□首席記者 曹 政□
編者按
縣級公立醫(yī)院改革是2013年醫(yī)改的重點任務之一,。我國縣級公立醫(yī)院覆蓋9億人口,，是連接大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的樞紐，也是解決好看病難,、看病貴問題的關鍵一環(huán),。作為公立醫(yī)院改革的突破口，縣級醫(yī)院改革是一項復雜的系統(tǒng)工程,，既包括政府監(jiān)管機制,、投入補償政策、醫(yī)保支付方式等外部環(huán)境的改革,，也包括法人治理,、能力建設等醫(yī)院內部運行機制的改善,。歲末年初，我們選取幾個具有代表性的縣域作為樣本進行分析,，看各地因地制宜的探索有哪些特點,，又有哪些共通之處?？梢钥吹?，盡管各地改革的著力點不盡相同，但核心卻有一致之處,，那就是讓政府更加正確地行使職能,，讓醫(yī)療資源能夠充分地發(fā)揮效率，為患者提供更高水平的醫(yī)療保障,。
陜西省神木縣力推的“全民免費醫(yī)療”,，已在爭議中走過了5年,。在一個公立和民營并存的醫(yī)療服務市場里,，政府如何通過醫(yī)保資金購買服務達到盡可能公平的監(jiān)管效果，神木的嘗試頗有參考價值,。
■政府支出越來越大
“全民免費醫(yī)療”一度成為神木的代名詞,。實際上，神木的“免費醫(yī)療”,，并非高福利國家的完全免費醫(yī)療模式,。
神木還是遵循著全民醫(yī)保的框架，神木縣合療辦主任,、衛(wèi)生局副局長郭永田介紹,，該縣2012年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人群有37萬人，每人繳費10元,，中央和省級財政按照新農合政策配套補助5800萬元,，當年參保人群報銷金額為2.14億元，縣級財政投入1.5億元對收支差額予以兜底,。沒有參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險的人員,，無法享受這一保障。
“我們縣的‘免費醫(yī)療’主要有3部分：住院起付線為人均400元,，30萬元以下按照目錄全額報銷,；每人每年的醫(yī)保卡里打100元,，作為門診費用,，也可去定點藥店買藥；23種慢性病門診治療的補貼,?！鄙衲究h醫(yī)院合療科主任喬小平介紹,。
中國社會科學院研究員朱恒鵬長期關注著神木。他曾撰文分析認為,，“神木模式”的核心就是政府高補貼的全民醫(yī)療保險制度,，并通過改善醫(yī)保給付結構，顯著提高了占神木戶籍人口中絕大多數的城鄉(xiāng)參保居民住院費用的實際補償率,。
神木縣合作醫(yī)療辦公室的統(tǒng)計數據顯示,，2013年1月～10月，該縣住院患者共計40549人次,，其中90%以上是農村居民,，免費醫(yī)療報銷約1.85億元，其中報銷住院醫(yī)藥費1.55億元,，縣域內的人均實際報銷比例達83.55%,。
神木縣政府還牽頭成立了民生慈善基金。民生慈善基金并未用于支持“免費醫(yī)療”,，而是進行二次救助。具體標準為,，自費3萬元以上,、不足5萬元的報銷40%，5萬元至10萬元的報銷45%,，以此類推,，20萬元以上的報銷60%。
隨著醫(yī)療需求的增加,，神木縣政府對醫(yī)療市場的投入在不斷增長：2008年的醫(yī)保報銷金額為8000多萬元，但到了2012年,，報銷費用已達2.49億元,。在這些增量中，哪些是合理的就醫(yī)需求,，哪些又被“免費”激起的欺詐沖動而蠶食？如何保證公共財政的資金不被濫用,，是神木醫(yī)改一直面對的難題,。
■勒緊監(jiān)管韁繩
作為全縣唯一的公立醫(yī)院,，神木縣醫(yī)院獲得了政府的大力支持,。在該院2012年1.8億元的收入中，財政補貼占了5000萬元,?？h財政對該院的投入包括基礎設施建設,、大型設備購置、人員工資等方面,，實行藥品零差率后,，人員工資全額保障，基建,、設備都由政府承擔,，歷史債務也由政府來還?！拔覀儸F在努力向東部百強縣的縣級醫(yī)院看齊,。”該院院長王強說,。
對縣醫(yī)院的監(jiān)管,，成為“免費醫(yī)保”費用控制的重要內容,。自2010年3月以來,，神木縣出臺了3份有關免費醫(yī)療費用控制指標的調整文件，平均住院費用,、最高住院費用,、人均住院天數,、檢查陽性率,、自費藥品比例等都有明確的指標和上限。
“一開始設定的費用控制指標對所有參與‘免費醫(yī)療’的定點醫(yī)院一視同仁,，比如平均住院費用都是4000元,，這讓我們很吃虧，扣了很多錢,?！眴绦∑秸f，最多的時候1個月扣了5萬元,。（下轉第2版）（上接第1版）
此后規(guī)則進行了調整,，新規(guī)則根據各醫(yī)院規(guī)模、上年度運行費用,，將人均報銷總額,、住院天數、藥品占比,、檢查陽性率分為6個等級,，每月都對每個考核指標進行核查，超過就罰款,。同時還對醫(yī)院的管理列出10項考評標準,，比如是否有虛掛病床,、輕病人住院、出院時超額帶藥等,，每半年綜合評分一次,，有違規(guī)情況的，會受到不同等級的罰款,；情況嚴重的會給予黃牌警告,，在“全民免費醫(yī)療”調度會上做檢查；如果繼續(xù)超標,，就會出局,。
神木縣醫(yī)院的平均住院費用指標一度上調到4600元，但隨著公立醫(yī)院藥品零差率的改革,，在扣減15%的藥品加成后,，2013年的費用指標又降到4200元?！斑@對我們的壓力非常大,。”喬小平說,。
壓力之下,，該院的內控制度越來越嚴格?！懊刻灬t(yī)生一開電腦就會看到一條費用限額的紅線,。”該院內一科主任孫勝利說,，醫(yī)院給各科室設定了每天每位病人花費的最高限額,。如果醫(yī)生給病人一天的治療費用超過了費用限額，電腦就會自動停止醫(yī)生的開藥權,。
然而,，這種考核指標卻將壓力和矛盾都集中到醫(yī)生身上?！氨热缭凇赓M醫(yī)療’的考核標準中,，有一項是人均住院天數不得超過10天，有的病人覺得住10天和住20天都只花400元（起付線）,，不愿走,，就會產生矛盾?！睂O勝利說,，醫(yī)生既要看病，又要算賬，還要會溝通,，工作壓力很大,。
但在郭永田看來，醫(yī)生需要習慣這種角色變化,?！吧衲踞t(yī)改的制度設計，就是要通過嚴格的費用指標來約束醫(yī)生和醫(yī)院的行為,，只有限制因為信息不對稱而擁有強勢地位的服務提供方,，才能避免公共資源被濫用?！惫捞镎f,。
■民營醫(yī)院面臨新挑戰(zhàn)
在2011年神木“免費醫(yī)療”支出的約2.2億元資金中，門診刷卡報銷近5000萬元,，80%都花在藥店,。住院報銷1.7億元左右，其中縣醫(yī)院拿到5000萬元左右,，民營醫(yī)院拿到6000多萬元,，剩下的用于縣外住院報銷。在醫(yī)保資金支撐的醫(yī)療服務市場中,，民營醫(yī)院份額與公立醫(yī)院大致相當,，這在大多數縣是極為罕見的。
神木醫(yī)保資金的管理者對民營醫(yī)院頗有信心,。郭永田說：“民營醫(yī)院雖然要追求利潤,，但相對公平的市場競爭，逼迫它們必須遵守規(guī)則,?！?
為了吸引更多的病人,，13家獲得醫(yī)保定點資格的民營醫(yī)院都費了不少心思,。神木縣第二人民醫(yī)院在民營醫(yī)院中規(guī)模最大。該院負責人介紹,，醫(yī)院著重在服務上有別于公立醫(yī)院,，杜絕了收紅包、拿提成,，同時還加強對心血管,、婦產科等優(yōu)勢專科的支持,，吸引了一部分病人,。
為了彌補技術上的不足，許多民營醫(yī)院還與高水平的醫(yī)院開展合作。神木中西醫(yī)結合醫(yī)院的負責人告訴記者,，2013年9月,，他們與鄂爾多斯市中心醫(yī)院和榆林市中醫(yī)院兩家三級醫(yī)院建立了協作關系。
不過,，作為神木醫(yī)改的重要參與力量,，民營醫(yī)院面臨新的挑戰(zhàn)。在神木縣醫(yī)院,，一座擁有400張床位的新住院樓將在今年投入使用,，這意味著在醫(yī)保定點的份額中，民營醫(yī)院的空間將被壓縮,。
有人擔憂,，即將出現的新格局或將強化公立醫(yī)院的壟斷地位，弱化競爭,。而郭永田并不這么認為,，“讓公立醫(yī)院承擔基本醫(yī)療的主要工作，符合國家醫(yī)改的大方向,?！痹谒磥恚衲踞t(yī)保目前還只是?；?，而民營醫(yī)院不應該再走大綜合的路子，而是發(fā)展特色?？?，進行差異化競爭。
當地人告訴記者,，此前曾有3家民營醫(yī)院被取消定點資格,，但這幾家醫(yī)院依靠自費的門診和專科服務,，現在也經營得不錯,。
■公共資源濫用問題無法回避
神木醫(yī)改的壓力并未隨著時間的推移而減輕。政府的支出越來越大,，受益者的期望值會越來越高,，而滿意度會越來越低；醫(yī)療體制中存在的種種弊端,，如藥品流通的層層加價,，醫(yī)生開大處方、過度檢查的逐利沖動等,，在神木的“全民免費醫(yī)療”體系中也時有閃現,。這是神木“免費醫(yī)療”未來不得不正視的難題。
為了防止公共資源的濫用，神木縣政府設計了4道防線,，醫(yī)院自查是第一道防線,，醫(yī)院需要逐一審查參保患者的身份,、是否需要住院治療等環(huán)節(jié),。第二道防線是縣醫(yī)保辦、合療辦組織人員定期開展的檢查,，同時,，縣衛(wèi)生局、康復辦每天會收集相關數據并按月統(tǒng)計分析,。第三是縣合療辦在每家定點醫(yī)院常駐1名~2名檢查員,。第四是由紀委和監(jiān)察局共同成立的監(jiān)察室也加入了“全民免費醫(yī)療”監(jiān)管隊伍。
2013年,，神木縣審計局組成專項審計組,，對2010年7月至2013年6月間的“免費醫(yī)療”運行情況進行審計。審計組成員趙利軍介紹,，3年中“免費醫(yī)療”總體運行的不錯,，但是過度檢查、分解住院等問題依然存在,?！疤貏e是為規(guī)避10天的人均住院天數限制，幾乎所有的定點醫(yī)院都存在重復入院的情況,?！?
與此同時，縣外就醫(yī)病人的費用就更難控制,。2009年,，神木縣去縣外定點醫(yī)院就醫(yī)的群體只占總量的7.68%，但報銷費用卻占總費用的22.13%,。到了2012年,，縣外就醫(yī)人數比例達8.7%，但費用比例上升至29%,，增長比例相當驚人,。
而在醫(yī)療支出的總費用上，神木縣的年增長比例達16%,，高于全國平均水平。盡管神木家底豐厚,，但也感到了壓力,。郭永田說，該縣在醫(yī)保支付和結算方式上想了很多辦法，比如實行單病種付費制度,。如今,，該縣正在考慮引入總額預付的方式，對費用進行測算和控制,，這將會重構神木縣的醫(yī)療市場格局,。
編者按
縣級公立醫(yī)院改革是2013年醫(yī)改的重點任務之一,。我國縣級公立醫(yī)院覆蓋9億人口,，是連接大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的樞紐，也是解決好看病難,、看病貴問題的關鍵一環(huán),。作為公立醫(yī)院改革的突破口，縣級醫(yī)院改革是一項復雜的系統(tǒng)工程,，既包括政府監(jiān)管機制,、投入補償政策、醫(yī)保支付方式等外部環(huán)境的改革,，也包括法人治理,、能力建設等醫(yī)院內部運行機制的改善,。歲末年初，我們選取幾個具有代表性的縣域作為樣本進行分析,，看各地因地制宜的探索有哪些特點,，又有哪些共通之處?？梢钥吹?，盡管各地改革的著力點不盡相同，但核心卻有一致之處,，那就是讓政府更加正確地行使職能,，讓醫(yī)療資源能夠充分地發(fā)揮效率，為患者提供更高水平的醫(yī)療保障,。
陜西省神木縣力推的“全民免費醫(yī)療”,，已在爭議中走過了5年,。在一個公立和民營并存的醫(yī)療服務市場里,，政府如何通過醫(yī)保資金購買服務達到盡可能公平的監(jiān)管效果，神木的嘗試頗有參考價值,。
■政府支出越來越大
“全民免費醫(yī)療”一度成為神木的代名詞,。實際上，神木的“免費醫(yī)療”,，并非高福利國家的完全免費醫(yī)療模式,。
神木還是遵循著全民醫(yī)保的框架，神木縣合療辦主任,、衛(wèi)生局副局長郭永田介紹,，該縣2012年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人群有37萬人，每人繳費10元,，中央和省級財政按照新農合政策配套補助5800萬元,，當年參保人群報銷金額為2.14億元，縣級財政投入1.5億元對收支差額予以兜底,。沒有參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險的人員,，無法享受這一保障。
“我們縣的‘免費醫(yī)療’主要有3部分：住院起付線為人均400元,，30萬元以下按照目錄全額報銷,；每人每年的醫(yī)保卡里打100元,，作為門診費用,，也可去定點藥店買藥；23種慢性病門診治療的補貼,?！鄙衲究h醫(yī)院合療科主任喬小平介紹,。
中國社會科學院研究員朱恒鵬長期關注著神木。他曾撰文分析認為,，“神木模式”的核心就是政府高補貼的全民醫(yī)療保險制度,，并通過改善醫(yī)保給付結構，顯著提高了占神木戶籍人口中絕大多數的城鄉(xiāng)參保居民住院費用的實際補償率,。
神木縣合作醫(yī)療辦公室的統(tǒng)計數據顯示,，2013年1月～10月，該縣住院患者共計40549人次,，其中90%以上是農村居民,，免費醫(yī)療報銷約1.85億元，其中報銷住院醫(yī)藥費1.55億元,，縣域內的人均實際報銷比例達83.55%,。
神木縣政府還牽頭成立了民生慈善基金。民生慈善基金并未用于支持“免費醫(yī)療”,，而是進行二次救助。具體標準為,，自費3萬元以上,、不足5萬元的報銷40%，5萬元至10萬元的報銷45%,，以此類推,，20萬元以上的報銷60%。
隨著醫(yī)療需求的增加,，神木縣政府對醫(yī)療市場的投入在不斷增長：2008年的醫(yī)保報銷金額為8000多萬元，但到了2012年,，報銷費用已達2.49億元,。在這些增量中，哪些是合理的就醫(yī)需求,，哪些又被“免費”激起的欺詐沖動而蠶食？如何保證公共財政的資金不被濫用,，是神木醫(yī)改一直面對的難題,。
■勒緊監(jiān)管韁繩
作為全縣唯一的公立醫(yī)院,，神木縣醫(yī)院獲得了政府的大力支持,。在該院2012年1.8億元的收入中，財政補貼占了5000萬元,?？h財政對該院的投入包括基礎設施建設,、大型設備購置、人員工資等方面,，實行藥品零差率后,，人員工資全額保障，基建,、設備都由政府承擔,，歷史債務也由政府來還?！拔覀儸F在努力向東部百強縣的縣級醫(yī)院看齊,。”該院院長王強說,。
對縣醫(yī)院的監(jiān)管,，成為“免費醫(yī)保”費用控制的重要內容,。自2010年3月以來,，神木縣出臺了3份有關免費醫(yī)療費用控制指標的調整文件，平均住院費用,、最高住院費用,、人均住院天數,、檢查陽性率,、自費藥品比例等都有明確的指標和上限。
“一開始設定的費用控制指標對所有參與‘免費醫(yī)療’的定點醫(yī)院一視同仁,，比如平均住院費用都是4000元,，這讓我們很吃虧，扣了很多錢,?！眴绦∑秸f，最多的時候1個月扣了5萬元,。（下轉第2版）（上接第1版）
此后規(guī)則進行了調整,，新規(guī)則根據各醫(yī)院規(guī)模、上年度運行費用,，將人均報銷總額,、住院天數、藥品占比,、檢查陽性率分為6個等級,，每月都對每個考核指標進行核查，超過就罰款,。同時還對醫(yī)院的管理列出10項考評標準,，比如是否有虛掛病床,、輕病人住院、出院時超額帶藥等,，每半年綜合評分一次,，有違規(guī)情況的，會受到不同等級的罰款,；情況嚴重的會給予黃牌警告,，在“全民免費醫(yī)療”調度會上做檢查；如果繼續(xù)超標,，就會出局,。
神木縣醫(yī)院的平均住院費用指標一度上調到4600元，但隨著公立醫(yī)院藥品零差率的改革,，在扣減15%的藥品加成后,，2013年的費用指標又降到4200元?！斑@對我們的壓力非常大,。”喬小平說,。
壓力之下,，該院的內控制度越來越嚴格?！懊刻灬t(yī)生一開電腦就會看到一條費用限額的紅線,。”該院內一科主任孫勝利說,，醫(yī)院給各科室設定了每天每位病人花費的最高限額,。如果醫(yī)生給病人一天的治療費用超過了費用限額，電腦就會自動停止醫(yī)生的開藥權,。
然而,，這種考核指標卻將壓力和矛盾都集中到醫(yī)生身上?！氨热缭凇赓M醫(yī)療’的考核標準中,，有一項是人均住院天數不得超過10天，有的病人覺得住10天和住20天都只花400元（起付線）,，不愿走,，就會產生矛盾?！睂O勝利說,，醫(yī)生既要看病，又要算賬，還要會溝通,，工作壓力很大,。
但在郭永田看來，醫(yī)生需要習慣這種角色變化,?！吧衲踞t(yī)改的制度設計，就是要通過嚴格的費用指標來約束醫(yī)生和醫(yī)院的行為,，只有限制因為信息不對稱而擁有強勢地位的服務提供方,，才能避免公共資源被濫用?！惫捞镎f,。
■民營醫(yī)院面臨新挑戰(zhàn)
在2011年神木“免費醫(yī)療”支出的約2.2億元資金中，門診刷卡報銷近5000萬元,，80%都花在藥店,。住院報銷1.7億元左右，其中縣醫(yī)院拿到5000萬元左右,，民營醫(yī)院拿到6000多萬元,，剩下的用于縣外住院報銷。在醫(yī)保資金支撐的醫(yī)療服務市場中,，民營醫(yī)院份額與公立醫(yī)院大致相當,，這在大多數縣是極為罕見的。
神木醫(yī)保資金的管理者對民營醫(yī)院頗有信心,。郭永田說：“民營醫(yī)院雖然要追求利潤,，但相對公平的市場競爭，逼迫它們必須遵守規(guī)則,?！?
為了吸引更多的病人,，13家獲得醫(yī)保定點資格的民營醫(yī)院都費了不少心思,。神木縣第二人民醫(yī)院在民營醫(yī)院中規(guī)模最大。該院負責人介紹,，醫(yī)院著重在服務上有別于公立醫(yī)院,，杜絕了收紅包、拿提成,，同時還加強對心血管,、婦產科等優(yōu)勢專科的支持,，吸引了一部分病人,。
為了彌補技術上的不足，許多民營醫(yī)院還與高水平的醫(yī)院開展合作。神木中西醫(yī)結合醫(yī)院的負責人告訴記者,，2013年9月,，他們與鄂爾多斯市中心醫(yī)院和榆林市中醫(yī)院兩家三級醫(yī)院建立了協作關系。
不過,，作為神木醫(yī)改的重要參與力量,，民營醫(yī)院面臨新的挑戰(zhàn)。在神木縣醫(yī)院,，一座擁有400張床位的新住院樓將在今年投入使用,，這意味著在醫(yī)保定點的份額中，民營醫(yī)院的空間將被壓縮,。
有人擔憂,，即將出現的新格局或將強化公立醫(yī)院的壟斷地位，弱化競爭,。而郭永田并不這么認為,，“讓公立醫(yī)院承擔基本醫(yī)療的主要工作，符合國家醫(yī)改的大方向,?！痹谒磥恚衲踞t(yī)保目前還只是?；?，而民營醫(yī)院不應該再走大綜合的路子，而是發(fā)展特色?？?，進行差異化競爭。
當地人告訴記者,，此前曾有3家民營醫(yī)院被取消定點資格,，但這幾家醫(yī)院依靠自費的門診和專科服務,，現在也經營得不錯,。
■公共資源濫用問題無法回避
神木醫(yī)改的壓力并未隨著時間的推移而減輕。政府的支出越來越大,，受益者的期望值會越來越高,，而滿意度會越來越低；醫(yī)療體制中存在的種種弊端,，如藥品流通的層層加價,，醫(yī)生開大處方、過度檢查的逐利沖動等,，在神木的“全民免費醫(yī)療”體系中也時有閃現,。這是神木“免費醫(yī)療”未來不得不正視的難題。
為了防止公共資源的濫用，神木縣政府設計了4道防線,，醫(yī)院自查是第一道防線,，醫(yī)院需要逐一審查參保患者的身份,、是否需要住院治療等環(huán)節(jié),。第二道防線是縣醫(yī)保辦、合療辦組織人員定期開展的檢查,，同時,，縣衛(wèi)生局、康復辦每天會收集相關數據并按月統(tǒng)計分析,。第三是縣合療辦在每家定點醫(yī)院常駐1名~2名檢查員,。第四是由紀委和監(jiān)察局共同成立的監(jiān)察室也加入了“全民免費醫(yī)療”監(jiān)管隊伍。
2013年,，神木縣審計局組成專項審計組,，對2010年7月至2013年6月間的“免費醫(yī)療”運行情況進行審計。審計組成員趙利軍介紹,，3年中“免費醫(yī)療”總體運行的不錯,，但是過度檢查、分解住院等問題依然存在,?！疤貏e是為規(guī)避10天的人均住院天數限制，幾乎所有的定點醫(yī)院都存在重復入院的情況,?！?
與此同時，縣外就醫(yī)病人的費用就更難控制,。2009年,，神木縣去縣外定點醫(yī)院就醫(yī)的群體只占總量的7.68%，但報銷費用卻占總費用的22.13%,。到了2012年,，縣外就醫(yī)人數比例達8.7%，但費用比例上升至29%,，增長比例相當驚人,。
而在醫(yī)療支出的總費用上，神木縣的年增長比例達16%,，高于全國平均水平。盡管神木家底豐厚,，但也感到了壓力,。郭永田說，該縣在醫(yī)保支付和結算方式上想了很多辦法，比如實行單病種付費制度,。如今,，該縣正在考慮引入總額預付的方式，對費用進行測算和控制,，這將會重構神木縣的醫(yī)療市場格局,。
