□首席記者 曹 政 特約記者 王 芳□ 湖北省蘄春縣位于大別山南麓,,是古代著名醫(yī)學(xué)家李時(shí)珍的故鄉(xiāng),。在當(dāng)?shù)兀I春縣人民醫(yī)院進(jìn)行了一場由藥品開始的持續(xù)7年的改革,,在取得成績的同時(shí)也引起了爭議,。 ■藥品招標(biāo)“三權(quán)分離” 蘄春縣人民醫(yī)院的改革是被逼出來的。 2006年,,因醫(yī)生收回扣被舉報(bào),,這家醫(yī)院被當(dāng)?shù)貦z察機(jī)關(guān)調(diào)查。蘄春縣紀(jì)委,、監(jiān)察局的調(diào)查報(bào)告顯示,,當(dāng)時(shí)在醫(yī)院查出種種亂象:醫(yī)生拿回扣,醫(yī)技人員利用拍片子,、CT等檢查“私自收費(fèi)”,,設(shè)立科室小金庫;在藥品高利潤誘惑下,,醫(yī)院部分干部職工參與做藥生意,,醫(yī)德醫(yī)風(fēng)下滑。 由于藥價(jià)高,、看病貴,,患者用腳投票,該院就診人次持續(xù)下降,。2007年財(cái)務(wù)報(bào)表顯示,,該院欠銀行、藥商等債務(wù)高達(dá)2841萬元,,醫(yī)院每年虧損300多萬元,。 該院院長鄧凌文說,在這種環(huán)境下,,不得不進(jìn)行改革,。為鏟除藥品回扣的土壤,該院通過實(shí)行藥品價(jià)格二次競價(jià)招標(biāo),,迫使藥企以底價(jià)供貨,。二次競價(jià)招標(biāo)采取了“三權(quán)分離”模式,,采購辦、物價(jià)審計(jì)科,、藥劑科將采購權(quán),、定價(jià)權(quán)、保管權(quán)分離,,由過去藥劑科全權(quán)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)變?yōu)?個(gè)科室各負(fù)其責(zé),,相互制約。 “三權(quán)分離”的操作流程并不復(fù)雜,。在湖北醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品網(wǎng)集中招標(biāo)采購平臺發(fā)布的用藥目錄中,,該院藥事委員會根據(jù)臨床提出的用藥需求、選定需要的藥品,;物價(jià)審計(jì)科通過市場調(diào)研,,確立保證醫(yī)藥公司正常利潤、相對合理的“攔標(biāo)價(jià)”,,由省采購平臺公布的掛網(wǎng)配送企業(yè)共同競標(biāo),,在不高于“攔標(biāo)價(jià)”的前提下,對同品種,、同規(guī)格,、同廠家的藥品,單價(jià)最低者中標(biāo),;與中標(biāo)公司簽訂供貨合同,,藥劑科按月計(jì)劃用量通知各中標(biāo)公司配送。 為加強(qiáng)監(jiān)督管理,,該院還采取了一系列措施:不定期對患者進(jìn)行問卷調(diào)查,;聘請社會監(jiān)督員,隨時(shí)聽取意見,;設(shè)立舉報(bào)電話,、舉報(bào)箱,接受全院醫(yī)務(wù)人員,、醫(yī)藥公司和患者監(jiān)督,,舉報(bào)屬實(shí)有獎;醫(yī)院與醫(yī)藥公司簽訂責(zé)任合同,,如發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥公司有不規(guī)范行為,,將取消公司配送資格;醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員簽訂醫(yī)德醫(yī)風(fēng)責(zé)任書,,如醫(yī)務(wù)人員接受藥商回扣,,舉報(bào)屬實(shí),,醫(yī)院將對其進(jìn)行處分,。 “我們選定的用藥目錄一共有800多種藥,,70%的藥品價(jià)格有下降空間,剩下30%屬于急救藥品,、生物制品等,,價(jià)格就談不下來。”該院副院長王端焱說,,藥價(jià)降低的幅度,,全部讓利給患者。 在該院門診西藥藥房,,藥劑師魏崢自豪地告訴記者,,這里開出的藥,售價(jià)比外面零售藥店還要便宜,。據(jù)統(tǒng)計(jì),,該院通過議價(jià),藥品價(jià)格平均下降40%,。 ■改革曾遇阻力 蘄春縣人民醫(yī)院的改革,,和此前的陜西子長和福建三明等地縣級醫(yī)院改革頗有相似之處,都是從藥品改革入手,,牽動一系列配套改革,。而在改革過程中,這些地方遭遇的阻力,,蘄春同樣無法避免,。 藥品改革觸動了醫(yī)療體系中最敏感的神經(jīng)。有醫(yī)生開始擔(dān)心,,自己的收入會受到影響,,有企業(yè)觀望,擔(dān)心醫(yī)院改革的矛頭是針對自己,;社會上還有流言,,便宜沒好貨,藥價(jià)降低了,,藥品質(zhì)量難以保證,。 “當(dāng)時(shí),我們利用所有的機(jī)會和場合,,反復(fù)給大家做思想工作,。”鄧凌文說,改革啟動之初,,管理層做了3個(gè)承諾:改革的核心是解決藥價(jià)虛高問題,,醫(yī)務(wù)人員收入通過績效考核體現(xiàn)多勞多得;降低藥價(jià)不是制裁藥商,,而是規(guī)范醫(yī)務(wù)人員從醫(yī)行為,,藥商的合理利潤可以得到保障,;只要藥商積極支持醫(yī)院改革,醫(yī)院5年內(nèi)還清藥商欠款,,每30天結(jié)清新進(jìn)藥款,。為了打消患者對藥品質(zhì)量的擔(dān)心,醫(yī)院還請藥監(jiān)局派駐工作組,,對醫(yī)院采購藥品進(jìn)行質(zhì)量把關(guān),。(下轉(zhuǎn)第2版)(上接第1版) 不過,真正能打消各方顧慮的,,還是醫(yī)院的發(fā)展,。鄧凌文說,沒有了藥品利潤,,醫(yī)院就不得不注重服務(wù),,吸引患者。而隨著醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施的改善,,特別是新住院大樓和醫(yī)療設(shè)備投入使用,,醫(yī)療條件和就醫(yī)環(huán)境得到根本改善,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也相應(yīng)有了大幅提升,。 此時(shí),,新一輪醫(yī)改啟動。隨著新農(nóng)合保障水平大幅提高和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)職能轉(zhuǎn)變,,釋放了農(nóng)民到縣醫(yī)院就醫(yī)的需求,。蘄春是一個(gè)擁有上百萬人口的大縣,這成為蘄春縣人民醫(yī)院能夠“翻身”的重要基礎(chǔ),。 2007年~2010年,,蘄春縣人民醫(yī)院年門診人次由15.48萬人次增加到35.89萬人次,年住院人次由8839人次增加到4.28萬人次,。該院收入也逐年翻番,,2007年收入3791.09萬元,到2013年業(yè)務(wù)收入達(dá)到2.48億元,。 由于患者多,、病房緊張,該院住院樓的走廓里也擺滿病床,。“現(xiàn)在我們科室有73張床,,還加了23張,床位使用率基本是100%,。”該院內(nèi)一科主任張曉林說,,醫(yī)院的發(fā)展超出了大家的預(yù)期,以至于現(xiàn)有的700多名醫(yī)護(hù)人員面臨巨大的工作壓力。在內(nèi)一科,,平均每位醫(yī)生要管10張病床,,醫(yī)療質(zhì)量成了科主任最為擔(dān)心的事情。張曉林說,,自己只要不出差,每天必須去病房挨個(gè)巡查,。 王端焱告訴記者,,醫(yī)院制訂了績效工資分配方案,按勞分配,,打破檔案工資,,實(shí)行“先醫(yī)護(hù)、次醫(yī)技,、再行政”的原則,,向一線傾斜。像張曉林這樣的科主任,,每年收入能達(dá)到十六七萬元,,醫(yī)生最高年收入也能超過10萬元,護(hù)理人員最高年薪能達(dá)到6萬元,。 不過,,要拿到理想的收入,需要經(jīng)過醫(yī)院嚴(yán)格的考核,。張曉林說,,考核指標(biāo)包括各個(gè)方面,比如次均費(fèi)用,、住院床日,、藥占比、醫(yī)德醫(yī)風(fēng),、醫(yī)療安全等,。能不能達(dá)標(biāo),與醫(yī)生護(hù)士的收入直接掛鉤,。 “現(xiàn)在全院的住院次均費(fèi)用是4138元,,平均住院日是7.9天,藥占比為25.62%,,轉(zhuǎn)診率為14.2%,。”鄧凌文說,各項(xiàng)指標(biāo)控制得都不錯(cuò),,特別是藥占比,,從改革前的50.8%降至不到26%,這顯示該院已經(jīng)完成收入結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變。 鄧凌文告訴記者,,盡管該院現(xiàn)在還沒有實(shí)行取消藥品加成的改革,,但這對于他們毫無壓力,而且在取消藥品利潤后,,隨之進(jìn)行的價(jià)格調(diào)整和加大政府投入,,肯定能讓醫(yī)院獲得更大的收益。 ■改革“孤本”的價(jià)值 不過,,和陜西子長和福建三明相比,,蘄春縣人民醫(yī)院的改革,更多是由醫(yī)院管理層發(fā)起的“自我革命”,,而不是由當(dāng)?shù)卣鲗?dǎo),。由于藥品二次招標(biāo)的敏感性,醫(yī)院管理層告訴記者,,從2007年開始改革之后,,在相當(dāng)長一段時(shí)間里,醫(yī)院只敢做,,不敢說,。 鄧凌文認(rèn)為,這幾年改革的核心并不只是二次議價(jià),,而是從藥品改革起步,,醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整、醫(yī)院控費(fèi)和成本意識的提高,,對醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)的重視以及對績效分配機(jī)制的完善,,而這些都是目前正在推行的公立醫(yī)院改革的內(nèi)容。“這些東西,,其實(shí)是可以拿出來跟大家一起探討甚至相互借鑒的,。”他說。 有到訪過蘄春醫(yī)改的專家表示,,指望所有的公立醫(yī)院像蘄春縣人民醫(yī)院一樣“自己革自己的命”不太現(xiàn)實(shí),。蘄春是在遇到生存危機(jī)時(shí),被“逼上梁山”,,而大多數(shù)公立醫(yī)院現(xiàn)在日子過得還不錯(cuò),。因此,公立醫(yī)院改革總是在淺水區(qū)轉(zhuǎn)悠,,不愿觸及核心問題,。 不過在他看來,隨著以醫(yī)保支付方式改革,、分級診療以及打擊商業(yè)腐敗等外部環(huán)境的變化,,越來越多的地方政府和公立醫(yī)院會感受到壓力,,像陜西子長和福建三明一樣的嘗試也會逐漸增多。相關(guān)部門也可以順應(yīng)甚至引導(dǎo)這一趨勢,,加強(qiáng)制度建設(shè)和體制完善,,讓公立醫(yī)院改革能夠真正走進(jìn)深水區(qū)。