yī)院承擔(dān)基本醫(yī)療的主要工作,，符合國家醫(yī)改的大方向,。”在他看來,，神木醫(yī)保目前還只是?；荆駹I醫(yī)院不應(yīng)該再走大綜合的路子,，而是發(fā)展特色?？疲M(jìn)行差異化競爭,。
當(dāng)?shù)厝烁嬖V記者,，此前曾有3家民營醫(yī)院被取消定點(diǎn)資格，但這幾家醫(yī)院依靠自費(fèi)的門診和?？品?wù),，現(xiàn)在也經(jīng)營得不錯。
■公共資源濫用問題無法回避
神木醫(yī)改的壓力并未隨著時間的推移而減輕,。政府的支出越來越大,，受益者的期望值會越來越高，而滿意度會越來越低,；醫(yī)療體制中存在的種種弊端,，如藥品流通的層層加價，醫(yī)生開大處方,、過度檢查的逐利沖動等,，在神木的“全民免費(fèi)醫(yī)療”體系中也時有閃現(xiàn)。這是神木“免費(fèi)醫(yī)療”未來不得不正視的難題,。
為了防止公共資源的濫用,，神木縣政府設(shè)計了4道防線，醫(yī)院自查是第一道防線,，醫(yī)院需要逐一審查參?；颊叩纳矸?、是否需要住院治療等環(huán)節(jié)。第二道防線是縣醫(yī)保辦,、合療辦組織人員定期開展的檢查,，同時，縣衛(wèi)生局,、康復(fù)辦每天會收集相關(guān)數(shù)據(jù)并按月統(tǒng)計分析,。第三是縣合療辦在每家定點(diǎn)醫(yī)院常駐1名~2名檢查員。第四是由紀(jì)委和監(jiān)察局共同成立的監(jiān)察室也加入了“全民免費(fèi)醫(yī)療”監(jiān)管隊伍,。
2013年,，神木縣審計局組成專項(xiàng)審計組，對2010年7月至2013年6月間的“免費(fèi)醫(yī)療”運(yùn)行情況進(jìn)行審計,。審計組成員趙利軍介紹,，3年中“免費(fèi)醫(yī)療”總體運(yùn)行的不錯，但是過度檢查,、分解住院等問題依然存在,。“特別是為規(guī)避10天的人均住院天數(shù)限制,，幾乎所有的定點(diǎn)醫(yī)院都存在重復(fù)入院的情況,。”
與此同時,，縣外就醫(yī)病人的費(fèi)用就更難控制,。2009年，神木縣去縣外定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的群體只占總量的7.68%,，但報銷費(fèi)用卻占總費(fèi)用的22.13%,。到了2012年，縣外就醫(yī)人數(shù)比例達(dá)8.7%,，但費(fèi)用比例上升至29%,，增長比例相當(dāng)驚人。
而在醫(yī)療支出的總費(fèi)用上,，神木縣的年增長比例達(dá)16%,，高于全國平均水平。盡管神木家底豐厚,，但也感到了壓力,。郭永田說，該縣在醫(yī)保支付和結(jié)算方式上想了很多辦法,，比如實(shí)行單病種付費(fèi)制度,。如今,，該縣正在考慮引入總額預(yù)付的方式,，對費(fèi)用進(jìn)行測算和控制,，這將會重構(gòu)神木縣的醫(yī)療市場格局。
編者按
縣級公立醫(yī)院改革是2013年醫(yī)改的重點(diǎn)任務(wù)之一,。我國縣級公立醫(yī)院覆蓋9億人口，是連接大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的樞紐,，也是解決好看病難,、看病貴問題的關(guān)鍵一環(huán)。作為公立醫(yī)院改革的突破口,，縣級醫(yī)院改革是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程,，既包括政府監(jiān)管機(jī)制、投入補(bǔ)償政策,、醫(yī)保支付方式等外部環(huán)境的改革,，也包括法人治理、能力建設(shè)等醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的改善。歲末年初,，我們選取幾個具有代表性的縣域作為樣本進(jìn)行分析,，看各地因地制宜的探索有哪些特點(diǎn)，又有哪些共通之處,?？梢钥吹剑M管各地改革的著力點(diǎn)不盡相同,，但核心卻有一致之處,，那就是讓政府更加正確地行使職能，讓醫(yī)療資源能夠充分地發(fā)揮效率,，為患者提供更高水平的醫(yī)療保障,。
陜西省神木縣力推的“全民免費(fèi)醫(yī)療”，已在爭議中走過了5年,。在一個公立和民營并存的醫(yī)療服務(wù)市場里,，政府如何通過醫(yī)保資金購買服務(wù)達(dá)到盡可能公平的監(jiān)管效果，神木的嘗試頗有參考價值,。
■政府支出越來越大
“全民免費(fèi)醫(yī)療”一度成為神木的代名詞。實(shí)際上,，神木的“免費(fèi)醫(yī)療”,，并非高福利國家的完全免費(fèi)醫(yī)療模式。
神木還是遵循著全民醫(yī)保的框架,，神木縣合療辦主任,、衛(wèi)生局副局長郭永田介紹，該縣2012年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人群有37萬人,，每人繳費(fèi)10元,，中央和省級財政按照新農(nóng)合政策配套補(bǔ)助5800萬元，當(dāng)年參保人群報銷金額為2.14億元,，縣級財政投入1.5億元對收支差額予以兜底,。沒有參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險的人員，無法享受這一保障,。
“我們縣的‘免費(fèi)醫(yī)療’主要有3部分：住院起付線為人均400元,，30萬元以下按照目錄全額報銷；每人每年的醫(yī)?？ɡ锎?00元,，作為門診費(fèi)用，也可去定點(diǎn)藥店買藥,；23種慢性病門診治療的補(bǔ)貼,。”神木縣醫(yī)院合療科主任喬小平介紹。
中國社會科學(xué)院研究員朱恒鵬長期關(guān)注著神木,。他曾撰文分析認(rèn)為,，“神木模式”的核心就是政府高補(bǔ)貼的全民醫(yī)療保險制度，并通過改善醫(yī)保給付結(jié)構(gòu),，顯著提高了占神木戶籍人口中絕大多數(shù)的城鄉(xiāng)參保居民住院費(fèi)用的實(shí)際補(bǔ)償率,。
神木縣合作醫(yī)療辦公室的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2013年1月～10月,，該縣住院患者共計40549人次,，其中90%以上是農(nóng)村居民，免費(fèi)醫(yī)療報銷約1.85億元,，其中報銷住院醫(yī)藥費(fèi)1.55億元,，縣域內(nèi)的人均實(shí)際報銷比例達(dá)83.55%。
神木縣政府還牽頭成立了民生慈善基金,。民生慈善基金并未用于支持“免費(fèi)醫(yī)療”,，而是進(jìn)行二次救助。具體標(biāo)準(zhǔn)為,，自費(fèi)3萬元以上,、不足5萬元的報銷40%，5萬元至10萬元的報銷45%,，以此類推,，20萬元以上的報銷60%。
隨著醫(yī)療需求的增加,，神木縣政府對醫(yī)療市場的投入在不斷增長：2008年的醫(yī)保報銷金額為8000多萬元,，但到了2012年，報銷費(fèi)用已達(dá)2.49億元,。在這些增量中,，哪些是合理的就醫(yī)需求，哪些又被“免費(fèi)”激起的欺詐沖動而蠶食,？如何保證公共財政的資金不被濫用，是神木醫(yī)改一直面對的難題,。
■勒緊監(jiān)管韁繩
作為全縣唯一的公立醫(yī)院,，神木縣醫(yī)院獲得了政府的大力支持。在該院2012年1.8億元的收入中,，財政補(bǔ)貼占了5000萬元,。縣財政對該院的投入包括基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),、大型設(shè)備購置,、人員工資等方面,，實(shí)行藥品零差率后，人員工資全額保障,，基建,、設(shè)備都由政府承擔(dān)，歷史債務(wù)也由政府來還,?！拔覀儸F(xiàn)在努力向東部百強(qiáng)縣的縣級醫(yī)院看齊?！痹撛涸洪L王強(qiáng)說,。
對縣醫(yī)院的監(jiān)管，成為“免費(fèi)醫(yī)?！辟M(fèi)用控制的重要內(nèi)容,。自2010年3月以來，神木縣出臺了3份有關(guān)免費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)的調(diào)整文件,，平均住院費(fèi)用,、最高住院費(fèi)用、人均住院天數(shù),、檢查陽性率,、自費(fèi)藥品比例等都有明確的指標(biāo)和上限。
“一開始設(shè)定的費(fèi)用控制指標(biāo)對所有參與‘免費(fèi)醫(yī)療’的定點(diǎn)醫(yī)院一視同仁,，比如平均住院費(fèi)用都是4000元,，這讓我們很吃虧，扣了很多錢,。”喬小平說,，最多的時候1個月扣了5萬元,。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
此后規(guī)則進(jìn)行了調(diào)整，新規(guī)則根據(jù)各醫(yī)院規(guī)模,、上年度運(yùn)行費(fèi)用,，將人均報銷總額、住院天數(shù),、藥品占比,、檢查陽性率分為6個等級，每月都對每個考核指標(biāo)進(jìn)行核查,，超過就罰款,。同時還對醫(yī)院的管理列出10項(xiàng)考評標(biāo)準(zhǔn)，比如是否有虛掛病床,、輕病人住院,、出院時超額帶藥等，每半年綜合評分一次，有違規(guī)情況的,，會受到不同等級的罰款,；情況嚴(yán)重的會給予黃牌警告，在“全民免費(fèi)醫(yī)療”調(diào)度會上做檢查,；如果繼續(xù)超標(biāo),，就會出局。
神木縣醫(yī)院的平均住院費(fèi)用指標(biāo)一度上調(diào)到4600元,，但隨著公立醫(yī)院藥品零差率的改革,，在扣減15%的藥品加成后，2013年的費(fèi)用指標(biāo)又降到4200元,?！斑@對我們的壓力非常大?！眴绦∑秸f,。
壓力之下，該院的內(nèi)控制度越來越嚴(yán)格,?！懊刻灬t(yī)生一開電腦就會看到一條費(fèi)用限額的紅線?！痹撛簝?nèi)一科主任孫勝利說,，醫(yī)院給各科室設(shè)定了每天每位病人花費(fèi)的最高限額。如果醫(yī)生給病人一天的治療費(fèi)用超過了費(fèi)用限額,，電腦就會自動停止醫(yī)生的開藥權(quán),。
然而，這種考核指標(biāo)卻將壓力和矛盾都集中到醫(yī)生身上,?！氨热缭凇赓M(fèi)醫(yī)療’的考核標(biāo)準(zhǔn)中，有一項(xiàng)是人均住院天數(shù)不得超過10天,，有的病人覺得住10天和住20天都只花400元（起付線）,，不愿走，就會產(chǎn)生矛盾,?！睂O勝利說，醫(yī)生既要看病,，又要算賬,，還要會溝通，工作壓力很大,。
但在郭永田看來,，醫(yī)生需要習(xí)慣這種角色變化,。“神木醫(yī)改的制度設(shè)計,，就是要通過嚴(yán)格的費(fèi)用指標(biāo)來約束醫(yī)生和醫(yī)院的行為,，只有限制因?yàn)樾畔⒉粚ΨQ而擁有強(qiáng)勢地位的服務(wù)提供方，才能避免公共資源被濫用,?！惫捞镎f。
■民營醫(yī)院面臨新挑戰(zhàn)
在2011年神木“免費(fèi)醫(yī)療”支出的約2.2億元資金中,，門診刷卡報銷近5000萬元,，80%都花在藥店。住院報銷1.7億元左右,，其中縣醫(yī)院拿到5000萬元左右,，民營醫(yī)院拿到6000多萬元，剩下的用于縣外住院報銷,。在醫(yī)保資金支撐的醫(yī)療服務(wù)市場中,，民營醫(yī)院份額與公立醫(yī)院大致相當(dāng)，這在大多數(shù)縣是極為罕見的,。
神木醫(yī)保資金的管理者對民營醫(yī)院頗有信心,。郭永田說：“民營醫(yī)院雖然要追求利潤，但相對公平的市場競爭,，逼迫它們必須遵守規(guī)則,。”
為了吸引更多的病人,，13家獲得醫(yī)保定點(diǎn)資格的民營醫(yī)院都費(fèi)了不少心思,。神木縣第二人民醫(yī)院在民營醫(yī)院中規(guī)模最大。該院負(fù)責(zé)人介紹,，醫(yī)院著重在服務(wù)上有別于公立醫(yī)院,，杜絕了收紅包、拿提成,，同時還加強(qiáng)對心血管,、婦產(chǎn)科等優(yōu)勢?？频闹С?，吸引了一部分病人。
為了彌補(bǔ)技術(shù)上的不足,，許多民營醫(yī)院還與高水平的醫(yī)院開展合作,。神木中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的負(fù)責(zé)人告訴記者，2013年9月,，他們與鄂爾多斯市中心醫(yī)院和榆林市中醫(yī)院兩家三級醫(yī)院建立了協(xié)作關(guān)系,。
不過,，作為神木醫(yī)改的重要參與力量，民營醫(yī)院面臨新的挑戰(zhàn),。在神木縣醫(yī)院,，一座擁有400張床位的新住院樓將在今年投入使用，這意味著在醫(yī)保定點(diǎn)的份額中,，民營醫(yī)院的空間將被壓縮,。
有人擔(dān)憂，即將出現(xiàn)的新格局或?qū)?qiáng)化公立醫(yī)院的壟斷地位,，弱化競爭,。而郭永田并不這么認(rèn)為，“讓公立醫(yī)院承擔(dān)基本醫(yī)療的主要工作,，符合國家醫(yī)改的大方向,。”在他看來,，神木醫(yī)保目前還只是?；荆駹I醫(yī)院不應(yīng)該再走大綜合的路子,，而是發(fā)展特色?？疲M(jìn)行差異化競爭,。
當(dāng)?shù)厝烁嬖V記者,，此前曾有3家民營醫(yī)院被取消定點(diǎn)資格，但這幾家醫(yī)院依靠自費(fèi)的門診和?？品?wù),，現(xiàn)在也經(jīng)營得不錯。
■公共資源濫用問題無法回避
神木醫(yī)改的壓力并未隨著時間的推移而減輕,。政府的支出越來越大,，受益者的期望值會越來越高，而滿意度會越來越低,；醫(yī)療體制中存在的種種弊端,，如藥品流通的層層加價，醫(yī)生開大處方,、過度檢查的逐利沖動等,，在神木的“全民免費(fèi)醫(yī)療”體系中也時有閃現(xiàn)。這是神木“免費(fèi)醫(yī)療”未來不得不正視的難題,。
為了防止公共資源的濫用,，神木縣政府設(shè)計了4道防線，醫(yī)院自查是第一道防線,，醫(yī)院需要逐一審查參?；颊叩纳矸?、是否需要住院治療等環(huán)節(jié)。第二道防線是縣醫(yī)保辦,、合療辦組織人員定期開展的檢查,，同時，縣衛(wèi)生局,、康復(fù)辦每天會收集相關(guān)數(shù)據(jù)并按月統(tǒng)計分析,。第三是縣合療辦在每家定點(diǎn)醫(yī)院常駐1名~2名檢查員。第四是由紀(jì)委和監(jiān)察局共同成立的監(jiān)察室也加入了“全民免費(fèi)醫(yī)療”監(jiān)管隊伍,。
2013年,，神木縣審計局組成專項(xiàng)審計組，對2010年7月至2013年6月間的“免費(fèi)醫(yī)療”運(yùn)行情況進(jìn)行審計,。審計組成員趙利軍介紹,，3年中“免費(fèi)醫(yī)療”總體運(yùn)行的不錯，但是過度檢查,、分解住院等問題依然存在,。“特別是為規(guī)避10天的人均住院天數(shù)限制,，幾乎所有的定點(diǎn)醫(yī)院都存在重復(fù)入院的情況,。”
與此同時,，縣外就醫(yī)病人的費(fèi)用就更難控制,。2009年，神木縣去縣外定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的群體只占總量的7.68%,，但報銷費(fèi)用卻占總費(fèi)用的22.13%,。到了2012年，縣外就醫(yī)人數(shù)比例達(dá)8.7%,，但費(fèi)用比例上升至29%,，增長比例相當(dāng)驚人。
而在醫(yī)療支出的總費(fèi)用上,，神木縣的年增長比例達(dá)16%,，高于全國平均水平。盡管神木家底豐厚,，但也感到了壓力,。郭永田說，該縣在醫(yī)保支付和結(jié)算方式上想了很多辦法,，比如實(shí)行單病種付費(fèi)制度,。如今,，該縣正在考慮引入總額預(yù)付的方式,，對費(fèi)用進(jìn)行測算和控制,，這將會重構(gòu)神木縣的醫(yī)療市場格局。
