□本報(bào)記者 葉龍杰□
河南省洛陽(yáng)市宜陽(yáng)縣從2009年開始進(jìn)行醫(yī)保分類,、分組綜合支付制度改革探索,，通過(guò)“一口價(jià)”付費(fèi)模式轉(zhuǎn)變縣級(jí)公立醫(yī)院賺錢路徑。這個(gè)備受各方關(guān)注的“宜陽(yáng)模式”是否能讓醫(yī)院主動(dòng)控制成本,？能否帶來(lái)醫(yī)患共贏,？帶著這些問(wèn)題，記者近日進(jìn)行了采訪,。
■患者負(fù)擔(dān)明顯減輕
冬日的陽(yáng)光透過(guò)窗戶照進(jìn)宜陽(yáng)縣人民醫(yī)院的病房?jī)?nèi),，姚春芳輕輕拍打著病床上睡熟的孩子。幾天前,，孩子因?yàn)榛贾夤芊窝鬃≡?，根?jù)病情被納入兒科臨床路徑該病種A組治療。
宜陽(yáng)縣自2009年7月啟動(dòng)支付制度改革,，實(shí)行醫(yī)保按病種付費(fèi),，至今共明確188個(gè)病種,，并針對(duì)每個(gè)病種設(shè)計(jì)了A、B,、C
3個(gè)臨床路徑,。A路徑針對(duì)普通病癥，含無(wú)合并癥或有輕微的合并癥但不影響主要診斷治療的患者,；B路徑針對(duì)有較嚴(yán)重的合并癥等,，需對(duì)合并癥進(jìn)行相應(yīng)治療的患者；C路徑針對(duì)病情嚴(yán)重或者比較復(fù)雜,，由醫(yī)生根據(jù)病情需要進(jìn)行診治的患者,。其中，A,、B路徑均是定額收費(fèi),，C路徑按實(shí)際費(fèi)用與新農(nóng)合進(jìn)行結(jié)算。
“制定按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí),，參考了多家縣級(jí)醫(yī)院過(guò)去3年同病種的平均價(jià)格,、河南省衛(wèi)生廳的病種付費(fèi)指導(dǎo)價(jià)和農(nóng)合辦全年新農(nóng)合資金的統(tǒng)籌情況，最終確定的標(biāo)準(zhǔn)略低于前3年的平均價(jià)和指導(dǎo)價(jià),?！币岁?yáng)縣人民醫(yī)院副院長(zhǎng)盧潘霞說(shuō)，凡第一診斷符合188個(gè)病種的患者全部納入路徑管理,，讓醫(yī)院甩掉了過(guò)度治療,、過(guò)度檢查、過(guò)度用藥3個(gè)高帽,。
“2013年,，65.5%的住院患者納入臨床路徑管理，平均醫(yī)藥費(fèi)用比未納入臨床路徑管理的患者低5%～8%,，自付比例下降10%,，平均住院日縮短1.2天，出院后兩周住院率為零,?！北R潘霞說(shuō)，納入路徑管理患者的藥占比控制在30%左右,，抗菌藥物,、激素使用率明顯下降。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）
“我兒子得的是肺炎,，剛住院,，護(hù)士就給了我一張單子,，我就知道治這個(gè)病要花2300元,?？鄢罗r(nóng)合報(bào)銷1680元之后，出院時(shí)我只要掏620元,?！币Υ悍颊f(shuō)，在這里看病既省錢又放心,。
■次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率得到控制
支付方式改革涉及患者,、醫(yī)務(wù)人員、新農(nóng)合等各方利益,。為趟出這條“一口價(jià)”的路子,，宜陽(yáng)縣進(jìn)行了反復(fù)探索。
2009年,，宜陽(yáng)縣在新農(nóng)合基金出現(xiàn)超支風(fēng)險(xiǎn)的前提下,，實(shí)施單病種限額付費(fèi)制度改革，制定了內(nèi),、外,、婦、兒,、骨傷,、五官等科63個(gè)常見(jiàn)病臨床路徑和診療規(guī)范，但只是單一路徑的,，實(shí)施效果很不理想,。
一年后，宜陽(yáng)縣開始進(jìn)行綜合支付制度改革,，但實(shí)行的是單病種單路徑管理,。隨后的實(shí)踐證明，單一路徑不適應(yīng)復(fù)雜的臨床實(shí)際問(wèn)題,，弊端日益顯露：病種納入不盡合理,，部分路徑制定不科學(xué)，醫(yī)院內(nèi)部沒(méi)有健全的質(zhì)量控制體系,，缺乏有效的績(jī)效分配方案,，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員積極性不高。
“單一路徑治療支付方式的固有缺陷不僅沒(méi)得到解決,，反而出現(xiàn)選擇性納入,、出院前納入、減少檢查項(xiàng)目等現(xiàn)象,，醫(yī)療質(zhì)量下降,，但費(fèi)用不降反升。”宜陽(yáng)縣衛(wèi)生局副局長(zhǎng)劉跟黨回憶,，當(dāng)時(shí)的情形是縣域內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用快速增長(zhǎng),，甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)GDP和CPI的增幅。在支付方式改革中,，要激發(fā)醫(yī)院自身的活力,，就必須讓醫(yī)院有更靈活的路徑選擇。
2011年8月,，宜陽(yáng)縣提出A,、B、C 3個(gè)臨床路徑模式,，還權(quán)給醫(yī)生,，讓醫(yī)生根據(jù)病人病情選擇治療路徑。然而,，自由并不是沒(méi)有限制的,。宜陽(yáng)縣衛(wèi)生局規(guī)定各級(jí)醫(yī)院、衛(wèi)生院,，將患者病種納入A,、B、C路徑要嚴(yán)格按照7∶2∶1的比例,?！案鶕?jù)統(tǒng)計(jì)，兩年來(lái)縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院患者納入A,、B路徑進(jìn)行治療的占到90%以上,。”劉跟黨表示,，納入路徑管理的病例，次均住院費(fèi)用年增長(zhǎng)率得到了有效控制,，保持在5%～10%,，保障了新農(nóng)合資金安全有效運(yùn)行。
■層層考核規(guī)范醫(yī)療行為
劉跟黨說(shuō),，綜合支付制度改革的核心是推動(dòng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為服務(wù)購(gòu)買者,。每年醫(yī)院提出路徑報(bào)價(jià)，新農(nóng)合機(jī)構(gòu)和醫(yī)院經(jīng)過(guò)談判確定最終價(jià)格,，并和醫(yī)院簽訂服務(wù)合同,。針對(duì)這188個(gè)病種，宜陽(yáng)縣還專門制定了路徑跳轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn),，醫(yī)院和新農(nóng)合管理辦公室對(duì)所有進(jìn)入B,、C路徑的病例進(jìn)行審查,，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)轉(zhuǎn)入，治療費(fèi)用將由醫(yī)院和醫(yī)生自負(fù),，新農(nóng)合不予支付,。“經(jīng)濟(jì)處罰很重,，醫(yī)生也很怕被通報(bào)批評(píng)?！币岁?yáng)縣人民醫(yī)院兒科主治醫(yī)生肖華慶說(shuō),。
盧潘霞說(shuō)，病人住進(jìn)醫(yī)院后,，醫(yī)生要按照路徑規(guī)定的內(nèi)容做檢查和治療,，出現(xiàn)特殊情況可立即申請(qǐng)調(diào)整。按照規(guī)定,，每位醫(yī)師均有進(jìn)入A路徑的權(quán)限,，但進(jìn)入B路徑或C路徑需科室主任審核授權(quán)。不同病種間的路徑跳轉(zhuǎn)需要經(jīng)過(guò)科室主任審核授權(quán)后,，才能執(zhí)行,。出院時(shí)，系統(tǒng)強(qiáng)制通過(guò)上級(jí)醫(yī)師總審核后,，才可以出院,。
為此，宜陽(yáng)縣人民醫(yī)院專門成立專家小組和質(zhì)量監(jiān)督考核小組,。專家小組制定每個(gè)疾病不同分組的入選標(biāo)準(zhǔn),、路徑跳轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)、治愈標(biāo)準(zhǔn),，結(jié)合實(shí)施情況,，并對(duì)現(xiàn)有路徑進(jìn)行技術(shù)評(píng)價(jià)，提出臨床路徑文本的修訂建議,，在診療過(guò)程中不斷優(yōu)化臨床路徑,；質(zhì)量監(jiān)督考核小組對(duì)實(shí)施管理的病種每周檢查一次，主要檢查是否存在應(yīng)納入而未納入的情況,、路徑執(zhí)行情況,、主要質(zhì)量指標(biāo)完成情況，并在院內(nèi)進(jìn)行公示,。
肖華慶說(shuō)：“這些嚴(yán)格的考核標(biāo)準(zhǔn),，使得管理更加規(guī)范?！?
■醫(yī)生醫(yī)院活力被激發(fā)
“以前靠賣藥獲取收入,，藥占比最高達(dá)到67%?，F(xiàn)在路徑患者藥占比降到30%左右，而手術(shù),、治療及護(hù)理等費(fèi)用占比,，由改革前的33%提高到目前的51%，醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值得到體現(xiàn),，收入結(jié)構(gòu)漸趨合理,。”盧潘霞說(shuō),，從2012年7月至今,，納入綜合支付管理患者占同期出院患者總?cè)藬?shù)的65.5%以上，治療費(fèi)用結(jié)余率接近5%,，“這是醫(yī)院的純利潤(rùn)”,。
“每一名納入路徑管理的患者出院，如果實(shí)際治療費(fèi)用與‘一口價(jià)’相比有結(jié)余,，那么主治醫(yī)生可以獲得結(jié)余部分的10%作為獎(jiǎng)勵(lì),。”肖華慶說(shuō),，為充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員參與綜合支付制度改革的積極性,，宜陽(yáng)縣人民醫(yī)院規(guī)定結(jié)余部分科室和醫(yī)院“四六”分?？剖曳值降慕Y(jié)余部分,，按主管醫(yī)師40%、科主任10%,、質(zhì)控員10%,、護(hù)士長(zhǎng)10%、責(zé)任護(hù)士10%,、其他醫(yī)師10%分配,，剩余的10%由科室自主分配用于內(nèi)部獎(jiǎng)勵(lì)。
盧潘霞坦言：“實(shí)施綜合支付制度改革后,，參合農(nóng)民滿意了,，新農(nóng)合資金安全了，一個(gè)健全的醫(yī)療環(huán)境建立起來(lái),。但目前5%的治療費(fèi)用結(jié)余與實(shí)施藥品零差率前的醫(yī)院收入相差甚遠(yuǎn),，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，還需要政府的投入保障,?！?
河南省衛(wèi)生廳規(guī)財(cái)處副處長(zhǎng)謝雙保說(shuō)，宜陽(yáng)縣不僅設(shè)計(jì)了分類打包支付的新型支付制度,，還開展了質(zhì)量,、績(jī)效,、監(jiān)管等方面的改革，醫(yī)院的補(bǔ)償,、分配,、管理等制度隨之發(fā)生變革，醫(yī)療模式為之改變,。目前,，河南省40個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣縣域內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都開始借鑒“宜陽(yáng)模式”。
河南省洛陽(yáng)市宜陽(yáng)縣從2009年開始進(jìn)行醫(yī)保分類,、分組綜合支付制度改革探索,，通過(guò)“一口價(jià)”付費(fèi)模式轉(zhuǎn)變縣級(jí)公立醫(yī)院賺錢路徑。這個(gè)備受各方關(guān)注的“宜陽(yáng)模式”是否能讓醫(yī)院主動(dòng)控制成本,？能否帶來(lái)醫(yī)患共贏,？帶著這些問(wèn)題，記者近日進(jìn)行了采訪,。
■患者負(fù)擔(dān)明顯減輕
冬日的陽(yáng)光透過(guò)窗戶照進(jìn)宜陽(yáng)縣人民醫(yī)院的病房?jī)?nèi),，姚春芳輕輕拍打著病床上睡熟的孩子。幾天前,，孩子因?yàn)榛贾夤芊窝鬃≡?，根?jù)病情被納入兒科臨床路徑該病種A組治療。
宜陽(yáng)縣自2009年7月啟動(dòng)支付制度改革,，實(shí)行醫(yī)保按病種付費(fèi),，至今共明確188個(gè)病種,，并針對(duì)每個(gè)病種設(shè)計(jì)了A、B,、C
3個(gè)臨床路徑,。A路徑針對(duì)普通病癥，含無(wú)合并癥或有輕微的合并癥但不影響主要診斷治療的患者,；B路徑針對(duì)有較嚴(yán)重的合并癥等,，需對(duì)合并癥進(jìn)行相應(yīng)治療的患者；C路徑針對(duì)病情嚴(yán)重或者比較復(fù)雜,，由醫(yī)生根據(jù)病情需要進(jìn)行診治的患者,。其中，A,、B路徑均是定額收費(fèi),，C路徑按實(shí)際費(fèi)用與新農(nóng)合進(jìn)行結(jié)算。
“制定按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí),，參考了多家縣級(jí)醫(yī)院過(guò)去3年同病種的平均價(jià)格,、河南省衛(wèi)生廳的病種付費(fèi)指導(dǎo)價(jià)和農(nóng)合辦全年新農(nóng)合資金的統(tǒng)籌情況，最終確定的標(biāo)準(zhǔn)略低于前3年的平均價(jià)和指導(dǎo)價(jià),?！币岁?yáng)縣人民醫(yī)院副院長(zhǎng)盧潘霞說(shuō)，凡第一診斷符合188個(gè)病種的患者全部納入路徑管理,，讓醫(yī)院甩掉了過(guò)度治療,、過(guò)度檢查、過(guò)度用藥3個(gè)高帽,。
“2013年,，65.5%的住院患者納入臨床路徑管理，平均醫(yī)藥費(fèi)用比未納入臨床路徑管理的患者低5%～8%,，自付比例下降10%,，平均住院日縮短1.2天，出院后兩周住院率為零,?！北R潘霞說(shuō)，納入路徑管理患者的藥占比控制在30%左右,，抗菌藥物,、激素使用率明顯下降。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）
“我兒子得的是肺炎,，剛住院,，護(hù)士就給了我一張單子,，我就知道治這個(gè)病要花2300元,?？鄢罗r(nóng)合報(bào)銷1680元之后，出院時(shí)我只要掏620元,?！币Υ悍颊f(shuō)，在這里看病既省錢又放心,。
■次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率得到控制
支付方式改革涉及患者,、醫(yī)務(wù)人員、新農(nóng)合等各方利益,。為趟出這條“一口價(jià)”的路子,，宜陽(yáng)縣進(jìn)行了反復(fù)探索。
2009年,，宜陽(yáng)縣在新農(nóng)合基金出現(xiàn)超支風(fēng)險(xiǎn)的前提下,，實(shí)施單病種限額付費(fèi)制度改革，制定了內(nèi),、外,、婦、兒,、骨傷,、五官等科63個(gè)常見(jiàn)病臨床路徑和診療規(guī)范，但只是單一路徑的,，實(shí)施效果很不理想,。
一年后，宜陽(yáng)縣開始進(jìn)行綜合支付制度改革,，但實(shí)行的是單病種單路徑管理,。隨后的實(shí)踐證明，單一路徑不適應(yīng)復(fù)雜的臨床實(shí)際問(wèn)題,，弊端日益顯露：病種納入不盡合理,，部分路徑制定不科學(xué)，醫(yī)院內(nèi)部沒(méi)有健全的質(zhì)量控制體系,，缺乏有效的績(jī)效分配方案,，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員積極性不高。
“單一路徑治療支付方式的固有缺陷不僅沒(méi)得到解決,，反而出現(xiàn)選擇性納入,、出院前納入、減少檢查項(xiàng)目等現(xiàn)象,，醫(yī)療質(zhì)量下降,，但費(fèi)用不降反升。”宜陽(yáng)縣衛(wèi)生局副局長(zhǎng)劉跟黨回憶,，當(dāng)時(shí)的情形是縣域內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用快速增長(zhǎng),，甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)GDP和CPI的增幅。在支付方式改革中,，要激發(fā)醫(yī)院自身的活力,，就必須讓醫(yī)院有更靈活的路徑選擇。
2011年8月,，宜陽(yáng)縣提出A,、B、C 3個(gè)臨床路徑模式,，還權(quán)給醫(yī)生,，讓醫(yī)生根據(jù)病人病情選擇治療路徑。然而,，自由并不是沒(méi)有限制的,。宜陽(yáng)縣衛(wèi)生局規(guī)定各級(jí)醫(yī)院、衛(wèi)生院,，將患者病種納入A,、B、C路徑要嚴(yán)格按照7∶2∶1的比例,?！案鶕?jù)統(tǒng)計(jì)，兩年來(lái)縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院患者納入A,、B路徑進(jìn)行治療的占到90%以上,。”劉跟黨表示,，納入路徑管理的病例，次均住院費(fèi)用年增長(zhǎng)率得到了有效控制,，保持在5%～10%,，保障了新農(nóng)合資金安全有效運(yùn)行。
■層層考核規(guī)范醫(yī)療行為
劉跟黨說(shuō),，綜合支付制度改革的核心是推動(dòng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為服務(wù)購(gòu)買者,。每年醫(yī)院提出路徑報(bào)價(jià)，新農(nóng)合機(jī)構(gòu)和醫(yī)院經(jīng)過(guò)談判確定最終價(jià)格,，并和醫(yī)院簽訂服務(wù)合同,。針對(duì)這188個(gè)病種，宜陽(yáng)縣還專門制定了路徑跳轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn),，醫(yī)院和新農(nóng)合管理辦公室對(duì)所有進(jìn)入B,、C路徑的病例進(jìn)行審查,，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)轉(zhuǎn)入，治療費(fèi)用將由醫(yī)院和醫(yī)生自負(fù),，新農(nóng)合不予支付,。“經(jīng)濟(jì)處罰很重,，醫(yī)生也很怕被通報(bào)批評(píng)?！币岁?yáng)縣人民醫(yī)院兒科主治醫(yī)生肖華慶說(shuō),。
盧潘霞說(shuō)，病人住進(jìn)醫(yī)院后,，醫(yī)生要按照路徑規(guī)定的內(nèi)容做檢查和治療,，出現(xiàn)特殊情況可立即申請(qǐng)調(diào)整。按照規(guī)定,，每位醫(yī)師均有進(jìn)入A路徑的權(quán)限,，但進(jìn)入B路徑或C路徑需科室主任審核授權(quán)。不同病種間的路徑跳轉(zhuǎn)需要經(jīng)過(guò)科室主任審核授權(quán)后,，才能執(zhí)行,。出院時(shí)，系統(tǒng)強(qiáng)制通過(guò)上級(jí)醫(yī)師總審核后,，才可以出院,。
為此，宜陽(yáng)縣人民醫(yī)院專門成立專家小組和質(zhì)量監(jiān)督考核小組,。專家小組制定每個(gè)疾病不同分組的入選標(biāo)準(zhǔn),、路徑跳轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)、治愈標(biāo)準(zhǔn),，結(jié)合實(shí)施情況,，并對(duì)現(xiàn)有路徑進(jìn)行技術(shù)評(píng)價(jià)，提出臨床路徑文本的修訂建議,，在診療過(guò)程中不斷優(yōu)化臨床路徑,；質(zhì)量監(jiān)督考核小組對(duì)實(shí)施管理的病種每周檢查一次，主要檢查是否存在應(yīng)納入而未納入的情況,、路徑執(zhí)行情況,、主要質(zhì)量指標(biāo)完成情況，并在院內(nèi)進(jìn)行公示,。
肖華慶說(shuō)：“這些嚴(yán)格的考核標(biāo)準(zhǔn),，使得管理更加規(guī)范?！?
■醫(yī)生醫(yī)院活力被激發(fā)
“以前靠賣藥獲取收入,，藥占比最高達(dá)到67%?，F(xiàn)在路徑患者藥占比降到30%左右，而手術(shù),、治療及護(hù)理等費(fèi)用占比,，由改革前的33%提高到目前的51%，醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值得到體現(xiàn),，收入結(jié)構(gòu)漸趨合理,。”盧潘霞說(shuō),，從2012年7月至今,，納入綜合支付管理患者占同期出院患者總?cè)藬?shù)的65.5%以上，治療費(fèi)用結(jié)余率接近5%,，“這是醫(yī)院的純利潤(rùn)”,。
“每一名納入路徑管理的患者出院，如果實(shí)際治療費(fèi)用與‘一口價(jià)’相比有結(jié)余,，那么主治醫(yī)生可以獲得結(jié)余部分的10%作為獎(jiǎng)勵(lì),。”肖華慶說(shuō),，為充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員參與綜合支付制度改革的積極性,，宜陽(yáng)縣人民醫(yī)院規(guī)定結(jié)余部分科室和醫(yī)院“四六”分?？剖曳值降慕Y(jié)余部分,，按主管醫(yī)師40%、科主任10%,、質(zhì)控員10%,、護(hù)士長(zhǎng)10%、責(zé)任護(hù)士10%,、其他醫(yī)師10%分配,，剩余的10%由科室自主分配用于內(nèi)部獎(jiǎng)勵(lì)。
盧潘霞坦言：“實(shí)施綜合支付制度改革后,，參合農(nóng)民滿意了,，新農(nóng)合資金安全了，一個(gè)健全的醫(yī)療環(huán)境建立起來(lái),。但目前5%的治療費(fèi)用結(jié)余與實(shí)施藥品零差率前的醫(yī)院收入相差甚遠(yuǎn),，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，還需要政府的投入保障,?！?
河南省衛(wèi)生廳規(guī)財(cái)處副處長(zhǎng)謝雙保說(shuō)，宜陽(yáng)縣不僅設(shè)計(jì)了分類打包支付的新型支付制度,，還開展了質(zhì)量,、績(jī)效,、監(jiān)管等方面的改革，醫(yī)院的補(bǔ)償,、分配,、管理等制度隨之發(fā)生變革，醫(yī)療模式為之改變,。目前,，河南省40個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣縣域內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都開始借鑒“宜陽(yáng)模式”。
